JUAN R.VILLAVERDE LOS PUNTOS TRATAMIENTO DE LOS SINDROMES DEL APARATO LOCOMOTOR MEDIANTE LOS PUNTOS AH-SHI (TRIGGER POINTS) Las Cuatio Fuentes 4 ee eeIndice Pagina Capitulo I 2 El sistema éseo-muscular 2 Zonas reflejas de disfuncién somatica 2 Organizacién nerviosa del sistema nervioso espinal 2 La tensién en el tejido conjuntivo y los puntos dolorosos 4 Explicaciones neurofisioldgicas segtin S. Klein y A. Hendrick 6 EISAG y el SAL 8 Origen det dolor i Cambios histicos 13 Bases anatémicas y fisiolégicas 14 Las células del tejido conjuntivo 15 Las fibras del tejido conjuntivo 16 Las aponeurosis 16 Capitulo II 19 Acupuntura y tratamiento del dolor mediante los puntos Ah-Shih 20 Formacién de un punto Ab-Shih secundario 21 Relacidn clinica entre el punto Ah-Shih y la zona de dolor 21 Efectos colaterales al tratamiento de un punto Ah-Shih 26 Métodos para tratar un punto Ah-Shih 26 Cédigos utilizados en las formulas terapéuticas 28 Algunas reglas generales sobre los cédigos de identificacién 29 Algunas normas generales sobre la manipulaci6n de las agujas 30 Técnica de puncién 31 Algunas reglas generates sobre la localizacién de los puntos 32 Capitulo HI 55 Sindrome doloroso por miofibrositis del m. esternocleidomastoideo 56 Sindrome doloroso por miofibrositis del m. esplenio de la cabeza 58 Sindrome doloroso por miofibrositis del m. temporal 60 Sindrome doloroso por miofibrositis del m. masetero 62 Sindrome doloroso por miofibrositis del m. trapecio (fibras altas) 64 Sindrome doloroso por miofibrositis del m. trapecio (fibras bajas) 66 Sindrome doloroso por miofibrositis del m. angular del oméplato 68 Sindrome doloroso por miofibrositis del m. iliocostal cervical 70 Sindrome doloroso por miofibrositis del m. deltoides 72 Sindrome doloroso por miofibrositis del m. escaleno 74 Sindrome doloroso por miofibrositis del m. subescapular 76Sindrome doloroso por miofibrositis del m Sindrome doloroso por miofibrositis del m Sindrome doloroso por miofibrositis del m. Sindrome doloroso por miofibrositis del m Sindrome doloroso por miofibrositis del m Sindrome doloroso por miofibros Sindrome doloroso por miofibro is del m. Sindrome doloroso por miofibrositis del m. Sindrome doloroso por miofibrositis del m. Sindrome doloroso por miofibrositis del m. Sindrome doloroso por miofibrositis del m. Sindrome doloroso por miofibrositis del m. Sindrome doloroso por miofibrositis del m. Sindrome doloroso por miofibrositis del m. Sindrome doloroso por miofibrositis del m Sindrome doloroso por miofibrositis del m. Sindrome doloroso por miofibrositis del m Sindrome doloroso por miofibrositis del m. Sindrome dotoroso por miofibrositis del m. Sindrome doloroso por miofibrositis del m. Sindrome doloroso por miofibrositis del m. Sindrome doloroso por miofibrositis del m. Sindrome doloroso por miofibrositis del m. Sindrome doloroso por miofibrositis del m. Sindrome doloroso por miofibrositis del m. Sindrome doloroso por miofibrositis del m Sindrome doloroso por miofibrositis del m. Capitulo IV is del m. . subespinoso Sindrome doloroso por miofibrositis del m. supraespinoso largo supinador . corto supinador radiales extensor del tercer dedo aductor de! pulgar interoseo dorsal del indic esternal gran pectoral Ppequeiio pectoral gran serrato serrato menor iliocostal lumbar dorsal largo multifido . aductor mayor del muslo ghtiteo mediano gliiteo menor biceps crural séleo vasto interno extensor largo tibial anterior peroneo lateral largo gastrocnemio . abductor del dedo gordo pedio Tratamiento del dolor segtin el Dr. Chung Chieh Dolores del hombro Dolores de la cabeza y del cuello Dolor del codo Dolor del pufio Lumbalgias Lumbociatalgias y ciatalgias Gonalgias Algias del tobillo Tatalgias Algias de los dedos de los pies e 78 80. 82 84 86 90. 92 96 120 139 142Afecciones articulares reumiaticas Tratamiento de las algias del tronco Acupuntura y traumatologia Tratamiento de las algias de la cabeza Puntos para el tratamiento de la neuralgia de trigémino Capitulo V Puntos correspondientes a los tres meridianos Yin de la mano Puntos correspondientes al meridiano de los pulmones Puntos correspondientes al meridiano del ministro de coraz6n Puntos correspondientes al meridiano del coraz6n Puntos correspondientes a los tres meridianos Yang de la mano Puntos correspondientes al meridiano del intestino delgado Puntos correspondientes al meridiano del triple recalentador Puntos correspondientes al meridiano del intestino grueso. Puntos correspondientes a los tres meridianos Yin del pie Puntos correspondientes al meridiano del bazo-pdncreas Puntos correspondientes al meridiano de los rifiones Puntos correspondientes al meridiano del higado Puntos correspondientes a los tres meridianos Yang del pie Puntos correspondientes al meridiano de la vejiga Puntos correspondientes al meridiano de la vesicula biliar Puntos correspondientes al meridiano del estémago Puntos correspondientes al meridiano del Rén Mai (JM) Puntos correspondientes al meridiano del Dai Mai (TM) Bibliografia 142 142 143 144 149 150 ISI 151 152 153 154 154 156 158 160 160 162 164 166 166 ae 176 180 182 184Introducci6n En la diltima década la acupuntura ha ido cobrando cada vez mas adeptos en nuestro pais, tanto dentro de los médicos aldpatas, como entre aquellos profesionales dedicados a la Medicina Tradicional China. Cuando en el aiio 1982 tuve el privilegio de presidir la prime- ra sociedad de acupuntores que se reconocié legalmente en nuestro pais, apenas éramos un pufiado los profesionales de la salud que nos arriesgamos a tratar con acupuntura las dolencias de nuestros seme- jantes. En la actualidad se cuentan por miles los profesionales que ejercen la Medicina Tradicional China. Pero, {qué puede aportarnos la MTCH que no aporte Ja medicina alépata o “medicina oficial”? Sin entrar ahora en un debate partidis- ta al respecto, puedo asegurar que en algunos campos de la salud la MTCH ofrece soluciones mucho més alentadoras que la medicina alopatica, sin que por ello tengan que descartarse la enorme canti- dad de tratamientos muy eficaces que nos ofrece dicha medicina. He tenido el privilegio de visitar muchos paises tanto de occidente como de oriente y de ver la enorme variedad de tratamientos que se aplican segiin las diferentes culturas. He conocido desde curaciones “misteriosas” en pueblos indigenas hasta intervenciones quiriirgicas con los métodos mas modernos de que dispone la tecnologia médica occidental. Pero tal vez la medicina mas antigua y mas experimenta- da que existe actualmente sobre el planeta tierra sea la Medicina Tradicional China, con mas de 5000 aiios de existencia y con cerca de un cuarto de la poblacién mundial como pacientes. Si bien el campo terapéutico que abarca la MTCH es enorme, uno de los terrenos en los que se han conseguido mayores logros es en el tratamiento del dolor y en la recuperacién funcional de las lesio- nes traumatoldgicas. A tal respecto hay que mencionar el magnifico Hospital de Veteranos situado en Shih Pai, un bartio urbano de Tai- pei, en Taiwan. Se trata del centro hospitalario mas grande de la isla y cuyo personal médico ha sido formado en occidente, sobre todo en los Estados Unidos y en Japén. Si bien una gran parte del perso- nal médico del hospital (debido a su formacién en occidente) sigue siendo reacio a la utilizacién de la acupuntura, gracias al impulso dado por el doctor Chung Chieh, médico jefe del hospital, en el afio1972 se cre6 un servicio de investigacién en acupuntura y cinco afios mas tarde, en 1977, entré en funcionamiento. El doctor Chung Chieh trabajé hasta 1970 como asistente en medi- cina interna, especializdndose mis tarde en endocrinologia y enfer- medades infecciosas. También trabajé en medicina aerospacial en el Hospital Militar de Aeronautica. A pesar de haber recibido una for- macién médica puramente occidental, el doctor Chung Chieh no podia olvidar las ensefianzas en Medicina Tradicional China que le habja transmitido su maestro el doctor Tchin Je y decidié incorporar la acupuntura en el tratamiento de las dolencias de sus pacientes. Con un promedio diario entre 100 y 150 pacientes, sobre todo en el terreno de la traumatologia, en Hospital General de Veteranos se ha convertido en uno de los centros hospitalarios con mayor experien- cia clinica en la utilizacién de la acupuntura como método de tra- tamiento. En este libro vamos a tratar de exponer algunas de las bases funda- mentales de los disturbios musculares y del aparato locomotor, so- bre todo en el terreno de las miofibrositis, asf como las pautas a seguir en el tratamiento de dichas dolencias mediante el uso de los puntos maximales de Mackenzie o “trigger points” y que en China se conocen con el nombre de puntos Ah-Shih. Al mismo tiempo se expondrin algunas de las formulas de prescripcién corriente mas utilizadas por el doctor Chung Chieh, que permitirén tanto al acu- puntor experimentado como a aquellos acupuntores que se inician, abordar con el maximo de eficacia los diversos tratamientos del do- lor y de las lesiones del aparato locomotor. Espero que este libro permita acercar un poco mas Ia Medicina Tradicional China a la “medicina oficial” y que los médicos alépatas se sientan motivados para adentrarse en esta especialidad que tantas vidas esta salvando y gracias a la cual millones de personas en todo el mundo se ven libres de dolencias y enfermedades. Juan R. Villaverde especialista en MTCHCapitulo ILA DISFUNCION SOMATICA DEL SISTEMA OSEO-MUSCULAR Suele entenderse por disfuncién somitica todo tipo de lesién del sistema 6seo-muscular que conlleva dolor y alteracién funcional del sistema somiatico (estructura corporal): estructuras éseas, artroida- les, musculoaponeuréticas y elementos vasculares, linfaticos 0 neu- rales relacionados. Una disfuncién de este tipo puede transformarse en el origen de un dolor referido, asi como de otros sintomas concomitantes, El sistema 6seo-muscular, que forma el 60% de la masa corporal, stituido por musculos, ligamentos, tendones, aponeurosis o fascias (tejido conjuntivo) y huesos. Aparte de su funcién de sostén posee también diversas funciones bioquimicas y biomecdnicas. Zonas reflejas de disfuncién somiatica. La doctora Janet Travell' afirma que si el dolor es lo suficientemen- te agudo como para que el paciente busque el consejo profesional, suele tratarse de un dolor referido. Dichos puntos de dolor’ referido son siempre constantes en su distribucién y se encuentran siempre situados en una parte determinada del misculo afectado. Como veremos més adelante la erradicacién del punto desencadenante inhibird todos los sintomas. Este dolor reflejo se explica gracias al mecanismo de accidn de los nervios raquideos en la organizacién segmental del sistema nervioso espinal. Organizacién general del sistema nervioso espinal. De un segmento espinal emergen bilateralmente una rafz dorsal sensitiva, conteniendo el ganglio espinal, y una raiz ventral motriz, ‘Symposium on Mechanism and Management of Pain Syndromes, Proc. Rudolph Virchow Medical Soc. (1957) *Se trata de los conocidos “tigger points” 0 puntos “Ah-Shih”que contiene las fibras preganglionares del sistema nervioso aut6- nomo. Estas dos rafces se fusionan para dar un nervio espinal mixto, conservando pues el dispositivo metamérico’ . Las subdivisiones de este segmento medular llevan el nombre de la porcién organica o del tejido inervado: a) Dermatoma: territorio cuténeo inervado por una 0 varias raices sensitivas* . b) Miotoma: territorio de la musculatura estriada bajo Ja influencia de una raiz ventral. c) Enterotoma: territorio visceral inervado por una raiz sensitiva. . Ga vt \ * J Bossy, Bases neurobioldgicas de las reflexoterapias, Masson, 1985. “Seguin las investigaciones de J. Jarricot de trata de una o varias raices sensitivas y no solamente de una de ellas como se pensaba has- ta entonces.Fig. | Representacion de un segmento y sus relaciones nerviosas. Los estimulos dolorosos que parten de Ia piel, de la musculatura 0 de las visceras, son transmitidos por las fibras nerviosas, cuyas célu- las nerviosas se sittian en el ganglio raquideo; estas fibras se termi- nan en la zonas posterior de la médula espinal y alli se conectan con otra neurona-célula que originan el haz espino-talamico, conducto de sensaciones dolorosas’ . angio fae Haz espinotalamico pidermis braided Tejido subcutaneo J+ cadena simpstice Nervio raguideo mito sm QL iets oerectr comic tiona Ny fosrawsimosco NNN Rama comunicante gs X Musculo estriado Fibras do cansbided tact — Vins de conducién set door = Via efeontes vagotatvas Organo Fires motives de am esac Sinapsis Fig.2 Esquema de la vias de conduccién nerviosa conectando los érganos internos, los mtisculos y los tejidos cuténeos y subcutdineos. La tensién en el tejido conjuntivo y los puntos dolorosos o “tigger points”: En la década de los afios 60 James Mackenzie establecié Ja relacién entre las afecciones de los 6rganos internos y ciertas zonas muscula- res dolorosas Estos dolores, como hemos podido apreciar en el esquema referente al segmento medular, son dolores “proyectados”, similares a las *H. Schiliack, Neurologia, Univ. Berlin,5 | hiperalgias cuténeas descritas por Head. Es probable que éstas co- rrespondan también a tensiones musculares reflejas. EI problema del aumento de la tensidn en el tejido subcuténeo ha sido puesto en evidencia por Hansen como consecuencia de fend- menos de tumescencia y modificaciones fisico-quimicas, desencade- nadas y mantenidas por irritaciones yaso-motrices. Dificilmente podriamos relacionar dichas tensiones con eventuales contracciones musculares, ya que los elementos musculares de la piel, asi como los miisculos pilo-erectores, son poco numerosos e incapaces de modi- ficar de forma considerable la tensidn tisular. El aumento de la tensidn del tejido cutaneo y subcutaneo esta so- metido a una regulacién nerviosa. Ya que dicha tensién se pone de manifiesto solamente junto con otros signos dlgicos y reflejos, po- demos asegurar que forma parte de los reflejos viscerocutaneos. Mientras que la via aferente es igual para todos los reflejos (fibras nociceptivas que parte desde las visceras a las grandes células de la parte posterior de la médula); las fibras eferentes se diferencian entre si. Los cambios de turgescencia a nivel de la piel vienen de- terminados por fibras vegetativas eferentes que inervan los vasos. Otras fibras vegetativas del mismo tipo se dirigen a las glindulas sudoriparas y a los musculos pilo-erectores. (ver la Fig.2) Seguin los expuesto hasta ahora podemos establecer las siguientes relaciones reflejas entre érganos y tejidos y viceversa® : 1. Las estimulaciones dolorosas viscerégenas se adicionan a las manifestaciones dlgicas subliminares, “signos normales”, 0 a las estimulaciones dolorosas minimas provenientes de la piel y de la musculatura al mismo segmento del asta posterior de la médula. Esto conduce a Ja hiperalgia segmentaria de las drea de Head 0 a los puntos hiperdlgicos de Mackenzie. 2. Las proyecciones dolorosas que pasan por fibras sensitivas del nervio frénico atafien también la mayorfa de las veces a los segmen- “Véase nota n° 5.tos cervicales C3 y C4 con dolores caracteristicos en los hombros; por ejemplo en el decurso de un célico hepatico. 3. El estimulo se transmite, por intermediacién de colaterales, desde las células del asta posterior a las células del asta anterior y provoca en la musculatura segmentaria dorso-parietal correspondiente un aumento tetdnico de la tensidn, asi como una receptividad aumenta- da simultanea al reflejo de estiramiento, la “defensa muscular”, es decir una hiperexcitabilidad de los reflejos de tensién de los abdo- minales. Estas hipertonfas musculares localizadas provocan o favo- recen la aparicion de los puntos hiperélgicos de Mackenzie. 4. Los efectos vegetativos correspondientes a los mismos segmen- tos, en particular los elementos que inervan la secrecién sudorifera, la vasomotricidad y los misculos pilo-erectores, son estimulados por intermediacién de colaterales o de neuronas intermedias. Ganglio Epidermis espinal Tejido subeutaneo |¢— Cadena simpstica Haz espinotalamico Nervio raquideo mato J Scrancate wanes’ N ‘S Jcsrgosinosco NNN (—— era comuncaniegis QOS Musculo estriado Foras de sensibuisad ta — Vias de conduecien det dolor = Vias eferentes vegetativas Fibras motrices dela m.estriada ‘Sinapsis Fig.3 Esquema de la vias de conduccién nerviosa que parten de los tejidos cutaneos y subcutdneos hacia los érganos internos: reflejo cuti-visceral. Explicaciones neurofisiolégicas segiin S. Klein y A. Hendrickx’. "S. Klein y ; A. Hendricks, directrice de l'Institut E. Dicke - kinesithérapeute- Bruxelles.La célula nerviosa viva se caracteriza por un estado inherente y continuo de excitabilidad. Para crear un influjo nervioso, es necesa- rio, teniendo en cuenta el umbral de reaccin individual de la célula, provocar un potencial de excitaci6n suficiente; pero dentro de unos limites bastante restringidos. Por otra parte, hay que tener en cuenta el fendmeno de “facilitaci6n” que explica la difusién de una excitacién. Una excita- cidn subliminal, que no desencadene por si misma ninguna reacci6n, sensibiliza tanto a una célula como a las células vecinas; se produci- r4 en dichas células una suma de excitaciones ulteriores, sublimina- les, y finalmente una reaccién. Por el contrario, una excitacién supraliminal puede provocar, des- pués de una reaccién, una fase refractaria durante la cual la célula resulta inexcitable. Se trata de una inhibicién, no se produce reac- cién pero si “facilitacién” y las células del entorno si resultan exci- tadas. Si la siguiente excitaci6n es muy fuerte, se producira una inhibicin de todo el campo celular. Segtin Laborit, un reflejo no es un acontecimiento aislado, sino que su efecto repercute sobre otros arcos reflejos. La suma de excitaciones se explica por el hecho de que las células conservan una especie de memoria de las excitaciones sublimilales, de tal manera que, por la sucesién de excitaciones subliminales, puede sobrepasarse por adicién el umbral y desencadenarse la reac- cién. Si como consecuencia de excitaciones muy importantes, todo el campo se ve “facilitado”, una excitacién minima, es decir sublimi- nal, puede provocar en dichos territorios una reaccién importante e imprevisible. Schliack* ha llamado Ia atencién sobre esta suma de excitaciones en el asta posterior de la médula, creando un “campo de irritaci6n”. De ahi se deriva la siguiente regla basica: “no aplicar nunca estimulos "Véase nota n° 5.demasiado intensos, ni trabajar bruscamente sobre un segmento afectado”. El Sindrome de Adaptacién General (SAG) y el Sin- drome de Adaptacién Local (SAL)’. Selye” define el stress como el elemento no especifico en la produccién de la enfermedad. Al descubrir las relacio- nes existentes entre el Sindrome de Adaptacién General (SAG) -es decir, reaccién de alarma, fase de resistencia, agotamiento- y el Sindrome de Adaptacién Local (SAL) este autor pone de relieve la importancia del tejido con- juntivo, y sefiala que los resultados del stress producen un médulo adaptativo individual propio a cada organismo. En la valoracién del paciente los cambios osteoneuromus- culares constituyen un registro de las tentativas, por parte del organismo, por adaptarse y adecuarse a los estados de stress o esfuerzo que le agobian. Las repetidas agresiones posturales y traumaticas acaecidas durante la vida del individuo, combinadas con las tensiones de origen emocio- nal y psicolégico, suelen presentar un médulo erréneo de tejido fibroso fatigado, torcido, tenso y contraido. Los detalles del proceso, de momento, no nos interesan. Lo importante es darse cuenta que como consecuencia de una tension de tipo postural psiquica 0 mecdnica prolongada, una pequefia superficie del cuerpo, en su esfuerzo por compensar el stress producido y adaptarse a él, se alterara hasta el punto de que se manifestaran los cambios estruc- turales y quizds patolégicos. Otros investigadores han demostrado que el tipo de stress implicado puede ser ex- clusivamente de naturaleza fisica (p. ej., esfuerzo postural reiterado como el que sostiene un dentista o una peluque- °G. Walther, Oldenburg & L. Chaitow, Neuro-muscular Technique, Thorson Publishers Limited, 1980. "HL. Selye, The Stress of Life, MeGraw Hill, 1956ra en sus ocupaciones profesionales), 0 puramente psiqui- co (p. ej., reprimir continuamente la ira). Lo mas probable es que una combinacién de stress mental y fisico altera las estructuras osteoneuromusculares hasta el extremo de crear un cambio fisico perceptible, el cual, a su vez, generara un nuevo stress’ de tipo doloroso, restric- cién de la motilidad de las articulaciones, malestar gene- ral y cansancio. Cambios como éstos también pueden di- manar de episodios traumaticos e incluso proceder de le- siones agudas o crénicas que, desde todos los puntos de vista, son imposibles de diferenciar si no fuera por los cambios del tejido a largo plazo que ocurren con la lesién crénica. Cuando un individuo advierte la presencia de un peligro real o imaginario, todo su organismo reacciona y el meca- nismo homeostatico se activa para autoprotegerse de la amenaza. Si una simple contraccién del brazo se prolonga, elevara la presién de la sangre en unos 10 a 20 mm Hg". Dice Jacobson: “Los estudios fisiologicos apuntan con ra- zonable verosimilitud que, con emocién concomitante o sin ella, la vida hiperenergética se caracteriza por hipercinesis neuromuscular y, por consiguiente, el corazén trabaja mds intensa y prolongadamente, con el ulterior desgaste refle- nit Jado en diversas cardiopatias”. Las ramificaciones de stress neuromuscular son, por tan- to, mas extensas que el simple dolor o malestar. La pérdi- da de energia, la inoperancia mecanica, el dolor, la pato- logia cardiovascular, la hipertensidn, etc., son todos ellos posibles resultados de la disfuncién neuromuscular y, por “PW. Humphreys and A.R. Lind, Journal of Physiology, 1963 "B. Jacobson, Principles Underlying Coronary Heart Disease, Car- diologia, 1955.10 consiguiente, susceptibles de corregirse por cualquier medio capaz de normalizar esta disfuncién . Los tejidos blandos del sistema éseo-muscular sometidos a perturbaciones agudas o crénicas sufrirdn alteraciones y se adaptaran a la situacién siguiendo una pauta predeci- ble. Esta adaptacién se producira indefectiblemente a ex- pensas de la capacidad funcional éptima. Estos cambios apareceran igualmente como fuente permanente de nue- vas perturbaciones fisiolégicas y, finalmente, se observa que la supresién de esos cambios, lesiones o disfunciones es con frecuencia posible. Las respuestas al stress" por parte del cuerpo pertenecen a cuatro 4mbitos generales distintos. Todos, o algunos de esos factores, pueden concurrir en un caso determinado. Fisiologicos. Puede tratarse de una tensién muscular generalizada, de cardcter postural, o de una tensién espe- cifica localizada como consecuencia de un uso particular excesivo de alguna parte del cuerpo (mecandégrafas, den- tistas, sastres, etc.). Emocionales. Todos los cambios emocionales se traducen por alteraciones musculares. Las actitudes emocionales como la ira o el miedo, o bien los estados animicos, por ejemplo, la excitacién y la depresién, producen posturas y formas musculares. Existe una estrecha relacidn entre las formas y posturas tensionales habituales y las actitudes y conflictos psicoldgicos. De la conducta. Todo movimiento necesita actividad muscular. Determinados patrones de utilizacién se ins- tauran de forma habitual y, a menudo, la conciencia indi- “W. Barlow, Ansiety and Muscle Tension Pain, British Journal of Clinical Practice, 1955.i] vidual de una pauta de utilizacién se atentia y las accio- nes reiterativas generan hipertension muscular. Estructurales. El tejido muscular cambiara de textura, composicién y actividad quimica, tono, etc. y modificara y alterard a su vez el esqueleto, con la consiguiente defor- macién y reduccién de su potencial de uso normal. El cuerpo se doblara y deformara para contrarrestar las ten- siones internas o externas. Barlow, después de Alexander", sugiere la existencia de una tendencia autorreguladora en el comportamiento muscular y propone el término homeostasis postural para indicar el retorno al estado de reposo equilibrado después de una actividad. Esta regulacién usualmente ocurre a nivel inconsciente. Como ejemplo, Barlow cita el dolor persistente en la parte inferior del dorso que, en estado de reposo, se manifiesta por un conjunto de distorsiones mus- culares tales como el musculo erector de la espina dorsal que tensa el lado izquierdo, y el tensor del trapecio que lo hace en el lado derecho, junto con una torsién pelviana hacia la derecha. La actividad provoca la exacerbacién de todos esos espasmos. Esto es demostrativo de una pauta tensional residual que nunca ha podido ser resuelta. Para Barlow la situacién puede ser normalizada mediante una restauracién del “estado de reposo equilibrado". Puede, no obstante, que el tratamiento resuelva solamente parte del problema por ser atacada sélo una parte de los componentes causales. En tal caso, la actividad 0 el stress no harian otra cosa que reactivar la totalidad de la pauta de desequilibrio. Para restaurar el equilibrio homeostatico Barlow propone, na- turalmente, la reeducacién postural del individuo. “FM. Alexander, The Use of the Self, Educational Publications, 1957.12 Origen del dolor’. Cuando el dolor se acompafia de rigidez muscular, Barlow indica que, en ausencia de otra patologia, el sintoma pro- viene de: a) El propio musculo, a través de algun producto metabé- lico nocivo (el denominado "Factor P"") o una interfe- rencia en la circulacién de la sangre producida por el espasmo y que genera isquemia relativa. b) La insercién muscular en el periostio, como el que se ocasiona por una verdadera elevacién del tejido perios- teal por una marcada o reiterada tensién muscular (p. ej. el "codo de tenista"). c) La articulacién implicada, que puede resultar restrin- gida y excesivamente aproximada. En los casos avanza- dos se pueden producir cambios osteoartriticos como re- sultado de microtraumatismos de mala utilizacién mus- cular repetida. Numerosas condiciones articulares pue- den prevenirse si los primeros cuadros de stress muscu- lar son detectados y normalizados antes que el dafio se instaure. d) La irritacién de los nervios, que puede producirse en el medio espinal 0 en el recorrido del nervio como resulta- do de contracciones musculares crénicas. Estas pueden ocasionar defectos en los discos intervertebrales y fallos mecdnicos espinales generales, con todas sus con- secuencias. e) Las variaciones del umbral doloroso evidencian esos factores de forma mas 0 menos visible y significativa. *-Véase nota n° 7 “Sir Tomas Lewis, Pain, Nueva York, 1942.13 Cuando la causa del dolor radica en habitos repetitivos, posturales y similares, con visos emocionales y psicoldgi- cos, la labor del terapeuta es realmente compleja. Es in- discutible que la tensién puede ser reducida en parte o relajada sin que se llegue a resolver el cuadro subyacente. Este debe ser evitado si se desea minimizar la recurrencia repetida de episodios dolorosos. Lo que conviene obtener es un estado de equilibrio relativo de la estructura y la funcién del cuerpo. Reich" dio una explicacién esquematica de las tensiones defensivas y las posturas producidas por los pacientes neuréticos y demostré que éstos con frecuencia se condu- cfan como si estuvieran "medio muertos". Su funciona- miento normal a todos los niveles quedaba reducido y li- mitado. Perturbados en el aspecto sexual y en su funcién de trabajo, sus procesos corporales carecian de ritmo y su respiracién era desordenada." Reich y sus seguidores han demostrado la capacidad de las emociones para movilizar 0 paralizar el cuerpo. Un stress seguido y repetido produce "bloqueo" y restricciones en el sistema éseo-muscular, que si no se resuelven, se autoperpetuan y se transforman a su vez en fuente de do- lor y nuevo stress. La aptitud para relajarse se inhibe y el drenaje de energia nerviosa es considerable. La neurosis se presenta como una enfermedad de los tiempos modernos. La respuesta bioenergética a este pro- blema consiste en ayudar a liberar esas tensiones median- te un complejo de ejercicios tales como las expresiones fa- ciales y las posiciones corporales, acompafiadas de técni- cas respiratorias. Pero estos métodos, que en muchos casos obtienen buenos resultados, extralimitan el marco de "'W. Reich, Character analysis, Vision Press, 1949. “D. Boadella, The Language of the Body in bio-energetic Therapy, Journal of the Research Society for Natural Therapeutics, 1978.14 nuestro estudio. Lo importante es darse cuenta de que las manifestaciones de retraccién muscular en forma de ten- sién corporal, pueden corresponder, a menudo, a una ma- nifestacién de stress emocional y psicolégico profundo. Su liberacién, por cualquier medio, contribuira favorable- mente a la vuelta a la normalidad. Cambios histicos” . Segtin Taylor” los cambios histicos, perceptibles a la pal- pacién manual, son muchas veces el resultado de cambios en el equilibrio termodindmico. El cuerpo, afirma, se pre- senta como un sistema y, como tal, las alteraciones de los Tiquidos extracelulares, la viscosidad, el pH, los cambios electroforéticos, la presién osmética coloidal, etc., estan sometidos a las leyes de la termodindmica. Una de esas leyes declara que el total de la energia de un sistema y de su medio debe permanecer constante, aunque pueda haber intercambios entre uno y otro causados por las alteracio- nes de las tensiones impuestas. Los malos habitos postu- rales y los efectos gravitacionales hacen que los cambios particulares produzcan pérdidas de energia con la estasis y estancamiento consiguientes de las aponeurosis intere- sadas. Uno de los fenémenos termodinamicos es el tixo- tropismo en el cual la pérdida de energia produce el endu- recimiento de los geles, y el ingreso de energia su licua- cién. Taylor afirma que la compresién y la traccién son las for- mas mas eficaces de modificar los potenciales energéticos de los tejidos blandos anormales. Little” opina que se ob- tiene un efecto benéfico suplementario a partir de la inte- "Véase nota n°7. * RB. Taylor, Bio-energetics of Man, Academy of Applied Osteopathy Yearbook, 1958. “KE, Little, Toward More Effective Manipulative Management of Chronic Myofascial Strain and Stress Syndromes, Journal of the American Osteopathic Association, vol. 68, marzo 1969.15 raccién del mecanismo bioenergético del especialista y del campo bioenergético del paciente. Eeman” ha demostrado que después de cada movimiento simple que realiza el individuo, éste conserva cierto grado de actividad muscular contractiva insconsciente. Esta permanencia de contraccién objetiva no sdlo es una disi- pacion de energia sino también un generador potencial de cambios a largo plazo del tejido afectado. A menos y hasta que se produzca la relajacién neuromuscular, no puede haber un estado mental totalmente sosegado. Mientras que los origenes de las tensiones neuromuscula- res pueden ser psiquicos o fisicos, su continuidad garanti- za un grado de stress psiquico constante -como mecanismo retroactivo de la tensién. Bases anatémi y fisiolégicas” . El tejido conjuntivo: Se compone de células especificas, fibras y sustancia fundamental, representa en el hombre el 16% del peso corporal y contiene el 23% del agua del organismo. Constituye la basa de a piel, la vaina de los misculos, los tendones y los ligamen- tos, las paredes vasculares, la vaina de los nervios, los revestimien- tos y el armazon de los 6rganos internos. Une a todos los érganos. del cuerpo entre sf; une a las células en un orden determinado. Las células del tejido conjuntivo: a) Los fibroblastos 0 fibrocitos elaboran los mucopolisacaridos de la sustancia fundamental y los esbozos de las fibras. b) Los histiocitos o “células migratorias en reposo” se encuentran frecuentemente cerca de pequefios vasos; por excitacién (p.c. infeccién) se vuelven méviles; poseen una funcién fagocitaria. “L. Eeman, Co-operative Healing, Frederick Muller, 1947. *G, Walther, Oldenburg & L. Chaitow, Neuro-muscular Technique, Thorsons Pub.16 Pueden absorben depésitos de fibrina, fragmentos de fibras colé- genas, protidos anormales, complejos de anticuerpos y lipidos. c) Los mastocitos nacen y se encuentran en las capas adventicias de los pequefios vasos; dilatan los capilares y frenan la coagula- ci6n, lo cual aumenta la permeabilidad vascular, la cantidad de Ii- quido intersticial y su contenido en protefnas. La cortisona se opone a la multiplicacién de mastocitos, disminuyendo también la permeabilidad vascular y la inflamacién. d) Los plasmocitos participan en la formacién de proteinas séricas y sobre todo de anticuerpos. e) Los leucocitos eosinéfilos forman el contingente principal de los leucocitos del tejido conjuntivo. El tejido conjuntivo es un reser- vorio de eosindfilos y un lugar preferencial de emigracién f) Los linfocitos se encuentran en Ja vecindad de los vasos sanguf- neos de los ldbulos adiposos y juegan un papel fundamental en los mecanismo de defensa del organismo. g) Los miocitos son relativamente grandes y sus movimientos amiboides vivos; pueden fagocitar cuerpos extrafios bastante voluminosos. h) Las células reticulares y los fibrocitos son susceptibles de for- mar tejidos reticulares por anastomosis de sus prolongaciones protoplasmiaticas. Bajo el influjo de excitaciones fuertes, los fi- brocitos se transforman en células migratorias en reposo, que se movilizan y absorben cuerpos extraiios almacendndolos dentro de ellas, i) La sustancia fundamental amorfa retiene la casi totalidad del agua extracelular y resulta fundamental para la nutricién del teji- do. Las fibras del te; lo conjuntivo:17 a) Las fibras colagenas se transforman en gelatina por ebullicién; la red fibrilar colégena se mantiene por la sustancia fundamental o adhesiva. b) Las fibras reticulares forman un armazon reticular para las membranas basales. Se las encuentra en las superficies que limi- tan los tejidos conjuntivos y los otros tejidos, recubren las fibras musculares, los Idbulos glandulares y Jas células adiposas. Fijan los capilares sanguincos a los elementos tisulares citados. c) Las fibras elasticas estén formadas probablemente por los fi- broblastos. Se las puede alargar hasta dos veces y media su ta- maijio y luego vuelven a su forma original. Se las encuentra en los pulmones, la aorta, las paredes vasculares, la piel, las cdpsulas de los 6rganos y en todas partes que necesiten adaptarse a diferen- tes voltimenes. Las aponeurosis. Las aponeurosis desempefian un importante papel de sostén y cohe~ si6n de las estructuras corporales. Entre sus complejas y miltiples fun nes hay que destacar: a) El tejido conjuntivo proporciona una matriz de sostén para la obtencién de estructuras de organizacién mas elevada. b) Su contenido en células mesenquimatosas de tipo embrionario hace del tejido conjuntivo un tejido generalizado capaz de pro- ducir, en determinadas circunstancias, elementos mas especiali- zados. c) Sus planos aponeuroticos sirven de via de expansién para los nervios y vasos linfaticos. d) Proporciona mecanismos de retencién mediante diferenciaciones de bandas de retencién, eminencias articulares 0 trécleas fibro- sas, ligamentos de control, etc.[13 e) En su variedad laxa admite cierto juego entre estructuras adya- centes, y gracias a la formacién de sacos mucosos, reduce los efectos de presidn, y friccién 0 roce. f) Las aponeurosis profundas envuelven y preservan las superficies y contornos de los miisculos y activan la circulacién venosa y linfatica. g) Las aponeurosis superficiales que forman el paniculo adiposo facilitan el almacenamiento 0 depésito de las grasas y proporcio- nan una superficie de recubrimiento que ayuda a conservar el calor del cuerpo. h) Merced a su actividad fibroblistica, el tejido conjuntivo contribu- ye a restaurar las lesiones por medio de un depédsito de fibras coldgenas (tejido cicatrizal). i) La capa envolvente de aponeurosis profundas, as{ como los tabi- ques intermusculares y membranas interéseas proporcionan zo- nas superficiales suplementarias para las inserciones musculares. j) Las fibras de tejido conjuntivo laxo (0 areolar) contienen el "\iquido histico” o sustancia fundamental y proporcionan el me- dio esencial, a través del cual, los elementos celulares de otros tejidos entran en relacién funcional con la sangre y Ja linfa. El te- jido conjuntivo ejerce una funcién nutritiva. k) Los histiocitos de tejido conjuntivo comprenden parte de un im- portante mecanismo de defensa contra la invasién bacteriana por su actividad fagocftica. Asimismo desempefian el papel de "carrofieros" encargados de eliminar residuos celulares y materia- les extraiios. 1) El tejido conjuntivo representa un importante “neutralizador" o desintoxicador tanto para las toxinas endégenas (producidas en condiciones fisiolégicas) como para las exégenas (procedentes del exterior del organismo). Gran parte de esta funcién neutrali-[19 | zadora y desintoxicante parece que esti asociada con las reac- ciones que se operan a la superficie de las abundantes fibras. La actividad bioquimica musculo-aponeurética ha sido estudiada por las técnicas modernas de microscopfa electrénica y de contraste de fases. Gran parte de las aponeurosis y del tejido _ estan constituidas por estructuras tubulares. Erlinghauser* ha demostra- do que la linfa y el liquido cefalorraquideo (LCR) se reparten por todo el cuerpo a través de estos canales. “RP. Erlinghaiser, Circulation of C.S.F. Through Connective Tissues, Academy of Applied Osteopathy Yearbook, 1959.Capitulo IT ACUPUNTURA Y TRATAMIENTO DEL DOLOR MEDIANTE LOS PUNTOS AH-SHIH (TIGGER POINTS)21 El Punto Ah-Shih Ab-Shih es el nombre bajo el cual se denomina en extremo oriente a cualquier punto doloroso a la presi6n. Se trata del “Trigger Point” de los ingleses o del “Ja Ja” de los alemanes. Los Ah-Shih no co- tresponden a puntos de los meridianos de acupuntura sino que “determinan una entidad distinta, asociada a numerosas causas, pero independientes de la influencia ejercida por las raices nervio- sas medulares cuando éstas se ven irritadas”* . Estos puntos fueron descubiertos por SUN ZSU MIAO (581-682), médico chino de renombre de la din: SUEI-TANG. Se trataba de puntos dolorosos a la presién de! dedo, que SUN ZSU MIAO tomé como puntos de acupuntura, cuya puncién permitia obtener resultados sorprendentes. Algunos autores modernos los sitéan entre los 8 puntos principales de la MTCH: 1. 36E para el abdomen. 2. 40V para la legion lumbar. 3. 7P para la cabeza y la nuca. 4. 41G para la cara y la boca. 5. 6MC para los dolores del pecho, corazén y estomago (sobre todo problemas internos) 6. 6TR’ para los dolores de la caja tordcica (sobre todo problemas externos) 7. OBP para las alteraciones ginecolégicas. 8. Ah-Shih. Existe un gran nimero de enfermos con sindromes dolorosos poco definidos y de localizacién variable, y poseen las siguientes particu- laridades: ‘J. Bierlaire * En la actualidad el 6TR ha sido sustituido por el 8TR, que parece ser mAs eficaz en el tratamiento de los dolores de la caja toracica.22 Localizaci6n, generalmente en los misculos 0 tendones y teji- dos intersticiales, conjuntivo, fibroadiposo, articular 0 para- articular, etc., son especificos e indetectables por medio de radiograffas u otros exdmenes de laboratorio. A todos estos sintomas se les ha definido como: "reumatismo mus- cular, reumatismo no articular, reumatismo psicosomatico, mial- gia, esguince, estiramiento muscular, fascitis, miositis, miofascitis, miofibrosis, fibromiositis..." Tantas denominaciones para un fend- meno que Ja medicina moderna no ha llegado a conocer con exacti- tud. Aqui los agrupamos bajo el término de "miofibrositi. Ante ésta patologfa deberemos buscar un punto alejado de la zona dolorosa, cuya presién resulte dolorosa y que denominamos Ah- Shih. Bastaré tratar dicho punto por medio de una aguja para que se obtenga, sino la desaparicién inmediata del sintoma, una considera- ble mejoria del dolor. La deteccién del punto Ah-Shih no resulta siempre facil, acostumbra a encontrarse en un lugar donde el mtsculo parece ser normal, aun- que sea el responsable del dolor a distancia. Un punto Ah-Shih se caracteriza por una serie de cambios histopa- tolégicos ¢ histoquimicos, tales como: a) Infiltracién leucocitaria local ¢ hiperplasia inflamatoria. b) Proliferacién fibroblastica con exudacién serofibrinosa. c) Infiltracién lipidica, perdida de la estriacidn transversal del miusculo esquelético. d) La secrecién local de ciertas sustancias algésicas tales co- mo la serotonina, la bradikinina, etc., y el desencadena- miento de un proceso inflamatorio con formacién de uno 0 varios pequefios nédulos fibrosos o fibromusculares."23 | Todo esto puede explicar ciertos signos fisicos y clinicos observa- bles a nivel de un punto Ah-Shih, que permanecen limitados a una pequefia zona superficial: a) Dolor local a la presién y umbral del dolor disminuido. b) Aumento de la conductividad eléctrica, y por tanto dismi- nucién de la resistencia eléctrica a nivel del punto. ¢) Disminucién de la temperatura cutdnea a nivel del punto. d) Inestabilidad vasomotriz de los tejidos subcutdneos: la simple presién del punto provoca un eritema local, una hi- peremia 0 incluso un dermografismo. e) La estimulacién fuerte del punto provoca generalmente un espasmo muscular acompaiiado de un dolor agudo tal, que el paciente da un salto y desea evitar el examen. En una primera fase todos los sintomas no se ponen de manifiesto, son claros al cabo de una a cuatro semanas de evolucién. Después de este perfodo, el musculo afectado, a nivel del punto Ah- Shih, se vuelve mas rigido y duro, y se palpa como una cuerda bajo la piel: "es el signo de la cuerda". Finalmente, cuando se pincha el punto Ah-Shih por medio de una aguja de acupuntura, el paciente saltard de nuevo en el momento de ser pinchado: se obtiene el "jump sign" caracteristico. Hay que resaltar que se debe pinchar profundamente, el misculo afectado se encuentra localizado generalmente en profundidad. FORMACION DE UN PUNTO AH-SHIH SECUNDARIO. Los estimulos nefastos que provoca a largo plazo la presencia de un punto Ah-Shih y el desencadenamiento de alteraciones patolégicas que inducen en la musculatura del entorno, son generalmente la24 causa de formacién de un punto "Ah-Shih secundario", y en conse- cuencia una zona nueva de dolor. En los casos de cronicidad, se observa frecuentemente la formacién de puntos Ah-Shih terciarios, cuaternarios, etc. RELACION CLINICA ENTRE EL PUNTO AH-SHIH Y LA ZONA DE REFERENCIA DEL DOLOR: La experiencia clinica nos demuestra que los pacientes se quejan siempre de zonas referenciales fijas de dolor en relacién con pato- logfa concretas. En todos esos casos aparece un punto “tigger” que corresponde al dolor referido que manifiesta el paciente. Por ejem- plo, en el caso de una apendicitis, aparece un punto “tigger” sobre el apéndice y un dolor referido 0 proyectado sobre la zona de Mac Burney; en la litiasis biliar, aparece un punto “tigger” sobre la vesi- cula biliar y un dolor proyectado a Jo largo del hipocondrio derecho hasta la zona escapular. En este sentido son de todos conocidas las dreas de Head, de Mac Burney, de Sargent y muy especialmente las Dermalgias Viscerocu- tdneas Reflejas de Jarricot' . Podemos suponer que existe una rela- cién similar entre estas visceralgias reflejas y un sindrome doloroso del tipo miofibrositis, sobre todo teniendo en cuenta la estrecha re- laci6n existente entre el misculo, el 6rgano o la viscera y la super- ficie cutanea‘. Asi, por ejemplo, la miofibrositis del misculo giiteo medio, presentaré un punto Ah-Shih sobre dicho misculo y una zona de referencia de dolor a lo largo de la pierna. véase en ese sentido la obra de Bossy, Bases neurobioldgicas de la reflexoterapias, Masson,1985. * yéase Juan R. Villaverde, Kinesiologia Aplicada en Acupuntura, Mandala,1993.[25 | COMPARACION ENTRE EL DOLOR REFERIDO EN UNA APENDICITIS Y UNA MIOFIBROSITIS DEL MUSCULO GLUTEO MENOR Apendicitis: 1. Punto “tigger” primario so- bre el apéndice. 2. Zona_referencial primaria sobre |: Burney y Lanz. 3. Punto “tigger” punto de Mac punto de Lanz. 4. Zona referencial del dolor secundaria sobre el punto PC24 (punto del apendicitis). del dolor reas Mac secundario Burney o Miofibrositis gliteo menor: 1. Punto Ah-Shih primario so- 2. bre el miisculo gliiteo menor. Zona referencial del dolor primaria a lo largo de la cara externa del muslo. . Punto Ah-Shih secundario sobre el miisculo gliteo me- nor. . Zona referencial del dolor secundaria a lo largo de la cara externa de la pantorrilla.26 La respuesta dolorosa del paciente sobre el punto Ah-Shih es direc- tamente proporcional a la intensidad del dolor proyectado sobre la zona algica referencial. Se supone que los ciclos continuos de “dolor-espasmo-dolor” en la zona referencial, producen a la larga metabolitos que, a su vez, excitan ciertas neuronas del sistema ner- vioso central, los cuales producen otros espasmos, causantes de nuevos dolores, credndose una especie de “circulo vicioso”. La punci6n del punto Ah-Shih eliminard, en la mayorfa de las veces, los sintomas relacionados directamente con dicho punto Ah-Shih. Entre ellos podemos destacar los siguientes: 1. Dolor articular o periarticular + sensacién de rigidez local. 2. Ausencia de signos inflamatorios en torno a Ja articulaci6n. 3. Los movimientos articulares se ven limitados exclusivamente por el dolor. 4. El estado general del paciente no se ve alterado. 5. Los exdmenes radiolégicos y de laboratorio son negativos o poco significativos. 6. A veces desaparecen temporalmente y de forma espontaneas las zonas doloros 7. El punto Ah-Shih es ignorado por el paciente. 8. La zona de dolor no posee una relacién neuro-anatoémica precisa (no sigue el trayecto de un nervio o de un dermato- ma).27 Caracteristicas propias de un punto Ah-Shih _ No se trata de un punto de la acupuntura clasica. . Por regla general se localiza por fuera de la regién doloro- sa. . El paciente suele ignorar la existencia de dicho punto Ah- Shih. . El punto es muy sensible a la presién y provoca una reac- cién incontrolada por parte del paciente. . El tratamiento de dicho punto mediante acupuntura mues- tra resultados excelentes. . El punto no tiene una localizacién fija estable, como la de un punto de acupuntura. Efectos colaterales al tratamiento de un punto Ah-Shih: Por regla general, la puncién de un punto Ah-Shih hace que desapa- rezca el dolor referido y consecuentemente dicho punto Ah-Shih. Pero la puncién incorrecta o fuera de lugar del punto Ah-Shih pri- mario puede producir la formacién de nuevos puntos Ah-Shih, se- cundarios, terciarios, etc., al tiempo que la no desaparicién del punto Ah-Shih primario. Tampoco desapareceré el dolor referido. Si el punto Ah-Shih primario no ha desaparecido en la primera se- sién, generalmente se mostrard mas facil de localizar en sesiones sucesivas. Sera més clara la diferencia de dolor entre el Ah-Shih primario y el secundario 0 terciario. Métodos para tratar un punto Ah-Shih: 1. En primer lugar hablaremos del método de la Xylocaina al 1% o la Procaina al 1%. Consiste en infiltrar entre 1 cc. y 5 cc. de Xylocaina al 1% o de Procaina al 1% en el punto Ah-Shih.28 Se debera efectuar una infiltracién profunda exactamente en el centro del punto, con lo cual obtendremos un alivio instanténeo del dolor (se trata del test de Huneke 0 test del segundo). Pero si la infiltracién no se efecttia exactamente en el centro del punto, no se obtendra un alivio del dolor e inclusive se puede presentar una agravacién del mismo (efecto rebote). Con lo cual debere- mos volver a efectuar }a infiltracién nuevamente en dias sucesi- vos. Después de la infiltracién se deberd efectuar un masaje enérgico sobre el punto Ah-Shih. 2. Puncién del punto Ah-Shih con una aguja de acupuntura. Para ello deberemos localizar con el maximo rigor posible el punto Ah-Shih (podemos ayudarnos de un detector de puntos de acu- puntura). La puncién deberd ser bastante profunda, teniendo siempre en cuenta la zona donde se encuentre situado el punto que vamos a pinchar. La puncién, por lo general, resulta dolorosa para el paciente, pe- ro solamente durante el instante de la puncién. Se deberd efectuar una estimulaci6n fuerte durante unos 20 0 30 minutos (efecto sedativo del punto). En torno al punto suele aparecer un eritema localizado como re- sultado de efecto electrolitico subyacente. 3. Los puntos Ah-Shih también pueden ser tratados mediante la presi6n local, pero este método no es muy recomendable ya que resulta bastante dolorosa para el paciente y no se obtienen resultados tan satisfactorios.(29 Cédigos utilizados en las f6rmulas terapéuticas: ac iz px se pp) xO > acupuntura lado izquierdo lado izquierdo el primer tratamiento y derecho el préximo lado derecho lado derecho el primer tratamiento e izquierdo el proximo bilateral grupo de puntos “x” sedacién tonificacién estimulacién eléctrica estimulacién eléctrica de carga negativa estimulacién eléctrica de carga positiva puncién muy figera moxibustion acupuntura seguida de moxibustién moxibusti6n directa “x” minutos moxibusti6n indirecta “x” veces: moxibusti6n sobre Ja aguja ventosa magnetoterapia sangrar el punto aguja permanente aguja semipermanente (auriculoteapia) punto auricular punto craneal (craneopuntura) punto de la mano (manopuntura) una vez al dia cada dos dias una vez a la semana una vez cada dos semanas una vez al mes un solo tratamiento antes de acostarse alternativamente punto peligroso de pinchar (anatomia, en embarazo, etc.) infiltraci6n en direcci6n a (p.e. 38E > 57V)30 Algunas reglas generales sobre los cédigos de identificacién: 1. Si el punto indicado en la prescripcién no esta seguido por un signo en particular, se deber4 mantener la agujas durante 15 minutos en regulacién (ni tonificacién ni sedacién) moderada. En cualquier otro caso aparecerd algtin tipo de indicacién. Por ejemplo: ac 6BP - 41G se 30” significa que deberemos prac- ticar acupuntura en el 6BP durante 15 minutos con una regula- cién moderada y el 41G con un sedacién fuerte durante 30 minu- tos. 2. Los tratamientos con moxas directas (por lo general un puro de is) durarén por lo general 5 minutos, a menos que se indique lo contrario. Por ejemplo: 6Pmd significa que deberemos practicar moxibus- tidn indirecta sobre el punto 6P durante 5 minutos 6P md/0’ significa que deberemos practicar moxibusti6n indirec- ta sobre el punto 6P durante 10 minutos. 123M mi3 significa que deberemos aplicar 3 moxas (indirectas, por lo general adhesivas) sobre el punto 12JM. w . Para las infiltraciones en los puntos de acupuntura, las sustancias y las dosis se indicardn entre paréntesis. Por ejemplo: 15IG if (procaina 2 mi) significa que infiltraremos 2 ml de procaina en el punto 15IG. Por ejemplo la formula de prescripcién corriente: 1) 4IG bi- L1IG iz ec’ - 39VB iz el" - 12JM miS 2) 36E de ind - 4BP bi se 30’ allx1031 Significa: La férmula 1: 41G bilateral durante 15 minutos - 111G izquierdo con electroacupuntura carga negativa - 39VB izquierdo con elec- troacupuntura carga positiva - 12JM con moxa indirecta 5 moxas sobre el punto. La férmula 2: 36E del lado derecho con moxa directa durante 5 minutos - 4BP bilateralmente con sedacién durante 30 minutos. El tratamiento se hard de forma alternativa la formula | y 2 durante 10 dias, una sesi6n al dia. Algunas normas generales sobre la manipulacién de las agujas: La técnica de manipulacién de las agujas posee una importancia capital. Para que se produzca una accién beneficiosa de la aguja imprescindible que el paciente experimente la Hegada del Qi (Tchi) cuando se manipula la aguja. Se trata de una sensacin subjetiva que experimenta el paciente en forma de pesadez, hormigueo o corriente eléctrica, localizada 0 a lo largo de un sector del meridiano tratado. Si el paciente no experimenta esa sensacién es que la aguja no ha sido colocada correctamente sobre el punto, 0 no se ha manipulado de forma adecuada dicha aguja. Una vez se ha logrado que el paciente experimente el Qi (Tchi) se deberd manipular la aguja cada 5 minutos, durante los 15 minutos, intentado que el paciente experimente la sensacién de Qi (Tchi) ca- da vez que se manipula la aguja. No obstante, en algunas ocasiones el paciente experimenta una sen- sacién de dolor local o de “quemaz6n” por Jaceracién de los tejidos nervio: ubcutdneos, eso no es el Qi (Tchi). En dicho caso con- viene mover ligeramente la aguja en la direccién correcta 0 incluso retirarla y volverla a colocar. Si a pesar de haber observado minuciosamente todas las reglas practicas, el paciente sigue sin experimentar el Qi (Tchi), es posible que se haya cometido alguno de los siguientes errores:32 a) No haber localizado correctamente el punto. b) Se ha causado una microlesién que produce dolor (alcohol sobre la piel, espasmo muscular, haber tocado el periostio, un nervio, un vaso, hemos manipulado incorrectamente la aguja, etc.) c) Hemos utilizado una aguja incorrecta (demasiado corta). d) Se ha efectuado una manipulacién insuficiente. e) No se ha pinchado en Ia direccién correcta (por lo general hay que seguir la direccién del meridiano). f) El paciente no tenia la posicién ideal (por ejemplo el 40V se suele pinchar con la rodilla flexionada, en lugar de que el pacien- te se encuentre boca abajo). g) A pesar de tener la posicién correcta, el paciente no se encuentra lo suficientemente cémodo 0 relajado. h) Hemos pinchado sobre una cicatriz cuténea o subcutdnea, en cuyo caso se deberd pinchar profundamente fuera de la lesion. Técnica de puncién-: a) La aguja se deberd sostener con la mano derecha, cogiéndola por el mango entre el dedo pulgar y el dedo indice. El dedo mefiique reposa sobre la piel del paciente y sirve de soporte para la mano. Por su parte, la mano izquierda estira o sostiene la piel donde se va a pinchar, sin tocar la aguja. La aguja se introducird efectuan- do un movimiento de rotacién izquierda-derecha hasta lograr la profundidad adecuada. b) Las agujas mas largas se sostienen por el mango como si se trata- ra de un dardo que se va a lanzar, Una vez situada la punta de la aguja sobre el punto correspondiente, se efectuara un suave mo- vimiento de vaivén.33 c) En lo que respecta a la tonificacién o la sedacién (dispersién) del punto de acupuntura hemos de apuntar que tanto los textos antiguos de MTCH como los modernos no dejan demasiado cla- ro dicho término. Segtin las investigaciones del doctor E. Jarri- cot lo importante es el estimulo efectuado sobre el punto de acu- puntura (més 0 menos intenso), siendo el organismo quien de- termina el efecto final sobre dicho estimulo, obteniendo un resul- tado final tonificante 0 sedante segtin las necesidades especificas del momento. Por su parte el doctor Chung Cheh comenta: “exceptuando al- gunos casos raros, donde la experiencia nos obliga a tonificar 0 dispersar un punto, nosotros preferimos ignorar dicha regla, ya que resulta demasiado te6rica y dificil de llevar a la practica”. A continuacién citaré algunos ejemplos en los que parece ser imprescindible respetar las reglas de tonificacién (estimulaci6n li- gera de la aguja) y de dispersién (mayor estimulacidn de la agu- ja 1. En las amenorreas es importante tonificar el 4IG (que posee un accién de dilatacién del cuello uterino) y dispersar el 6BP (que provocaria las contracciones uterinas). En el caso de metro- rragias no se invertiré Ja formula, sino que bastaré una estimula- cién moderada del 4BP. 2. Para detener la transpirat dispersar el 7R. nN es importante tonificar el 41G y 3. Para provocar la transpiracién se dispersard el 41G y se to- nificard el 7R. Por lo general las moxas poseen una accién tonificante y las ventosas una accién dispersante. Algunas reglas generales sobre la localizacién de los puntos: En lo que concierne a la localizacién de los puntos de acupuntura hay que tener en cuenta algunas reglas generales.34 a) Los puntos se localizan por Jo general sobre un hoyo o pequefia depresién, por ejemplo en un metatarso, una falange o la tibia, como ocurre con los puntos 1BP. 2BP. 3BP, 4BP, 9BP. 33VB, 34VB.35 b) Otros puntos se encuentran exactamente en un espacio interdseo o en la unin de dos huesos, como por ejemplo, 3TR, STR, 6TR, PN143, PN145, PC20.36 EI Dr. Chung Cheh propone una ligera variacién sobre la locali- zaci6n de algunos puntos que detallamos a continuacién: a) Cabria hacer una menci6n especial a la localizacién del punto 5R¥ situado en la depresién por debajo y delante del caledneo y no en el hoyo de la cara interna del mismo, como se cita en mu- chos textos. Y lo mismo podriamos del decir del 61V, su punto simétrico, que se sittia en la depresién por debajo y delante del calcdneo pero en el lado dorsal del pie. 63v 64V 65V 66V 67V * Véase el articulo del Dr. F. Beyens sobre el bucle del rifién aparecido en la revista belga de Acupuntura n° 5. marzo de 1979.[sr] b) El 7C lo sittia en la depresién entre el pisiforme y el hamulus del hueso ganchoso, que corresponde al orificio para la arteria cubi- tal entre el aductor del dedo mefiique y el flexor corto. c) El 6C lo sitéa en el lugar que tradicionalmente se le asigna al 7C, sobre el pliegue interno de flexién de la mufieca. d) BI SC lo sittia en el lugar que tradicionalmente se Je asigna al 6C es decir a medio cun por encima del pliegue interno de flexién de la mufieca. e) El 4C lo sittia en el lugar que tradicionalmente se le asigna al SC, es decir a un cun por encima del pliegue interno de flexién de la mufieca, a la altura del saliente de la ap6fisis estiloide del ctibito. H =hamulus del hueso ganchoso. P = hueso pisiforme.38 Una variacién andloga la hace en lo que concierne al meridiano de los pulmones: f) El 9P Jo sitéa en el hoyo entre la tuberosidad del trapecio y el apéfisis proximal del primer metacarpiano, en lugar de su locali- zaci6n clasica en el pliegue del pufio entre el estiloides radial y el escafoides. g) El 8P lo sitda en el lugar del 9P EI 7P lo sittia en el “desfiladero” que pasa al lado y por dentro de la punta ms saliente del estiloides radial. T= tubérculo del trapecio.39 También se efectiian algunos cambios de localizacién en ciertos puntos Ting: h) El 1H lo sitéa en el centro de un cuadrado formado por la dis- tancia entre el Angulo ungueal y la semi-distancia de la base de la ufia. i) El 9MC lo sittia en el centro de Ja base del dedo medio. En mi opinion este seria el PC22 del dedo medio, uno de los cinco Ba Xié (Pa Tche). (PC22) Algunos puntos, por lo general muy utilizados, poseen unos refe- renciales muy precisos para su localizaci6n: Para localizar el 34VB, por ejemplo, se traza un tridngulo equi- latero cuya base es la recta que une la cabeza del peroné a la tu- berosidad de Gerdy (saliente del céndilo externo de la tibia). El punto se encuentra exactamente en la punta del tridngulo, a la altura del segundo saliente de la tuberosidad anterior de Ia tibia.40 k) El 36E se encuentra a un cun por debajo y un cun hacia dentro del 34VB y un cun por fuera de la cresta tibial (primer saliente cuando se remonta la tibia hacia arriba). El 9BP se sittia simétricamente al 34VB, aproximada- mente a dos cuns por debajo de la interlinea articular de la rodilla. Tubérculo de Gerdy Segundo saliente de fa tibia41 E] 30VB puede localizarse de dos maneras diferentes: En decibito ventral se encuentra a media distancia sobre el saliente del gran trocdnter y el 2TM. Una ma- nera simple de localizarlo consiste en que el paciente flexione al maximo la rodilla; el talon ira a parar sobre el punto. En decibito lateral el punto se encuentra en la unién del tercio externo y 2/3 intrerno de la linea que une el saliente del gran trocdnter y el 2TM. 30vB42 a) El 31VB se encuentra a 7 cuns por encima del pliegue de flexidn de la rodilla, entre el mtsculo vasto externo y el biceps crural, en el sillén intermuscular. Se debera tener la precaucién de no pinchar nunca la banda de Maissiat. b) El 10BP se encuentra a 2 cuns por encima del borde superior de la rétula, en el sill6n intermuscular del vas- to interno y el sartorio.43 Vasto Sartorio externo Biceps femoral \ Vasto ae interno cs c) El 2TM también posee una localizacién diferente, se- gun el Dr. Chung Cheh, respecto a los atlas convencio- nales de acupuntura. Se encuentra en el hiatus del sa- cro entre las dos astas, en el centro del triangulo for- mado por las dos puntas de las astas y el final de la cresta sacral y no en la unién de la articulacién sacro- coxigea. La aguja se deberd introducir con una inclina- cién de unos 75°, exactamente como para una infiltra-