Página 1 De 1

AUTORIZACIÓN RAYOS X
No. Autorización 01001V1718959115 Fecha y Hora: 09 May 2018 19:27 PM
ENTIDAD REPONSABLE DEL PAGO
Salud Total EPS - Virrey Solis Código : EPS002
INFORMACIÓN DEL PACIENTE
Tipo Documento : Cedula de Ciudadania Documento : 51907376
Nombre : MARTHA LUCIA ROZO TORRES Fecha Nacimiento : 26 Jul 1968
Dirección : CR 68 D BIS 1 17 SUR Telefono :0
Departamento : BOGOTA Municipio : Bogota
Telefono Celular : 3132615107 E-Mail : JOHANNITASC33@HOTMAIL.COM
INFORMACIÓN PRESTADOR
Nombre : VS AMERICAS Nit : 800003765 Código : 1001
Dirección : AVENIDA DE LAS AMERICAS N° 66A-27 Telefono : 4854555
Municipio : Bogota Departamento : BOGOTA
INFORMACIÓN DE LA TRANSACCIÓN
Tipo : Autorización Regimen : Contributivo - POS - Evento
Motivo : Ninguno Fecha Vencimiento : 20 Abr 2018
Diagnosticos : Nap Anterior : 00699V1716358363
Ubicación paciente : Ambulatorio No. Solicitud : 0
Origen Servicio : Enfermedad General No. Prescripción:
AUTORIZACIONES
Código Cant Nombre

8734110200 2 RADIOGRAFÍA DE CADERA O ARTICULACIÓN COXO-FEMORAL (AP,LATERAL)

PAGOS COMPARTIDOS
Tipo Recaudo : Cuota Moderadora Valor : 2900
Semanas Cotizadas : 407 Porcentaje : Valor Maximo :
INFORMACIÓN DE LA PERSONA QUE AUTORIZA
Nombre : LeidyLT Cargo o Actividad : Cargo General
Telefono : Telefono :
Telefono Celular : Dirección :
Ips que prescribe :
OBSERVACIONES
Ninguno