UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO

OFICINA GENERAL DE BIENESTAR UNIVERSITARIO

SERVICIO DE OBSTETRICIA

DATOS DE FILIACIÓN
Apellidos y Nombres: Escuela:
Código: DNI: Edad: Tf./cel:
Procedencia:

FICHA DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

1.- ¿Cuándo fue tu primera menstruación?
8 a 11 años ( ) 12 a 14 años ( ) 15 a17 años ( ) 20 años a más ( )
2.- ¿A qué edad tuviste tu primera relación sexual?
Menos de 11 años ( ) 11 a 13 años ( ) 14 a 16 años ( )
17 a 19 años ( ) 20 años a mas ( ) No he tenido ( )
3.- ¿Con quién tuviste tu primera relación sexual?
Amigo/a ( ) Pareja ( ) Familiar ( ) Trabajador/a sexual ( )
4.- Desde la primera vez que has tenido relaciones sexuales, ¿Cuántas parejas sexuales has tenido?
1( ) 2( ) 3( ) 4 a más ( )
5.- Tus parejas sexuales han sido:
Sexo opuesto ( ) Mismo sexo ( ) Ambos sexos ( )
6.- Tus relaciones sexuales han sido por:
Propia voluntad ( ) Por presión ( ) Por dinero ( )
7.- ¿Has usado algún método anticonceptivo?
Si ( ) No ( )
8.- ¿Con que método te cuidas actualmente?
Métodos de barrera ( ) Métodos hormonales ( ) DIU ( ) Otro ( ) Ninguno ( )
Mét. Barrera = preservativo, óvulos, cremas Mét. Hormonales = píldoras, inyecciones, implantes DIU = Dispositivo
Intrauterino
9.- ¿Alguna vez has usado la píldora del día siguiente?
Si ( ) No ( )
10.- ¿Cuantas veces has usado la píldora del día siguiente?
1( ) 2( ) 3( ) 4 o más ( )
11.- ¿Sabes cómo protegerte de las enfermedades de transmisión sexual / VIH SIDA?
Si ( ) No ( )
12.- ¿Alguna vez has tenido una ITS?
Si ( ) No ( )
13.- ¿Recibiste tratamiento para la ITS?
Si ( ) No ( )
14.- ¿Cumpliste con el tratamiento para la ITS?
Si ( ) No ( )
15.- ¿Has tenido diagnóstico positivo de VIH?
Si ( ) No ( )
16.- ¿Recibiste tratamiento para el VIH?
Si ( ) No ( )
17.- ¿Cumpliste con el tratamiento para el VIH?
Si ( ) No ( )
18.- ¿Has estado embarazada alguna vez?
Si ( ) No ( )
19.- ¿Cuántos embarazos has tenido?
1( ) 2( ) 3 a más ( )
20.- De este(os) embarazo(s) ¿Cuántos han sido abortos?
0( ) 1( ) 2( ) 3 a más ( )