Psicologia Conductual, Vol. 3, N° 1, 1995, pp. 5-34
TRATAMIENTO COGNITIVOCONDUCTUAL DE LA
ESQUIZOFRENIA
David L. Penn
Mlinois Institute of Technology
Kim T. Mueser’
New Hampshire-Darmouth Psychiatric Research Center
Resumen
Se revisa la investigacién reciente sobre la eficacia de los tratamientos cogniti-
voconductuales para la esquizofrenia. Se revisan cuatro areas diferentes de inter-
vencién: terapia familiar, entrenamiento en habilidades sociales, rehabilitacién cog-
nitiva y aprendizaje de habilidades de afrontamiento para el control de los
sintomas psicéticos residuales. Existen pruebas evidentes de la eficacia de la inter-
vencién familiar para la esquizofrenia, incluyendo los enfoques conductuales y los
de amplia base. Algunos estudios sugieren que el entrenamiento en habilidades
sociales puede mejorar el funcionamiento social de los pacientes esquizofrénicos;
es necesaria més investigaci6n en esta area para mejorar la generalizacién de las
intervenciones con habilidades sociales. Pocas investigaciones controladas han exa-
minado el impacto de la rehabilitacién cognitiva o del entrenamiento en habilida-
des de afrontamiento para los pacientes con esquizofrenia. Sin embargo, los ha-
llazgos preliminares sugieren que ambos procedimientos pueden tener efectos
beneficiosos para al menos algunos pacientes. Se discuten directrices futuras para
{a investigacién sobre la rehabilitacién psicosocial de la esquizofrenia
Pavabras cLave: Tratamiento cognitivoconductual, esquizofrenia
Abstract
Recent research is reviewed on the efficacy of cognitive-behavioral treatments
for schizophrenia. Four different areas of intervention are discussed: family the-
Fapy, social skills training, cognitive rehabilitation, and teaching coping skills for
the management of residual psychotic symptoms. There is strong evidence sup-
Porting the efficacy of family intervention for schizophrenia, including both beha-
vioral and broad-based psychoeducational approaches. Some, but not all studies,
suggest that social skills training can improve the social functioning of schizophre-
nia patients; more work is needed in this area to enhance the generalizability of
* Correspondencia’ Kim T. Mueser, Ph.D, New Hampshire-Darmouth Psychiatric Research Center,
Main Building, 105 Pleasant Street, Concord, NH 03301 (USA)
Articulo traducido y adaptado del inglés por VE. Caballo, 6 PENN Y MUESER
social skills training interventions. Little controlled research has examined the im-
pact of either cognitive remediation or training in coping skills for patients with
schizophrenia. However, preliminary findings suggest that both of these avenues
may have beneficial effects on at least some patients. Future directions for
research on the psychosocial rehabilitation of schizophrenia are discussed.
Key woos: Cognitive-behavioral treatment, schizophrenia
Introduccion
La esquizofrenia es un trastorno psicolégico/psiquiatrico caracterizado por un pro-
fundo deterioro en el funcionamiento social, cognitivo, afectivo y diario. Aunque la
terapia farmacoldgica es un método eficaz para tratar los sintomas agudos (p. ¢., alu-
cinaciones, ideas delirantes) y reducir la frecuencia de las recaidas (Kane y Marder,
1993), esta intervencién por s{ sola no elimina los déficit cognitivos y sociales residua-
les (Liberman y Foy, 1983). Por ejemplo, la estabilizacién de los sintomas floridos no
asegura que el paciente recupere, automaticamente, las habilidades sociales (Mueser,
Douglas, Bellack y Morrison, 1991). Esas habilidades se pueden haber perdido por la
falta de uso, o bien, como consecuencia de un pobre funcionamiento premérbido,
nunca se desarrollaron completamente. De este modo, la terapia farmacologica es un
paso necesario, pero no suficiente, en la rehabilitacion del paciente esquizofrénico.
Por consiguiente, las intervenciones psicoldgicas son necesarias para ayudar a prepa-
rar a las personas con esquizofrenia a que afronten su enfermedad, luchen por una
mayor autosuficiencia y obtengan una superior calidad de vida,
Este trabajo presenta una revision de los tratamientos cognitivoconductuales
para la esquizofrenia. El articulo empezara con una revision de la esquizofrenia
(p.j., sintomatologia y curso), seguida por una descripcion de los fundamentos
conceptuales del tratamiento cognitivoconductual para la esquizofrenia (p. ¢., la
teoria de la didtesis-estrés). Se describiran cuatro enfoques principales para el trata-
miento cognitivoconductual: el entrenamiento en habilidades sociales, la terapia fa-
miliar, la rehabilitaci6n cognitiva y el afrontamiento de los sintomas psicoticos resi-
duales (p.¢j., alucinaciones e ideas delirantes).
Descripcin general de la esquizofrenia
Prevalencia y curso del trastorno
La prevalencia de la esquizofrenia en la poblacién general es aproximadamente
del 1%. El trastorno comienza habitualmente entre la adolescencia y los primeros
afios de la vida adulta, teniendo las mujeres un comienzo mas tardio y un mejor pro-
néstico que los hombres (Angermeyer y Kuhn, 1988). Seguin el DSM-IV (APA, 1994),
el trastorno de la esquizofrenia comprende tres etapas: prodrémica, activa y residual.
En la etapa prodromica, hay un deterioro de al menos dos areas del funcionamiento
(p. ¢j,, laboral y cuidado/higiene). Durante la etapa activa se manifiestan una serie de
sintomas llamativos. Estos pueden incluir alucinaciones, ideas delirantes (p. ej, ideas Tratamiento cognitivoconductual de la esquizofrenia 7
de referencia), perturbaciones del pensamiento (p. ej., debilitamiento de las asocia-
ciones) y anomalias afectivas (p.ej., embotamiento del afecto). La etapa residual des-
taca por la mejora de la sintomatologia aguda, aunque el funcionamiento no vuelve
normalmente a los niveles premérbidos. Si se ha de hacer un diagndstico de esquizo-
frenia, tiene que haber sefiales continuas del trastorno durante seis meses por lo me-
nos, dandose durante una semana la fase activa. El curso general de la esquizofrenia
es crénico habitualmente y se caracteriza por exacerbaciones agudas de los sintomas
y remisiones parciales intermitentes, con una cierta tendencia a la mejoria conforme
pasa el tiempo (Ciompi, 1980; Harding et al, 1987)
Cognicién y sintomatologia
Las secuelas cognitivas y sintomaticas de la poblacién esquizofrénica plantean re-
tos especificos a la terapia cognitivoconductual. En primer lugar, los individuos con
esquizofrenia tienen déficit profundos en el procesamiento de la informacién, inclu-
yendo la atencién, la memoria y las habilidades conceptuales (Braff, 1993). Estos
déficit, asociados bien con una disfuncién neurolégica (Goldberg y Seidman, 1991;
Goldstein, 1991; Waddington, 1993) y/o bien con la naturaleza episddica del tras.
torno (Nuechterlein y Dawson, 1984a), interferirén probablemente con la capaci-
dad de los pacientes para seguir, y beneficiarse de, tratamientos psicolégicos. Esta
afirmacion se encuentra apoyada por hallazgos recientes que indican que los déficit
en el funcionamiento de la memoria predicen la adquisicion de habilidades adapta-
tivas (Corrigan, Wallace, Schade y Green, 1994; Kern, Green y Satz, 1992; Mueser,
Bellack, Douglas y Wade, 1991).
Se considera que el trastorno de la esquizofrenia comprende tres areas: disfun-
clon social, sintomas positives y sintomas negativos (Lenzenweger, Dworkin y We-
thington, 1991; Strauss, Carpenter y Bartko, 1974). Los déficit en el funcionamiento
social se manifiestan en una serie de areas, como las habilidades sociales, el funcio-
namiento en el papel que le corresponde y el cuidado/higiene. Es probable que es-
tos déficit vayan en contra de la reintegracion satisfactoria del paciente en la comu-
nidad, al reducir su red social y aumentar los estereotipos negativos hacia el sujeto
mentalmente enfermo. Los sintomas positivos son pensamientos y conductas que
no estan presentes en las personas que no padecen un trastorno psiquiatrico. Estos
son sintomas que se manifiestan de forma mas acusada durante la fase activa del
trastorno. Ejemplos de sintomas positivos son las alucinaciones, las ideas delirantes,
el debilitamiento de las asociaciones y los gestos extrafios. Los sintomas positivos
tienden a fluctuar con el curso del trastorno, observandose exacerbaciones durante
periodos de recalda. Aunque los sintomas positivos se relacionen s6lo débilmente
con habilidades sociales especificas (Appelo et a/., 1992), estén asociados con el
mantenimiento de la adquisicion de habilidades (Mueser, Kosmidis y Sayers, 1992)
y la competencia social global (p. ej., funcionamiento en el pabellén del hospital;
Appelo et a/., 1992).
Los sintomas negativos se definen como la ausencia de pensamientos, conduc-
tas y emociones que se encuentran presentes normalmente en personas sanas.
Ejemplos de sintomas negativos incluyen la apatia, la pobreza del habla, el afecto 8 PENN Y MUESER
embotado, la lentitud psicomotora, a alogia (p. ej., pobreza del contenido del ha-
bla) y el aislamiento social. Al contrario que los sintornas positivos, los sintomas ne-
gativos tienden a ser relativamente estables a lo largo del curso del trastorno (Mue-
ser et al,, 1991b). Ademés, los sintomas negativos estan asociados con déficit tanto
en las habilidades sociales (Jackson et al, 1989) como en la competencia social
(p. ¢j., en el funcionamiento en la comunidad; Bellack, Morrison, Wixted y Mueser,
1990), aunque no se ha establecido una asociacién con la adquisicién de habilida-
des (p. e)., Mueser et al, 1992b)
Modelo didtesis-estrés de la esquizofrenia
E| modelo didtesis-estrés de la esquizofrenia plantea que algunos individuos tie-
nen una predisposicién genética a desarrollar esquizofrenia (Nuechterlein y Daw-
son, 1984b; Zubin y Spring, 1977). Esta potencialidad puede manifestarse cuando
los individuos se enfrentan con acontecimientos estresantes ambientales, como los
pequefios conflictos diarios o el vivir con un familiar que hace constantes criticas al
sujeto. Hallazgos longitudinale recientes de la Universidad de California en Los
Angeles confirman el papel que los sucesos estresantes ambientales poseen para la
recaida en los individuos con esquizofrenia (Neuchterlein et al, 1992). E! modelo
plantea también que determinados déficit estan «asociados con la vulnerabilidad»
(es decir, que son estables mientras dura el trastorno) y otros estén «asociados con
el episodio» (es decir, tienen lugar slo en presencia de la sintomatologia aguda).
El modelo de diatesis-estrés tiene implicaciones importantes para el tratamiento
cognitivoconductual de la esquizofrenia. Los déficit cognitivos que estan asociados
con el episodio pueden abordarse por medio de la rehabilitacién cognitiva. Sin em-
bargo, no se ha evaluado todavia de forma sistematica el grado en que los déficit
asociados a la vulnerabilidad pueden recibir tratamiento. La intervencién puede
centrarse también en las habilidades sociales, de modo que el individuo con esqui-
zofrenia pueda desarrollar habilidades de afrontamiento mejores y mas apropiadas
para el control de los estimulos estresantes psicosociales. Un enfoque de este tipo
puede aumentar el umbral de la recaida al reducir el nivel de estrés ambiental en la
vida del individuo esquizofrénico. A lo largo de este articulo, se planteard la utilidad
de un enfoque especifico de tratamiento que aborde el deterioro del funciona-
miento del individuo desde dentro del modelo de diatesis-estrés.
Las intervenciones cognitivoconductuales
El entrenamiento en habilidades sociales
El entrenamiento en habilidades sociales (EHS) se basa en la suposicién de que
el deterioro en el funcionamiento social se puede abordar ensefando tanto con-
ductas especificas que son esenciales para la comunicacién eficaz (p. ej., fluidez ver-
bal, contacto ocular) como estrategias para resolver problemas habituales (p. ¢j.,
solucién de conflictos). Se espera que la adquisicién, mantenimiento y aplicacién de Tratamiento cognitivoconductual de la esquizofrenia 9
estas habilidades mejoren la eficacia interpersonal y reduzcan los estimulos sociales
estresantes. En general, el EHS se compone de una serie de componentes basicos.
Estos incluyen los pasos siguientes (Liberman, DeRisi y Mueser, 1989)
1. La identificacion de las areas con déficit en habilidades sociales (p. ¢., volu-
men de la voz);
2. Instrucciones sobre la importancia de la habilidad especifica;
3. Modelado de la habilidad (p. ej, el terapeuta muestra ejemplos buenos y de-
ficientes de la habilidad);
4. Ensayo de conducta (p. ¢)., representacién de papeles);
5. Retroalimentacién (es decir, informacion correctora y positiva sobre la actua-
cidn de la persona);
6. Tareas para casa que fomenten el mantenimiento y la generalizacion
Basandose en la evaluacién de amplias revisiones del EHS (Benton y Schroeder,
1990; Donahoe y Driesenga, 1988; Halford y Hayes, 1991), Mueser y Glynn (1993)
sugirieron que se pueden extraer una serie de conclusiones relativas a la eficacia
del EHS:
1. A los individuos con esquizofrenia se les puede ensefiar un amplio rango de
habilidades sociales, habilidades que van desde conductas simples, como la mirada
y la expresion facial, hasta conductas mas complejas, como la asertividad y el con
trol de los sintomas;
2. EI EHS se asocia normalmente con una disminucién de la ansiedad social en
situaciones sociales;
3. La generalizacién de las habilidades sociales a situaciones nuevas y/o a un
ambiente mas amplio esta en funcién de la complejidad de la habilidad y del grado
de deterioro cognitivo del paciente (es decir, se da una menor generalizacion con
habilidades mas complejas y entre los pacientes con un deterioro cognitivo mayor).
Durante la ultima década, se han llevado a cabo seis estudios controlados sobre
el EHS en grupo para pacientes con esquizofrenia. Dichos estudios emplearon toda
una variedad de medidas para la evaluacin de los resultados, incluyendo la sinto-
matologia, las habilidades sociales, la adaptacion social y las recaldas. La Tabla 1 re-
sume los resultados y las caracteristicas metodolgicas de estos estudios
Bellack, Turner, Hersen y Luber (1984) compararon una combinacién del EHS
(tres meses) y un programa de tratamiento de dia con la aplicacién de sdlo el trata-
miento de dia. Aunque el grupo de EHS tenfa menos sintomas y una mejor adapta-
cién social en el seguimiento de 6 meses, no habia diferencias grupales en la tasa
de recaidas en un seguimiento de 12 meses. Este estudio sugiere que el EHS es efi-
Caz, pero esta limitado por la breve duracién del tratamiento y la falta de datos de
seguimiento a largo plazo (es decir, los datos referentes a la adaptacion social no
estaban disponibles en un periodo de seguimiento de 12 meses).
Liberman, Mueser y Wallace (1986) compararon el EHS intensivo (2 horas de
EHS por dia, 5 dias a la semana durante 9 semanas) con un tratamiento holista de
salud (THS) (p. ej, ejercicios) en pacientes internos. Ademés, las familias de los pa- ap odnig=ap ‘vette, uppeanpaonisdeud ‘pies e| eed eqsjoy owuaWeresj=sHL ‘JonuOD odn4s=3 ‘s9/e!205 sApePl
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2 “Lege, Tratamiento cognitivoconductual de la esquizofrenia ny
cientes bajo un programa de EHS recibian terapia conductual familiar, mientras que
las familias de los pacientes bajo un programa holista recibian terapia dindmica-
educativa. En un seguimiento de dos afios, los pacientes que reciblan EHS mostra-
ban menos sintomas y tenian una mejor adaptacién social que los pacientes que re-
cibian el THS. Sin embargo, las diferencias de los grupos en la tasa de recaidas no
eran significativamente diferentes. Ademaés, los distintos tratamientos de la familia
pueden haber mezclado los resultados; la superior eficacia del EHS sobre el THS
puede haber sido consecuencia de la superioridad de la terapia familiar conductual
sobre la terapia dindmica-educativa. De esta forma, Liberman et al. (1986) parecen
apoyar la eficacia de las intervenciones conductuales en general, en vez de sélo al
EHS en particular.
Hogarty y colaboradores compararon los efectos que tenian el EHS individual, la
Psicoeducacién familiar, el EHS mas la psicoeducacién, y sdlo la medicacion, sobre
la sintomatologia, la tasa de recafdas y la adaptacion social en pacientes externos a
los que se les habla dado de alta recientemente (Hogarty et al, 1986; Hogarty et
al., 1991). Ademés, los pacientes externos bien tenian un contacto intimo o bien
estaban viviendo con miembros de su familia que tenian una elevada emacién ex-
presada (EE). Como se resume en la Tabla 1, los resultados indican que el trata-
miento familiar es mas eficaz que el EHS, que, a su vez, era superior al tratamiento
de sdlo la medicacién. Sin embargo, las conclusiones de! estudio se encuentran
limitadas por una serie de consideraciones metodolégicas: 1) Las evaluaciones del
seguimiento (a 1 y a 2 afios) se llevaron a cabo solo en pacientes que no habian re-
caido; 2) Solo se incluyeron en el estudio los pacientes que se encuentran habitual-
mente expuestos a familiares con elevada EE. De este modo, no esta claro si se ob-
tendrian resultados similares en pacientes que viven con familiares que tienen una
baja EE.
Dobson, McDougall, Busheikin y Aldous (1994) investigaron el efecto del EHS
sobre la sintomatologfa y la tasa de recaida en una poblacién de un hospital de dia
Los sujetos se distribuyeron de forma aleatoria a un programa de EHS (4 sesiones a
la semana, una hora por sesién) 0 a una terapia fundamentada en el grupo social
(miliu therapy, MT) (p. ej., grupos de discusion y de ejercicio). La evaluacién se llevé
a cabo a lo largo del tratamiento y al final del tratamiento, asi como en un segui-
miento de tres, seis y doce meses. En general, la sintomatologia mejoré en ambos
grupos, aunque habja una tendencia favorable al EHS a tener un mayor impacto en
ios sintomas negativos durante el tratamiento que el grupo de MT. Sin embargo,
esta diferencia no era significativa en el seguimiento. Ademés, no habia diferencias
entre los dos grupos en la tasa de recafdas. Los hallazgos, similares a los informa-
dos anteriormente por Liberman et al, (1986), proporcionan apoyo a las interven
ciones conductuales en general, mas que al EHS en particular.
Hayes, Halford y Varghese (1994) asignaron aleatoriamente a pacientes ex-
ternos a un grupo de EHS 0 a un grupo de discusién (GD). El GD se centro en
los mismos temas tratados por el grupo EHS (p. ¢j., relaciones interpersonales),
pero el formato era didactico en vez de conductual. Los grupos se reunian dos
veces a la semana a lo largo de un periodo de 18 semanas. Hubo también un
seguimiento a los seis meses, periodo durante el cual se llevaron a cabo sesio-
nes de apoyo (booster sessions). E] grupo de EHS mostré mayor numero de me- 1 PENN Y MUESER
joras en habilidades sociales comparado con los pacientes del GD. Ambos gru-
pos mostraron un aumento en el tiempo pasado fuera de casa y mejoraron sig-
nificativamente en la calidad de vida y en los sintomas positivos. Sin embargo,
no habia diferencias significativas entre los grupos en estas medidas, ni tam-
poco en la tasa de recafda. Las limitaciones de este estudio incluyen una alta
tasa de abandono (p. ¢)., el 45% de los sujetos se perdieron durante la evalua-
cién de seguimiento), la seleccin de pacientes con bajos niveles de sintomas,
que puede haber limitado el rango potencial de mejora, el periodo de trata-
miento relativamente breve (18 semanas) y la confianza en la evaluacién por
autoinforme del funcionamiento de la comunidad. Basindose en estos hallaz-
gos, Hayes et al. (1994) concluyeron que el EHS solo no es mas eficaz para
mejorar el funcionamiento en la comunidad de los pacientes externos con es-
quizofrenia que los grupos de «discusién» més generales.
Marder et al. (en prensa) han terminado recientemente un estudio que com-
paraba los efectos del EHS con la terapia de apoyo en grupo. Los participantes
eran 80 individuos con esquizofrenia crénica, que recibian bajas dosis de flufe-
nacina inyectable. El estudio emple6 un disefo experimental de 2 x 2. Se
asignd aleatoriamente a la mitad de los participants para que recibiera flufena-
cina oral suplementaria, de forma limitada, en las ocasiones en que habia indi-
cios de recaida; la otra mitad recibi6 placebo en esas ocasiones de inicio de la
recaida. A la mitad de los participantes se les asignaba aleatoriamente a un
grupo de EHS de duracién anual con tres horas semanales, seguido por un se-
gundo aro con sesiones de seguimiento de 90 minutos; la otra mitad recibla la
misma cantidad de horas y seguia el mismo esquema anterior, pero de terapia
de apoyo en formato grupal.
Los resultados indicaron que todos los participantes, incluso aquellos que pa-
decian sintomas de moderados a graves, aprendieron las habilidades que se les
ensefiaba y las conservaban en los seguimientos realizados durante el afo si-
guiente (Eckman et al., 1992). Ademés, los participantes en el grupo de EHS
mostraban evidencias de llevar a cabo las habilidades en sus entornos reales y
de lograr niveles significativamente mayores de adaptacién social que los partici-
pantes en el grupo de terapia de apoyo. La mayor eficacia del EHS en la adap-
tacin social era clara a los dos afios de tratamiento, e incluia mejoras en las
actividades sociales y de ocio, en la intimidad de las relaciones sociales, en el
trabajo, en el bienestar personal y en la calidad de vida (Marder et al., en
prensa)
Curiosamente, los participantes en la combinacién EHS con placebo suple-
mentario estaban mas protegidos ante las recaidas que Jos participantes que
combinaban el grupo de terapia de apoyo con placebo suplementario. Por el
contrario, no habia diferencias en el valor protector del EHS y de la terapia gru-
pal de apoyo con la ayuda de la condicién médica suplementaria. Ademés, el
efecto protector del EHS con dosis bajas de medicacién antipsicotica de mante-
nimiento era equivalente a los efectos protectores de la medicacién suplementa-
fia afiadida a la dosis de mantenimiento de la medicacién neuroléptica. Este es-
tudio proporciona evidencias claras del impacto del EHS en dimensiones del
funcionamiento en la comunidad. Tratamiento cognitivoconductual de la esquizofrenia B
Resumen del EHS y directrices futuras
Los resultados de los seis estudios sobre el EHS con formato de grupo arrojan
las siguientes conclusiones
1. La mejora en las habilidades sociales debida al EHS es evidente en medidas
conductuales especificas, pero menos pronunciada para los cambios en la sintoma-
tologia o en el funcionamiento en la comunidad;
2. Los enfoques conductuales, mas que el EHS en particular, estén asociados
con la mejora en los resultados (p. ej., Dobson et a/., en prensa). Estos hallazgos su-
gieren que un ingrediente importante que subyace al EHS (es decir, un «factor co-
mun») es la capacidad para implicar activamente al paciente y favorecer las interac-
cciones con los dernas.
La investigaci6n futura deberla examinar los factores cognitivos y sintomaticos
que facilitan y/o interfieren con la adquisicion y el mantenimiento de las habilidades
sociales (Mueser et al, 19912; Mueser et al., 19926). Igualmente, se necesitan mas
investigaciones sobre los componentes del EHS en grupo que estén asociadas con
la eficacia del tratamiento (Spaulding, 1992). Finalmente, el aspecto de la identifica-
cién de procedimientos para mejorar la generalizacién del tratamiento se encuentra
todavia en su infancia. Existen pruebas de que la generalizacién puede «incorpo-
rarse» en los lugares de rehabilitacién, utlizando sefiales y estimulos en ambientes
nuevos (Wong et al, 1993). Este tipo de investigacién puede aumentar la eficacia
del EHS al mostrar cambios en niveles mas molares de funcionamiento (p. ej., adap-
tacién a la comunidad)
Intervenciones sobre la familia
Los efectos perturbadores y potencialmente devastadores de la esquizofrenia se
extienden mas alla del paciente concreto hasta su familia y su sistema de apoyo cer-
canos (Mueser y Gingerich, 1994). En una revision de la literatura, Mueser, Ginge-
rich y Rosenthal (1993) concluyeron que las familias con un miembro esquizofré-
nico que vive con ellos tienen una mayor probabilidad de sufrir problemas
psicolégicos y perciben mayores cargas en sus vidas diarias, comparadas con la po-
blacion general. La investigacién sugiere que las mayores cargas estén asociadas
con los sintomas negativos mas que con los sintomas positivos (Raj, Kulhara y
Avasthi, 1991) y también con que el paciente sea varén y esté enfermo de forma
cronica (Mors, Sorensen y Therkildsen, 1992),
Algunos investigadores han planteado que la carga familiar interactua con la
sintomatologia del paciente para crear una atmosfera elevada en emocion negativa
ambiental (Greenley, 1986, Kavanagh, 1992). Esta clase de clima familiar, denomi-
nade «Emocion Expresada» (EE), se evaltia por medio de la Entrevista Familiar de
Camberwell (Camberwell Family Interview, CF; Vaugh y Leff, 1976; Mueser, Bellack
y Wade, 1992). Las entrevistas se graban en magnetéfono y se evaluan buscando
comentarios criticos, hostilidad, calidez y supetimplicacion emocional. Una serie de 14 PENN Y MUESER
estudios coinciden en el hallazgo de que niveles elevados de EE estan asociados con
niveles iqualmente altos de afecto negativo durante las interacciones conductuales
(Miklowitz, Goldstein, Falloon y Doane, 1984; Mueser et a/., 1993a) y con mayores
tasas de recaidas (revisado por Kavanagh, 1992; Parker y Hadzi-Paviovic, 1990).
Concretamente, en una revision de 26 estudios sobre la EE y los resultados, Kava-
nagh (1992) concluyé que la tasa de recaida media en familias con una baja EE era
del 21% comparada con la tasa de recaida del 48% en familias con una elevada
EE, De este modo, el ambiente familiar contribuye significativamente a la prediccion
del resultado en el paciente con esquizofrenia.
Por consiguiente, un objetivo importante de las intervenciones sobre las familias
es la reduccién de la EE de la familia. Desde una perspectiva de didtesis-estrés, el re-
ducir los niveles de EE en la familia serviria para disminuir los estimulos estresantes
ambientales y crénicos que deberian rebajar la posibilidad de una recaida. Ademés,
una familia que esta mejor equipada para controlar a uno de sus miembros en-
fermo, probablemente forme la base de un sistema sano de apoyo cuando ese
miembro se enfrente a estimulos estresantes que se encuentran fuera del entorno
familiar. En general, los enfoques para el tratarniento de la familia pueden dividirse
en dos categorias: enfoques conductuales y psicoeducativos. Seguidamente se pre-
sentarén una revision y un resumen del resultado de los estudios con cada enfoque.
Tratamiento psicoeducativo
Todos los enfoques psicoeducativos empiezan generalmente con unas cuantas
sesiones educativas que incluyen informacién basica sobre la etiologia, el trata-
miento y el pronéstico de la esquizofrenia. E| paciente especifico puede estar 0 no
incluido en estas primeras sesiones. Sin embargo, los enfoques se diferencian en el
centro de atencién del tratamiento en sesiones posteriores. Por ejemplo, en los es-
tudios resumidos en la Tabla 2, los tratamientos utilizaban técnicas distintas como
la identificacién de estimulos estresantes asociados con las recaldas (Goldstein et
al, 1978), hacer que los miembros de las familias con alta EE observasen la con-
ducta de familias con baja EE (Leff et al, 1982; Leff, Kuipers, Berkowitz y Sturgeon,
1985) y reestructurar, dar consejo, plantear expectativas realistas y establecer tareas
para casa sociales/laborales (Hogarty et al, 1986, 1991). Por consiguiente, el trata-
miento psicoeducativo de la familia comprende una serie de intervenciones organi-
zadas alrededor del objetivo central de proporcionar a los miembros de la familia
més informacién sobre el trastorno. Seguidamente se resumirén brevemente estos
estudios.
Goldstein et al. (1978) compararon los efectos de la terapia psicoeducativa
breve (seis sesiones semanales) con los de un grupo de cuidado habitual sobre la
tasa de recaida (es decir, rehospitalizaci6n y/o un importante reajuste de la medica-
cin). Los sujetos se distribuian también aleatoriamente para recibir dosis modera-
das 0 pequefias de flufenacina. Al finalizar el tratamiento, la tasa de recaida inferior
era para el grupo de terapia de familia/dosis moderada mientras que la més eleva-
da era para el grupo sin terapia de familia/sin farmacos. Los otros dos grupos no di-
ferian significativamente en la tasa de recaida comparados con los grupos més y 15,
Tratamiento cognitivoconductual de la esquizofrenia
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“Tegel Tratamiento cognitivoconductual de la esquizofrenia 17
menos eficaces. En el seguimiento de seis meses, la tasa de recaida mas baja estaba
otra vez asociada con la condicién de terapia familiar/dosis moderada. Este estudio
sugiere que la terapia de familia es mas eficaz cuando los pacientes se encuentran
medicados de forma éptima
Glick y colaboradores (Glick et al, 1985; Glick et al, 1990, Haas et al, 1988;
Spencer et al, 1988) distribuyeron pacientes internos con esquizofrenia a un grupo
con sdlo el cuidado habitual o en combinacién con la terapia de familia. Los miem-
bros de la familia recibieron una media de 8,6 sesiones de tratamiento a lo largo de
un perfodo de seis semanas. E| resultado fue evaluado con base en el nivel de sinto-
mas en el momento del alta y en seguimientos de 6 y 18 meses. En el momento del
alta, el Unico grupo que se beneficié de la terapia de familia fue el de mujeres con
una buena adaptacién premérbida. La terapia de familia no beneficié a las mujeres
Con una escasa adaptacién premorbida o a la muestra general de hombres. Curio-
samente, a los 18 meses, la terapia de familia tenia un efecto significativo sélo en
las mujeres con una pobre adaptacién premérbida. Los pacientes varones, indepen-
dientemente del estatus premdérbido, no se beneficiaron del tratamiento. Las limita-
ciones de este ambicioso estudio (p. ej., un numero pequefio de sesiones de trata
miento) se han descrito en otra parte (p. ej., Haas et al,, 1988) y sugieren una
interpretacion prudente de estos hallazgos. Sin embargo, los resultados sugieren
Que la terapia de familia con pacientes internos es eficaz solo para ciertos subgru-
pos de pacientes con esquizofrenia.
EI centro de atencién principal de los estudios dirigidos por Leff y colaboradores
(Leff et al, 1982, 1985) fue la dismninucién de la EE en la familia. Pacientes de fami-
lias con una elevada EE se distribuyeron aleatoriamente a grupos de cuidado habi-
tual con o sin afiadir un componente de terapia de familia. Los miembros de la fa-
milia participaron en grupos que inclulan familiares con baja y alta EE. Los
resultados indicaban que los pacientes de la condicién de terapia de familia tenian
tasas de recalda inferiores y un mejor funcionamiento social que el grupo de cui-
dado habitual solo, en seguimientos realizados a los 9 meses y a los 2 aiios. El ha-
llazgo més sorprendente fue que no hubo recaidas de pacientes entre las familias
que cambiaron de alta a baja EE durante el estudio (el 73%),
Existen dos importantes puntos débiles en estos estudios. En primer lugar,
los clinicos que evaluaron el estatus de los sintomas de los pacientes no eran
Ciegos sobre la asignacion del tratamiento, En segundo lugar, una proporcién
mayor de miembros de alta EE, comparados con miembros de baja EE, aban-
donaron el tratamiento. Por consiguiente, la disminucién de la EE entre familia-
res con elevada EE no puede atribuirse al modelado de la conducta por fami-
liares con baja EE.
Los hallazgos del estudio de Hogarty et al, (1986, 1991) se resumieron anterior-
mente: la terapia de familia era mas eficaz para disminuir las recaidas que el EHS en
un seguimiento de dos afios. Sin embargo, las conclusiones de este impresionante
estudio estan limitadas por la eliminacion selectiva, en los posteriores andlisis de da-
tos, de pacientes que recayeron durante el estudio. Como sefialaron Mueser y
Glynn (1993), este procedimiento produjo una distribucion desigual de supervivien-
tes en los distintos grupos en el segundo ao. Debido a que el numero de supervi-
vientes era inferior en el grupo de EHS, comparado con la condicién de terapia de 18 PENN Y MUESER
familia, las diferencias entre estos dos enfoques de tratamiento pueden haberse au-
mentado artificialmente.
Enfoques conductuales
Los enfoques conductuales, que incluyen técnicas psicoeducativas, insisten en la
adquisicién y puesta en practica de habilidades como los ingredientes activos del
tratamiento (Mueser y Glynn, 1995). Después de las 2-3 primeras sesiones dedica-
das a la educaci6n sobre el trastorno mental, se evalGan las habilidades de solucién
de problemas sociales y de comunicacion de los miembros de la familia. Esto se
lleva a cabo habitualmente observando cémo interactdan los miembros de la fami-
lia mientras discuten sobre distintos problemas familiares. A los miembros de la fa-
mmilia se les ensefia luego el método de solucion de problemas (p. ¢j., D’Zurilla y
Goldfried, 1971) y distintas habilidades de comunicacién (p. e)., la escucha activa,
la expresin de sentimientos positivos/negativos). Las sesiones incluyen discusion,
habilidades de modelado y ensayo de conducta. Las tareas para casa, que incluyen
problemas familiares importantes, se asignan para fomentar la generalizacion de las
habilidades.
Falloon y colaboradores (Falloon et al,, 1982; Falloon et al, 1985) llevaron a cabo
el primer estudio controlado sobre la terapia familiar conductual (TFC). A los fami-
liares con una elevada EE se les asignaba aleatoriamente a un grupo de TFC con
base en la casa o a un grupo de terapia individual de apoyo. En seguimientos a los
9 meses y a los dos afios, la TFC tenia unas tasas inferiores de recaida comparadas
con la terapia individual (por ejemplo, a los 9 meses, el 6% comparado con el
44%; a los dos afios, el 17% comparado con el 83%). Ademés, la TFC estaba aso-
ciada con niveles inferiores de carga familiar, una mayor mejora del funcionamiento
social del paciente y menores costes del tratamiento.
Randolph et al. (1994) investigaron los efectos de fa TFC con pacientes exter-
nos, con base en la clinica, estudio que constitufa una réplica parcial de los hallaz-
gos de Fallon. Ademés, a diferencia de la mayorla de la investigacion previa sobre
terapia familiar, Randolph et al. (1994) incluyeron pacientes provenientes de fami-
lias con elevada y baja EE. A las familias se les asignaba aleatoriamente a que reci-
biesen sélo el cuidado habitual o en combinacién con la TFC. Al afio, Unicamente el
14,3% de los pacientes en la condicion de TFC tenian una exacerbacién de los sin-
tomas, comparado con el 55% de la condicién de sdlo el cuidado habitual.
La eficacia de la TFC se ha investigado recientemente en China (Xiong et al.
1994). Si las comparamos con las familias occidentales, las familias en China tienen
expectativas distintas sobre la terapia (es decir, el clinico se ve como un dispensador
de pastillas, no como un terapeuta) y sobre los objetivos para el paciente concreto
(p. ¢j., ayudar al paciente a encontrar y mantener un/a esposo/a). De este modo, la
TFC de la que informan Xiong et al. (1994) se desarrollé teniendo en cuenta dichas
cuestiones. Se asignaron aleatoriamente 63 pacientes externos a grupos de TFC 0
de cuidado habitual (es decir, basado en la medicaci6n) y se evaluaron en periodos
de 6, 12 y 18 meses.
Los resultados de la TEC reflejaron tasas inferiores de recaida y una menor dura- Tratamiento cognitivoconductual de la esquizofrenia 19
cién de la hospitalizacién en los tres periodos de evaluacién, siendo las diferencias
entre los grupos estadisticamente significativas a los 12 y a los 18 meses. Ademés,
fa TFC se encontraba asociada con una carga familiar menor y era menos costosa
que el cuidado habitual. Xiong et al. (1994) reconocen una serie de deficiencias en
su estudio, incluyendo un tamafo de muestra pequefio y dificultades para identifi-
car la recaida sin rehospitalizacién. No obstante, los resultados son consistentes y
apoyan la aplicacién de la TFC a una sociedad no occidental,
Los estudios revisados hasta aqui indican que los enfoques psicoeducativos y los
conductuales son eficaces para reducir la tasa de recaidas y mejorar los resultados
Sin embargo, se plantea la cuesti6n relativa al componente esencial de la TFC: gEs la
Psicoeducacién por sf sola un factor suficiente o tienen que afiadirse técnicas con-
ductuales (p. ej., ensayo de conducta) para maximizar la eficacia del tratamiento?
Esta cuestiOn es anéloga a si la prevencién de la respuesta afade algo terapéutico a
la exposici6n en el tratamiento del trastorno obsesivo compulsivo. Tarrier y sus cola~
boradores (Tarrier et al,, 1988; Tarrier et al, 1989) han llevado a cabo algdin estudio
inicial sobre esta area. Pacientes de familias con una elevada EE se distribuian aleato-
riamente a grupos de cuidado habitual, s6lo educacién, psicoeducacion familiar o
TFC. La psicoeducacion familiar se diferenciaba de la educacion sola en que en el pri-
mer Caso se inclufa el control del estrés, establecimiento de objetivos y cumplimiento
de los mismos. No habia diferencias en las tasas de recaida en las dos condiciones
control. Las tasas de recaidas entre las dos condiciones de terapia familiar eran infe-
riores a las condiciones control y no se diferenciaban de forma significativa entre si.
Aunque estos hallazgos sugieren que el entrenamiento conductual en habilidades
afiade poco a la terapia de familia, Tarrier y Barrowclough (1990) sugieren que las
bajas tasas de recafda pueden haber ocultado las diferencias entre los grupos de te-
rapia familiar. De este modo, estos hallazgos necesitan replicarse antes de que se
puedan extraer conclusions fiables sobre la importancia del entrenamiento en habi-
lidades en la terapia familiar.
Comparacién de diferentes modelos de terapia familiar
Mueser, Gingerich y Rosenthal (1994) han insistido en la importancia de compa-
rar modelos diferentes de intervencién familiar en la esquizofrenia. En los Ultimos
afios, cuatro estudios han comparado dos enfoques distintos de la ‘terapia familiar
para la esquizofrenia (Leff et al, 1990; Zastowny, Lehman, Cole y Kane, 1992;
McFarlane et al,, 1993; Schooler, Keith, Severe y Mathews, 1993). En todos los es-
tudios se compararon los efectos de la terapia de familia proporcionada a familias
individuales con un enfoque familiar multiple. Las caracteristicas de estos estudios
se resumen en la Tabla 2. Una rapida inspeccién a los resultados de estas compara-
ciones sugiere una ausencia de diferencias entre los enfoques de terapia familiar in-
dividuales y multiples
Los hallazgos de Leff et al. (1989) y de McFarlane et al. (1993) se diferencian de
varias formas. Leff et al, informaron que habia un mayor porcentaje de familias que
estaban dispuestas a aceptar sesiones de terapia familiar individual con base en la
casa que sesiones de terapia multifamiliar llevadas a cabo en la clinica (92% com- 20 PENN Y MUESER
parado con el 54%), aunque las tasas de recaida no se diferenciaban en los dos en-
foques. Por otra parte, McFarlane encontré que habia menos familias que seguian
sesiones de terapia familiar individual comparadas con sesiones multifamiliares y
que estas Uiltimas tenian también tasas de recaidas ligeramente mayores a lo largo
de dos afos (p < 0,06). El modelo grupal multifamiliar de McFarlane (1990), que
combina la psicoeducacién con los principios de la TFC, es Unico en el sentido de
que especifica que la intervencién familar tiene que proporcionarse sobre una base
continua, en vez de durante periodos limitados.
El estudio de Zastowny et al, (1992) se diferencia de la mayoria de los demas en
la muestra de pacientes que estudiaron. Al contrario que los otros estudios, que
trataron pacientes con un trastorno agudo, Zastowny et al. trataron pacientes hos-
pitalizados, enfermos cronicamente, que se estaban preparando para darlos de alta
en la comunidad. Compararon la TFC con un modelo de terapia familiar de apoyo
con base psicoeducativa que se llevo a cabo con la misma frecuencia. Durante cua-
tro meses tuvieron lugar sesiones semanales, permaneciendo el paciente en el hos-
pital. A esta fase le seguian sesiones mensuales durante un afio, después de darles
de alta en el hospital, para aquellos pacientes que eran dados de alta. Las tasas de
recaida, las mediciones de los sintomas, el estatus funcional, la carga familiar y la
calidad de vida no diferian entre los dos grupos. Este estudio es dificil de comparar
con los otros debido a la cronicidad de la poblacién de pacientes. Sin embargo, es
consistente con los hallazgos de Leff et al, (1990) y los de Schooler et al. (1993) al
sugerir que los dos enfoques para el tratamiento de la familia tenian efectos benefi-
ciosos similares.
Finalmente, se debe tener una consideracién especial con el estudio de Schooler
et al, (1993), cuya investigacién, «Estrategias de Tratamiento para la Esquizofrenia»
(ETE), es, con mucho, el estudio mas extenso llevado a cabo hasta la fecha, Las ETE
fueron un amplio estudio llevado a cabo en muchos lugares, implicando a cinco
hospitales, abordando estrategias de tratamiento familiar y farmacologico para la
esquizoftenia y dirigido por el Instituto Nacional de la Salud Mental. Este estudio
examin tres diferentes estrategias de control farmacologico —dosis estindar de
flufenacina, dosis bajas y dosis «ajustadas», es decir, medicacién dada solo cuando
los sintomas ernpeoraban— y dos estrategias diferentes de tratamiento familiar
—tratamiento de «apoyo» comparado con tratamiento «aplicado»— en un disefio
factorial. Los pacientes se distribuian aleatoriamente a uno de los tres grupos de
medicaci6n, después de un periodo de estabilizacién de 4 a 6 meses, proporcionan-
dose la medicacién de un modo de doble ciego durante dos afios més. Los psiquia-
tras eran libres de medicar si aparecian las primeras sefiales del trastorno 0 un sin-
toma se exacerbaba. Para la condicion de tratamiento de apoyo familiar, se
proporcionaba a los familiares un taller educativo, seguido por grupos multifamilia-
res de educacion de apoyo mantenidos mensualmente durante los 2,5 afos del es-
tudio y tratamiento individual si era necesario. Para la condicién de terapia familiar
aplicada, las familias recibian todos los tratamientos proporcionados a la condicién
de apoyo (es decir, el taller educativo, los grupos multifamiliares mensuales y el tra-
tamiento individual) y 1,5 afios aproximadamente de TFC
Los datos del estudio anterior estan siendo analizados, pero han surgido varios
efectos claros. En primer lugar, los pacientes de las familias que recibian el trata- Tratamiento cognitivoconductual de la esquizofrenia 21
miento de apoyo funcionaron tan bien como los pacientes en el tratamiento apli-
cado a lo largo del estudio, sugiriendo que la TFC afiadia poco a los efectos del
grupo multifamiliar. En segundo lugar, las tasas de rehospitalizacion eran bajas
para ambos grupos de pacientes, lo que sugerla que ambos enfoques de interven-
cion familiar eran eficaces para reducir las recaidas. En tercer lugar, no habia inte-
racciones entre las condiciones de tratamiento farmacologicas y familiares, Aunque
la potencia de este estudio radica en el numero de pacientes y en la réplica de tra-
‘tamientos a través de distintos lugares, las tasas de recaida no podrian ser calcula-
das para la mayoria de la muestra a lo largo del periodo de estudio de 2,5 afios y
existen problemas importantes con la pérdida de datos sobre el funcionamiento so-
cial y la carga familiar para las evaluaciones de seguimiento
Resumen de los enfoques de tratamiento familiar y directrices futuras
Los estudios revisados anteriormente nos llevan a la conclusion de que la terapia
de familia es una intervencién muy eficaz para disminuir las tasas de recaidas, redu-
cir la elevada EE y mejorar el resultado (p. ¢j., el funcionamiento social) entre indivi-
duos con esquizofrenia (Mueser, Glynn y Liberman, 1994). Se ha demostrado la su-
perioridad de la terapia familiar comparada con el entrenamiento en habilidades
sociales, el control individual del paciente y el cuidado habitual del hospital, Ade-
més, hay pruebas de que la terapia de familia reduce la carga familiar y constituye
una intervencién con una elevada raz6n coste/eficacia. Finalmente, los beneficios
del tratamiento de la terapia familiar son bastante estables, siendo mantenidos esos
beneficios durante al menos dos afios.
A pesar de la eficacia probada de Ia terapia familiar, se necesita abordar
una serie de cuestiones en la investigacién futura. En primer lugar, los mecanis-
mos que subyacen a la eficacia de la terapia de familia se desconocen todavia
Por ejemplo, el trabajo de Tarrier et a/. (1988, 1989) indica que los enfoques
psicoeducativos y conductuales son equivalentes, llegando a la conclusion de
que la psicoeducacion es el ingrediente terapéutico clave de la terapia familiar
Las limitaciones de este estudio sefialadas anteriormente sugieren que esta con-
clusion es sdlo tentativa. Se necesita mas investigacion sobre esta cuestién. En
segundo lugar, se conoce poco sobre las caracteristicas de las familias y los pa-
clentes que no se benefician de la terapia familiar. La identificacion de los fac-
tores asociados con los sujetos que no responden al tratamiento puede producir
incluso intervenciones familiares mas eficaces, De igual manera, el comparar di-
ferentes modelos de intervenci6n familiar puede facilitar la identificacién de qué
pacientes y familiares responden mejor a qué modelos de terapia familiar. Final.
mente, las terapias familiares difieren en la frecuencia y en la duracion de las
sesiones de tratamiento y en el contacto durante los perfodos de seguimiento.
La investigacion necesita establecer un conjunto minimo de criterios de trata-
miento (p. @j., frecuencia de las sesiones) en donde se pueda esperar una res-
puesta al tratamiento. De otra manera, las comparaciones entre los estudios de
tratamiento no podran interpretarse correctamente y posiblemente se encuentre
comprometida la razén coste/eficacia de la terapia familiar 22 PENNY MUESER
Técnicas de terapia cognitiva
Como se ha sefialado en la introducci6n, los individuos con esquizofrenia tienen
profundos déficit cognitivos. Seguin Spaulding, Storms, Goodrich y Sullivan (1986),
hay dos enfoques generales que abordan la disfuncién cognitiva en la esquizofre-
nia: los enfoques dirigidos al proceso y al contenido. Estos enfoques se diferencian
en el centro de atencién del tratamiento y en su adecuacién con el modelo de dia-
tesis-estrés. El objetivo de las intervenciones sobre el proceso es la mejora de las ha-
bilidades basicas de procesamiento de la informacién, como la memoria, la vigilan-
cia y las capacidades conceptuales. Por consiguiente, a este enfoque se le conoce
generalmente como «rehabilitacién cognitivan. La explicacion que subyace a la re-
habilitacion cognitiva es que se pueden evitar las recaidas si abordamos los déficit
cognitivos que funcionan como marcadores de vulnerabilidad para episodios psico-
ticos futuros, De este modo, la rehabilitacin cognitiva tiende a abordar el aspecto
de la «diatesis» del modelo didtesis-estrés.
Los enfoques dirigidos al contenido se centran en el cambio de la naturaleza de,
© de la propia respuesta a, el contenido de los pensamientos disfuncionales. Ejem-
plos de este enfoque incluyen la modificacién de los pensamientos y las creencias
asociadas con las ideas delirantes (p. ej., que los propios pensamientos se estan re-
transmitiendo a los demas) o el ensenar formas de afrontar las alucinaciones auditi-
vas (p. e., escuchar musica). Las intervenciones dirigidas al contenido, que se cen-
tran habitualmente en los sintornas positivos residuales, estan orientadas hacia el
afrontamiento. Por consiguiente, a diferencia de la rehabilitacion cognitiva, los en-
foques dirigidos al contenido tienden a centrarse en el control del estrés en vez de
en los marcadores duraderos de la vulnerabilidad.
En la seccion siguiente, se revisara la eficacia de estos dos enfoques. A diferen-
cia de la investigacion sobre los resultados del EHS y de la terapia familiar, existen
pocos estudios de grupo controlados en esta area. De este modo, las conclusiones
relativas a la eficacia de estas intervenciones son tentativas.
La rehabilitacién cognitiva
La rehabilitacion cognitiva tiene sus raices en el tratamiento de los individuos
con una lesién cerebral (Stuve, Erickson y Spaulding, 1991). Un impulso importante
a la aplicacion de esta tecnologia de los individuos con lesién cerebral a la esquizo~
frenia fue la incapacidad de los tests neuropsicolégicos para discriminar entre estos
dos grupos (Green, 1993; Penn, 1991; Stuve et al, 1991). De esta forma, si los in-
dividuos con lesién cerebral y los individuos esquizofrénicos tienen deficit cognitivos
similares, deberian ser eficaces también intervenciones similares.
La rehabilitacién cognitiva no es una intervencién compacta, sino un conjunto
variado de estrategias de tratamiento. Stuve et al, (1991) describieron cuatro estra-
tegias que caen bajo el titulo de rehabilitacién cognitiva. La primera estrategia es
ayuder al individuo a aprender o reaprender una habilidad deficiente por medio de
la practica. Este enfoque utiliza a menudo la tecnologia de ordenador andloga a los
juegos de video, estando las tareas graduadas seguin su dificultad. La segunda es- Tratamiento cognitivoconductual de la esquizofrenia 23
trategia consiste en emplear las funciones intactas para reemplazar las habilidades
que han resultado deterioradas. Un ejemplo de este enfoque de sustitucion es ani-
‘mar a los individuos con un deterioro de la memoria a trabajar sobre material que
Podria ser recordado (es decir, engendrando un nivel «mas profundo» de procesa-
miento). La tercera estrategia consiste en utilizar materiales protésicos para com-
pensar el deterioro cognitivo. Por ejemplo, a un individuo cuya desorientacién pro-
voca que llegue tarde a los grupos de terapia puede animarsele a que cumpla con
sus citas en todas las ocasiones. La estrategia final implica adaptar el ambiente so-
Gal y fisico para que aborde de forma éptima las virtudes y las debilidades de la
Persona. Por ejemplo, al abordar los deterioros en la atencién asociados con la es-
quizofrenia, la terapia de grupo se lleva a cabo habitualmente en habitaciones li-
bres de estimulos distractores, habiendo carteles que resumen el material que se
esta abordando (p. ej., en un grupo de habilidades sociales esta presente un cartel
con los pasos que comprende la «expresién de sentimientos negativos»; Douglas y
Mueser, 1990).
La mayorla de la investigacién sobre la rehabilitacion cognitiva se ha centrado
en la rehabilitacién por medio de la practica repetida o técnicas relacionadas. Una
serie de estudios de caso sugiere que este enfoque esta asociado con la mejora de
la atencién, una mayor flexibilidad cognitiva y una disminucion de la paranoia
(Reed et al, 1992; Spaulding et a/., 1986). Recientemente, varios estudios han indi-
cado que la actuacion en la tarea de extraccién de tarjetas de Wisconsin (Wisconsin
Card Sorting Task), una medida del funcionamiento de la actuacién, puede mejo-
arse por medio del refuerzo con dinero y/o de instrucciones para la modificacion
(p. €j.. proporcionando informacion sobre las reglas de la extraccién) (Bellack et al,
1990; Goldman, Axelrod y Tompkins, 1992; Green, Satz, Ganzell y Vaclav, 1992;
Metz, Johnson, Pliskin y Luchins, 1994; Stratta et al, 1994). Asi, parece que los dé-
ficit de los pacientes con esquizofrenia en las habilidades conceptuales pueden ser
solucionados.
Benedict et a/. (1994) han llevado a cabo el estudio mejor controlado hasta la
fecha sobre la rehabilitacion cognitiva. Se asignaron aleatoriamente 38 pacientes
externos con esquizofrenia crénica bien a un grupo de entrenamiento de la aten-
ci6n 0 a un grupo de control sin tratamiento. El entrenamiento de la atencién com-
prendia 15 horas de practica repetida en tareas de vigilancia de dificultad creciente
presentadas por medio de un ordenador. Los hallazgos no apoyaron la eficacia de
la rehabilitacién cognitiva; aunque la actuacién de los sujetos mejoré en las tareas
de entrenamiento, no habia efectos significativos del entrenamiento en las medidas
de la vigilancia (p. ej., en los tests de Actuacién Continua y de Ampliacion de la Per-
cepcién). Benedict et a/. (1994) sugieren que los hallazgos negativos pueden prove-
nir de una serie de factores que incluyen el pequefio tamario de la muestra y las
medidas inadecuadas de los resultados (es decir, un fracaso para encontrar cambios
en las medidas de los resultados puede ser mas una cuestién de generalizacion que
de rehabilitacion). Los autores concluyen sugiriendo que las estrategias de compen-
saci6n pueden tener mas impacto sobre los déficit cognitivos de los pacientes con
esquizofrenia que los enfoques de la practica repetida
Los estudios que se acaban de revisar tienen una serie de caracteristicas en co-
min: todos se centran en un déficit cognitivo especifico (p. ej, la vigilancia) y el en- 24 PENN Y MUESER
trenamiento se llevé a cabo sobre una base individual. Sin embargo, este enfoque
de la rehabilitacin cognitiva padece tres limitaciones. En primer lugar, sus limitados
objetivos no abordan todo un conjunto de déficit cognitivos; en segundo lugar, no
hay un programa sistematico por el que la recuperacion de las habilidades cogniti-
vas deberian facilitar la rehabilitacion de otros déficit cognitivos; y tercero, el trata~
miento de base individual puede que no tenga una elevada razén coste/eficacia 0
tiempo/eficacia. En un intento de abordar estas limitaciones, Brenner y colaborado-
res, en Suiza, han desarrollado un ampli programa de rehabilitacion administrado
bajo un formato grupal y denominado «Terapia Psicolégica Integrada» (TPI; Bren-
ner, Hodel, Roder y Corrigan, 1992).
La TPI se compone de cinco etapas 0 médulos: diferenciacién cognitiva, percep-
cién social, habilidades de comunicaci6n, solucién de problemas interpersonales y
entrenamiento en habilidades sociales. La explicacién de la TPl es que la rehabilita-
cién de los déficit cognitivos facilitara la adquisicién y el mantenimiento de habilida-
des mas complejas (p. e)., habilidades sociales). Solo las dos primeras etapas, la di-
ferenciacién cognitiva y la percepcién social, constituyen «rehabilitacion cognitivan
clasica tanto en contenido como en estructura. Los individuos realizan distintos
elercicios cognitivos desarrollados para mejorar la atencién y las habilidades con-
ceptuales (p. ¢j., colocar objetos en diferentes categorias). Durante la etapa de per-
cepcion social, se muestra a los miembros del grupo diapositivas de gente sola 0 in-
teractuando con otras personas. Los ejercicios tienen una dificultad creciente,
empezando con describir simplemente quién esta en la diapositiva y su localizacion
(p. ej., fuera de una casa) para realizar un juicio sobre el contenido tematico de la
escena (p. ¢j., amistad). Las tres diltimas etapas se parecen a aquellas que se utilizan
normalmente en el entrenamiento en habilidades sociales y en las intervenciones de
la terapia familiar
Existen pruebas de que la TP| mejora el funcionamiento cognitivo y reduce la
sintomatologia (Brenner et al, 1992). Sin embargo, existe poco apoyo a la hipotesis
de que la mejora del funcionamiento cognitivo produzca mejoras asociadas en la
adquisicion de habilidades 0 en la adaptaci6n social. Recientemente, se llev6 a cabo
con dinero federal un estudio de cinco afios que comparaba la TPl con la terapia
grupal de apoyo para pacientes internos con esquizofrenia cronica (W. Spaulding,
investigador principal). Los hallazgos preliminares sugieren que ambos tipos de in-
tervencién son igual de eficaces en la mejora del funcionamiento cognitivo, con-
ductual y clinico (Reed, 1991). Sin embargo, estos hallazgos reflejan datos del pri-
mer afio del proyecto. Por consiguiente, es necesario interpretar con precaucién los
resultados.
Resumen de la rehabilitacién cognitiva y directrices futuras
Los estudios que se acaban de revisar no conducen a conclusiones consistentes
relativas a la eficacia de la rehabilitacion cognitiva. Existe un consenso creciente de
que la actuacién en el Test de Extraccion de Tarjetas de Wisconsin puede mejorarse
con refuerzo de dinero y sefiales informativas. Los hallazgos indican también que
los procesos cognitivos, como la atencién y la vigilancia, son abordables con las téc- Tratamiento cognitivoconductual de la esquizofrenia ae
nicas de practica repetida. Sin embargo, la mayoria de los estudios en esta drea son
estudios de caso a pequefia escala. De este modo, es necesario llevar a cabo un
gran numero de estudios de grupo, controlados, antes de que se pueda evaluar
con seguridad la viabilidad de la rehabilitacion cognitiva
Un reto especial para la investigacién futura sera establecer si la rehabilitacion
cognitiva se generaliza a niveles mas complejos de funcionamiento (Bellack, 1992;
Hogarty y Flesher, 1992; Liberman y Green, 1992; Penn, 1991). Si la rehabilitacion
cognitiva es especifica a un drea, sin mostrar un cambio en la vulnerabilidad, en la
adquisicién de habilidades o en el funcionamiento social, entonces {a utilidad de
esta intervencion puede ser limitada. Por consiguiente, el valor de la rehabilitacian
cognitiva puede yacer en su capacidad para tener un impacto sobre el funciona-
miento sistémico dentro de un marco de diatesis-estrés.
Los enfoques dirigidos al contenido
Los enfoques dirigidos al contenido se han centrado generalmente en la modifi-
cacién de dos clases de sintomas residuales positivos: alucinaciones e ideas deliran-
tes. Tarrier et al, en Gran Bretafia, han desarrollado un método sistematico para
tratar los sintomas residuales, fundamentalmente alucinaciones, denominado «Me-
jora de la Estrategia de Afrontamiento» (MEA; Tarrier et al, 1993; Tarrier et al,
1990). La MEA intenta basarse en las estrategias naturales de afrontamiento em-
pleadas por el paciente cuando se enfrenta con los sintomas psicéticos residuales
El procedimiento para llevar a cabo la MEA es el siguiente: 1) Explicacién de los
fundamentos del tratamiento; 2) Explaracion de los sintomas psicdticos a través de
una entrevista estructurada (p. ej., Examen del Estado Mental Actual [Present State
Examination); 3) Andlisis conductual para averiguar la frecuencia, la duracion, los
antecedentes (p. ¢j., determinantes ambientales) y las consecuencias (p. ¢)., ret.
rada) de los sintomas; 4) Evaluacién del grado de conviccién, preocupacién e inter-
ferencia de los sintomas; 5) Exploracién de los métodos de afrontamiento utilizados
por el paciente (p. ej., escuchar musica cuando experimenta alucinaciones auditi-
vas); 6) Identificacion de un sintoma meta y de una estrategia apropiada de afron-
tamiento; 7) Practica de la estrategia de afrontamiento bajo condiciones simuladas
durante la sesion (p. ej., hacer que el paciente no atienda a las «voces» producidas
por el terapeuta); 8) Asignar tareas para casa; 9) Reevaluar la conviccidn, la preocu-
pacién y la interferencia de los sintomas
Una serie de estudios de caso preliminares revelaron que la MEA producla mejo-
ras clinicas en las alucinaciones auditivas residuales (Tarrier et al, 1990). En un es-
tudio de grupo controlado, se distribuia aleatoriamente a pacientes externos con
esquizofrenia a un grupo de MEA, a la terapia de solucién de problemas (SP) 0 a
una condicién de lista de espera (LE), sin tratamiento. Los resultados indicaron que
tanto la MEA como la SP eran superiores a la LE en la reduccién de los sintomas
psicéticos. Aunque la MEA produjo mayores cambios en los sintomas, comparada
con la SP (especialmente en lo referente a las ideas delirantes), este hallazgo puede
deberse a diferencias importantes entre los grupos en las puntuaciones en el pre-
test. Habla una tendencia a que una mayor proporcion de sujetos que recibia MEA 26 PENN Y MUESER
mostrase un 50% de disminucién en los sintomas, comparado con los que recibfan
SP (p = 0,06). Sin embargo, en el seguimiento de 6 meses, la diferencia relativa en
la mejora entre los grupos desapareci.
Se deberian sefialar también dos hallazgos mas en este estudio. En primer
lugar, la MEA era més eficaz en la reduccién de la gravedad de las ideas deli-
rantes, en vez de las alucinaciones. En segundo lugar, la mejoria de los sinto-
mas relacionados con la MEA no se generalizaban a la mejoria en el estado de
dnimo, en los sintomas negativos o en el funcionamiento social. De este modo,
el alcance de la eficacia del tratamiento de MEA puede ser limitado. Sin em-
bargo, los resultados deberlan interpretarse como preliminares, debido al pe
quefio tamafio de la muestra
Recientemente, Bentall, Haddock y Slade (1994) han informado de un mé-
todo alternativo para afrontar las alucinaciones residuales. Estos autores hipote-
tizan que las técnicas de afrontamiento (p. ej., la distraccién) no produciran
beneficios duraderos porque no abordan el sesgo cognitivo fundamental que
subyace a las alucinaciones (es decir, la atribucién errénea de los acontecimien-
tos generados internamente a una fuente externa). Asi, el objetivo principal de
la terapia de conducta cognitiva para las alucinaciones auditivas deberia ser la
reatribucién de las voces de los mismos pacientes. En una serie de estudios de
caso, Bentall et al. (1994a) informaron que las técnicas de mejora de la reatri-
bucion (es decir, centrandose en las caracteristicas y el significado de las voces)
condujeron a disminuciones de la frecuencia de, y del malestar relacionado
con, las alucinaciones auditivas en tres de seis pacientes. Estos hallazgos son
prometedores y es necesario que sean replicados en una muestra mas grande
de sujetos.
Chadwick y colaboradores han aplicado las técnicas cognitivoconductuales del
reto verbal y de la comprobacién con la realidad a la disminucién de las ideas deli-
rantes (Chadwick y Lowe, 1990, 1994; Chadwick, Lowe, Horne y Higson, 1994), El
reto verbal no es de confrontacion sino que se adhiere a una filosofia de «empi-
rismo colaborador» para disputar las ideas irracionales; se cuestiona la consistencia
interna del sistema de creencias y se ofrecen explicaciones alternativas para la
creencia. Luego, se evalian la idea delirante y la alternativa del terapeuta a la luz de
la informacién disponible. La comprobacién de la realidad requiere a menudo la
formulacién y el llevar a cabo un «experimento conductualy, una actividad que po-
dria invalidar la idea delirante. Por ejemplo, Chadwick et al. (1994) informaron de
una paciente cuyas alucinaciones auditivas amenazantes la llevaron a la creencia
de que alguien la querfa matar. El experimento conductual consistié en hacer que
utilizase orejeras industriales; si todavia podia escuchar la voz, entonces tenia
que haber sido generada internamente.
Los resultados de tres estudios (disefto de sujeto Unico) indicaban que la terapia
cognitivoconductual reducia la conviccién de, y la preocupacién por, las ideas deli-
rantes en la mayoria de los sujetos, Ademas, un pequefio numero de pacientes re-
chaz6 directamente sus ideas delirantes. El procedimiento més eficaz para disminuir
las creencias delirantes era el reto verbal seguido por la comprobacién de la reali-
dad; este ultimo procedimiento por si solo parece ser una intervencién débil (Chad-
wick et al,, 1994). Tratamiento cognitivoconductual de la esquizofrenia a
Resumen de los enfoques dirigidos hacia el contenido y directrices futuras
Los estudios que acabamos de revisar sugieren que las técnicas cognitivocon-
ductuales son prometedoras en la reduccién de los sintomas psicéticos, especial-
mente las ideas delirantes, Estas técnicas pueden aumentar la capacidad de los pa-
cientes externos para afrontar los sintomas persistentes, reduciendo de este modo
la probabilidad de que ocurra una recafda. Sin embargo, es necesario replicar todos
los estudios en muestras mas amplias, en diferentes lugares, con grupos de control
apropiados y con investigadores diferentes, antes de que se puedan extraer conclu-
siones.
El trabajo futuro deberia identificar factores que limiten la adquisicién y la apli-
caci6n de las habilidades de afrontamiento. Por ejemplo, los pacientes esquizofréni-
cos con déficit basicos de atencién pueden tener dificultades para dejar de prestar
atencién a, para centrarse en, las alucinaciones auditivas. Por consiguiente, puede
que la rehabilitacién cognitiva tenga que preceder a las técnicas dirigidas al conte-
nido/de afrontamiento, con el fin de que esta ultima intervencién sea lo més eficaz
posible. Ademés, deberfan explorarse los mecanismos que subyacen a las técnicas
dirigidas al contenido/de afrontamiento. Bentall, Kinderman y Kaney (1994) han
llevado a cabo trabajos preliminares en esta area, en su investigacién sobre las alu-
cinaciones, y Chadwick et al. (1994) en su modelo sobre las ideas delirantes. La
identificacién de esos mecanismos pudiera conducir a tratamientos cognitivocon-
ductuales mas eficaces.
Conclusiones
La busqueda de intervenciones psicoterapéuticas eficaces para la esquizofrenia
ha sido larga. Afortunadamente, con los progresos realizados en el tratamiento
cognitivoconductual, hemos alcanzado un punto en el que se puede tener un cierto
optimismo prudencial. Conforme se han ido acumulando pruebas que apoyen los
efectos del tratamiento cognitivoconductual para la esquizofrenia, también se ha
observado que los beneficios pueden ser temporales y que muchos pacientes re-
quieren intervenciones continuas para mantener los beneficios del tratamiento. Esta
posici6n es compatible con el reconocimiento de que la esquizofrenia es una disca-
pacidad que dura toda la vida y fomenta expectativas més realistas por parte de los
terapeutas, de los pacientes y de sus familiares,
Los beneficios clinicos absolutos obtenidos con el tratamiento familiar y cogniti-
voconductual tienden a ser modestos. Sin embargo, estos resultados positives de-
berfan ser estimulantes para los profesionales del campo, especialmente si se consi-
dera el rapido progreso de los ultimos 20 afios. Antes de los afios setenta, habia
pocas pruebas de la investigacién controlada de que algiin modelo de psicoterapia
(incluyendo los enfoques cognitivoconductuales u otros métodos) pudiera ser bene-
ficioso para las personas con esquizofrenia. Ahora existen pruebas, replicadas en
distintos estudios, que apoyan la eficacia de una serie de distintos modelos de tera-
pia familiar conductuales y psicoeducativos, asi como de entrenamiento en habill-
dades sociales; otros enfoques cognitivoconductuales continian desarrollandose y 28 PENN Y MUESER
comprobandose (p. ¢j., la rehabilitacion cognitiva, el ensefar habilidades de afron-
tamiento). Gran parte del trabajo tiene todavia que hacerse con el fin de compren-
der cémo ofrecer mejor las psicoterapias existentes, identificar qué pacientes se be-
neficiaran de qué tratamientos y desarrollar intervenciones mas eficaces. El éxito
conseguido en estos ultimos afios es un buen agilero para que continue el pro-
greso en el tratamiento cognitivoconductual de la esquizofrenia
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