Kusioner Pengkajian Kelompok Pekerja

Selamat Pagi/Siang/Malam
Kami selaku Mahasiswa Keperawatan UI sedang melakukan pengkajian mengenai aktivitas
pekerja di ......... Kami meminta ketersedian Bapak/Ibu untuk mengisi kusioner dengan jujur.
Tidak ada jawaban yang benar atau salah
Data yang terkumpul akan dimasukan ke dalam basis data dan dianalisis oleh kami. Data hasil
survey ini hanya digunakan untuk tujuan statistik dan akan dipublikasikan hanya dalam bentuk
rangkuman. Hasil analisis akan digunakan untuk, memberikan intervensi keperawatan
komunitas kepada pihak kelompok pekerja.
Semua informasi bersifat rahasia serta tidak memiliki dampak terhadap karir
Bapak/Ibu.
Dengan mengisi dan mengembalikan kusioner ini berarti Bapak/Ibu setuju untuk berpartisipasi.
Jika ada pertanyaan Bapak/Ibu bisa mengajukan pertanyaan pada kami.
Terima kasih

Saya menyatakan mengerti dan memahami penjelasan yang diberikan. Saya bersedia ikut
berpartisipasi dalam kegiatan pengkajian ini dengan sukarela.

Nama :

Hari/Tanggal :

Alamat :

Waktu tempuh ke tempat kerja :

(..............................)
Silahkan isi titik-titik di bawah ini untuk setiap pertanyaan berikut.
Mohon jawab semua pertanyaan.
A. Indentitas
Nama :
Nama Perusahaan :
Jabatan :
Usia :
Jenis Kelamin :
Agama :
Status Perkawinan :
Pendidikan Terakhir :
Tahun Masuk :
Status Pekerja : Tetap/Kontrak (Coret salah satu)

B. Pengkajian Pemeliharaan Kesehatan

Lingkari salah satu jawaban yang sesuai dengan kondisi anda.
Tidak Kadang-
No Pernyataan Sering Selalu
pernah kadang
Saya istirahat selama satu jam saat
1. 1 2 3 4
bekerja
Saya istirahat selama kurang dari satu
2. 1 2 3 4
jam saat bekerja
Saya istirahat selama lebih dari satu jam
3. 1 2 3 4
saat bekerja
Saya merasa puas dengan cuti yang
4. 1 2 3 4
diberikan
Saya merasa puas dengan shift yang
5. 1 2 3 4
sudah ditentukan
Saya merasa keberatan jika ada jam
6. 1 2 3 4
lembur
7. Saya menggunakan APD saat bekerja 1 2 3 4
Saya merasa puas dengan APD yang
8. 1 2 3 4
disediakan
Saya mengetahui alat perlindungan diri
9. 1 2 3 4
yang dibutuhkan
Saya bisa menggunakan alat
10. 1 2 3 4
perlindungan diri dengan benar
Saya mengetahui resiko apabila tidak
11. 1 2 3 4
menggunakan APD dengan benar
 Saya mendapatkan sanksi apabila tidak
12. 1 2 3 4
menggunakan APD

Isilah titik-titik di bawah ini.

1. Lama waktu istirahat yang diberikan dalam satu kali shift ....... menit
2. Dalam satu tahun, cuti yang diberikan ............ hari
3. Perusahaan memberikan waktu libur ketika pekerja mengalami keadaan emergency
Ya, ................................ (sakit, kecelakaan, keluarga ada yang meninggal, dsb)
Tidak
4. Perusahaan memberikan cuti melahirkan .......... hari
5. Apakah ada pergantian shift dalam satu hari?
Ya, ............. kali
Tidak
6. Rata-rata waktu dalam satu shift .......... jam
7. Jumlah hari kerja .......... dalam satu minggu
8. Jumlah hari libur ............ dalam satu minggu
9. Apakah ada sistem lembur?
Ya, ....... jam
Tidak
10. Rata-rata jumlah lembur dalam sebulan ....... kali
11. Apakah penting penggunaan APD saat bekerja?
Ya
Tidak
12. Adakah pengawasan dalam penggunaan APD saat bekerja?
Ya, ....... kali dalam satu bulan
Tidak
13. Perusahaan menyediakan APD di tempat bekerja?
Ya, sebutkan .......
Tidak
C. Pengkajian Resiko Jatuh
Lingkari salah satu jawaban yang sesuai dengan kondisi anda.
Tidak Cukup Sangat
No Pernyataan Setuju
setuju setuju Setuju
Saya yakin alat kerja yang saya gunakan
1. 1 2 3 4
aman
Saya yakin alat kerja yang saya gunakan
2. 1 2 3 4
tidak aman
Kondisi lantai tempat saya bekerja tidak
3. 1 2 3 4
licin
4. Kondisi lantai tempat saya bekerja licin 1 2 3 4
Di tempat saya bekerja jarang terjadi
5. 1 2 3 4
insiden jatuh
Di tempat saya bekerja sering terjadi
6. 1 2 3 4
insiden jatuh
 Di tempat saya bekerja terdapat fasilitas
7. 1 2 3 4
floor sign
Di tempat saya bekerja tidak ada
8. 1 2 3 4
fasilitas floor sign
Di tempat saya bekerja terdapat
9. 1 2 3 4
ventilasi udara
Saya merasa sirkulasi udara di tempat
10. 1 2 3 4
saya bekerja cukup
Saya merasa pencahayaan di tempat
11. 1 2 3 4
saya bekerja cukup
12. Di tempat saya bekerja terdapat
1 2 3 4
pegangan tangga
13. Di tempat saya bekerja terdapat
1 2 3 4
pendingin ruangan
14. Saat bekerja saya selalu berdiri 1 2 3 4
15. Saat bekerja saya selalu duduk 1 2 3 4
16. Tempat duduk yang saya gunakan
1 2 3 4
nyaman
19. Saya mengetahui masalah kesehatan
1 2 3 4
yang saya alami
Isilah titik-titik di bawah ini.
1. Lama waktu yang digunakan untuk berdiri saat bekerja ...... jam
2. Lama waktu yang digunakan untu duduk saat bekerja ...... jam
3. Apakah saat bekerja selalu mengangkat barang-barang berat?
Ya, sebutkan ...............
Tidak
4. Apakah anda sedang dalam pengobatan untuk penyakit tertentu?
memiliki riwayat anemia
memiliki riwayat artritis
memiliki riwayat diabetes
memiliki riwayat hipertensi
1. Bagaimana status merokok anda?
Tidak pernah merokok
Mantan perokok
Perokok
2. Berapa banyak anda minum kopi?
Tidak pernah
Satu gelas (150cc/hari)
Dua gelas (2x150cc/ hari)
Lebih dari dua gelas per hari
Kadang-kadang jika mengantuk
3. Apakah anda minum minuman berenergi?
Tidak pernah
Satu gelas (150cc/hari)
Dua gelas (2x150cc/ hari)
Lebih dari dua gelas per hari
Kadang-kadang jika mengantuk
4. Apakah anda suka makanan cepat saji?
Ya, sebutkan ...............
Tidak
5. Apakah anda berolahraga secara teratur?
Ya, ............... kali per minggu
Tidak
 Form Wawancara Pengkajian Kelompok Pekerja
No Pertanyaan Jawaban
Berapa lama waktu istirahat yang diberikan dalam satu kali
1. shift?

2. Dalam satu tahun, berapa hari cuti yang diberikan?

Apakah perusahaan memberikan waktu libur ketika pekerja
3. mengalami keadaan emergency? (sakit, kecelakaan, keluarga
ada yang meninggal)
4. Apakah perusahaan memberikan cuti melahirkan?
5. Ada berapa shift dalam satu hari?
6. Berapa waktu yang diberikan dalam setiap shift?
7. Bagaimana jumlah hari kerja dan hari libur dalam satu minggu?
8. Apakah ada sistem lembur?
9. Berapa lama waktu rata-rata yang dihabiskan saat lembur?
10. Berapa rata-rata jumlah lembur dalam sebulan?
11. Apakah penting penggunaan APD saat bekerja?
12. Pernahkah tidak memakai APD saat bekerja?
13. Apa sajakah alat perlindungan diri yang dibutuhkan?
14. Adakah pengawasan dalam penggunaan APD saat bekerja?
15. Apakah ada sanksi yang diberikan apabila tidak menggunakan
APD?
16. Apa saja APD yang disediakan dari tempat bekerja?