SIG-HSE-P12.

F02-
MOB03117
PERMISO DE TRABAJO CON RIESGO DE CAIDA
Rev. 01 (25/02/2018)
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PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO

(PETAR)
AREA : ___________________________________________________ HORA INICIO : _______________________________________

LUGAR :___________________________________________________ HORA FINAL : ________________________________________

FECHA : ___________________________________________________ NUMERO : __________________________________________

1. DESCRIPCIÓN DEL TRABAJO:

2.RESPONSABLES DEL TRABAJO (Considerar al Vigía):

OCUPACIÓN NOMBRES FIRMA INICIO FIRMA TÉRMINO

3.- EQUIPO DE PROTECCIÓN REQUERIDO

CASCO CON CARRILERA ARNES DE SEGURIDAD

MAMELUCO CORREA PARA LAMPARA

GUANTES DE JEBE MORRAL DE LONA

BOTAS DE JEBE PROTECTOR DE OÍDOS

RESPIRADOR C/GASES, POLVO OTRO

4.- HERRAMIENTAS, EQUIPOS Y MATERIAL:

5.-PROCEDIMIENTO:

6.- AUTORIZACION Y SUPERVISION

CARGO NOMBRES FIRMA

Supervisor responsable del Área

Supervisor responsable del trabajo

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