Entrevista Psicológica Inicial

Adultos Mayores

DATOS SOCIODEMOGRÁFICOS

Nombre completo

Edad Sexo Estado Civil

Nivel estudios Ocupación

¿Con quién
Referido vive?

Acompañante Vínculo

Composición familiar (coloque la edad luego del nombre)

Pareja

Hijos

Nietos

ASPECTO FISICO

¿Conserva el arreglo personal?, ¿Se viste solo(a) o necesita ayuda?, ¿de quién?

¿Su aspecto es acorde con su edad?

Flor García Chaljub, M. A. 1
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Adultos Mayores

¿Presenta alguna limitación invalidante?

Perceptivas Motoras Otras

¿Han influido los cambios corporales en su autoestima y/o en su vida cotidiana?

¿Padece o padeció de alguna enfermedad? ¿Cuál?

¿Tiene médico de cabecera?

¿Toma medicamentos?

¿Se automedica?

¿Realiza ejercicios físicos?

ASPECTOS PSICOLOGICOS

¿Cómo es su forma de ser? ¿ha variado en relación a otras etapas?

¿Cuáles sentimientos predominan?

Tristeza Satisfacciones

Nostalgia Miedos

Alegría Angustia

¿Cómo son sus aspectos funcionales?

Atención Concentración

Memoria Sueño

Apetito

Flor García Chaljub, M. A. 2

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Recursos personales y de afrontamiento

¿Qué le ayuda a sentirse mejor?

¿Tiene dificultad para hablar de sus sentimientos?

Duelos

¿Ha habido pérdidas de seres queridos? ¿Cómo fue el

proceso?

¿Está satisfecho con el apoyo social recibido (familiar,

médico, laboral)?

Acontecimientos vitales estresantes (últimos 6 meses)

Situación Modo de afrontamiento

Valoración estado psicológico

Instrumento Resultado Comentarios

Inventario Depresión (BDI)

Mini Mental Scale

ASPECTOS DE INSERCION SOCIAL

¿Continúa trabajando? ¿A qué se dedica?

Flor García Chaljub, M. A. 3

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Adultos Mayores

Si está jubilado ¿Cómo vivió su jubilación? ¿Qué fue lo más difícil?

¿Tiene algún hobbie?

¿Con quién o quienes comparte socialmente? ¿Mantiene contacto con amistades?

OBSERVACIONES DEL TERAPEUTA

Firma

Fecha

Flor García Chaljub, M. A. 4

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