ORDEN PARA EXAMEN MÉDICO

CÓDIGO: F-PSST-04-01 EDICIÓN: 2 REVISIÓN: 0 FECHA: ENERO 2015 PÁGINA 1 DE 1

Fecha: ______ /______/________

Nombre y Apellido: ________________________________ CI_________________________

Clínica: ______________________________________ Edad: _________________________
Estado civil: __________________________ Profesión: ______________________________
Área de trabajo / cargo: ___________________________________________________

EXAMEN REQUERIDO
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

INFORME MEDICO
Nombre del doctor: _____________________________________________
CI: __________________________

Diagnóstico

Observaciones

Firma autorizada y sello de la empresa Firma y sello del médico

* No tiene validez sin firma y sello del médico y de la empresa

Se considera este documento controlado cuando las firmas y sellos se presenten en original.