Tema 21: Incontinencia urinaria. Estreñimiento.

Impactación fecal. Incontinencia fecal.

1. Incontinencia urinaria.
1.1. Fisiología de la micción.
En la micción se distinguen dos fases:
- Fase de llenado: el detrusor está relajado y el esfínter interno y el externo contraídos.
Proceso pasivo que depende de la inhibición del parasimpático.
- Fase de vaciado: se contrae el detrusor y se relajan ambos esfínteres. Cuando la vejiga
se distiende lo suficiente se mandan señales por vías aferentes hacia el cerebro para
que este inhiba al simpático (relajación de esfínter interno), estimule al parasimpático
(contracción del detrusor) e inhiba al núcleo somático (relaja el esfínter externo).
En clase ha dicho que el sistema nervioso controla la micción a través de las fibras
simpáticas, las que relajan el detrusor y a través de las parasimpátcas que son las que
contraen.

Como hemos visto en la micción intervienen diferentes estructuras anatómicas y el daño de

cualquiera de ellas puede alterar el control de la orina, así pues la incontinencia puede estar
originada por muy diversas causas, urológicas, neurológicas, yatrogénicas o ambientales y
funcionales o psicológicas.

1.2. Definición.
La incontinencia urinaria es la pérdida involuntaria de orina a través de la uretra,
objetivamente demostrable y de una magnitud tal que constituye un problema higiénico o
social.
Forma parte de los grandes Síndromes geriátricos junto con la inmovilidad, las caídas, el
deterioro cognitivo, la desnutrición, las UPP y la depresión y ansiedad.
Es un problema infradiagnósticado y por tanto infratratado, ya que muchos pacientes y
sanitarios creen que es algo común y normal de la edad y no es así, cualquier grado de
incontinencia debe considerarse patológica y por tanto estudiarse, para poder aliviarla
puesto que es un problema que incapacita y afecta a la calidad de vida.
La incontinencia no es fisiológica, ni un proceso que acompañe al envejecimiento normal,
siempre es patológica.

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 1.3. Epidemiología.
Es más frecuente en mujeres que en hombres y en mayores de 65 años la prevalencia oscila
entre 10-40%, está cifra aumenta en los pacientes ingresados 30-40% y más en los
institucionalizados 50-60%.
Se asocia a:
- Pluripatología.
- Deterioro físico y funcional.
- Polifarmacia.
- Envejecimiento de las estructuras.

1.4. Repercusiones de la incontinencia.

- Médicas: infecciones urinarias, úlceras cutáneas, infecciones de las úlceras, caídas.
- Psicológicas: pérdida de autoestima, ansiedad, depresión.
- Sociales: aislamiento, mayor necesidad de apoyo familiar, mayor necesidad de recursos socio-
sanitarios, mayor riesgo de institucionalización.
- Económicas: elevado coste de las medidas diagnósticas y terapéuticas, así como de las
complicaciones. Más de las terapéuticas por el consumo de pañales.

1.5. Factores de riesgo.

Hay muchas circunstancias que favorecen la incontinencia, básicamente entre ellas van a tener
en común que aumentan la presión intra-abdominal, lo que debilita la musculatura pélvica o
que irritan o contactan con la vejiga, lo que va a provocar que esta se contraiga reiteradas
veces.
- Edad avanzada - Alcohol
- Obesidad - Fármacos
- Deterioro cognitivo - Infecciones urinarias
- Estreñimiento - Enfermedades Neurológicas
- Tos crónica - Diabetes
- Partos - Tabaco
- Cirugías pélvicas/próstata. - Cafeína

En la obesidad el exceso de grasa en el abdomen hace que los tejidos de sostén estén más
debilitados.
El estreñimiento cuando es crónico, debilita la musculatura pélvica (por la presión ejercida
cada vez que se va a obrar) y además si hay impactación fecal, esta hará contacto con la vejiga
y todo lo que contacte o irrite la vejiga provocará reiteradas contracciones del detrusor
(polaquiuria).
La diabetes cuando está mal controlada puede acabar ocasionando una polineuropatía que
afecte a los nervios de la micción, otro factor de la DM mal controlada que influye es la
poliuria.
El parto: puede causar un trauma directamente a los músculos de la pelvis y también puede
dañar los nervios que conducen a la disfunción de los músculos pélvicos

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 Los fármacos pueden estar detrás de esta patología por eso hay que investigar que medicación
toma el paciente y si detectamos entre ella algún medicamento que pueda favorecer la
incontinencia, habrá que intentar bajar la dosis del medicamento o retirarlo si se pudiera
prescindir de él.

1.6. Clasificación.
La clasificación puede hacerse atendiendo a diversos factores:
- Cronológica.
Diferenciamos entre transitorias (menos de 4 semanas) y crónicas o establecidas (más de
cuatro semanas).
Las causas de la incontinencia transitoria pueden ser (memorizar DRIP o DIAPPERS):

- Fisiopatológica.
 I.U. de esfuerzo.
El mecanismo por el que se produce es la apertura del esfínter uretral por aumento de la
presión intraabdominal.
Esto es debido a la debilidad de las estructuras de soporte de la uretra y esfínteres.
Por tanto se desencadena por situaciones en las cuales se aumenta la presión intrabdominal
como reír, estornudar o toser.
La clínica consiste en escapes de orina pequeños-moderados.
Factores de riesgos:
o Partos múltiples o Obesidad o Estreñimiento crónico.
o Tabaco o Cirugía pelviana previa.

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  I.U. de urgencia.
Es la más frecuente, se produce por una hiperactividad del músculo detrusor debido a:
- Patología neurológica (parkinson, ACV, demencia, hidrocefalia, tumores), existe lesión
de las fibras que relajan al detrusor.
- Patología vesical (litiasis, neoplasia, infecciones…), que provoca irritación de la misma
y hace que se contraiga reiteradamente.
La clínica es parecida a la que se da en una infección de orina:
- Polaquiuria y urgencia miccional, puede haber también nicturia.
- Aparición repentina e inminente del deseo de orinar y pérdida involuntaria de orina.

 I.U. por rebosamiento.

El mecanismo consiste en una sobredistensión de la vejiga que se puede deber a:
- Obstrucción del tracto urinario de salida (HPB, compresión extrínseca, estenosis
uretral).
- Alteración contráctil vesical (hipocontractilidad detrusor): lesiones SNC y medulares,
neuropati ́a.

La clínica es:
- Dificultad para iniciar la micción.
- Sensación de micción incompleta.
- Ausencia de deseo miccional.
- Episodios de retención urinaria.
- Si vejiga llena: goteo continuo de orina.

 I.U. funcional.
Se presenta en personas que tienen una incapacidad física o mental para orinar en el baño, por
ejemplo:
- Demencia.
- Incapacidad física severa.
- Barreras arquitectónicas.
- Falta de cuidadores.
No existe un problema orgánico que puede relacionarse con la incontinencia urinaria, por lo
que su diagnóstico es por exclusión.

 I.U. mixta.
Es una combinación de la incontinencia de esfuerzo con la de urgencias, más menos la
funcional.
Típica en mujeres de más 70 años.

1.7. Evaluación.
Ante un paciente con incontinencia debemos evaluarlo con una historia médica dirigida,
atendiendo a sus antecedentes personales, una exploración física dirigida y con pruebas
complementarias.

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 - Antecedentes personales.
Nos interesa conocer, cualquier proceso que haya podido afectar a la musculatura o inervación
pélvica como:
 Historia ginecológica /prostática
 Cirugi ́a pélvica previa
 Patologi ́a neurológica
 Patologi ́a osteomuscular
 Fármacos.
 Situación basal

- Historia médica dirigida.

Para obtener más datos que nos orienten ante qué tipo de incontinencia estamos:
 Tiempo de evolución
 Momento de aparición de la incontinencia.
 Frecuencia de los escapes.
 Intensidad de la incontinencia
 Factores precipitantes.
 Frecuencia miccional diurna y nocturna, si hay escapes nocturnos la incontinencia es
más grave.

Para conocer todas estas características es muy útil la hoja de

registro miccional donde el propio paciente o un cuidador
recoge lo que ha ocurrido en las 24 horas previas con respecto a
las micciones voluntarias, los escapes involuntarios, asi ́ como su
motivo, cantidad y síntomas acompañantes.

- Exploración física.
Dirigida a descubrir alteraciones anatómicas responsables de la pérdida de la continencia.

 Exploración abdominal: masas abdominales, globo vesical…

 Exploración Ginecológica: atrofia vaginal, masas pélvicas o prolapso pélvico.
 Examen rectal: ocupación de la ampolla rectal por heces o masas, volumen y
caracteri ́sticas de la próstata.
 Examen neurológico: evaluación funcional, marcha, focalidad neurológica,
sensibilidad perineal.

- Pruebas complementarias.
En todos los pacientes se deben de hacer las tres primeras, ya que las siguientes se harán o no
dependiendo de los resultados de las pruebas de primera línea (análisis de sangre y orina y eco
vesical).

 Análisis de sangre: se realizará hemograma y bioqui ́mica sangui ́nea para valorar la función
renal (urea y creatinina), trastornos electroli ́ticos (del sodio, potasio), etc.
 Análisis de orina (bioquímica y urocultivo): útil para conocer las caracteri ́sticas de la orina, si
existe infección y si hay hematuria. En el caso de infección, deberi ́a tratarse. En la mujer, la

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 IU es más frecuente cuando existe infección La bacteriuria asintomática y su erradicación, en
cambio, no parecen relacionarse con la existencia de IU.
 Ecografía para evaluar la presencia o no de residuo posmiccional (puede ser debido a que el
detrusor no se contrae o a que hay una obstrucción en el tracto de salida): si el residuo es
mayor de 100cc nos orienta hacia una IU por rebosamiento.

 El estudio urodinámico: es una prueba para estudiar el funcionamiento de la vejiga. Debería

llevarse a cabo en aquellos pacientes cuyos resultados pudieran conllevar una intervención
quirúrgica o bien si se acompañ an de si ́ntomas de vejiga hiperactiva, existe una cirugi ́a previa
2º
o hay sospecha de dificultad miccional.
línea
 Uretrocistoscopia: en los casos indicados.
 Flujometría: mide el volumen, la velocidad y el tiempo de la micción.
 TAC/ RMN pélvica: en general, no parece recomendable el estudio por imagen de todas las
mujeres con IUE.

1.8. Tratamiento.
Siempre debe ser individualizado ante cada paciente, con el objetivo de recuperar la
continencia urinaria, lo cual se consigue en un 30-40%, si esto no es posible intentaremos
disminuir la severidad de esta (se consigue en el 40-50%).

- Medidas generales.
Estas recomendaciones debemos dárselas a todo tipo de paciente con incontinencia, además
de esto también le indicaremos un tratamiento dirigido dependiendo del tipo de incontinencia
que presente.
 Medidas higiénico-dietéticas:
o Pérdida de peso
o Ropa a utilizar con sistemas de apertura y cierre sencillos (elásticos, velcros),
con el fin de que sentarse en el váter sea una maniobra rápida.
o Reducir el consumo de sustancias que promueven la I.U. (TB, alcohol, café, té).
o Modificación del hábitat del anciano: disminuyendo las barreras
arquitectónicas, retretes accesibles, para que no le sea complicado acceder al
baño.
 Evitar el estreñimiento, ya que está implicado en el mecanismo de la I.U.
 Reducción o cambio de los fármacos potencialmente implicados

- I. U. esfuerzo.
El objetivo va a ser incrementar la resistencia del suelo pélvico, para ello se pueden tener en
cuenta diferentes actividades:
 Ejercicios del suelo pélvico (Kegel): consiste en contracciones repetidas de los
músculos del suelo pélvico, 3-4 veces al día, en cada sesión se harán 10
contracciones (cada contracción se mantendrá unos 8-10 segundos), estos
ejercicios deben mantenerse durante 15-20 semanas.
 Uso de pesarios y conos vaginales, los cuales se colocan en la vagina y potencian
el efecto del tratamiento

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  Tratamiento farmacológico, solo si la I.U. coexiste con depresión puede recetarse
duloxetina.
 Terapia quirúrgica, no se usa en ancianos, es más para mujeres jóvenes.

- I.U. urgencia.
El tratamiento se basa en un reentrenamiento del vaciado, primero se obtiene un esquema
cronometrado del vaciado del paciente gracias a los datos de la hoja de registro miccional, se
coge de base el intervalo más corto entre micción y micción.
De forma progresiva se va prolongando la periodicidad de las micciones voluntarias, hasta
conseguir una frecuencia miccional diurna de dos- tres horas.

Otros tratamientos que pueden usarse son:

 Fármacos: antimuscarinicos (oxibutinina, trospio) que inhiben al parasimpático.
 Cirugía
 Otros como la acupuntura, la toxina botulínica (vía citoscópica) que inhibe la acción de
la ACh un neurotransmisor parasimpático o la neuromudulación sacra (SNM).

- I.U. por rebosamiento.

La solución suele ser quirúrgica porque es debida generalmente a obstrucciones al tracto
urinario de salida (HBP, estenosis uretral, prolapso uterino).
Si se debe a una alteración de la contractilidad del detrusor:
 Evitar causas reversibles: fármacos, DM, alteraciones iónicas.
 Técnica de elección es el sondaje vesical intermitente o el permanente.

Esquema de actuación ante

una incontinencia urinaria:
En primer lugar descartamos
causas alarmantes, una vez
descartado lo grave
descartamos las causas
reversibles como los
fármacos, las infecciones o el
estreñimiento.
Después de esto hay que
estudiar ante qué tipo de I.U.
nos encontramos.
Iniciamos la terapia general y
si está no funciona ya
distinguimos entre
tratamiento de la I.U. de
esfuerzo y I.U. de urgencia.

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 2. Estreñimiento.
2.1. Definición
Definición de estreñimiento según los Criterios de Roma III. Deben cumplirse 2 de los
siguientes síntomas en el último año, al menos durante los últimos 3 meses:

- < 3 deposiciones a la semana

- Heces duras 25% de las deposiciones
- Sensación de evacuación incompleta 25% de las deposiciones
- Necesidad de manipulación digital para evacuación en 25% de las deposiciones
- Esfuerzo excesivo 25 % de las deposiciones

2.2. Epidemiología.
En personas mayores de 65 años se da en un 24-50%, más en las mujeres que en los hombres.

2.3. Factores de riesgo.

 Alimentos con escasa fibra.
 Disminución de la ingesta de agua.
 Disminución de la movilidad.
 Polifarmacia, los fármacos más implicados son los opiáceos.
 Comorbilidades médicas asociadas, como los trastornos iónicos y el hipotiroidismo.

2.4. Complicaciones del estreñimiento.

 Impactación fecal (dolor, pseudodiarreas, incontinencia fecal).
 Incontinencia urinaria.
 Prolapso de la mucosa anal.
 Empeoramiento del reflujo gastroesofágico, por aumento de la presión
intraabdominal.
 Obstrucción.

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  Seudoobstrucción del colon, síndrome de Ogilvie es una dilatación del colón sin
causa obstructiva, no se verían niveles hidroaéreos ya que estos indican obstrucción.
El diámetro del colón máximo es 6cm y el del intestino delgado 3cm.
 Vólvulo del colón, se vería en la Rx una imagen en grano de café.
 Úlceras estercolares, son úlceras en el recto provocadas por las heces duras.
 Efectos secundarios del tratamiento del estreñimiento, lo más habitual son las
alteraciones iónicas.

2.5. Evaluación del estreñimiento.

- Historia clínica:

 Inicio  Fármacos
 Estilo de vida (dieta, ingesta  Antecedentes personales
hídrica, actividad física…)  Historial familiar
 Duración estreñimiento  Características de las heces.

Hematoquecia/rectorragia
SOH +
Síntomas obstructivos
Estreñimiento grave
Signos de alarma!!
Comienzo agudo
No respuesta tratamiento
Muy atentos
Pérdida de peso
Cambio calibre heces
AF Cancer cólon
Anemia ferrofénica

- Exploración.
Exploración abdominal para ver si palpamos masas y una exploración rectal en la que
incluiremos:
 Inspección anal: detectar fisuras, hemorroides externas (pueden ser la causa o
consecuencia del estreñimiento).
 Tacto rectal:
 Consistencias de las heces
 Impactación fecal
 Masas
 Sangre (hematoquecia sangre con heces y rectorragia solo sangre).
 Tono del esfinter anal, comprobar si hay o no lesión nerviosa.
 Reflejo anorectal: consiste en la contracción refleja del ano al tocar mucusa
anla, si el reflejo de contracción del esfínter anal externo está ausente hay
que sospechar una neuropatía.

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 - Pruebas diagnósticas.
 Análisis de sangre. Hemograma, bioquímica básica con electrolitos séricos (Na, K,
calcio, magnesio), glucosa y hormonas tiroideas pueden ser útiles.
1º línea Marcadores tumorales: CEA si sospecha de neoplasia de colon. Se debe realizar ante la
sospecha de causas secundarias de estreñimiento.
 Radiografía de abdomen: puede útil en la sospecha de un síndrome de O´gilvie u
obstrucción.
 Sangre oculta en heces (SOH)
 Colonoscopia. estreñimiento + síntomas de alarma.
2ª línea
 TC abdomen.
 Manometría rectal.
 Identifica respuestas anormales del esfínter.
 Puede estar indicada en pacientes que no responden al tratamiento.

En colon derecho vemos patrón en miga de Aire en ampolla Se ve mucho aire, no está obstruido
pan muy característico de obstrucciones, es rectal y colon porque no hay niveles hidroaéreos y
caca más aire. derecho normal. hay aire en ampolla rectal, gran
No hay aire a nivel distal, así que dilatación.
probablemente haya un fecaloma.

2.6. Tratamiento.
- Cambio de estilo de vidaPREVENCIÓN.
• Abundante hidratación
• Ejercicio regular
• Dieta rica en fibra: 20 - 40 g/dl
• Suspender fármacos causantes de estreñimiento

- Laxantes:
El tratamiento con laxantes debería estar muy limitado en el tiempo ya que puede producirse
una tolerancia del paciente o irritaciones a nivel del colon.
Estaría indicado fundamentalmente a pacientes encamados, con alteraciones mentales, en
tratamiento con opioides o aquellos que no pueden realizar un esfuerzo excesivo.

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Recomendar defecar después de las comidas, particularmente por la mañana, cuando la
motilidad del colon es mayor.

• Laxantes incrementadores bolo intestinal

• Laxantes osmóticos
• Laxante estimulantes.
• Laxante vía rectal
• Secretagogos de colon (reservar a pacientes grave donde los otros tto no han
tenido éxito).
• Antagonista de opioides: metilnatrexona
• Agonistas de los receptores de serotonina - (5-HT)

Los tres primeros son los más usados en geriatría.

 Laxantes que incrementa el bolo intestinal: Aumenta el volumen a base de fibra

inasorbible que aumenta la masa fecal. Aumenta la anorexia.
 Metilcelulosa
 Plantago ovata
 Asegurar una ingesta adecuada de líquidos porque incrementan el bolo intestinal
reteniendo agua.
 Laxantes osmóticos: Aumenta la cantidad de agua en el intestino grueso.
 Polietilengliocol.
 Lactulosa
 Lactitol
 Asegurar una ingesta adecuada de líquidos
 Laxantes estimulantes: incrementan la motilidad.
 Pico sulfato sódico
 Bisacodilo

En estreñimiento severo usar supositorios (de glicerina o bisacodilo) o enemas de limpieza.

Esquema de diagnóstico y tratamiento del estreñimiento (no lo da):

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 3. Impactación fecal.
Se define como una gran cantidad de heces dura en el recto pudiendo llegar incuso al sigma.
Es la complicación más frecuente del estreñimiento.

Clínica
- Dolor tipo cólico
- Diarrea por rebosamiento
- Ulceras colon (úlceras estercoráceas)
- Sensación de plenitud.

El diagnóstico y el tratamiento se realizan mediante tacto rectal, se palpa y si el dedil sale

manchado de heces, habrá que desimpactar las heces (pueden ser pétreas) con el dedo y si se
requiere con ayuda de enemas de agua caliente (los enemas tienen riesgo de perforación
colónica), para atraer las heces.

4. Incontinencia fecal.
Se define como la incapacidad para retener el contenido intestinal (sólido, líquido o gas).
Es un síndrome geriátrico junto con la incontinencia urinaria.
La incontinencia fecal tiene un impacto social y económico significativo y deteriora
significativamente la calidad de vida.
Se trata de un trastorno «oculto», con frecuencia ni siquiera citado por el propio paciente en
una anamnesis habitual11. El médico tampoco suele profundizar en el interrogatorio en este
sentido, y es habitual que haya una escasa respuesta y participación de los profesionales
cuando se encuentran con este cuadro clínico.
Es común que tengan I. U. también, los pacientes con incontinencia fecal.

4.1. Epidemiología.
Se da en la misma proporción en hombre y mujeres, en la comunidad la prevalencia oscila
entre un 2,2 y un 20%, mientras que en ancianos institucionalizados se puede ver en un 10-
39% de ellos.

4.2. Factores de riesgo.

- Edad avanzada. - Impactación fecal o lesiones
- Uso crónico de laxantes anales/rectales
- Enfermedad neurológica. - Cirugía anal previa: hemorroides,
- Limitaciones funcionales fisuras…
/Inmovilidad - Múltiples partos vaginales
- Depresión.

4.3. Clasificación de Parks.

Grado I: continencia normal
Grado II: dificultad en el control de gases y líquidos.
Grado III: incontinencia total para líquidos
Grado IV: se aplica cuando hay incontinencia a heces sólidas.

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 4.4. Evaluación.
 Historia clínica
1º línea
 Exploración física
 Manometría rectal
 Endoscopia endorrectal
2ª línea
 RMN rectal
 Electromiografía

- Historia clínica:
 Inicio  Presencia de dolor perineal
 Duración  Antecedentes cirugía anorrectal,
 Frecuencia irradiación pélvica.
 Cantidad  Historia obstétrica (nº de partos vaginales,
 Tipo de fuga (sólido, líquido o gas) trabajo de parto prolongado, el uso de
 Episodios nocturnos (más grave) fórceps, y laceraciones perineales.
 Eventos precipitantes (medicamentos,  Enfermedad hemorroidal o un prolapso
comidas). rectal
 Antecedentes neurológicos  Uso de laxantes
 Antecedentes de diabetes

- Exploración física:
 Inspección de la zona perianal
 Dermatitis química, lo que sugiere la incontinencia crónica
 Fístulas
 Hemorroides
 Prolapso rectal.
 Reflejo anocutáneo
 Examen rectal digital.

4.5. Tratamiento.
- Medidas generales
 Evitar Azucares no digeridos (fructosa, lactosa) Diarreas
 Evitar cafeína y alcohol
- Tratamiento médico:
 Suplementos de fibra (metilcelulosa, 1 a 2 cucharadas al día): Aumenta
consistencia de las heces, especialmente en los pacientes que tienen bajo
volumen (heces sueltas).
 Si diarrea: tratar la causa +/- Loperamida.
- Otros tratamiento (para personas más jóvenes):
 Agentes inyectable anales (ácido hialurónico)
 Esfinteroplastia anal50% de fracaso
 Esfínter anal artificial
 Estimulación del nervio Sacro
 Colostomía.

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