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Bogotá D.

C, ____ de _____ de 2018

Señores:
______________________
Bogotá D.C.

Referencia: Desistimiento del siniestro No._________; Póliza No. ________

Apreciados señores

Yo _________________________________ identificad@ con cedula de


ciudadanía No.________________, desisto del siniestro de la referencia donde
reclamo a la compañía por la _____________________de mi vehículo marca
_______________ línea __________________, modelo ______ de
placa____________, hechos ocurridos el día _____ de ______ de 2018 en la
__________________

Cordialmente,

____________________
C.C. ________________
Direccion _____________
Cel. ______________________
Huella