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Código 18201-SSOMA-FOR.

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Versión 00
REPORTE PRELIMINAR DE INCIDENTE 12/05/2018
Fecha
Página 1 de 1

Nombre / Razón Social:


Personal: Propio (X) Contratista ( )

INVOLUCRADO
Domicilio Legal:

DATOS DEL
PERSONAL
Nombres y Apellidos: Donald Huamani Ccahuancama. DNI: 42261483
Categoría: Operario Experiencia Laboral: 09 Año
Antigüedad en el puesto: 1.5 meses Ocupación / Titulo de puesto: Operario.
Labor que realizaba: Encofrado de camara.
Tipo: Accidente incapacitante Investigable : SI
DEL EVENTO

Fecha: 15/09/2018 Hora: 12:50 p.m. Evaluación del riesgo : Medio


Lugar (exacto): AAHH Municipal III Sector Horacio Zevallos 01 - Rimac
Proyecto: "Mejoramiento de los Sistemas de Agua Potable y Alcantarillado para el Esquema de San Juan de Amancaes"
DESCRIPCION
DEL EVENTO

Colaborador se encontraba realizando encofrado de camara de reductores de presión, mientras aseguraba el encofrado en una esquina y se golpea con el martillo
el dedo indice de su mano izquierda.
DESCRIPCION

LA PERDIDA

No se registraron perdidas materiales.


DE

El costo es mayor a $500 NO


DESCRIPCION

PERSONALES
DAÑOS
DE LOS

- Golpe de dedo indice de mano izquierda.

1. Posición inadecuada.
PROBABLES

INMEDIATAS
CAUSAS

2. Colocar mano izquierda muy cerca de la línea de fuego.

1. Se brindo la atención debida evacuándolo a la clínica Internacional para su atención medica.


INMEDIATA
ACCION

2. Se coordinó con el Ing. Responsable Martin Pichon para su participación en la investigación.


3. Se empezó la toma de manifiesto de los testigos.

REGISTRO FOTOGRÁFICO
PERSONAL Y/O EQUIPOS
INVOLUCRADOS

-
DAÑO PERSONAL

- Golpe de dedo indice de mano izquierda.


INMEDIATAS
ACCIONES

- Se Trasladó al colaborador a la clinica internacional para su evaluación y atención.

Del Reportante (Residente, supervisor, seguridad):


DEL REPORTE

Nombres y Apellidos: Firma:


Andy Ahen Cueva

DNI: 41519093 Fecha de Emisión: 15/09/2018


NIVEL ALTO MEDIO BAJO
potencial de

Puede Producir lesiones graves o incapacidad parcial o Incapacidad temporal, múltiples tiempos perdidos. Lesiones leves.
Tabla del

perdidas

permanente, fatalidad. Daños a la propiedad menores a $ 50000 pero mayores de $ Daños a la propiedad hasta $ 500 dólares.
Daños a la propiedad al menos de $50000 dólares. 500 Dólares. Interrupción en los trabajos menores a 24
Interrupción en los trabajos al mayor a 72 horas. Interrupción de los trabajos menores a 72 horas horas

1. La notificación se efectúa mediante el aplicativo electrónico puesto a disposición, del portal institucional del MTPE. Se entiende que el AVISO DE ACCIDENTE DE
Nota: TRABAJO MORTAL (Art. 112°) y, AVISO DE INCIDENTE PELIGROSO (Art. 112°) serán notificados al Ministerio de Trabajo y Promoción del Empleo dentro de las 24
horas de ocurrido o conocido el hecho.

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