Cuatro modelos de la relacién médico-paciente Ezekiel J. Emanuel y Linda L. Emanuel Dirante lao doo Glkimas dScadas, més 9 mone, hemac setad v polémica sobre el papel del paciente en Ta toma de decisiones médicas, polémica que ha estado marcada por el conflicto entre la autonomia y Ia salud, entre los yaluics dct pacivute y los valores del médica. Para tratar de reducir ol podor del ‘médico, muchos han abogado por un modelo en el que el paciente tenga un mayor control. Otros Jo cuestionan porque este modelo no asumne el potencial ‘desequiliorio que caractertza la relaclOu mnédicu-pacieaue, duude uur pate cots cenferma y demanda seguridad, y donde se realizan juicios que conllevan la inter- pretacién de la informacién técnica’. ¥ otros estén intentando delinear una rela- ‘cién mas recfproca”’. Esta conirontacion engioba tanto las expectativas de medi- cos y pacientes como los ¢riterios éticos y legales de los e6digos médicos, el consentimiento informado y el concepto de mala préctica. Este enfrentamiento 1s Hleva a preguntarnos cémo debe ser la relacién médico-paciente ideal. Esbozaremos cuatro modelos de relacién médico-paciente enfatizando las dis- tintas concepeiones que cada uno realiza de los objetivos de la relacién, las obli- gaciones del médico, el papel que desempefian los valores del paciente, y la manera de concebir la autonomia del mismo. Para elaborar una descripcién resu- ida de estos cnatro modelos mostraremos qué tipo de respuesta sugerirfa cada tno frente a una situacién clinica, En tercer lugar también tendremos que sefialar ccémo abordan estos modelos el debate actual sobre la relacién médico-paciente ideal. Finalmente los evaluaremos y recomendaremos el més adecuado. Esquematicamente, los modelos son tipos weberianos ideales. No deseriben ninguna relacién médico-paciente en particular pero destacan, libres de detalles fanrayisus, diferentes visiones sobre las caracteristicas bésicas de la relacién ‘médico-paciente’. Consecuentemente, no incorporan esténdares éticos 0 legales, sino que constituyen unos ideales normativos que son «ms elevados que la ley», ppero no estan «por encima de la ley".10 Ezekiel J. EMANUEL Y LINDA L, EMANUEL EL MODELO PATERNALISTA El primer eo et muaely paver nuffona, @ veves Htamady raccitat” y seeeauiurat En él la interaccién médico-paciente asegura que el paciente recibe las interven- ciones necesarias y que mejor garantizan su salud y bienestar. Con este fin los meaicos utilizan sus Conocimientos para determinar la situacion clinica del paciente y la fase de st praceso morboso, y para elegir qué pruebas diagnésticas Y tratamientos son los més adecuados con objeto de restaurat la salud del pacien- te o calmar su dolor. Por Io tanto, el médico da al paciente una informacién ya seleccionada que le conduciré a consentir la intervencién que. segtin el médico, ¢s la mejor. Llevandolo al extremo, el médico informard de forma autoritaria al paciente en el momento de iniciar la intervencién Este modelo presupone la existencia de un criterio objetivo que sirve para determinar qué es lo meior. De ahi que el médico pueda discernir aué es lo mejor para el paciente sin que sea necesaria su participacién. Ademas, se presupone que el paciente debe estar agradecido por la decision tomada por el médico, incluso ina sctuviors de acuerdo con olla! En Ia toncin ontre ta autanomia dol pasion te y su bienestar, entre la capacidad de elecci6n y la salud, el médico paternalis- ta pone especial énfasis en estos tiltimos. En el modelo paternalista el médico aetéa come el tutor del paciente, deter minando y poniendo en préetica aquello que sea lo mejor para él. No obstante también tiene obligaciones, entre las que se incluyen poner los intereses del pacieme por cuvima de lus piopivs y pedi la opiniGa de ows médias crane carezca de los conocitnientos suficientes, Se concibe la auronomia del paciente como un asentimiento. ya sea en el momento o posteriormente, a fo que el médi co considera que es fo meyor EL MODELO INFORMATIVO En segundo lugar se encuentra el modelo informativo, a veces Hamado mode- Jo cientifica’, modelo técnico, o modelo del consumidor. Aqui el objetivo de la relacién médico-paciente es proporcionar al paciente toda la informacién rele- vante para que pueda clegir la intervencién que desee, tras lo cual el médico la Hlevari a cabo. Para ello el médico informa al paciente sobre el estado de su enfermedad, la naturaleza de los diagnésticos posibles y las intervenciones tera péuticas, la naturaleza y probabilidad tanto de los beneticios como de los riesgos asociados a cualquier intervencidn, y sobre la incertidumbre del conocimiento meédico, Llevado hasta el extremo. los pacientes podrian llegar a conocer toda la informacién médica relevante en relacién con su enfermedad y las actitudes tera- péuticas posibles y seleceionar la intervenci6n que mejor se ajuste a sus valor’. EI modelo informativo se basa en una clara distineién entre los hechos y los ‘valores. Los valores de] puclemte son convcldos y estan blen definidos: 10 que elCCUsTRO MODELOS DE LA RELACION MEDICO-PACIENTE in paciente no conoce son los hechos. Bs obligacién del médico facilitar al pacien- te todos los datos disponibles, y seré el paciente, desde sus valores, quien deter- mune que weLapeutiva se te UCLE aptivat. Nu hay hs 1 pata lus values de ution. para la comprensidn y el entendimiento por parte del médico de los valores del paciente, o para enjuiciar la calidad de los mismos. En el modelo informativo el meaico es un suministrador de experiencia twenica, y dota al pactemte de 10s medios necesarios para ejercer el control de Ja situacién. Los médicos tienen, ‘como «expertos una importante obligacisn a la hora de suministrar informacion veraz, mantener la competencia técnica en su especialidad. y consultar a otras personas cuando sus conocimientos o habilidades sean insuficientes. Este mode- Jo concibe la autonomia del paciente como el control de! mistno sobre la toma de decisiones médicas. EL MODELO INTERPRETATIVO El tersor modelo oc el interpratativn Fi ahjativn da la relanién emédi paciente es determinar los valores del paciente y qué es lo que realmente desea en ese momento, y ayudarle asi a elegir de entre todas las intervenciones médi- cas disponibles aguellas que setiafagan ous valores, sAl igual quo en el caso del modelo informativo, el médico informa al paciente sobre la naturaleza de su afee cin y sobre los riesgos y beneficios de cada intervencién posible. Ademés, en este model) el unediey ayuda al pavicnte a aula y aitivular su valutess y @ determinar qué intervencién médica los desarrolla mejor, ayudéndole ast a inter pretar sus propios valores. ‘Seguin este modelo 108 valores del paciente no son necesariamente NJos al conocidos por él. A menudo estin poco definidos y el paciente los comprende s6lo parcialmente; pueden entrar en conflicto cuando se aplican a situaciones. concretas. Por consiguiente, es tarea del médico con el paciente aclarar y hacer coherentes e308 valores. Para ello el médico trabaja con el paciente intentando reconstruir sus objetivos, sus aspiraciones, sus responsabilidades y st carécter. Situéndonos en el extremo, el médico debe concebir la vida del paciente como un todo discursive desde donde se determinan sus valores y sus prioridades". De. esta manera el médico determina qué pruebas y tratamientos desarrollan mejor estos valores. ¥ lo que es més importante, el médico no debe imponer sus Grde- nes al paciente, sino que es el paciente quien en titima instancia decide qué valo- res y formas de actuar se ajustan mejor a lo que él es. EL médica nunca juzga los valores del paciente; le ayuda a comprenderlos y a valerse de ellos en el contex- to médico, En este modelo el médico es un consejero, desarrolla un papel consultivo similar al de un gabinete ministerial para un jefe de Estado, facilitando al pacien: te la informacién relevante, ayudéndole a ackarar valores y sugiriéndole las inter venclones meédtcas que mejor Jos Heven a Cabo, Las ebligaciones del méuivyue Ezexiet J. EMANUEL Y LINDA L. EMANUEL incluyen todas aquellas enumeradas en el modelo informativo, pero también equieren incorporar al paciente en un proceso global de andlisis. Por lo tanto la dol pacionte 90 concibe come una autocomprensins ol paciente lege a conocer més claramente quign es y cémo las distintas opciones médicas afec- tan a su identidad, EL MODELO DFLIBERATIVO El cuarto modelo es el deliberativo, Aqui el objetivo de ta telacién médico- paciente es ayudar a éste a determinar y elegir de entre todos los valores rela- cionados con st salud y que pueden desarrollarse en el acto clinico, aquellos que son los mejores. Con este fin el médico debe esbozar la informacién sobre la situacién clinica del paciente y ayudarle posteriormente a dilucidar los tipos de valores incluidos en las opciones posibles. Entre los objetivos del médico se incluye indicar por qué ciertos valores relacionados con la salud tienen més valor v se dehe aspicar a ellos. Llevado hasta el extrema meédice y naciente eben comprometerse en una deliberacién eonjunta sobre qué tipo de valores relacionados con la salud puede y debe buscar el paciente. El médico analizaré Alo Ine valores relacionadas can la eabid, acto ex, valores que afectan o son afectados por la enfermedad del paciente y su tratamiento, y tendra presente que muchos elementos de la moralidad no estén relacionados con Ia enfermedad de] Pacionte © con au tratamiento, y que os aitvan fuera del aleance de ou rclacién profesional. Ademis no debe ir mas allé de la persuasién moral; en dtima ins- tancia, se debe evitar la coacci6n, y seré el paciente quien defina su vida y selee- cigne el yiden Ue valores que ve a sunt. Al Compiutucterse ent esa Ueliberacion moral, médico y paciente juzgan la utilidad y la importancia de los valores aso- cados a la salud. En este modelo el medico actua como un maestro 0 un amigo”, comprome- tiendo al paciente en un diéloga sobre qué tipo de actuaciGn serfa la mejor. El médico indica no s6lo qué es lo que el paciente podria hacer sino también, cono- ciendo al paciente y deseando lo mejor para él, qué deberia hacer, qué decision respecto al tratamiento médico seria la mas adecuada. La autonomia del pacien- te se concibe como un autodesarrollo moral. El paciente esta capacitado, no sola mente para seguir unas preferencias irreflexivas o unos valores establecidos, sino también para analizar, a través del didlogo, los distintos valores relacionados con la salud. stu importancia. y sus implicaciones en el tratamiento. IVA COMPARACION DE LOS CUATRO MODELOS En la tabla | se comparan los clementos fundamentales de los cuatro modelos, ‘Todos ellos sefialan wn papel para la utonomia del paciente, y ate vs el factor13 (CUATRO MODELOS DE LA RELACTON MEDICO-PACIENTE onsseu © o8uy ‘91 3p ofeuesapoiny [pol priay9 Uyatonsowt 4 sezqe24 ‘ayeUdo Ut otuo> sv ‘sopencope su so] 40s sono] sonar sustred (e apensiod &reamorutsy xafosins 0 soxpsuo3, oxadye ona, sont sopepn> so] end soyueagay —scoyppu SopepIn se Sonn] Soy2p. auges anuo & Uuosuaxduo=iny “2p uo [0d epyiho usted pod vprsop ‘wpe sea € 289} ‘upPtogu se soveysa0au soansq09 eypaang, soapy sstojen sty ‘ontawous 289 Uo aUoised J29 ua} [pp JeR89U=44 [3 saxon. susie (2 6 ape [2 10d sopredos ¢ ‘oopaus pop jaded PP U9pdaow ayuaped ap equuoyne e}3p wopdown compa [9p woPEBINO, A sopranap 220 A sy ‘opens, soanego upped jp S940, atures OALENLTELIN ‘oati/waoant vasrivaaaiva sorta syjapourvayend 0] ap uepesreduo;) 1 qeLha Fyenina. J, Evaxce » Lins L, Ew ances diferencial mas importante a la hora ce comparaclos, Por lo tanto, no se puede aceptar un modelo s6lo porque promueva la autonomia del paciente. Los modelos ‘aevent ser comparaaos y analiZadus. a TeHKIy En PUNE, MEURAUE fet evalua HIN Ae Ia adecuacion de sus respectivas concepeiones de la autonomia del paciente a urs determinada situacién Los cuatro modelos seftalados no agotan todas lay posibilidades. Por to menos podria afiadirse un quinto: el modelo insirumental, En él los valores del paciente son irrelevantes: e? médico persigue junto con el paciente algunos Objetivas no relacionados con é1. como el bien para la sociedad o el avance del conocimiento cientifico. EI experimento de Tuskegee sobre la sifilis” y el de Willowbrook sobre 1a hepatitis" son eiemplos de este modelo, Como revela el rechazo moral de estos casos. este modelo no s6lo no es €] ideal sino que, por el conirario, constituye una aberracidn, Por lo tanto 110 va a ser expuesto Use ence 1 Para hacer mas tangibles estas descripeiones abstractas y para cristalizar las ifercacias eseiales cute hoy viferentes snnlys, lusiiarcinos Ques «spueste sugiere cada uno de ellos frente a una situaci6n clinica, por ejemplo, la de une mujer de 43 anos. premenopsusica,a Ja que se le ha descubierto una masa en le mama, La eirugia revela un carcinoma ductal de 5.5 ems sin arectacton de tos ganglios linfaticos. y receptores estrogénicas positivos. E] TAC tordcico, la buis queda Osea y las pruebas de funcidn hepatica no evidencian presencia de metés: tusis. La paciente se ha divorciado recientemente y ha vuelto a trabajar como ase. sora juridiea para poder mantenerse. ;Qué es lo que el médico deberis comunicar a-esta paciente? En el modelo paternalista un médica dirfa: «Hay dos terapias alternativay que protegen contra las recidivas locales: la mastectomvia y la radioterapia, Sabernos que la supervivencia de la linfadenectomia combinada con radioterapia es igual a la obtenida con la mastectomia. Ya que la linfadenectomia y la radioterapia obtienen las mejores supervivencias y los mejores resultados estéticos estd es la opcidn prefetible. He pedivdo 2 los radlinterapentas qe vengan y comenten el tra tamiento radioterépico con usted. También necesitarmas protegerla contra la dise- minacién del céncer a otras partes de su cuerpo, Aun cuando las probabilicdades de reeidiva son bajas. usted es joven y no deberiamos dejar ninguna posibilidad terapéutica sin explorar, Estudios recientes sobre 1a quimioterapia sefalan at aumento de la supervivencia sin recidivas del cancer de mama. Incluso el Insti tuto Nacional del Céucer ietumicuda la quimiotetapia para mujeres con un tipo de cancer de mama como el suyo. La quimioterapia tiene efectos secundarios. No obstante. unos pacos meses de sufrimiento ahora bien valen los aitos potenciales hibres de entermedadyCCUSTRO MODELOS DE LA RELACION MEDICO-PACIENTE 1s En el modelo informativo un médico dirfa: «Ante un céncer de mama con ganglios linfaticos negativos hay dos cuestiones previas para usted: el control local y et contro! sistemico. Para conseguir el control local hay dos opciones, la mastectom/a o la linfadenectomia con o sin radioterapia. Basdndonos en un gran nimero estudios sabemos que la mastectomifa y la linfadenectomia con radiote- rapia obtienen unos resultados de supervivencia idénticos, alrededor de un 80% de supervivencia a los 10 afios. La linfadenectomia sin radioterapia tiene de un 30% a un 40% de recidivas locales. La segunda cuestién estd relacionada con el control sistémico de la enfermedad. Sabemos que la quimioterapia prolonga la supervivencia de mujeres premenopausicas con ganglios axilares infiltrados por el inmor. Su papel en mujeres con céncer de mama y sanelias negatives es menos claro, Estudios individuales indican que la quimioterapia no es beneficiosa en términos de supervivencia global, pero una revisién a fondo de toda ta literatura muestra que existe una mayor suponvivencia. Hace algunoe afios ol INC moctes que en casos como el Suyo,la quimioterapia puede tener un impacto terapéutico positivo. Finalmente, déjemeinformaria de que hay ensayos clinicos, a los que manual, pve vraluas lus bouefivive de la yuiniivectapia en Noted ow pucake ‘pacientes con céncer de mama y ganglios negativos. Si usted quiere yo puedo incluirla en un estudio. Estaré encantado de darle cualquier otro tipo de informa clu siempre que usted Io este miecesarion, Elmédico del modelo interpretativo deberfa resumir la mayor parte de la informacién al igual que el médico del modelo informativo y. posteriormente, comprometerse en una deliberacidn para determinar los deseos del paciente, para concluir: «Me da la impresién que usted tiene deseos contrapuestos. Como es comprensible, parece.indecisa sobre cémo sopesar los criterios necesarios para recibir algdn tratamiento.coadyuvante, al tiempo que revive sus conflictos perso- nales y mantiene st equilibrio psicolégica, Déjeme intentar expresar un punto de vista que se adectie a su situacién. Luchar contra su céncer es importante. pero esto debe dejarle con una imagen saludable de sf misma y una calidad de vida adecuada una vex fuera del hospital. Esta orientacién parece compatible con someterse a radioterapia. pero no a quimioterapia. Una linfadlenectoméa junto. a radioterapia optimiza sus probabilidaces de supervivencia al tiempo que preset va su mama, La radioterapia lucha contra su eéncer de mama sin producirle des figuraciones. Al contrario, Ia quimioterapia podria prolongar la duracién de la terapia varios meses. Adem4s los beneficios de la quimioterapia en términos de supervivencia son menores y mas controvertidos. Dados los recientes cambios en su vida, usted tiene ya demasiadas preocupaciones nuevas comIG pala SUIELEISE a meses de quimioterapia para obtener un beneficio incierto. ¢La he comprendi- do? Podemos volver a charlar dentro de unos dias» EI médico del modelo dellberativo deberia empezar resumiendo de forma objetiva la misma informacién, entablando una conversacién para ceterminar los valores del paciente, pero diria fo siguiente: «Parece claro que usted debe- na someterse a radioterapia. Esta técnica le offece una mxima supervivencia116 EzekitL J, EMANUEL Y LiNDs L. EMANUEL con un minimo riesgo. desfiguracién y trastornos en su vida. Otra opeién dife- rente es la quimioterapia, de la que tenemos todavia datos poco claros. Ponien- do en la balanza todas as opciones, pienso que 10 Mejor para usted cy WNeULpU- rarse a un ensayo clinico en el que se investiguen los benelicios potenciales de la quimioterapia para mujeres con ciincer de mama y ganglios negativos. En primer lugar. esto asegura que recibird un eulidado niedico excetente, pues no sabemos qué terapia maximiza la supervivencia. En un ensayo clinico el pro- grama de visitas para el seguimiento, las pruebas y las decisiones, son estable- cidas por los mayores expertos en cancer de mamia para asegurar que todas las mujeres reciben los mejores cuidados posibles. La segunda razén para partici paren un ensaya clinirn es altruista: esto le permite ayudar algo a mujeres con Cancer de mama que en un futuro se puedan enfrentar a decisiones dificiles Durante décadas, miles de mujeres han participado en estudios que generaron Ia informacién para nuestra prictica terapéutica acnial. Sin estas mujeres. sin el conocimiento que generaron, probablemente nosotros estarfamos haciéndole luna mastectomia a usted y a olras majeres con cancer de mama. Con su incor pULACION cH UN cHSayu vifuiey participa voted de wna tradivién on La oval Ine mujeres de una generacién recihen el maximo grado de cuidados posible, pero dems mejoran los cuidados de las mujeres de futuras generaciones porque Ia medicina na aprenaido algo sobre yu tipy de inter yeuvivnes son Las mejores. Debo decirle que yo no estoy relacionado con el estudio; si usted elige incor potarse a este ensayo clinico deberd acudir a otro experto en cdncer de mama para planteat su terapia. He tratado de explicarie los conocimiemos actwale> y le he dicho Jo que Ie recomiendo de manera que usted pueda tomar Ia mejor decisién posible» Estas afirmaciones que hemos realizado pueden parecer artiticios#s. incluso caricaturescas, pues no tienen presente las condiciones reales de las relaciones can los pacientes. Sin embargo caracterizan la esencia de cada modelo. y sugie- ren e6mo los objetivos y suposiciones de cada uno pueden orientar a los médicos sobre la manera de acercarse # sus pacientes. Situaciones similares pueden ser imaginadas para atros ejemplos clinicos como. por ejemplo, un obstetra delibe- rando sobre una prueba prenatal o un cardidlogo diseutiendo las acciones nece- sasias para reducir los niveles de colesterol, EL DEBATE SCTUAL ¥ LOS CUATRO MODELOS En Jas tiltimas décadas se ha defendido una mayor autonomfa del paciente 0, como algunos lo han llamado, una mayor «soberania del paciente»®. concebida como la capacidad de elecctdn y coniral tke Este subi las decisiones médicas Este cambio hacia el modelo informativo esta influido por la adopeion de una ter- minologia de corte financiero en la medicina, que es lo que ocurre cuando los médicos son denominados proveedores de salud y los pacrentes consummdoresCUATRO MODELOS DE LA RELACION MEDICO-PACIENTE ur “También se puede encontrar otra razén que explica esta tendencia en la difusién de las cartas de derechos de los pacientes’, en la promocidn de leyes sobre el tes- tamento vital, y en las normas que regulan la investigacién en seres humanos, ‘Veamos, por ejemplo, la frase con la que comienza una ley estatal: «El Acta de Derechos del Paciente Terminal autoriza a una persona adulta a controlar Las decisiones en lo referente a la administracién de tratamientos de soporte vital [...] EL Acta simplemente establece una via por la que pueden ser puestos en préctica de forma legal los deseos de un paciente terminal referentes 21 nn de téenicas de soporte Vital». Sin embargo, las leyes sobre el testamento vital no requieren ni estimulan a los pacientes para que discutan con sus médicos el problema del cui- dala terminal antes de Firmar dichos documentor. De forma cimilar, las desiaio nes sobre aquellos casos que exigen el derecho a la muerte, enfatizan el control que debe tener el paciente sobre las decisiones médicas. Como ya establecié un tribunal Bl derecho a rechazar un tratamiento médic es bisico y fundamental [..] Su eerccio no reaiere la nngoharidn de nadie més {1 centenl cher lac dovicinnes oni de la competencia de un paciente informado [..] Esta no es una deisién clinica que corres- onda tomar a sus médicos [.} Es una decisién moral yfilos6fiea ante Ia que el paciente sien do un adulto competent, es el nico responsable. Es probable que los criterios del consentimiento informado hayan sido cl reftendo més poderoso a la hora de determinar aue el modelo informativo es el ideal, Antes de los aftos 70 el criterio a seguir en el consentimiento informado estaba basado exclusivamente en consideraciones médicas*™, Desde 1972. y gra- cias al caso Canterbury. el énfasis se ha puesta en ef denominario criteria subyjo. tivo del paciente, que obliga al médico a proporcionar al paciente los datos médi cos pertinentes que Ie capaciten para determinar qué intervenciones deben ser ralizaclas an funcién de su propio sistoma de valores Un yentadero consentimiento a lo que a uno le pueda ocurtir e el ejecici informado de Ja capacitiad de eleccién,y supone la oportunidad de evalua, con total conocimiento as opcio res posiblesy los riesg0s que cada una conlleva [.] Es una prerrogativa del paciente, no del ‘médico, ef deserminar por si mismo hacla dénde quiere orientar sus ttereses. Pac posibiltar al paciente un seguimiento comprensible del curso desu enfermedad, se hace esencial wna cier= te enum ida eon as alveranivasterapentieas Y con sus resgos" PARIICIPACION EN LA TOMA DE DECISIONES A pesar de su. predominio, son numerosos los autores que sefialan que el modelo informative es muy «érido»". La Comisién Presidencial, y muchos otros, se oponen a una relacién médico-paciente que conceds al paciente la autoridad y el poder para tomar decisiones médicas, pues debe de existir. en exclusiva. un proceso de participacién en la toma de decisiones médicas construido alrededorus EZCKIEL J. EMANUEL Y LINDA L. EMARUEL de Ia «participacién mutua y el respeto»*, La Comisién Presidencial defiende aque el papel del médico es. precisamente, «ayudar al paviente a eomprender le situacion elinica y los posibles cursos de accion, al tiempo que este expresa sus preocupaciones y sus deseos»”, Brock y Wartman” enfatizan la importancia de esta «division del papeles» —es el médico el que proporciona la informacisn mientras el paciente toma las decisiones sobre los valores al describir fa «par- ticipacién en la toma de decisién como un proceso colaborativo cen el cual, tang los médivos come los pacientes realizan contibuciones activas y esenciles, Los médicos aportan st enirenamiento clinica. sis eonccimientos y su experiencia —inchi- vende el conceimieato de las diferentes alteratiits erapéuricas dispanibles— pars el diag- hosticey manejo Get SiCIOR de Los pacientes, Luv pas fener span el cin ns a so propias aspiraciones y Ge sus valores personales. através de los cueles pueden ser evaluadas Tos riesgos y beneficis de Ia dstintascpeiones terapsutiens, Con este método. fa seleccigin del sn persue saqiies Ia sont de ambos nas De forma similar, en el debate sobre cual es la forma ideal de tomar decisio- o> UICVivas, Eably" suativun yos vate divloigin de fvceo entre ta labor col mSclico y la del paciente es la més adecuada: poral toma a L [Ft primera ae sana eueci¢n de hechus.y se basa en a evidencia empirica |. El segundo paso ya no es ana ceeston de hechos sino de valores personales 0 de preterencias. El procesy mental no es ana Itico sino personal y subietivo |.-1 Son las preferencis del paciente les que deben determinar fa decision [] En condiciones ideals, usted y yo (los médieas) no estamos en la escena. Se hard lo que decide la sefiora Seth Esta forma de enfocar la participacién en la toma de decisiones parece con- ceder Ia autoridad al paciente relegando a los médicos a Ja condicién de técnicos. «que transmiten informacién médica v usan sus habilidades téenicas en la direc- cidn que marca el paciente>®., De este modo. mientras los defensores de «la par= ticipacién en la toma de decisiones» podrian aspirar a un didlogo mutuo entre el médica y el pariente. li realiclad nas dice que su ideal se convierte en un mode- {o informativo. Otros autores han desarrollado modelos de relacién médico-paciente mis reefprocos*™', Entre ellos dastaca Katz", EI mundo silencioso del médica y el paciente. Basindose en Ia teoria freudiana, en la cual el conocimiento de uno mismo y la autogestion estin siempre limitadas por influencias inconscientes. Katz ve el diloge come el mecanismo que permite la mejor comprensién de los propios valores y abjetivos. De acuerdo con Katz, esta forma de ver Ja situaclon establece la obligacién para médicos y pacientes de reflexionar y comunicarse, dde manera que los pacientes puedan conseguir un mayor conocinniento de sf mis- mos y una mayor capacidad de antogestién, Esta forma de comprender el pro- blema por parte de Katz es también wtil en campos distintos a la teoria psicol6 zgica freudiana y es compatible con el modelo interpretativo"CCLATRO MODELOS DE LA RELACION MEDICO-PACIENTE 19 OBIECIONES AL. MODELO PATERNALISTA Esta ampliamente asumido que el modelo paternalista se justifiea en casos de urgencia, en los que el tiempo empleado en conseguir el consentimiento intor- ‘mado pudiera producir un dafio irreversible al paciente'™, Sin embargo. fuera de estas circunstancias tan concretas, no se puede asumir que tanto el paciente como ‘el médico tengan valores y puntos de vista similares acerca de lo que es un bene isin Por consiguiente, ni siquiera los médiros sneten defender el modelo pater nalista como el modelo ideal de la relacién médico-paciente” OBJECIONES AL MODELO INFORMATIVO El monelo informative parece inadecuado, tanto por sus caracterfsticas come por su aplicabilidad. Primero, parece que en este modelo no tienen cabida las cualidades esenciales de una relacién médico-enfermo ideal. El médico del ‘modelo mrormativo cule a paciente en ct seMLIUO de que EJecULA Ue UN TNE ra competente las intervenciones seleccionadas por éste. Sin embargo. este médi- co carece del enfoque humano necesario para comprender lo que el paciente valora 0 Jo que deberia valorar, y de que manera atecta st entermedad a estos valores. Los pacientes esperan de sus médicos una cierta calidad humana; valo- ran el dominio técnico, pero consideran deficiente al médico distante, por lo que éste acaba siendo rechazado. Ademds, el médico del modelo informativo evita dar recomendaciones por miedo a imponer st voluntad 0 a asumir un control en. uma toma de decisiones aue corresponde s6lo al paciente’. Si una de las cualida- des esenciales de un médica es la capacidad de asimilar las situaciones clinicas a Ia experiencia previa de situaciones similares, y a un profundo conocimiento del pinta de vista del pariente frente a Ins recamendaciones que se le dan respecte a su situacién médica 0 personal’, entonces ¢l médico del modelo informative no puede ser considerado como el ideal Segundo. en el modelo informativo el médico ideal estd muy especializado, por lo que puede facilitar un informacién detallada y realizar de forma compe- tente Ia intervencién médica que prefiera el paciente, Por lo tanto, el modelo informativo perpetiia y acentia Ia tendcneia hacia la cypecializacién y Ia précti- cca impersonal dentro de la profesién médica. Pero lo mas importante es que Ia concepcién de la autonoméa que tiene el modelo Informative parece filoséticamente Insostenible. Este modelo presupone que las personas poseen valores personales conocidos y fijos. pero esto es errdneo. La gente suele tener dudas sobre que es lo que quiere en realidad. Ademés. a dife- rencia de los animales, las personas poseen lo que los filésotos Maman «deseos ie segundo orden»"**; esto es, la capacidad de rechazar sus propios deseos y de revi sar sus anhelos y preferencias. De hecho, la libre voluntad y la autonomia son inherentes a tener ~, sino que Se ampuen a todo tipo de decisiones santtarias ‘Tercero, el modelo deliberative no es una forma disfrazada de paternalism. Anteriormente pudo haber ttabido errores importantes por los cuales el modelo deliberativo haya sido identificado, de manera errénea, con el médica paternalis- ta, Y sin duda, en ia préctica, el médico deliberativo puede caer algunas veces en el patemalismo. Sin embargo, como el profesor ideal, el médico deliberativo trata de persuadir al paciente sobre la importancia de ciertos valores, no de imponer dichos valores de forma patemalista; la aspiracion del médico no es someter al paciente a st voluntad. sino nersuadirle de que-nn curen de aceién es ol mais deseable. En Las Leyes, Platén” caracteriza, en la practica médica, esta diferen- cia fundamental entre persuasisn e imposicion, distincién que separa el modelo doliberariva del paterwalista Un médico de esclavos nunca da 8 sus pacientes ninguna explicacn sobre su enfernedsd [21 el médica da alsunas dienes que marten de exporioncia san im irae naman infalible, con las formas bruscas de un dictador [..] El meédico fibre, que generaimente culda de hombres libres, ata sus enfermedades ante todo mediante una concienzuds discusién con el paciente y sus amigos. De esta forma aprende algo de los que sfren y simulténeamente se instuye. Por to tanto el medica no prescribe su medicacién hasta que heya convencido al pacieute; el objetivo del médico es una recuperacign completa de la salud mediante el conven. cimiento del paciente para cumplir con su terapia CCuarto, 10s valores del médica son importantes para los pacientes y sirven de base para que Io elija como su médico. Bllo se observa cuando una mujer emba- razada elige un obstetra que no realiza rutinariamente una bateria de pruebas pre- natales 0 cuando, altemativamente, elige uno que esté firmemente a favor de ellas; también cuando un paciente elige un cardidlogo agresivo. auc tiende a rea- lizar procedimientos intervencionistas, o uno que basa su terapia en cambios die téticos, reduccién del estrés y modificaciones en el estilo de vida estén seleccio- nando al médico, conseientemente o no, basindose en los valores que orientan sus decisiones elinicas. Cuando surgen los desacuerdos entre médicos y pacien- les se producen las discusiones sobre qué valores son los mas importantes y deben ser desarrnitadas en Ia prictica médica. Ocasionalmente, cuando este tipo de desacuerdos minan la relacién médico-paciente y la actitud comprensiva, el Cuidado del paciente es transferido a otro médico. De hecho, en el modelo infor- tmativo, los fundamentos para transferir ol cuidado del paciente a un nuevo medi co son o bien Ia ignorancia del médico, o bien la incompetencia. Pero los pacie tes parecen cambiar de médico porque no les «gusta» un médico en particular 0 cicrtas actitudes o uxétudus que este utiliza Quinto, parece légico que los médicos no sélo deben ofrecer terapias que se adecuen a los valores elegidos por el paciente, sino que también deben promover valores relacionados con ia salud. Como hemos apuntado, se espera de los médi104 Ezekiet J. EMANUEL. ¥ Livoa L, EMANUEL C05 que promuevan ciertos valores, como el «sexo seguro» en pacientes con VIH, © la abstinencia, 0 ta limitacién del consumo de alcohol. De forma similar, los, paciciies UcLen esta Vispucsios pata ealeedier sus values y ateionea.y Hhaceslus mas compatibles con los valores que promocionan la salud", Esto se sittia en la rafz de la busqueda de unas recomendaciones médicas mas humanas. Finalmente, bien pudiera ser que muchos medicos careclesen del entrena- miento y la capacidad necesarios para articular los valores subyacentes en sus recomendaciones y para convencer a los pacientes de que esos valores son los. adecuados. Pero. én parte, esta deficiencia es una conseeuencia de Ia especial: zacién técnica y de la tendencia a evitar los debates sobre valores por parte de los médicos, tendencia que ha sido perpetitada y justificada por el modelo informa- tivo dominante, Por lo tanto, si el modelo deliberativo parece el mas apropiado, necesitamos realizar cambios en la asistencia y educacidn médica que estimulen tuna prictica clinica mas humana. Debemos poner el acento en la comprensién mnds que en la mera transmision de informacién puntual ajusténdose a los crite rios legales del consentimiento informado y la mala préctica médica: debemos, eduioar a loc médicor no céla pars jhe emplaan ac tampa on Ia a médico-paciente, sino también para que descubran y articulen los valores subya- ceates en sus decisiones médicas, ineluso en las més rutinarias; debemos cambiar In idea gencralicada de lo autonomia del pacients dezplazando tanto les expeota tivas del médico como las del paciente del control del enfermo a su desarrollo moral. ¥ cs todavia mas importante asumir que el desarrollo de una relacién médi- co-paciene deliberative reyuicte una giant Gautidad Ue dicinpy. Debemey dest Tar una forma de financiacidn del sistema de salud que incentive, més que pena lice, a los médicos a emplear tiempo en dialogar sobre valores con sus pacientes, Concrusion A lo largo de las tiltimas décadas, el debate referente a la relacién médico- paciente se ha centrado en dos extremos: la autonomia y el paternalismo. Muchos. autores han acusado a los médicos de patemalistas, instando a la concesién de poder a los pacientes para que controlen su propia salud. Desde este punto de vista, el modelo informative ha llegado a dominar los criterios biogticos y lega- les, Este modelo encama una concepeidn defectuosa de la autonomia del pacien- te y reduce el papel del médico al de un técnico. La esencia de la actividad médi: ‘oa 8s generar conocimiento, comprensién, ensefianzas y actuaciones en las cuales tun médico humanista integra la condicién médica del paciente y los valores rela- cionados con la salud, hace una recomendacién sobre el curso de accién apro- piado y trata de persnadir al paciente de la dignidad de esta forma de actuar y de los vaiores que lleva a cabo. EI médico con una actitud humanista es el ideal plas- ‘mado en el modelo deliberativo. el ideal que deberia servir de ejemplo a las leyes y politicas que reguian la tteracclon medico-pucteme.‘CUATRO MODELOS DE LA RELACION MEDICO-PACIENTE. 125 Por itimo, debe destacarse que el Ambito de los cuatro modelos aqui esboza- dos no se circunscribe tinica y exclusivamente al médico; también pueden servir fae reterencia a 1a concepeion pubuica de otras relactones protesionales. Suger: _mos que las relaciones ideales entre abogado y cliente, sacerdote y laico, profe- sor y estudiante, estin bien caracterizadas en el modelo deliberativo, al menos en ssus aspectos esenciales, Rintrocearia 1. Veatch RM. A Theory of Medical Ethics. Nueva York: Basic Books Inc Publishers: 198] 2. Macklin R. Mortal Choices. Nueva York: Pantheon Books Inc: 1987, 3. Ingelfinger FJ. Arrogance. N Engl J Med 1980, 304: 1507. 4. Marzuk PM. The right kind of paternalism, N Eng! J Med L985; 313: 1474-6, 5._ Siegler M. The progression of medicine: from physician paternalism to patient autonomy to bureaucratic parsimony. Arch intern Mea 18D! 133: 113 6, Szase TS, Hollender MH. The basic models of the doctor-patient relationship. Arch Intern Med 1956; 97: 585.92, 7, Weber M; Pacsone Ty editors. The Theory of Bocial and Eeonemic Os Yorks The Free Press; 1947, 8, Ballantine HT, Annual discourse-the crisis in ethics, anno domini 1979. N Engl | Med 1979; 301: 63458. 9. Burke G. 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