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- Fecha de versión
Aprobado por la Secretaria de Educación Municipal FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
Pág: 1 de 1
Según Resolución No 033 del 1 de Diciembre de 2005
Código ICFES 094086 - Registro DANE 31575900235 Versión:

Formulario N°: GRADO: Sexto

1. DATOS PERSONALES ESTUDIANTE
Num PIN: APELLIDOS: NOMBRES: RH

9A1SPY94 ALARCON URIBE DAVID SANTIAGO A+

NUM DOCUMENTO: EXPEDIDO EN: FECHA NACE: EDAD:
FOTO
A+ 1057583278 SOGAMOSO 2008-02-27 10 Años
DIRECCION: BARRIO: CIUDAD: TELEFONO:
CARRERA 22 N 9 - 17 VALDEZ TAVERA SOGAMOSO 3123705223
EMAIL REPITENTE HERMANOS EN LA INSTITUCION
ISA1430@HOTMAIL.COM No No __________________

2. INFORMACIÓN ACADÉMICA
GRADO AÑO APROBADO EN (Nombre Colegio) CIUDAD

3. DATOS FAMILIARES
NUM -
NOMBRE PADRE: NUM DOCUMENTO: CIUDAD EXPEDICIÓN:
TELEFONO
DIEGO FABIAN CELY ROJAS 1015997879 BOGOTA 3143817723
EMPRESA: OCUPACION: EMAIL:
FLOTA SUGAMUXI SUPERVISOR DE RUTA DIEGOCELY1210@HOTMAIL.COM

NUM -
NOMBRE MADRE: NUM DOCUMENTO: CIUDAD EXPEDICIÓN:
TELEFONO
YOHANA ISABE URIBE RIVEROS 1057586718 SOGAMOSO 3123705223
EMPRESA: OCUPACION: EMAIL:
ASSALUD REGENTE DE FARMACIA ISA1430@HOTMAIL.COM

NUM -
DATOS DEL ACUDIENTE: MAMA NUM DOCUMENTO: CIUDAD EXPEDICIÓN:
TELEFONO
YOHANA ISABE URIBE RIVEROS 1057586718 SOGAMOSO 3123705223
DIRECCION: EMAIL:
CARRERA 22 N 9 17 ISA1430@HOTMAIL.COM

2. RESPONSABLE ECONÓMICO
NOMBRE REESPONSABLE: MAMA NUM DOCUMENTO: CIUDAD EXPEDICIÓN: FECHA NACE

YOHANA ISABE URIBE RIVEROS 1057586718 SOGAMOSO 1991-04-11

TRABAJA EN: DIR. EMPRESA: CIUDAD: TIEMPOLABORADO
ASSALUD CALLE 11 N 9 26 SOGAMOSO 2 AÑOS

CARGO - OCUPACIÓN: NUM TELEFONO: VALOR INGRESOS: VALOR EGRESOS

REGENTE DE FARMACIA 3164129582 1650000 1250000

NOS COMPROMETEMOS A CONOCER Y ACATAR LAS NORMAS DEL MANUAL DE CONVIVENCIA ESCOLAR

FIRMA DEL PADRE Y/O ACUDIENTE

FIRMA ESTUDIANTE CC. No: DE:
Fecha de Diligenciamiento: ___2018-08-16_________

PARA USO EXCLUSIVO DEL COLEGIO

Registro Civil(Original)______________ Certificados Bto: 5°___ 6°___ 7°___ 8°___ 9°___ 10°___ y/o informe descriptivo para primaria
grado____________, fotografias( ) ________, Carne de EPS_________________ Documento de identidad ____________

Observaciones:

https://liceolapresentacion.controlacademico.com/exporthi.php 5/09/2018
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