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Dolor craneofacial como síntoma aislado


de isquemia cardíaca
Un estudio prospectivo multicéntrico
Marcelo Kreiner, Jeffrey P. Okeson, Virginia Michelis, Mariela Lujambio, Annika Isberg

U
n significativo nú-
mero de pacientes RESUMEN ✷
J
A D
A

con síntomas atípi- ✷

EDC

E D U C

D A
cos de enfermedad Antecedentes. El dolor craneofacial puede ser el único

U A
coronaria aguda síntoma de una isquemia cardíaca. El fracaso en recono-

N
C

I
muere antes de recibir atención cer el origen cardíaco de dicho dolor puede poner en riesgo

T
I
Ó
N N
O
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E N
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hospitalaria apropiada como re- la vida del paciente. Los autores realizaron un estudio para
sultado de errores en el diagnós- revelar la prevalencia de la distribución y las diferencias en sexo en lo que
tico y retraso en el tratamien- respecta al dolor craneofacial de origen cardíaco.
to.1,2 Como se ha descrito en in- Métodos. Los autores seleccionaron de forma prospectiva pacientes conse-
formes, el fracaso en el diagnós- cutivos (n= 186) que habían presentado un episodio isquémico cardíaco veri-
tico del dolor cardíaco que es re- ficado. Estudiaron en detalle la localización y distribución del dolor craneofa-
ferido a la cara, cabeza o cuello y cial e intraoral.
dientes puede conducir al retraso Resultados. El dolor craneofacial fue la única queja durante el episodio is-
en la instauración del tratamien- quémico en 11 pacientes (6%), tres de los cuales presentaron un infarto agu-
to, mientras que el tratamiento do de miocardio (IAM). Otros 60 pacientes (32%) comunicaron dolor craneo-
se dirige de forma equivocada al facial concomitantemente a dolor en otras regiones. Las localizaciones más
lugar del dolor en vez de a su frecuentes del dolor craneofacial fueron la garganta, la región mandibular iz-
verdadero origen cardíaco.3,4 El quierda, la región mandibular derecha, la unión temporomandibular izquier-
error en el tratamiento pone la da/región auricular y dientes. El dolor craneofacial se manifestó de forma
vida del paciente en riesgo. predominante en mujeres (P= 0,031) y fue el síntoma dominante en ambos
La dificultad en diagnosticar sexos en ausencia de dolor torácico.
correctamente el infarto agudo Conclusiones. El dolor craneofacial frecuentemente es inducido por isque-
de miocardio (IAM) se refleja en mia cardíaca. Esta causa debe tenerse en cuenta en el diagnóstico diferencial
la frecuencia comunicada de fa- del dolor dental y orofacial.
llos diagnósticos en los servicios Implicaciones clínicas. Debido a que los pacientes que tienen un IAM
de urgencias, que varía entre el sin dolor torácico corren un mayor riesgo de no ser correctamente diagnosti-
2 y el 27% en los países desarro- cados y de muerte, la concienciación del dentista sobre esta sintomatología
llados.1,2,5 Una cuarta parte de puede ser crucial para el diagnóstico precoz y un rápido tratamiento.
los fallos diagnósticos hallados Palabras clave. Angina de pecho, isquemia cardíaca, infarto de miocardio,
en un estudio resultaba en com- dolor orofacial, odontalgia.
plicaciones letales o potencial- ©2007 American Dental Association. Todos los derechos reservados. Traducido por Spanish
mente letales para el paciente.1 Publishers Associates, Madrid, España, con permiso de American Dental Association. JADA
2007; 138 (1):74-9.
En otro estudio, los pacientes

El Dr. Kreiner es un candidato al doctorado en Radiología Oral y Maxilofacial, Departamento de Odontología, Facultad de Medicina, Universidad , Suecia, y
catedrático del Departamento de Fisiología General y Oral, Facultad de Odontología, Universidad de la República, Montevideo, Uruguay.
El Dr. Okeson es profesor y catedrático del Departamento de Ciencias de la Salud Oral, y director del Programa de Dolor Orofacial, Facultad de Odontología,
Universidad de Kentucky, Lexington.
La Dra. Michelis es profesora asistente del Departamento de Medicina Clínica, Servicio de Cardiología, Hospital de Clínicas, Montevideo, Uruguay, y cardiólo-
ga, Departamento de Cardiología, Hospital Central de las Fuerzas Armadas, Montevideo, Uruguay.
La Dra. Lujambio es profesora adjunta del Departamento de Medicina Clínica, Servicio de Cardiología, Hospital de Clínicas, Montevideo, Uruguay.
La Dra. Isberg es profesora de Radiología Oral y Maxilofacial, Departamento de Odontología, Facultad de Medicina, Universidad de Umeå, SE-901 85, Umeå,
Suecia, e-mail: annika.isberg@odont.umu.se. Petición de separatas a la Dra. Isberg.

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con síntomas atípicos era más probable que fue- gos cuando un paciente cumplía los criterios diag-
sen dados de alta de los servicios de urgencias nósticos de la definición del ACC.18
que los pacientes con síntomas típicos.2 La au- Los criterios de exclusión fueron existencia de is-
sencia de dolor torácico y la falta de elevación del quemia asintomática, dolor craneofacial de origen
segmento ST en los electrocardiogramas (ECGs) no cardíaco y trastorno psiquiátrico grave. Exclui-
han demostrado ser los factores predisponentes mos a 29 pacientes que presentaban ECGs y angio-
fundamentales para el fallo diagnóstico.5 En lí- grafías normales (n= 15), la isquemia asintomática
nea con esto, los pacientes con sospecha de IAM que había sido detectada en un ECG preoperatorio
pero que nunca experimentaron dolor torácico se de rutina (n= 8), trastornos por dolor en articula-
demostró que presentaban un riesgo de muerte ción temporomandibular (ATM) (n= 3), cefalea cró-
tres veces superior a los pacientes que solicitan nica (n= 2) y dolor craneofacial crónico debido a
atención por dolor torácico durante la evaluación neoplasia (n= 1). El grupo del estudio se componía
en el servicio de urgencias.6 Estos mismos pa- de 186 pacientes, 76 mujeres y 110 varones, que
cientes, que nunca desarrollaron dolor torácico, cumplieron los criterios de inclusión. Su edad me-
tenían un riesgo de muerte ocho veces superior dia fue de 64 años (mediana 65 años), con un inter-
que aquellos pacientes cuyo dolor torácico se re- valo de 42 a 88 años.
solvió antes de recibir atención hospitalaria. En Recogida de datos. Tres investigadores (M.K,
otro estudio, la tasa de mortalidad en un año de V.M, M.L) recogieron los datos utilizando un cues-
los pacientes con síntomas distintos al dolor to- tionario que incluía detalles demográficos sobre
rácico fue dos veces mayor que el de pacientes edad y sexo. En un intento de optimizar la comuni-
con dolor torácico.7 cación de síntomas atípicos por parte del paciente,
Aunque varios estudios han constatado la preva- el investigador animó a éste a describir no sólo los
lencia de dolor en diferentes localizaciones durante síntomas que constituían el síntoma fundamental,
la isquemia cardíaca,8-13 la posibilidad de que el do- sino también cualquier otro. El investigador marcó
lor se refiera a la cara, cabeza, cuello y boca no ha estos síntomas en un dibujo del cuerpo dividido en
sido bien documentada. En este momento, la litera- regiones anatómicas numeradas que representa-
tura científica liga el dolor que es limitado a las es- ban el tórax, estómago, espalda, hombros, brazos,
tructuras craneofaciales a la isquemia cardíaca ba- cara, cabeza, cuello y boca (Figura 1). El investiga-
sándose fundamentalmente en informes.3,4,14-17 dor mostró el dibujo del cuerpo marcado al paciente
Llevamos a cabo una investigación prospectiva y discutió con él para asegurar que las áreas mar-
con tres objetivos: cadas eran correctas.
n determinar la prevalencia y distribución del do- Aprobación ética. El protocolo del estudio fue
lor inducido por la isquemia cardíaca y referido a la aprobado por el Comité de Investigación y Ética de
cara, cuello, cabeza y boca; la Universidad de la República y el Comité Ético del
n revelar la prevalencia de dolor craneofacial que Hospital Central de las Fuerzas Armadas, Montevi-
tiene lugar en ausencia de dolor torácico y que es el deo, Uruguay. Todos los pacientes dieron su consen-
único síntoma de la isquemia cardíaca; timiento informado para participar en el estudio.
n analizar las diferencias entre sexos y comparar a Métodos estadísticos. Utilizamos tests de la χ2
pacientes con y sin IAM. para explorar las diferencias en distribución de los
síntomas en varones y mujeres. Realizamos análi-
SUJETOS, MATERIALES Y MÉTODOS sis estadísticos utilizando el software SPSS (SPSS,
Población del estudio. Seleccionamos los sujetos versión 9, Chicago).
de un total de 215 pacientes que fueron ingresados
con signos y/o síntomas que sugerían isquemia car- RESULTADOS
díaca en tres departamentos de cardiología en tres El dolor en la región craneofacial se presentó en 71
hospitales distintos en Montevideo, Uruguay, y pacientes (38%) durante su episodio de isquemia
fueron observados de forma consecutiva en cada cardíaca y fue significativamente más prevalente
unidad. Los períodos de estudio se extendieron du- en mujeres que en varones (P= 0,031). Sesenta de
rante las cuatro estaciones. Incluimos pacientes en
el estudio si cumplían criterios de sufrir un episo- ABREVIATURAS CLAVE. ACC: American College of
dio cardíaco isquémico verificado de acuerdo con la Cardiology. IAM: Infarto agudo de miocardio. ECG:
definición del American College of Cardiologists Electrocardiograma. ATM: Articulación temporo-
(ACC).18 El IAM fue diagnosticado por los cardiólo- mandibular. OMS: Organización Mundial de la Salud.

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Figura 1. Figura del cuerpo y de las estructuras craneofaciales subdivididas en diferentes áreas.

los pacientes con dolor craneofacial referido (85%) garganta (n= 58, 81,7%) y la región mandibular iz-
comunicaron presentar un dolor concomitante en quierda (n= 32, 45,1%), seguidas de la región man-
regiones típicas de angina como pecho, hombro, es- dibular derecha (n= 29, 40,8%) y la región auriculo-
palda o brazos, mientras que 11 de estos pacientes temporal izquierda (n= 13, 18,3%). El maxilar y la
(15%) experimentaban sólo dolor craneofacial (Fi- región posterior del cuello fueron los sitios menos
gura 2). El accidente isquémico se asoció a IAM en frecuentemente afectados por el dolor craneofacial
74 pacientes (40%). Durante el IAM, 27 de estos referido. Apareció dolor dental en tres de los pa-
pacientes (36%) experimentaron dolor craneofa- cientes, afectando a los dientes mandibulares de
cial, tres de los cuales eran varones (4%) sin otros forma bilateral en dos pacientes y a la dentadura
síntomas concomitantes (Figura 2). maxilar izquierda en un paciente. El dolor en la re-
La Figura 3 muestra la distribución de las áreas gión auriculotemporal fue bilateral en 11 pacientes
craneofaciales afectadas por dolor inducido por la y unilateral (izquierdo) en dos. La proporción de
isquemia cardíaca (n= 71). Las áreas más frecuen- patrón de dolor referido bilateralmente a las es-
temente afectadas fueron la parte superior de la tructuras craneofaciales versus unilateralmente

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70 100

60 81,7 Isquemia sin infarto


Isquemia cardíaca (n= 186)

PORCENTAJE DE SUJETOS
80
PORCENTAJE DE SUJETOS

Infarto agudo de miocardio


Infarto agudo de miocardio
50 (n= 74)

CON DOLOR
60
CON DOLOR

40
45,1
40,8
40
30

20 18,3
20 15,4

5,6 5,6 4,2 4,2 2,8 1,4 1,4


10
0

Garganta

Mandíbula

Mandíbula

del cuello

del cuello

Dientes

Cabeza

Parte posterior
del cuello

Maxilar

Maxilar
izquierda

derecha

izquierda

derecha

Parte izquierda

Parte derecha

izquierdo

derecho
ATM/oreja

ATM/oreja
0
ial ico ólo
fac típ ls
neo lor cia
cra
+ do eo fa
r n
do
lo i al cra
fac lor
Sin eo Do
c ran
lor
Do LOCALIZACIÓN DEL DOLOR
NIVEL Y TIPO DE DOLOR

Figura 2. Prevalencia de dolor craneofacial referido durante la is- Figura 3. Distribución del dolor craneofacial referido durante la is-
quemia cardíaca y el infarto agudo de miocardio. quemia cardíaca y el infarto de miocardio (n= 71). ATM: Articula-
ción temporomandibular.

20%) y del hombro izquierdo (n= 5, 20%). El estóma-


100 go y la espalda (n= 3, 12%) y el brazo derecho (n=
2,8%) fueron las localizaciones menos frecuente-
mente afectadas en pacientes sin dolor torácico.
PORCENTAJE DE SUJETOS

80

60
DISCUSIÓN
CON DOLOR

60
La presentación típica del dolor cardíaco se comu-
nica en el lado izquierdo del pecho, frecuentemen-
40 te irradiado al brazo izquierdo y al cuello.8 Los re-
sultados de este estudio prospectivo amplían el es-
20 20

20
16
12 12
pectro diagnóstico de los síntomas frecuentes reve-
8
lando que el dolor craneofacial puede esperarse en
aproximadamente el 40% de los pacientes durante
0
Región
craneofacial

Brazo

Estómago

Espalda

Brazo
izquierdo

Hombro
izquierdo

Hombro
derecho

derecho

un acontecimiento isquémico cardíaco y que éste


fue el único síntoma de isquemia cardíaca en el 6%
de los pacientes. La distribución relativa de los pa-
cientes con IAM fue la misma.
LOCALIZACIÓN DEL DOLOR La localización de dolor craneofacial más fre-
cuente fue la garganta, seguida de la mandíbula,
Figura 4. Distribución del dolor durante la isquemia cardíaca en
ausencia de dolor torácico (n= 25).
las ATM y orejas, el cuello y los dientes. Estas mis-
mas regiones son típicas del dolor referido odonto-
fue 6:1. La relación de dolor referido a los brazos bi- génico.19 Debe reseñarse por tanto que el dolor re-
lateral versus unilateral fue 1:1. Cuando el dolor de ferido odontogénico raramente cruza la línea me-
brazo era unilateral, se refería al brazo izquierdo dia,19 en contraposición al dolor craneofacial indu-
en 22 pacientes y al brazo derecho en cuatro. cido por la isquemia cardíaca, que, como reveló es-
El dolor torácico estaba ausente en 25 pacientes te estudio, es mayoritariamente bilateral. En con-
(13%), sin diferencias estadísticamente significati- traste con el dolor craneofacial, el dolor en el brazo
vas entre varones y mujeres. En ausencia de sínto- tuvo lugar bilateralmente sólo en la mitad de los
mas torácicos, el dolor se comunicaba más frecuen- pacientes. La complejidad del procesamiento cen-
temente ubicado en la región craneofacial (Figura 4) tral del dolor cardíaco en niveles diferentes puede
(n= 15, 60%), seguido del brazo izquierdo (n= 5, explicar estas diferencias clínicas.20

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El dolor por angina limitado a la mandíbula se es escaso,24 la prevalencia hallada en este estudio
ha demostrado en informes previos de casos que sobre síntomas atípicos —dolor craneofacial referi-
conducen a un tratamiento dental erróneo y a un do— durante la isquemia cardíaca y durante el
retraso en la atención médica apropiada.3 Nuestros IAM probablemente constituye una infraestima-
resultados indican que el dolor referido sentido en ción. En ningún estudio previo dentro de nuestro
la mandíbula puede esperarse hasta en uno de ca- conocimiento, los investigadores han indagado sis-
da 6 pacientes con isquemia cardíaca. El dolor en la temáticamente la prevalencia de dolor referido cra-
oreja, la ATM y en la cabeza se ha comunicado que neofacial. De manera inversa, el cuestionario habi-
se asociaría a la isquemia cardíaca.4,12,15 Nuestros tualmente utilizado para evaluar el dolor cardíaco
resultados indican que el dolor referido desde una en estudios epidemiológicos fue el Cuestionario de
angina coronaria a la ATM y región auricular pue- Angina de Rose de la Organización Mundial de la
de esperarse en uno de cada 14 pacientes. La pre- Salud (OMS).25 Su tabla esquemática no incluye las
valencia de dolor dental y cefalea causados por is- estructuras craneofaciales. Por consiguiente, habi-
quemia cardíaca fue menor, pero estos síntomas, tualmente no se ha dado la oportunidad a los pa-
como ocurre con el dolor en otras áreas craneofacia- cientes de comunicar la presencia de dolor craneo-
les, constituye un reto para el diagnóstico diferen- facial. Además, antes del año 2000 los autores so-
cial debido al riesgo de que el clínico no lo asocie a lían utilizar los criterios de la OMS de 1979 en el
la isquemia cardíaca.3,16,21 Se ha comunicado que el diagnóstico del IAM.26 Esto puede haber excluido a
desenlace fatal es frecuente en la isquemia cardía- un número de pacientes con síntomas atípicos.
ca cuyo único síntoma es la cefalea.15 Durante la última década se ha desarrollado
Hay una creciente conciencia de que un conside- una creciente conciencia de las diferencias entre se-
rable número de pacientes desarrollan un IAM sin xos en la presentación de síntomas inducidos por la
presentar dolor torácico.6,7,22 Nuestros resultados se isquemia cardíaca.26 Nuestros hallazgos apoyan los
encuentran en línea con esas comunicaciones, se- de artículos previos sobre que el dolor craneofacial
gún las cuales el 13% de nuestros pacientes con is- inducido por la isquemia cardíaca fue significativa-
quemia cardíaca carece de síntomas torácicos típi- mente más prevalente en mujeres que en varo-
cos, y dos tercios de ellos sólo comunicaron dolor nes.9,11,12
craneofacial referido durante el episodio isquémico.
Uno de cada tres pacientes sin dolor torácico desa- CONCLUSIONES
rrolló un IAM. Otros investigadores6,7,22 han halla- El dolor en las estructuras craneofaciales puede ser
do que en comparación con los pacientes que expe- la única queja durante la isquemia cardíaca y el
rimentaron dolor torácico, aquellos que presenta- IAM. Esta presentación clínica puede esperarse en
ron un IAM pero no dolor torácico tenían un riesgo uno de cada 15 pacientes.
de complicaciones con riesgo vital cinco veces supe- El dolor en la ATM y en la mandíbula inducidos
rior y un riesgo de muerte entre dos y ocho veces por isquemia cardíaca tiende a ocurrir bilateralmen-
mayor. te en contraposición al dolor referido odontogénico.
En ausencia de dolor torácico, no esperábamos En ausencia de dolor torácico, el dolor craneofa-
hallar que fuese el área craneofacial la localización cial es mucho más frecuente que el dolor en ningu-
más prevalente del dolor, esto es, tres veces más na otra área.
frecuente que el brazo izquierdo y cuatro veces más Dado que los pacientes que tienen un infarto de
frecuente que el estómago y la espalda. Se ha de- miocardio sin dolor torácico corren un mayor riesgo
mostrado que cuando el diagnóstico de IAM se pier- de ser mal diagnosticados y de muerte, la conciencia
de, el fallo se asocia con la presentación de sínto- del dentista de esta sintomatología puede ser crucial
mas atípicos por parte del paciente.1,23 La alta fre- para el diagnóstico precoz y un rápido tratamiento. n
cuencia de fallos diagnósticos en el IAM ha sido
La Universidad de la República (Comisión Sectorial de Investigación
fundamentalmente comunicada en los servicios de Científica y la Facultad de Odontología), Montevideo, Uruguay; la
urgencias.1,2,5 Sin embargo, los pacientes con dolor Facultad de Medicina, Universidad de Umeå, Suecia; el Consejo de
Investigación Médico Sueco (Proyecto 6877), Estocolmo, Suecia, finan-
sólo en la cabeza, cara o boca es probable que bus- ciaron este estudio. Los financiadores no tuvieron implicación en la
quen tratamiento en un médico de atención prima- recogida de datos, análisis o interpretación de los datos o redacción del
artículo, o en la decisión de enviar el artículo para su publicación.
ria o una consulta dental, aumentado el riesgo de
retraso en el diagnóstico. Los autores agradecen al Instituto Nacional de Cirugía Cardíaca,
Montevideo, Uruguay, y su equipo, su valiosa participación en este es-
Debido a que el reconocimiento público del dolor tudio. Agradecen a Anders Waldenström, MD, PhD, Departamento de
craneofacial como síntoma de la isquemia cardíaca Cardiología, Universidad de Umeå, Suecia, su constructiva discusión y

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la revisión crítica de este artículo, y al profesor adjunto Ramón Álvarez, in descriptions of angina symptoms and health problems immediately prior
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