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SISTEMA DE INFORMACIÓN

EN SALUD PARA POBLACIÓN


ADSCRITA (SISPA)

INSTRUCTIVO PARA EL
REGISTRO DE INFORMACIÓN
EN UNIDADES MEDICAS
DE PRIMER Y SEGUNDO
NIVEL DE ATENCION
DEL PROGRAMA
IMSS-PROSPERA 2018

PROGRAMA IMSS-PROSPERA
CONTENIDO
Formatos Primarios
CLAVE NOMBRE PAG.
SISPA-SS-01P-MED Hoja Diaria de Consulta Externa Médica…………………………………………………………………………………..…..….… 9
SISPA-SS-01P-ENF Hoja Diaria de Consulta de Enfermería…………………………………………………………………………………...……..….. 18
SISPA-SS-02P Hoja Diaria de Atención de Urgencias………………………………………………………………………………….................... 28
SISPA-SS-03PSE Hoja Diaria de Acciones en Unidad Médica con servicio de Estomatología y Jornadas Bucales en UMR ……….……….. 31
SISPA-SS-03PPN Hoja de Acciones Odonto-Preventivas en UMR, UMU, UMM y BS ……………………………………………..………………. 35
SISPA-SS-03PCEH Hoja de Acciones Odonto-Preventivas en Centros Escolares y Hospitalización en HR………………………………………. 39
SISPA-SS-04P Hoja de Hospitalización………………………………………………………………………………………………………………… 42
SISPA-SS-05P Registro Diario de Atención Obstétrica y Planificación Familiar…………………………………………………………………… 47
SISPA-SS-06P Registro Diario de Actividades de Salud Ginecológica…………………………………………………………….……………….. 54
SISPA-SS-07P Registro Diario de Actividades del Módulo de Salud Ginecológica………………………………………………………………... 60
SISPA-SS-08P Tarjeta de Registro y Seguimiento de Cáncer Mamario…………………………………………………………………….………. 64
SISPA-SS-09P Tarjeta Única de Registro y Control de Enfermedades Crónicas………………………………………………………………….. 68
SISPA-SS-11P Aplicación de Productos Biológicos, para Cartillas Nacionales de Salud, Inmunoglobulinas y Faboterápicos ….…….……. 73
SISPA-SS-11IE Aplicación de Productos Biológicos, para Cartillas Nacionales de Salud, Registro de aplicación de Biológico Anti influenza
Estacional ….…………………………………………………………………………………………………………………………… 77
SISPA-SS-12PNR Registro de Suplemento Alimenticio, Modelo de Atención Rural, Niños………………………………………………………….. 79
SISPA-SS-12PMR Registro de Suplemento Alimenticio, Modelo de Atención Rural, Mujeres……………………..………………………………… 82
SISPA-SS-12PNMU Registro de Suplemento Alimenticio, Modelo de Atención Urbano……………………………………………………………….. 85
SISPA-SS-21P Registro Bimestral de Actividades del Voluntario de Salud………………………………………………………………………… 88
SISPA-SS-22P Actividades de las Parteras Rurales………………………………………………………………………………………………….. 103
SISPA-SS-23P Registro Bimestral de Actividades del Agente Comunitario de Salud……………………………………………………………. 116
SISPA-SS-25P Centros Comunitarios Digitales (Bitácora)……………………………………………………………………………………….…... 131
SISPA-SS-26P Hoja Diaria de Actividades de Trabajo Social………………………………………………………………………………………... 133
SISPA-SS-28P Control de la Mujer en Edad Fértil…………………………………………………………………………………………………….. 139
SISPA-SS-29P Registro Bimestral de Quejas, Sugerencias y Felicitaciones, Modelo de Gestión de Quejas………………………………….. 143
SISPA-SS-30P Informe Bimestral del Coordinador de grupo……………………………………………………………………………………….… 147
SISPA-SS-31P Tarjeta de Registro y Control de Caso de Tuberculosis…………………………………………………………………………….. 150
Tarjeta de Control del Estado de Nutrición del Menor de 5
SISPA-SS-33P años……………………………………………………………………. 155
SISPA-SS-34P Tarjeta de Control de la Mujer Embarazada y en Lactancia………………………………………………………………………... 163
SISPA-SS-35P Tarjeta de Registro y Control de Peso………………………………………………………………………………………………… 169
SISPA-SS-36P Hoja Diaria de Actividades realizadas en el Albergue Comunitario………………………………………………………………… 173
SISPA-SS-37P Registro Diario de Actividades de Prevención y Atención de la Anemia…………………………………………………………… 176
SISPA-SS-38P Registro Diario de Actividades de Detección a Pacientes con Enfermedades Crónicas…………………………………..……. 182
SISPA-SS-39P Control de la Codificación de Egresos Hospitalarios……………………………………………………………………………….... 186
SISPA-SS-43P Registro Bimestral de Actividades del Comité de Salud………………………………………………………………………….….. 188
Concentrado Diario de Sesiones de Promoción para la
SISPA-SS-44P Salud……………………………………………………………………………………………………………………...………………. 193
Registro Bimestral de Actividades del Personal Operativo de Acción
SISPA-SS-45P Comunitaria……………………………………………………………………………………………………………………………….. 196
SISPA-SS-46P Registro de Actividades del Médico Tradicional……………………………………………………………………………………… 200
SISPA-SS-47P Red Social………………………………………………………………………………………………………………………………… 203
SISPA-SS-48P Tarjeta de Control de Desarrollo Infantil Temprano………………………………………………………………………………….. 206
SISPA-SS-49P Registro de Detecciones de Tamiz y Atresia de Vías Biliares ..………………………………………………………….………… 210
SISPA-SS-52P Registro Diario de Actividades de Detección de Personas con Discapacidad……………………………………………………. 213
SISPA-SS-54P Registro Diario del Servicio de Nutrición y Dietética…………………………………………………………………………………. 217
Formatos Intermedios
CLAVE NOMBRE PAG.
SISPA-SS-01ID-MED Concentrado Diario de Actividades de Consulta Externa Médica …………….……………………………………..…..…..…….... 221
SISPA-SS-01ID-ENF Concentrado Diario de Actividades de Consulta de Enfermería……………….……………………………………..…..…..…….... 255
SISPA-SS-01IM-MED Concentrado Mensual de Actividades de Consulta Externa Médica (Segundo Nivel)……………………………….................... 239
SISPA-SS-01IM-ENF Concentrado Mensual de Actividades de Consulta de Enfermería (Segundo Nivel).……………………………........................ 269
SISPA-SS-01CM Concentrado de Actividades Hospitalarias según Servicio……………………………….……………………………………..….... 283
SISPA-SS-03ISE Concentración de Acciones en unidades médicas con servicio Estomatología…………………………………….……………. 287
SISPA-SS-03ISEJ Concentrado de Acciones de Jornadas Bucales en Unidad Médica Rural…….………….... 289
SISPA-SS-03IPN Concentrado de Acciones Odonto-Preventivas en UMR, UMU, UMM y BS 291
SISPA-SS-03ICEH Concentrado de Acciones Odonto-Preventivas en Centros Escolares y Hospitalización en HR 293
SISPA-SS-14I Registro Diario de Población Adscrita a Unidad Médica…………………………………………………………………………….. 295
SISPA-SS-15I Reporte de Laboratorio (Segundo Nivel)………………………………………………………………………………………………. 300
SISPA-SS-16I Reporte de Rayos X (Segundo Nivel)…………………………………………………………………………………………………. 306
SISPA-SS-17I Recetas Surtidas…………………………………………………………………………………………………………………………. 308
SISPA-SS-18I Abastecimiento (Segundo Nivel)……………………………………………………………………………………………………….. 310
SISPA-SS-19I Expediente Comunitario…………………………………………………………………………………………………………………. 312
SISPA-SS-21I Concentrado Bimestral de Actividades del Voluntario de Salud…………………………………………………………………..... 318
SISPA-SS-22I Concentrado de Actividades de las Parteras Rurales............................................................................................................... 322
SISPA-SS-23I Concentrado Bimestral de Actividades del Agente Comunitario de Salud…………………………………………………………. 329
SISPA-SS-26I Concentrado de Actividades de Trabajo Social........................................................................................................................ 334
SISPA-SS-30I Concentrado Bimestral de Coordinadores de Grupos Locales de Prom. de Prácticas Saludables......................................... 336
SISPA-SS-33I Concentrado de Control del Estado Nutricional del Menor de 5 años……………………………………………………………… 339
SISPA-SS-36I Concentrado de Actividades realizadas en el Albergue Comunitario……………………………………………………………..... 345
SISPA-SS-43I Concentrado Bimestral de Actividades del Comité de Salud..................................................................................................... 348
SISPA-SS-44I Concentrado mensual de Sesiones de Promoción para la Salud.............................................................................................. 351
SISPA-SS-46I Actividades de Médicos Tradicionales........................................................................................................................................ 353
SISPA-SS-50I Registro de Acciones de Laboratorio de Tamiz Neonatal........................................................................................................... 355
SISPA-SS-51I Reporte de Desarrollo Infantil Temprano.................................................................................................................................... 358
SISPA-SS-52ID Concentrado Diario de Actividades de Detección de Personas con Discapacidad..................................................................... 361
SISPA-SS-53I Concentrado de Ministración de Profilaxis con Hierro y Acido Fólico en Embarazadas .......................................................... 375
Libreta de Quirófano para el Registro de las Intervenciones Quirúrgicas………………………………….……………………….. 378
Concentrado Mensual de Actividades en el SAIS…………………………………………………………….……………………….. 380
Formatos Integrales
CLAVE NOMBRE PAG. 384
SISPA-SS-II, Formato Integral de Actividades del Hospital Rural
SISPA-SS-I, Formato Integral de Actividades de la Unidad Médica (UMR, UMM, CRAIM)
SISPA-SS-IU, Formato Integral de Actividades de la Unidad Médica Urbana
SISPA-SS-IB Formato Integral de Actividades de la Brigada de Salud
PROGRAMA IMSS-PROSPERA

FORMATOS
PRIMARIOS
PROGRAMA IMSS – PROSPERA
INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMATOS 2018

HOJA DIARIA DE CONSULTA EXTERNA MEDICA


UNIDAD: DATOS GENERALES ATENCION AL MENOR DE 5 AÑOS

ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

BENEFI- ATEN. VALORACION DEL


REGION: CONSULTA
VISITA A
INDIGENA CIARIO
INSTITUCION DE
REFERENCIA A ESTADO DE
DOMICILIO PROCEDENCIA SOBRES
PROSPERA NIÑO SANO NUTRICION GRUPOS DE NIÑOS DESHIDRA- RECUPERA
CONSULTA ENTREGADO
EDAD ATENDIDOS TADOS DO
S

1. 1RA. VEZ 1. 1RA. VEZ 1. SI 1. SI 1. IMSS PROSP. 1. REFERIDO 1. < 1 AÑO 1. 1RA. VEZ 1. PESO NORMAL 1. < 1 AÑO 1. 1RA. VEZ 1. PLAN A 1. SI 1. SI
2. SUBSEC. 2. SUBSEC. 2. NO 2. NO 2. IMSS DE 1ER NIV 2. 1 AÑO 2. SUBSEC. 2. 2. 1 AÑO 2. SUBSEC. 2. PLAN B 2. NO 2. NO
LOCALIDAD: 3. TRAB. EVEN. 2. REFERIDO A 3. 2 A 4 A DESNUTRICION 3. 2 A 4 A 3. PLAN C
CAMPO OTRO HOSP 4. 5 A 9 A LEVE
SERVICIO: 4. SSA 3. CONTRA- 3.
5. ISSSTE REFERIDO DESNUTRICION
6. SEGURO MODERADA
NOMBRE: POPULAR 4.
7. OTRAS DESNUTRICION
SEVERA
TIPO: MEDICO 5. SOBREPESO
6. OBESIDAD
NUM JEFE FAM, NOMB. PAC., AGREGADO Y LOCALIDAD

EDAD SEXO
1
D I A G N O S T I C O

EDAD SEXO
2
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EDAD SEXO
3
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4
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HOJA DIARIA DE CONSULTA EXTERNA MEDICA 2 0 1


DIA MES AÑO
HORA INICIO HORA TERMINO
HORA MIN HORA MIN

ADOLES-
INFECCION RESPIRATORIA AGUDA ATENCION A MUJER EN EDAD FERTIL ACCIONES INTEGRALES
CENTES
ATENCION A GRUPOS ESPECIFICOS
10 A 19
AÑOS
SALUD REPRODUCTIVA TRATAMIENTOS
TUBERCULOSIS
PLANIFICACION FAMILIAR ATENCION MATERNO INFANTIL
DETECCION DE
PRUEBAS RAPIDAS PARA COLESTEROL
GRUPOS NIÑOS DETECTAR VIH EN
CONSULTA TRATAMIENTO EMBARAZADAS
DE EDAD ATENDIDOS CONSE- DIABETES HIPERTENSION (PERSONAS NO
GRUPOS DE GRUPOS DE PERSONAS CON A LAS QUE SE PALUDISMO PARASITOSIS
JERIA DE ACEPTANTE CONTROL MELLITUS ARTERIAL DIABETICAS NI
EDAD EN METODO EDAD EN CONSULTAS TOS LES TOMO BAAR
DE PRENATAL OTRA HIPERTENSAS)
AÑOS AÑOS INSTITUCIO PRODUCTIVA DE DETECCION
INSTITUCION
NAL RECETAS
O PRIVADO
EXPEDIDAS

1. < 1 AÑO 1. 1RA. VEZ 1. SIN NEUM. 1. SOLO 1. SI 1. 1RA. VEZ 1. < 20 1. H. ORAL 1. 10 1. 1ER. TRIM. 1. EMB. BAJO 1. NO 1. NO 1. CONTROLADO 1. CONTROLADO 1. SI 1. < 200 MG/DL 1. SUPRESIVO PERSONAS QUE
2. 1 AÑO 2. SUBSEC. (PLAN A) SINTOMATICO 2. NO 2. SUBSEC. 2. 20 Y MÁS 2. H. INYECTABLE 2. 11 2. 2DO. TRIM. RIESGO REACTIVAS REACTIVAS 2. 2. 2. NO 2. 200 MG/DL Y MAS 2. RADICAL DE 5 RECIBIERON
3. 2 A 4 A 2. S/MAL PRON. 2. CON 3. IMPL. SUBD. 3. 12 3. 3ER. TRIM. 2. EMB. ALTO 2. 2. REACTIVAS DESCONTROLAD DESCONTROLAD DIAS TRATAMIENTO
(PLAN B) ANTIBIOTICO 4. PARCHE ANT. 4. 13 RIESGO REACTIVAS O O 3. RADICAL DE 14
3. C/MAL PRON. 5. ANT.EMERG. 5. 14 3. PERIODO DE DIAS
(PLAN C) 6. D.I.U. 6. 15 A 19 LACT. (PROSP)
4. NEUM. GRAVE 7. S.I.U. 7. 20 A 34 4. PUERPERIO
(PLAN C) 8. OTB 8. 35 Y MAS
9. OTB DE INT.
10. VASECTOMIA
11. CONDON

NUM

1
D I A G N O S T I C O

2
D I A G N O S T I C O

3
D I A G N O S T I C O

4
D I A G N O S T I C O

5
D I A G N O S T I C O

6
D I A G N O S T I C O

7
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D I A G N O S T I C O
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

HOJA DIARIA DE CONSULTA EXTERNA MÉDICA


SISPA-SS-01P-MED
Generalidades Esta hoja deberá ser utilizada al otorgar cualquier consulta médica tanto en UMR, UMM, UMU, CRAIM, como HR (Consulta
Externa de Medicina Familiar y otras Especialidades) y cuando se desarrollen acciones de salud en la comunidad.
Responsable de llenado Médico Pasante en Servicio Social, Médico General, Médico Residente de Medicina Familiar, Médicos Residentes o
Especialistas especificar: Gineco obstetricia, Pediatría, Medicina Interna, Cirugía, etc. en el servicio de consulta
externa. Auxiliar de área médica en ausencia del médico, TRS – Técnico Rural de Salud (UMA) Eliminar el área de
Enfermería ya tiene registros independientes en Reglas de Operación 2016 ya no aparecen las UMA.
Manejo de la forma Utilice una hoja para reportar las consultas otorgadas durante el día. En caso de que al finalizar la jornada de trabajo, queden
renglones en blanco, puede seguir utilizando la misma hoja para reportar las actividades del día siguiente. Sólo es necesario
dejar un renglón entre cada día, para señalar la fecha. Si excede el número de consultas que tiene el formato, utilice otra hoja.
Diariamente se debe revisar el llenado de la hoja y concentrar los datos en los formatos correspondientes a cada
módulo.
Llenado de la forma Utilice letra legible, de molde y con tinta para el requisitado de la información.
Datos de identificación
Fecha Anotar con números arábigos, el día y mes y ratifique que el año (ya impreso) sea igual al de la fecha de registro de la
información. Si no es así, solicite formatos vigentes (año de registro de la información) al responsable de la distribución de
formatos SISPA de la Unidad.
Hora inicio Anotar la hora y minutos de inicio de la consulta.
Hora término Anotar la hora y minutos de término de la consulta.
Unidad Anotar el tipo y nombre de la unidad médica.
Región Anotar el nombre de la región de la cual depende la unidad médica.
Localidad Escriba el nombre oficial de la localidad en la cual se ubica la unidad médica. En áreas urbanas, anotar la colonia.
Servicio Anotar el servicio, especialidad o identificación del módulo asignado, del Médico o Auxiliar de área médica.
Nombre Escriba el nombre del Médico o Auxiliar de área médica que otorga la atención. Eliminar el área de Enfermería ya tiene
registros independientes
Tipo Identifique la categoría del Médico que otorga el Servicio: Médico Pasante en Servicio Social, Médico General, Médico
Residente de Medicina Familiar, Médicos Residentes o Especialistas especificar: Gineco obstetricia, Pediatría,
Medicina Interna, Cirugía, etc. en el servicio de consulta externa. profesión de la persona que otorga la consulta,
señalando con “X”, según corresponda:
MED – Médico, ENF – Enfermera o Auxiliar de área médica. TRS – Técnico Rural de Salud (UMA). Eliminar el área de
Enfermería ya tiene registros independientes en Reglas de Operación 2016 ya no aparecen las UMA.Eliminar.
Nombre, agregado y/o Anotar el nombre del Jefe de Familia del paciente, el nombre completo del paciente, agregado y la localidad de procedencia.
localidad En caso de pacientes de otras instituciones diferentes a IMSS-PROSPERA anotar el número de afiliación correspondiente.
Edad Registre con números arábigos, la edad cumplida del paciente. Para niños menores de un mes, anote los días y a continuación
la letra “D”; para mayores de un mes pero menores de un año, anote el número de meses y a continuación la letra “M”. Para
pacientes mayores de un año, anote el número de años cumplidos y a continuación la letra “A”.
Ejem: Niño de 5 años 3 meses = 5 A; Niño de 18 meses = 1 A; Niño de 28 días = 28 D; Niño de 2 meses 3 días = 2 M
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

Nota: Siempre se deberá obtener este dato; en caso de no conseguirlo anotar la edad que estime que tiene el paciente.

Sexo Anotar el sexo del paciente según corresponda: M = Masculino F = Femenino


Datos generales
Diagnóstico Anotar en el renglón de diagnóstico con toda claridad el padecimiento o enfermedad que originó la consulta. La base para el
diagnóstico específico es la Clasificación Internacional de Enfermedades CIE-10. Lo anterior ayudará para determinar el motivo
de consulta.
Nota: Especificar para paludismo y dengue, si se realizó toma de muestras; si hubo solicitud de atención por picadura de
alacrán o bien, si la persona solicita tratamiento por contacto o agresión de animal transmisor de rabia.
Requisitar los formatos o tarjetas específicos ante la presencia de casos nuevos:
SISPA-SS-08P “Tarjeta de registro y seguimiento de Cáncer Mamario”
SISPA-SS-31P “Tarjeta de Registro y Control de Caso de Tuberculosis”.
SISPA-SS-09P “Tarjeta única de registro y control de enfermedades crónicas”. (Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial y
Dislipidemia).
Cuando el motivo de la consulta sea diagnóstico o control de pacientes con Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial o
Dislipidemia se deberá anotar dichos diagnósticos y complementar la información del formato “Registro diario de actividades de
detección a pacientes con enfermedades crónicas” SISPA-SS-38P (SISPA-SS-38P).
Consulta
Primera vez Anotar “1” cuando el motivo de la consulta sea un padecimiento nuevo. En el caso de que el paciente se haya curado y solicite
atención por haber presentado nuevamente el mismo u otro padecimiento, se considerará también como consulta de primera
vez.

En caso de atención prenatal se considerará de primera vez la consulta en la que se confirme el embarazo.
Durante el puerperio se tomará en cuenta la primera consulta a la que acuda la paciente dentro de los 42 días siguientes al
parto.

Si una embarazada acude en fecha posterior a la consulta por un padecimiento ajeno a la atención y control del embarazo y
ésta sea la primera vez que la paciente registra dicha enfermedad, se inscribirá como primera vez en el padecimiento.
Si una persona acude a consulta de primera vez o subsecuente por algún padecimiento y además se le otorga atención de
algún método de PF, debe registrarse como primera vez o subsecuente (según corresponda) en el Módulo de Planificación
Familiar.
Subsecuente Anotar “2” cuando el motivo de la consulta sea de seguimiento de un paciente sano o enfermo, de una embarazada o de una
puérpera.

Visita a domicilio
Primera vez Anotar “1” cuando el motivo de la visita realizada por el médico sea un padecimiento nuevo.
Subsecuente Anotar “2” cuando el motivo de la visita realizada por el médico sea de seguimiento de un paciente sano o enfermo, de
una embarazada o de una puérpera.
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

Indígena Anotar “1” si se tiene conocimiento de que la persona que asiste a la consulta pertenece a un grupo étnico (en el caso de los
niños, cuando los padres y/o acompañante así lo manifiesten), no se requiere anotar la etnia, en caso contrario anotar “2”.

Beneficiario PROSPERA Anotar “1” si la atención corresponde a la población beneficiada por el PROSPERA. Programa de Inclusión Social, si no es
beneficiada anote “2”.

Institución de Procedencia
IMSS PROSPERA Marque “1” si la atención corresponde a población beneficiaria del Programa IMSS-PROSPERA
IMSS Marque “2” si la atención corresponde a población derechohabiente del IMSS
Trabajador eventual del Marque “3” si la atención corresponde a población derechohabiente de los Trabajadores Eventuales del Campo
campo
SSA Marque “4” si la atención corresponde a población beneficiaria de la Secretaría de Salud
ISSSTE Marque “5” si la atención corresponde a población derechohabiente del ISSSTE.
Seguro popular Marque “6” si la atención corresponde a población beneficiaria del Seguro Popular
Otras Marque “7” si la atención corresponde a población beneficiaria de otra institución no contemplada en los numerales
anteriores.
Referencia
Referido Anotar “1” si el paciente es referido a 1er nivel.
Anotar “2” si el pacientes es referido a otro hospital

Anotar “3” si el paciente es contrareferido


Atención al menor de 5
años
Atención a niño sano Cuando el motivo de consulta sea la Atención a niños sano –es decir que no es llevado por algún padecimiento específico- se
anotara el número que corresponda según los siguientes grupos de edad:

1. < 1 AÑO
2. 1 AÑO
3. 2 A 4 A
4. 5 A 9 A
Valoración del estado de
nutrición
Primera vez Anotar “1” cuando se realice la valoración del estado nutricional al menor por primera vez en el año, considerando que a cada
niño sólo se hará una valoración de primera vez en el año, las demás veces serán subsecuentes.

Nota: Si el menor se presenta con algún padecimiento de primera vez, se deberá reportar como consulta de primera vez y
registrar la valoración según corresponda (primera vez o subsecuente).
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

Registrar las valoraciones efectuadas en comunidad a niños menores de 5 años por el equipo de salud.

Incluye a niños beneficiarios y no beneficiarios del Prospera. Programa de Inclusión Social.


Subsecuente Anotar “2” cuando la valoración del menor sea de seguimiento y control.
Incluye a niños beneficiarios y no beneficiarios del Prospera. Programa de Inclusión Social.
Peso normal Anotar “1” si se considera al menor dentro de los rangos normales de nutrición, de acuerdo con el indicador de peso para la
talla
Incluye a niños beneficiarios y no beneficiarios del Prospera. Programa de Inclusión Social.
Desnutrición leve Anotar “2” si la valoración efectuada al niño corresponde a un trastorno de la nutrición que produce déficit de peso entre
menos 1 y menos 1.99 desviaciones estándar, de acuerdo con el indicador de peso para la talla.
Incluye a niños beneficiarios y no beneficiarios del Prospera. Programa de Inclusión Social.
Desnutrición moderada Anotar “3” si la valoración efectuada al niño corresponde a un trastorno de la nutrición que produce déficit de peso de menos 2
y menos 2.99 desviaciones estándar de acuerdo con el indicador de peso para la talla.
Incluye a niños beneficiarios y no beneficiarios del Prospera. Programa de Inclusión Social.
Desnutrición severa Anotar “4” si la valoración efectuada al niño corresponde a un trastorno de la nutrición que produce déficit de peso de menos 3
y menos desviaciones estándar, de acuerdo con el indicador de peso para la talla.
Incluye a niños beneficiarios y no beneficiarios del Prospera. Programa de Inclusión Social.
Sobrepeso Anotar “5” si la valoración efectuada al niño corresponde a un trastorno de la nutrición que produce superávit de peso de dos o
más desviaciones estándar, de acuerdo con el indicador peso para la talla.
Incluye a niños beneficiarios y no beneficiarios del Prospera. Programa de Inclusión Social.
Obesidad Anotar “6” si la valoración efectuada al niño corresponde a un trastorno de la nutrición que produce superávit de peso entre +1
y 1.99 desviaciones estándar, de acuerdo con el indicador peso para la talla.
Incluye a niños beneficiarios y no beneficiarios del Prospera. Programa de Inclusión Social.
Enfermedad Diarreica Considera a todos los pacientes menores de 5 años, atendidos por enfermedad diarreica, síndrome diarreico, infección
Aguda intestinal, gastroenteritis aguda o cualquier padecimiento en el que se observe la presencia de heces líquidas, o acuosas, en
número mayor de 3 en 24 horas.
Nota: Considerar que los planes de hidratación son exclusivamente para los niños menores de 5 años, sin embargo esto no
impide que los sobres de Vida Suero Oral, sean empleados en otros grupos de edad. Siempre que se diagnostique un caso
de enfermedad diarreica aguda deberá de coincidir con algún plan de tratamiento.
Grupos de edad Anotar “1, 2 ó 3” de acuerdo al grupo de edad al que corresponda el menor al que se otorga el servicio.

1. < 1 AÑO
2. 1 AÑO
3. 2 A 4 A
Consulta Prevención, Diagnóstico y Tratamiento de la Diarrea Aguda en Niños de Dos Meses a Cinco Años en el Primero y Segundo
Nivel de Atención Guías de Práctica Clínica: SSA-156-08
Primera vez Anotar 1, si se le está otorgando atención médica por 1ra vez por el cuadro diarreico presente.
Subsecuente Anotar 2, si se le está otorgando atención médica por seguimiento al cuadro diarreico presente, incluso si la primera vez fue en
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

otro servicio o institución.


Niños Atendidos
Plan A Anotar “1” cuando el tratamiento sea preventivo de deshidratación y se prescriba vía oral.
Plan B Anotar “2” cuando se prescribe solución oral para recuperar a un niño deshidratado.
Plan C Anotar “3” cuando se utilice la vía intravenosa para recuperar al niño de deshidratación severa o choque hipovolémico.
Deshidratados Anotar “1” en caso de que el menor SI presente algún signo de deshidratación o deshidratación grave y “2” cuando el
menor no presente signos de deshidratación

Sobres entregados Registrar el número de sobres de vida suero oral entregados.

Nota: Considerar que los planes de hidratación son exclusivamente para los niños menores de 5 años, sin embargo
esto no impide que los sobres de Vida Suero Oral, sean empleados en otros grupos de edad. Siempre que se
diagnostique un caso de enfermedad diarreica aguda deberá de coincidir con algún plan de tratamiento.
Recuperado Anotar ”1” si el paciente fue recuperado de la deshidratación debido a enfermedad diarreica y “2” cuando el menor no fue
recuperado de su deshidratación.
Infección Respiratoria Es importante señalar que la gran diferencia en el manejo de la IRA con plan A en relación con los demás planes, es el
Aguda tratamiento sintomático y con medidas generales contrario a los otros planes con el uso de antibióticos, por lo que el uso de
éstos está establecido en la NOM-031-SSA2-1999 para la atención a la salud del niño.

Considere en este rubro a los pacientes menores de 5 años que presentan todo tipo de infecciones respiratorias agudas y
deberá coincidir con algún plan de tratamiento específico.
Grupos de edad Anotar “1, 2 ó 3” de acuerdo al grupo de edad al que corresponda el menor al que se otorga el servicio:
1. < 1 AÑO 2. 1 AÑO 3. 2 A 4 A
Consulta
Primera vez Anotar 1, si se le está otorgando atención médica por 1ra vez por el cuadro respiratorio presente.

Subsecuente Anotar 2, si se le está otorgando atención médica por seguimiento al cuadro respiratorio presente, incluso si la primera vez fue
en otro servicio o institución.
Niños atendidos
Sin neumonía (Plan A) Anotar “1” si se dio tratamiento para niños con IRA sin neumonía y se les atendió con Plan A.
S/Mal pronóstico (Plan B) Anotar “2” si se dio tratamiento de neumonía leve sin factores de mal pronóstico y se le aplicó el Plan B.
C/Mal pronóstico (Plan C) Anotar “3” si se dio tratamiento de neumonía leve con uno o más de los factores de mal pronóstico Plan C.
Neumonía Grave (Plan C) Anotar “4” si se dio tratamiento de neumonía grave al cual se le aplicó el Plan C.
Nota: los factores de mal pronóstico para Infecciones Respiratorias Agudas son:

-Desnutrición moderada o severa


-Menor de 2 meses
-Presencia de alguna inmunodeficiencia
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

-Muerte de un menor de cinco años en la familia


-Madre analfabeta o menor de 17 años
-Dificultad para el traslado a segundo nivel
-Menor de un año y con antecedente de bajo peso al nacer

Tratamiento
Sólo sintomático Anotar”1” si el médico prescribió medicamentos sintomáticos acorde a la NOM-031-SSA2-1999 para la atención a la
salud del niño
Con antibiótico Anotar“2” cuando el médico prescribió antibióticos acorde a la NOM-031-SSA2-1999 para la atención a la salud del
niño.
Adolescentes de 10 a 19
años
Anotar “1” cuando se brinde consulta al adolescente.
Consejería
Anotar “2” cuando se brinde consejería al adolescente.
Atención a mujer en edad
fértil
Salud Reproductiva
Planificación Familiar
Planificación Familiar
Aceptante de
1ª vez Anotar “1” cuando se haya otorgado algún método anticonceptivo por primera vez, considerando que sólo al inicio del uso del
método se considera primera vez, las demás veces será subsecuente.
Subsecuente Anotar “2” cuando se haya otorgado algún método como dotación después de la primera vez (hormonales orales, inyectables,
parches o recambio de implante subdérmico, DIU o SIU).
Grupos de edad en años
< 20 Anotar “1”, cuando él o la aceptante o usuario de algún método anticonceptivo tenga menos de 20 años.
20 y más Anotar “2”, cuando él o la aceptante o usuario de algún método anticonceptivo tenga 20 y más años de edad.
Método
H. Oral Anotar “1” cuando se hayan otorgado hormonales orales.
H. Inyectable Anotar “2” cuando se hayan otorgado hormonales inyectables.
Implante subdérmico Anotar “3” si durante la consulta se insertó, revisó o reinsertó un implante subdérmico.
Parche anticonceptivo Anotar “4” cuando se hayan otorgado parches anticonceptivos.
Anticoncepción de Anotar “5” cuando se hayan otorgado pastillas anticonceptivas de emergencia.
emergencia
DIU Anotar “6” si durante la consulta se revisó, insertó o reinsertó un DIU (Dispositivo Intrauterino).
SIU Anotar “7” si durante la consulta se revisó, insertó o reinsertó un SIU (Sistema Intrauterino).
OTB Anotar “8” si durante la consulta se revisó, informó o dio seguimiento a mujer posoperada de OTB (Oclusión Tubaria Bilateral).
OTB de intervalo* Anotar “9” si en la consulta se captó y derivó a una mujer para realizarse OTB.
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

Vasectomía Anotar “10” si en la consulta realizó una vasectomía sin bisturí o se revisó, informó o dio seguimiento a un varón posoperado
de vasectomía, o si se captó y derivó a un varón para realizársela.
Condón Anotar “11” si se otorgaron condones.
Atención Materno Infantil
Grupo de edad en años Anotar “1” cuando la mujer que acude a consulta tenga 10 años.
Anotar “2” cuando la mujer que acude a consulta tenga 11 años.
Anotar “3” cuando la mujer que acude a consulta tenga 12 años.
Anotar “4” cuando la mujer que acude a consulta tenga 13 años.
Anotar “5” cuando la mujer que acude a consulta tenga 14 años.
Anotar “6” cuando la mujer que acude a consulta tenga entre 15 y 19 años.
Anotar “7” cuando la mujer que acude a consulta tenga entre 20 y 34 años.
Anotar “8” cuando la mujer que acude a consulta tenga 35 y más años.
Control Prenatal Nota: Este criterio también aplica para las embarazadas en control prenatal beneficiarias del Prospera. Programa de
Inclusión Social.

Primer trimestre Anotar “1” cuando la mujer acude a consulta de control prenatal durante los primeros 3 meses de la gestación.
Segundo trimestre Anotar “2” cuando la mujer acude a consulta de control prenatal entre el cuarto y sexto mes de la gestación.
Tercer trimestre Anotar “3” cuando la mujer acude a consulta de control prenatal entre el séptimo y noveno mes de la gestación.
Consultas
Embarazadas bajo riesgo Anotar “1” cuando la consulta prenatal se otorgue a una mujer que presente un embarazo de bajo riesgo, de acuerdo a la
calificación del riesgo obstétrico (≤3.5), obtenida en el formato MF5 / “Vigilancia prenatal, riesgo reproductivo y riesgo
obstétrico”.
Embarazadas alto riesgo Anotar “2” cuando la consulta prenatal se otorgue a una mujer que presente un embarazo de alto riesgo, de acuerdo a la
calificación del riesgo obstétrico (≥4), obtenida en el formato MF5 / “Vigilancia prenatal, riesgo reproductivo y riesgo obstétrico”.
Periodo de lactancia (Prosp) Anotar “3” cuando la consulta se le otorgue a una mujer en periodo de lactancia.
Puerperio Anotar “4” cuando la consulta se otorgue a una mujer durante los 42 días o 6 semanas posteriores al evento obstétrico (aborto,
parto o cesárea).
Pruebas rápidas para
detectar VIH en
embarazadas
Institucional
No Reactivas Anotar “1” si le realizaron la detección de VIH con pruebas rápidas en la UMR, UMU o en el HR y el resultado fue No reactivo.
Reactivas Anotar “2” si le realizaron la detección de VIH con pruebas rápidas en la UMR, UMU o en el HR y el resultado fue Reactivo.
Otra Institución o Privado
No Reactivas Anotar “1” si le realizaron la detección de VIH en otra institución pública o en medio privado y el resultado fue No reactivo.
Reactivas Anotar “2” si le realizaron la detección de VIH en otra institución pública o en medio privado y el resultado fue Reactivo.
Atención a grupos
específicos
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

Diabetes Mellitus
Controlado Anotar con número arábigo el del total de pacientes en tratamiento, que presenta de manera regular, niveles de glucemia
plasmática en ayuno de entre 70 y 130 mg/dl o de Hemoglobina Glucosilada (HbA1c) por debajo de 7%.
Hipertensión arterial
Controlado Anotar con número arábigo al total de los pacientes con cifras de PA <140/90; o en el caso de las personas con diabetes o
enfermedad cardiovascular establecida, mantener una PA <130-80; y en presencia de proteinuria mayor de 1.0 gr e
insuficiencia renal, < 125/75.
Acciones integrales
Tuberculosis (personas Detección de tuberculosis: Es la actividad de identificar Personas con tos productiva para tomar baciloscopia (serie de 3
con tos productiva) muestras -laminillas).
Se debe realizar a toda persona de 15 años o mayor sin importar el motivo de demanda de consulta. La identificación de
Personas con tos productiva, (y la toma y fijación de muestras en el caso de unidades médicas de primer nivel) es
responsabilidad de médicos, auxiliares de área médica y enfermeras de consultorios incluido los de especialidades así como
de los servicios de medicina preventiva de los hospitales rurales.
Personas con tos  Anotar 1 (uno) cuando se determine que se trata de una Persona con tos productiva.
productiva)
 Anotar 2 (dos) cuando se determine que no se trata de una Persona con tos productiva.
 Persona con tos productiva: Se define así a los personas que presenten tos con expectoración (flema), sin importar el
tiempo de evolución de estos síntomas o si se acompañan o no de algún otro.
A las que se les tomo  Anotar 1 (uno) si se le tomaron tres muestras para serie de baciloscopia de detección.
BAAR de detección
o También se deberá anotar 1 (uno) cuando se le derivó a laboratorio a la toma de muestras. Esto debe constituir una
situación especial en el caso de las unidades médicas de primer nivel de atención.
 Anotar 2 (dos), si no se le tomaran muestras para serie de baciloscopia de detección y tampoco se le derivó a laboratorio.
Este rubro sólo debe ser registrado cuando se trate de pacientes identificados como Personas con tos productiva.
Detección
Colesterol Nota: La evaluación de los niveles de colesterol, a que se refiere este apartado está dirigida a identificar mediante tira reactiva
(personas no diabéticas ni casos sospechosos de probable dislipidemia entre personas con obesidad o sobrepeso pero que no son no diabéticas ni
hipertensas) hipertensas.
Se puede realizar indistintamente al estado de ayuno o de ingesta de alimentos reciente.
Registrar resultado únicamente cuando la acción se haya efectuado por personal médico.
Anotar “1” cuando el resultado de la evaluación muestre un nivel de colesterol total < 200 mg/dl
Anotar “2” cuando el resultado de la evaluación muestre un nivel de colesterol total ≥ 200 mg/dl.

Tratamientos Los tratamientos establecidos están en las tablas contenidas en la NOM 032-SSA2-2000, para la Vigilancia Epidemiológica,
prevención y control de enfermedades transmitidas por vector.
Paludismo
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

Supresivo Anotar "1" cuando se utiliza cloroquina como medicamento de elección en caso de P. Vivax y cloroquina más primaquina en
regiones con P. Falciparum.
Radical de 5 días Anotar “2” según se administre un tratamiento radical de 5 días. Norma Oficial Mexicana NOM-032-SSA2-2002 para la
Vigilancia, Prevención y Control de las Enfermedades Transmitidas por Vector).

Radical de 14 días Anotar “3” según se administre un tratamiento radical de 14 días. (NOM 032 para la vigilancia, prevención y control de las
enfermedades transmitidas por vector).
Parasitosis
Personas que recibieron Anotar el número de personas a las que se les otorgó tratamientos antiparasitarios.
tratamiento Toda vez que se otorguen tratamientos antiparasitarios, éstos deberán ser familiares.
Recetas expedidas Anotar el número de recetas otorgadas al paciente durante la consulta.
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HOJA DIARIA DE CONSULTA DE ENFERMERIA

UNIDAD:
DATOS GENERALES ATENCION AL MENOR DE 5 AÑOS

IDENTIFICACIONES DE FACTORES DE RIESGO EN ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA


ENTREGA DE
CARTILLAS
REGION: BENEFI- ATEN. EVALUACION Y
VISITA A INSTITUCION DE IDENTIFI-
CONSULTA INDIGENA CIARIO REFERENCIA A VIG. DEL EDO.
DOMICILIO PROCEDENCIA CACION NIÑOS SOBRES REFERENCIA Y MADRES
PROSPERA NIÑO SANO NUTRICIONAL GRUPOS CONSULT RECUPER
DE SIGNO ATENDID ENTREGA CONTRARREFE CAPACITA
DE EDAD A ADO
DE OS DOS RENCIA DAS
ALARMA

1. 1RA. VEZ 1. 1RA. VEZ 1. SI 1. SI 1. IMSS PROSP. 1. REFERIDO DE 1. 0 A 9 AÑOS 1. < 1 AÑO 1. RIESGO DE 1. < 1 AÑO 1. 1RA. 1. SI 1. PLAN A 1. SI 1. REFERIDO A 1. SI
2. SUBSEC. 2. SUBSEC. 2. NO 2. NO 2. IMSS 1ER NIV 2. 10 A 19 AÑOS 2. 1 AÑO DESNUTR. LEVE 2. 1 AÑO VEZ 2. NO 2. PLAN B 2. NO HR 2. NO
3. TRAB. EVEN. 2. REFERIDO A 3. 20 A 59 AÑOS 3. 2 A 4 A 2. RIESGO DE 3. 2 A 4 2. 2. REFERIDO A
LOCALIDAD:
CAMPO OTRO HOSP (MUJER) 4. 5 A 9 A DESNUTR. MOD. AÑOS SUBSEC. OTRA INSTIT
4. SSA 3. CONTRA- 4. 20 A 59 AÑOS 3. RIESGO DE 3. CONTRA-
5. ISSSTE REFERIDO (HOMBRE) DESNUTR. REFERIDO
SERVICIO: 6. SEGURO 5. 60 AÑOS Y MAS SEVERO
POPULAR 4. NORMAL
7. OTRAS 5. SOBREPESO
6. OBESIDAD
NOMBRE:

TIPO: ENFERMERIA
NUM JEFE FAM, NOMB. PAC., AGREGADO Y LOCALIDAD

EDAD SEXO
1
INTERVENCIONES PREVENTIVAS (LINEAS DE VIDA), SEGUIMIENTO Y CONTROL

EDAD SEXO
2
INTERVENCIONES PREVENTIVAS (LINEAS DE VIDA), SEGUIMIENTO Y CONTROL

EDAD SEXO
3
INTERVENCIONES PREVENTIVAS (LINEAS DE VIDA), SEGUIMIENTO Y CONTROL

EDAD SEXO
4
INTERVENCIONES PREVENTIVAS (LINEAS DE VIDA), SEGUIMIENTO Y CONTROL

EDAD SEXO
5
INTERVENCIONES PREVENTIVAS (LINEAS DE VIDA), SEGUIMIENTO Y CONTROL

EDAD SEXO
6
INTERVENCIONES PREVENTIVAS (LINEAS DE VIDA), SEGUIMIENTO Y CONTROL

EDAD SEXO
7
INTERVENCIONES PREVENTIVAS (LINEAS DE VIDA), SEGUIMIENTO Y CONTROL

EDAD SEXO
8
INTERVENCIONES PREVENTIVAS (LINEAS DE VIDA), SEGUIMIENTO Y CONTROL

EDAD SEXO
9
INTERVENCIONES PREVENTIVAS (LINEAS DE VIDA), SEGUIMIENTO Y CONTROL
SISPA-SS-01P-ENF 1 DE 2
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2 0 1
HOJA DIARIA DE CONSULTA DE ENFERMERIA DIA MES
HORA HORA
HORA MIN HORA MIN

ADOLES-
ATENCION AL MENOR DE 5 AÑOS CENTES 10 SALUD REPRODUCTIVA ATENCION A GRUPOS ESPECIFICOS ACCIONES INTEGRALES
A 19 AÑOS

REVISION ACTIVIDADE
IDENTIFICACION DE FACTORES DE RIESGO EN INFECCIONES RESPIRATORIAS DE
PLANIFICACION FAMLIAR ATENCION MATERNO INFANTIL TUBERCULOSIS DETECCIÓN ENFERMEDADES CRÓNICAS S
AGUDAS MIEMBROS
ASISTENCIA
INFERIORE PALUDISMO
CONSEJE REFERENCI DIABETES HIPERTEN LES
IDENTIFI- REFERENCI SA PERSONA RESULTADO (GOTA
MADRES RIA DE A DE MELLITUS SOS
GRUPOS DE CACION DE NIÑOS AY ACEPTAN GRUPOS CONSEJE GRUPOS VIGILANCIA DEL PACIENTE CON TOS TOMA DE COLESTE GRUPO GRUESA)
CONSULTA CAPACITA METODO EMBARAZA S DETECCIÓN HIPERTEN
EDAD SIGNO DE ATENDIDOS CONTRARR TE DE EDAD RIA DE PF DE EDAD EMBARAZO PRODUCTI MUESTRA ROL DE EDAD DIABETES
DAS DAS AL 2o DIABETICO SIÓN
ALARMA EFERENCIA VA MELLITUS
NIVEL S ARTERIAL
1. < 1 AÑO 1. 1RA. VEZ 1. SI 1. SIN NEUM. 1. REFERIDO 1. SI 1. SI SUBSEC. 1. < 20 1. H. ORAL 1. SI 1. 10 1. 1ER TRIM. 1. EMB. 1. UMR (BS) CONTROLA CONTROLA 1. SI 1. SI 1. 1. <200 1.- 20 A 44 1.- PRIMERA 1. NORMAL 1. NORMAL 1. SI 1.
2. 1 AÑO 2. SUBSEC. 2. NO (PLAN A) A HR 2. NO 2. NO 2. 20 Y 2. H. 2. NO 2. 11 2. 2DO TRIM. BAJO 2. HR DO DO 2. NO 2. NO DETECCIO MG/DL AÑOS SIN VEZ 2. ANORMAL 2. 2. NO INYECCIONE
3. 2 A 4 2. REFERIDO MAS INYECTAB 3. 12 3. 3ER TRIM. RIESGO 3. OTRAS N (3 2. 200 FACTORE 2.- ANORMAL S
AÑOS A OTRA LE 4. 13 2. EMB. INSTIT. MUESTRA MG/DL Y S DE SUBSECUE 2.
INSTIT 3. 5. 14 ALTO S) MAS RIESGO NTE CURACIONE
3. CONTRA- PARCHE 6. 15 A 19 RIESGO 2. 2.- 20 A 44 S
REFERIDO ANT. 7. 20 A 34 3. PERIODO CONTROL AÑOS 3.
4. 8. 35 Y DE LACT. CON VENOCLISIS
INFORMAD
CONDON MAS 4. FACTORE 4.
OS SOBRE
PUERPERIO S DE COLOCACIO
CUIDADOS RIESGO N DE
DE LOS 3.- 45 A 59 SONDAS
PIES
AÑOS 5. OTRAS
1. SI 4.- 60
2. NO AÑOS Y
MÁS

NUM

1
INTERVENCIONES PREVENTIVAS (LINEAS DE VIDA), SEGUIMIENTO Y CONTROL

2
INTERVENCIONES PREVENTIVAS (LINEAS DE VIDA), SEGUIMIENTO Y CONTROL

3
INTERVENCIONES PREVENTIVAS (LINEAS DE VIDA), SEGUIMIENTO Y CONTROL

4
INTERVENCIONES PREVENTIVAS (LINEAS DE VIDA), SEGUIMIENTO Y CONTROL

5
INTERVENCIONES PREVENTIVAS (LINEAS DE VIDA), SEGUIMIENTO Y CONTROL

6
INTERVENCIONES PREVENTIVAS (LINEAS DE VIDA), SEGUIMIENTO Y CONTROL

7
INTERVENCIONES PREVENTIVAS (LINEAS DE VIDA), SEGUIMIENTO Y CONTROL

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INTERVENCIONES PREVENTIVAS (LINEAS DE VIDA), SEGUIMIENTO Y CONTROL

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INTERVENCIONES PREVENTIVAS (LINEAS DE VIDA), SEGUIMIENTO Y CONTROL
SISPA-SS-01P-ENF 2 DE 2
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

HOJA DIARIA DE CONSULTA DE ENFERMERIA


SISPA-SS-01P-ENF
Generalidades Esta hoja deberá ser utilizada en las Unidades Médicas del Primer Nivel de Atención al otorgar consulta de enfermería en el
servicio de Consulta Externa (HR,UMR,UMU,UMM,BS,CRAIM)

Nota: con esta Hoja de Enfermería se da el cumplimiento a las Acciones de Monitoreo ( antes Metas Presupuestales).
Responsable de llenado Auxiliar de Área Médica y Auxiliar de Enfermera Generales y Enfermeras Generales en el servicio de Consulta Externa
Manejo de la forma Utilice una hoja para reportar las consultas otorgadas durante el día. Si excede el número de consultas que tiene el formato,
utilice otra hoja.
Diariamente se debe revisar el llenado de la hoja y concentrar los datos en el formato SISPA-SS-01ID-ENF”
Concentración de actividades de consulta de enfermería”.
Llenado de la forma Utilice letra legible, de molde y con tinta para el requisitado de la información.
Datos de identificación
Fecha Anotar con números arábigos, el día y mes y ratifique que el año (ya impreso) sea igual al de la fecha de registro de la
información. Si no es así, solicite formatos vigentes (año de registro de la información) al responsable de la distribución de
formatos SISPA de la Unidad.
Hora inicio Anotar la hora y minutos de inicio de la consulta.
Hora término Anotar la hora y minutos de término de la consulta.
Unidad Anotar el tipo y nombre de la unidad médica.
Región Anotar el nombre de la región de la cual depende la unidad médica.
Localidad Escriba el nombre oficial de la localidad en la cual se ubica la unidad médica. En áreas urbanas, anotar la colonia.
Servicio Anotar el servicio, especialidad o identificación del módulo asignado, del Médico o Auxiliar de área médica.
Nombre Escriba el nombre del personal de enfermería que otorga la atención.
Tipo Enfermería
Nombre, agregado y/o Anotar el nombre del Jefe de Familia del paciente, el nombre completo del paciente, agregado y la localidad de procedencia.
localidad En caso de pacientes de otras instituciones diferentes a IMSS-PROSPERA anotar el número de afiliación correspondiente.
Edad Registre con números arábigos, la edad cumplida del paciente. Para niños menores de un mes, anote los días y a continuación
la letra “D”; para mayores de un mes pero menores de un año, anote el número de meses y a continuación la letra “M”. Para
pacientes mayores de un año, anote el número de años cumplidos y a continuación la letra “A”.
Ejem: Niño de 5 años 3 meses = 5 A; Niño de 18 meses = 1 A; Niño de 28 días = 28 D; Niño de 2 meses 3 días = 2 M

Nota: Siempre se deberá obtener este dato; en caso de no conseguirlo anotar la edad que estime que tiene el paciente.

Sexo Anotar el sexo del paciente según corresponda: M = Masculino F = Femenino


Datos generales
Intervenciones preventivas Registre el grupo que corresponde de acuerdo a la Línea de vida (atención al recién nacido, atención a niños y niñas menores
(Líneas de Vida), de 5 años y 5 – 9 años, adolescentes, mujeres y hombres de 20 a 59 años y adultos mayores a 60 años.)
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

Seguimiento y Control Seguimiento y control: es la atención otorgada a personas sanas, con padecimientos sujetos a control y de interés
epidemiológico que requieren de monitoreo. etc.
Consulta
Primera vez Anotar “1” cuando el motivo de la consulta sea un padecimiento nuevo. En caso de atención prenatal se considerará de
primera vez la consulta en la que se confirme el embarazo.
Durante el puerperio se tomará en cuenta la primera consulta a la que acuda la paciente dentro de los 42 días siguientes al
parto.
Si una embarazada acude en fecha posterior a la consulta por un padecimiento ajeno a la atención y el control del embarazo y
esta sea de primera vez que la paciente registra dicha enfermedad, se inscribirá como primera vez en el padecimiento.
Si una persona acude a consulta de primera vez o subsecuente por algún padecimiento y además se le otorga atención de
algún método de PF, debe registrarse como primera vez o subsecuente (según corresponda) .
Subsecuente Anotar “2” Cuando el motivo de la consulta sea de seguimiento de un paciente sano o enfermo, ejemplo control de menor de
cinco años, de una embarazada o de una puérpera, crónicos degenerativo, y padecimientos de interés epidemiológico.

Visita a domicilio
Primera vez Anotar “1” cuando visita al domicilio sea un padecimiento nuevo el motivo sea autorizado por el médico de consulta externa y
será a los siguientes pacientes:
 Adultos mayores con riesgo de caídas en el domicilio o vía pública.
 Mujer embarazada y persona identificada en su domicilio con algún padecimiento por la red comunitaria.

Subsecuente Anotar “2” Cuando el motivo de la visita al domicilio sea de seguimiento a personas sanas con ingreso al Programa de Inclusión
Social PROSPERA o personas enfermas que requieran de seguimiento como son:
 Remisos
 Renuentes
 Con factores de riesgo.(embarazadas, diabéticos, hipertensos, desnutridos, o con capacidades diferentes)
 Sujetos a vigilancia epidemiológica

Indígena Anotar “1” si se tiene conocimiento de que la persona que asiste a la consulta pertenece a un grupo étnico (en el caso de los
niños, cuando los padres y/o acompañante así lo manifiesten), no se requiere anotar la etnia, en caso contrario anotar “2”.

Beneficiario PROSPERA Anotar “1” si la atención corresponde a la población beneficiada por el Prospera. Programa de Inclusión Social, si no es
beneficiada anote “2”.

Institución de Procedencia
IMSS PROSPERA Marque “1” si la atención corresponde a población beneficiaria del Programa IMSS-Prospera
IMSS Marque “2” si la atención corresponde a población derechohabiente del IMSS
Trabajador eventual del Marque “3” si la atención corresponde a población derechohabiente de los Trabajadores Eventuales del Campo
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

campo
SSA Marque “4” si la atención corresponde a población beneficiaria de la Secretaría de Salud
ISSSTE Marque “5” si la atención corresponde a población derechohabiente del ISSSTE.
Seguro popular Marque “6” si la atención corresponde a población beneficiaria del Seguro Popular
Otras Marque “7” si la atención corresponde a otra institución beneficiaria (PEMEX).
Referencia
Referido Anotar “1” si el paciente es referido a 1er nivel.
Anotar “2” si el pacientes es referido a otro hospital
Anotar “3” si el paciente es contra referido
Atención al menor de 5
años
Atención a niño sano Cuando el motivo de consulta sea la Atención a niños sano –es decir que no es llevado por algún padecimiento específico- se
anotara el número que corresponda según los siguientes grupos de edad:

1. < 1 AÑO
2. 1 AÑO
3. 2 A 4 A
4. 5 A 9 A
Evaluación y vigilancia del
Estado Nutricional
Riesgo de desnutrición leve Marque “1” si los resultados de la Graficas para la Valoración del Estado nutricional es Desnutrición Leve
Nota: Control se realiza cada 30 días
Riesgo de desnutrición Marque “2” si los resultados de la Graficas para la Valoración del Estado nutricional es Desnutrición Moderada
moderada Nota: Control se realiza cada 15 días, referir al servicio de Pediatría si tienen alguna infección agregada.
Riesgo de desnutrición Marque “3” si los resultados de la Graficas para la Valoración del Estado nutricional es Desnutrición Severa
severa Nota: referir la consulta a pediatría, nutrición para ser manejo hospitalario.
Normal Marque “4” si los resultados de la Graficas para la Valoración del Estado nutricional es Normal
Nota: menores de un año: Control se realiza cada 7, 28 días , 2,4, 6, 8. Y 10 meses
En menores de 1 a 4 años: cada 6 meses si es sano.
Sobrepeso Marque “5” si los resultados de la Graficas para la Valoración del Estado nutricional es de Sobrepeso
Nota: Control se realiza cada 30 días referir al servicio de Nutrición
Obesidad Marque “6” si los resultados de la Graficas para la Valoración del Estado nutricional es Obesidad.
Nota: Control se realiza cada 30 días, referir al servicio de Pediatría y Nutrición
Identificaciones de Considera a todos los pacientes menores de 5 años, que presente signos y síntomas por enfermedad diarreica, síndrome
factores de riesgo en diarreico, infección intestinal, gastroenteritis aguda o cualquier padecimiento en el que se observe la presencia de heces
Enfermedad Diarreica líquidas, o acuosas, en número mayor de 3 en 24 horas y cuadros recurrentes.
Aguda Nota: Considerar que los planes de hidratación son exclusivamente para los niños menores de 5 años, sin embargo esto no
impide que los sobres de Vida Suero Oral, sean empleados en otros grupos de edad. Siempre que se diagnostique un caso
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

de enfermedad diarreica aguda deberá de coincidir con algún plan de tratamiento.


Grupos de edad Anotar “1, 2 ó 3” de acuerdo al grupo de edad al que corresponda el menor al que se otorga el servicio.

1. < 1 AÑO
2. 1 AÑO
3. 2 A 4 A
Consulta Seguimiento previa prescripción médica del Tratamiento de la Diarrea Aguda en Niños de Dos Meses a Cinco Años en el
Primero y Segundo Nivel de Atención Guías de Práctica Clínica: SSA-156-08
Primera vez Anotar 1, si se le está otorgando atención de enfermería por 1ra vez por el cuadro diarreico presente (aplica cuando el médico
no se encuentra en la unidad).
Subsecuente Anotar 2, si se le está otorgando atención enfermería por seguimiento al cuadro diarreico presente, incluso si la primera vez fue
en otro servicio o institución.
Identificación de signos de Registrar “1” si se identifica signos de alarma
alarma Registrar “2” no se identifica signos de alarma
Niños Atendidos
Plan A Anotar “1” cuando el tratamiento sea preventivo de deshidratación y se prescriba vía oral.
Plan B Anotar “2” cuando se prescribe por el médico solución oral para recuperar a un niño deshidratado.
Sobres entregados Registrar el número de sobres de vida suero oral entregados
Recuperado Anotar”1” si el paciente fue recuperado de la deshidratación debido a enfermedad diarreica y “2” cuando el menor no fue
recuperado de su deshidratación.
Referencia y Realiza la referencia cuando el médico no se localice en la Unidades Médicas
contrarreferencia Anotar “1” cuando es enviado al HR.
Anotar “2” cuando es enviado a otra Institución.
Anotar “3” cuando es contra referido
Madres capacitadas Registre “1” si se otorga capacitación a la madre o cuidador del menor
Registre “2” no se otorga capacitación a la madre o cuidador del menor
Identificación de factores Considera a todos los pacientes menores de 5 años, que presente signos y síntomas de infección respiratoria aguda y cuadros
de riesgo en Infecciones recurrentes, establecidos en la NOM-031-SSA2-1999 para la atención a la salud del niño.
Respiratorias Agudas
Grupos de edad Anotar “1, 2 ó 3” de acuerdo al grupo de edad al que corresponda el menor al que se otorga el servicio:
1. < 1 AÑO 2. 1 AÑO 3. 2 A 4 A

Consulta
Primera vez Anotar 1, si se le está otorgando atención de enfermería por 1ra vez por el cuadro infección respiratoria aguda presente.
Aplica solo cuando el médico de no se localiza UMR,UMU,UMM Y BS
Subsecuente Anotar 2, si se le está otorgando atención enfermería por seguimiento al cuadro respiratorio presente, incluso si la primera vez
fue en otro servicio o institución.
Identificación de signo de Registrar “1” si se identifica signos de alarma
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

alarma Registrar “2” no se identifica signos de alarma


Niños atendidos
Sin neumonía (Plan A) Anotar “1” si se dio atención de IRA sin neumonía con Plan A.
Referencia y Realiza la referencia cuando el médico no se localice en la Unidades Médicas
contrarreferencia Anotar “1” cuando es enviado al HR.
Anotar “2” cuando es enviado a otra Institución.
Anotar “3” cuando es contrareferido
Madres capacitadas Registre “1” si se otorga capacitación a la madre o cuidador del menor
Registre “2” no se otorga capacitación a la madre o cuidador del menor
Adolescentes de 10 a 19
años
Anotar “1” cuando se brinde consejería al adolescente.
Consejería
Anotar “2” cuando no se brinde consejería al adolescente
Salud Reproductiva
Planificación Familiar
Aceptante
Subsecuente Anotar “ X” cuando se haya otorgado algún método de planificación familiar previa a prescripción médica (hormonales
orales, inyectables, parches)
Grupos de edad en años
< 20 Anotar “1”, cuando él usuario o la usuaria de algún método anticonceptivo tenga menos de 20 años.
20 y más Anotar “2”, cuando él usuario o la usuaria de algún método anticonceptivo tenga 20 y más años de edad.
Método
H. Oral Anotar “1” cuando se hayan otorgado pastillas anticonceptivas.
H. Inyectable Anotar “2” cuando se hayan otorgado inyecciones.
Parche anticonceptivo Anotar “3” cuando se hayan otorgado parches anticonceptivos.
Condón Anotar “4” si se otorgaron condones.
Consejería de PF Registrar “1” si se otorga consejería en planificación familiar
Registrar “2” cuando no se otorga consejería en planificación familiar
Atención Materno Infantil
Grupo de edad en años Anotar “1” cuando la mujer que acude a consulta tenga 10 años.
Anotar “2” cuando la mujer que acude a consulta tenga 11 años.
Anotar “3” cuando la mujer que acude a consulta tenga 12 años.
Anotar “4” cuando la mujer que acude a consulta tenga 13 años.
Anotar “5” cuando la mujer que acude a consulta tenga 14 años.
Anotar “6” cuando la mujer que acude a consulta tenga entre 15 y 19 años.
Anotar “7” cuando la mujer que acude a consulta tenga entre 20 y 34 años.
Anotar “8” cuando la mujer que acude a consulta tenga 35 y más años.
Vigilancia del embarazo El personal de enfermería otorga atención a toda embarazadas en ausencia del médico responsable de la unidad médica
PROGRAMA IMSS – PROSPERA
INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMATOS 2018

CONCEPTO INSTRUCCIÓN
Primer trimestre Anotar “1” cuando la mujer acude a consulta de control prenatal durante los primeros 3 meses de la gestación.
Segundo trimestre Anotar “2” cuando la mujer acude a consulta de control prenatal entre el cuarto y sexto mes de la gestación.
Tercer trimestre Anotar “3” cuando la mujer acude a consulta de control prenatal entre el séptimo y noveno mes de la gestación.
Tipo
Embarazadas bajo riesgo Anotar “1” cuando la consulta prenatal se otorgue a una mujer que presente un embarazo de bajo riesgo, de acuerdo a la
calificación del riesgo obstétrico (≤3.5), obtenida en el formato MF5 / “Vigilancia prenatal, riesgo reproductivo y riesgo
obstétrico”.
Embarazadas alto riesgo Anotar “2” cuando la consulta prenatal se otorgue a una mujer que presente un embarazo de alto riesgo, de acuerdo a la
calificación del riesgo obstétrico (≥4), obtenida en el formato MF5 / “Vigilancia prenatal, riesgo reproductivo y riesgo obstétrico”.
Periodo de lactancia (Prosp) Anotar “3” cuando la consulta se le otorgue a una mujer en periodo de lactancia.
Puerperio Anotar “4” cuando la consulta se otorgue a una mujer durante los 42 días o 6 semanas posteriores al evento obstétrico (aborto,
parto o cesárea).
Referencia de Solo aplica para Primer Nivel de Atención: (UMR, UMU, UMM, BS Y CRAIM).
embarazadas al 2º nivel Realizará referencia al Segundo Nivel de Atención, cuando no se cuente con Médico responsable de la Unidad.
 Anotar 1, si es referida por personal de Enfermería de Brigadas de Salud.
 Anotar 2, si es referida al Hospital Rural.
 Anotar 3, si es referida a otra institución.

UMR (BS) El personal de Enfermería responsable de la Brigada de Salud, realiza referencia a la Unidad Médica de Primer Nivel de
Atención.

HR Solo aplica para el Primer Nivel de Atención: (UMR, UMU, UMM, BS Y CRAIM); El personal de Enfermería es el responsable
de realizar referencia al Segundo Nivel de Atención en ausencia del personal Médico.
El personal de Enfermería de BS, solo puede referir a embarazadas de alto riesgo que requieran atención de segundo nivel.
Otras instituciones Solo aplica para el Primer Nivel de Atención: (UMR, UMU, UMM, BS Y CRAIM); El personal de Enfermería es el responsable
de realizar referencia al Segundo Nivel de Atención en ausencia del personal Médico.
El personal de Enfermería de BS, solo puede referir a embarazadas de alto riesgo que requieran atención de segundo nivel.
Atención a grupos
específicos
Diabetes Mellitus
Controlado Se otorga consulta de enfermería a paciente controlado previa prescripción médica
Hipertensos
Controlado Se otorga consulta de enfermería a paciente controlado previa prescripción médica
Revisión de miembros El Personal de Enfermería realizará inspección de los pies para identificar; fisuras, ulceraciones, flictena, tiña pedís, etc.
inferiores a pacientes
diabéticos
Informados sobre cuidados El Personal de Enfermería diseña programa educativo a pacientes con DM para conocer su enfermedad y sobre el cuidado de
de los pies los pies, con énfasis en higiene y uso del calzado.
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

 Anotar “1” si se informa.


 Anotar “2” no se informa.
Acciones integrales
Tuberculosis
Tuberculosis (personas Anotar “1” si el paciente presenta tos productiva
con tos productiva) Anotar “2“cuando el paciente no presenta esta sintomatología.
Toma de muestra Anotar “1” si se inicia la toma de serie de baciloscopia de detección (serie de 3 muestras –laminillas- de la flema para su
análisis en laboratorio en la búsqueda de Bacilos Ácido Alcohol Resistentes y verificar o descartar si padecen tuberculosis).
Anotar “2” si se realiza muestra de BAAR durante el tratamiento de tuberculosis, se realiza cada mes para el control de la
evolución bacteriológica del enfermo.
Detección de
enfermedades crónicas
Colesterol Anotar “1” si el resultado es <200 mg/dl
(personas no diabéticas ni Anotar “2” si el resultado es de 200 mg/dl o más
hipertensas)
Grupos de edad Anotar “1” de 20 a 44 años de edad sin factores de riesgo.
Anotar “2” de 20 a 44 años de edad con factores de riesgo
Anotar “3” de 45 a 59 años de edad.
Anotar “4” mayores de 60 años y más
Anotar “5” adolescentes con obesidad.
Detección

1.- Primera vez Anotar “1” si es primera detección que se realiza en el año estadístico
2.- Subsecuente Anotar “2” si se trata de una segunda, tercera, etc., (subsecuente) detección que se realiza en el año estadístico.
Resultado
Diabetes
1. Normal Anotar “1” si el resultado de glicemia capilar en ayuno es menor a 100mg/dl; si la persona no está en ayuno (casual) debe ser
2. Anormal menor de 140 mg/dl.
Anotar “2“ si el resultado de glicemia capilar en ayuno es igual o mayor de 100mg/dl; si la persona no está en ayuno (casual)
debe ser igual o mayor de 140 mg/dl.s
Hipertensión
1. Normal Anotar “1” si el resultado indica una presión arterial diastólica menor de 90 mm de Hg y la sistólica menor de 140 mm de Hg.
2. Anormal Anotar “2“ si el resultado indica una presión arterial diastólica de 90 mm de Hg o mayor y la sistólica es de 140 mm de Hg o
mayor.
Paludismo (gota gruesa) Anotar “1” si se toma la muestra de gota gruesa.
Anotar “2” si no se realiza la toma de muestra de gota gruesa.
Actividades de enfermería El personal de Enfermería registra las acciones realizadas al paciente como:
asistenciales Anotar “1” cuando se aplique inyecciones.
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

Anotar “2” cuando realice curaciones.


Anotar “3” cuando se aplique venoclisis.
Anotar “4” cuando se coloque sonda.
Anotar “5” cuando se realizan otras actividades.
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HOJA DIARIA DE ATENCION DE URGENCIAS


2 0 1
DIA MES AÑO

UNIDAD:
PLANIFICACION
MOTIVO DE LA ATENCION
INSTITUCION DE FAMILIAR
REFERENCIA ENVIADO A
PROCEDENCIA
REGION:

PROSPERA.
PROGRAMA DE 1. IMSS PROSPERA 1. REFERIDO 1. HOSPITALIZACION
LOCALIDAD: INDIGENA 2. IMSS DE 1ER NIV 2. CONSULTA EXT DEFUNCION
INCLUSION ANTICONCEPCION
SOCIAL 3. T. EVENT. CAMPO 2. REFERIDO CALIFICADAS NO CALIFICADAS DE 3. OTRA UNIDAD
4. SSA A OTRO HOSP EMERGENCIA 4. DOMICILIO
NOMBRE: 5. ISSSTE 3. CONTRA-
6. SEG. POPULAR REFERIDO
NUM JEFE FAM, NOMB. PAC., AGREGADO Y LOCALIDAD

1 EDAD SEXO
D I A G N O S T I C O

2 EDAD SEXO
D I A G N O S T I C O

3 EDAD SEXO
D I A G N O S T I C O

4 EDAD SEXO
D I A G N O S T I C O

5 EDAD SEXO
D I A G N O S T I C O

6 EDAD SEXO
D I A G N O S T I C O

7 EDAD SEXO
D I A G N O S T I C O

8 EDAD SEXO
D I A G N O S T I C O

9 EDAD SEXO
D I A G N O S T I C O

10 EDAD SEXO
D I A G N O S T I C O

11 EDAD SEXO
D I A G N O S T I C O

12 EDAD SEXO
D I A G N O S T I C O
SISPA-SS-02P
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

HOJA DIARIA DE ATENCIÓN DE URGENCIAS


SISPA-SS-02P
Generalidades Esta hoja deberá ser utilizada al otorgar consulta en el servicio de urgencias del HR.

Responsable de llenado Médico en el servicio de urgencias.


Manejo de la forma Utilice una hoja para reportar las consultas otorgadas durante el día. En caso de que al finalizar la jornada de trabajo, queden
renglones en blanco, puede seguir utilizando la misma hoja para reportar las actividades del día siguiente. Sólo es necesario
dejar un renglón entre cada día, para señalar la fecha. Si excede el número de consultas que tiene el formato, utilice otra hoja.
Diariamente se debe revisar el llenado de la hoja y concentrar los datos en el formato SISPA-SS-01ID “Concentración
de actividades de consulta externa”.

Llenado de la forma Utilice letra legible, de molde y con tinta para el requisitado de la información.
Datos de Identificación
Fecha Anotar con números arábigos, el día y mes y ratificar que el año (ya impreso) sea igual al de la fecha de registro de la
información. Si no es así, solicite formatos vigentes (año de registro de la información) al responsable de la distribución de
formatos SISPA de la Unidad.

Unidad Anotar el nombre del hospital rural.

Región Anotar el nombre de la región a la cual pertenece el hospital.


Localidad Anotar el nombre oficial de la localidad y/o colonia en la cual se ubica el hospital rural.
Nombre Anotar el nombre del médico o persona que otorga la atención.
Nombre, agregado y/o Anote el nombre del Jefe de Familia del paciente, su agregado, el nombre completo del paciente y la localidad de procedencia.
localidad
Edad Registre con números arábigos, la edad cumplida del paciente. Para niños menores de un mes, anote los días y a continuación
la letra “D”; para mayores de un mes pero menores de un año, anote el número de meses y a continuación la letra “M”, para
pacientes mayores de un año, anotar el número de años cumplidos y a continuación la letra “A”.

Nota : Siempre se deberá obtener este dato; en caso de no conseguirlo anotar la edad que estime tiene el paciente.
Ejem: Niño de 5 años 3 meses = 5 A; Niño de 18 meses = 1 A; Niño de 28 días = 28 D; Niño de 2 meses 3 días = 2M
Sexo Anotar el sexo del paciente según corresponda M = Masculino F = Femenino
Indígena Anotar “1” si se tiene conocimiento de que la persona que asiste a la consulta pertenece a un grupo étnico; (en el caso de los
niños, cuando los padres y/o acompañante así lo manifiesten) no se requiere anotar la etnia; en caso contrario anotar “2”.
PROSPERA, Programa de Anotar “1” si el paciente que acude a consulta se identifica o se tiene conocimiento de que es beneficiario de
Inclusión Social PROSPERA, Programa de Inclusión Social.
Institución de Procedencia
IMSS PROSPERA Marque “1” si la atención corresponde a población beneficiaria del Programa IMSS-PROSPERA
IMSS Marque “2” si la atención corresponde a población derechohabiente del IMSS
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

Trabajador eventual del Marque “3” si la atención corresponde a población derechohabiente de Trabajadores Eventuales del Campo
campo
SSA Marque “4” si la atención corresponde a población beneficiaria de la Secretaría de Salud
ISSSTE Marque “5” si la atención corresponde a población derechohabiente del ISSSTE.
Seguro popular Marque “6” si la atención corresponde a población beneficiaria del Seguro Popular
Otras Marque “7” si la atención corresponde a población beneficiaria de otra institución no contemplada en los numerales
anteriores.
Referencia
Referido de 1er Nivel Anotar “1” si el paciente se canaliza a una unidad de mayor nivel.
Referido a otro Hospital
Contrarreferido Anotar “3” cuando al paciente una vez tratado se le envía a la unidad que lo refirió (de origen). Se considera unidad de
origen aquélla a la que está adscrito el paciente por su domicilio habitual.
Motivo de la atención
Calificadas Anotar "X" si se considera que la atención requiere manejo inmediato.

No calificadas Anotar "X" si se considera que la atención no correspondió a una verdadera urgencia.

Planificación familiar
Anticoncepción de Anotar "1" si la atención correspondió a la solicitud de anticoncepción de emergencia.
emergencia
Enviado al servicio de:
Hospitalización Anotar "1" si el paciente fue derivado al Servicio de (Hospitalización).
Consulta externa Anotar "2” si el paciente es egresado y derivado a la consulta externa para su valoración y tratamiento.
Otra unidad Anotar "3" si el paciente fue derivado a otra unidad médica.
Domicilio Anotar "4" si el paciente fue egresado a su domicilio.
Defunción Anotar "X" si el paciente falleció en el Servicio de Urgencias.
Diagnóstico Anotar en el renglón de diagnóstico con toda claridad el padecimiento o enfermedad que originó la consulta. La base para el
diagnóstico específico es la Clasificación Internacional de Enfermedades CIE-10. Lo anterior ayudará para determinar el motivo
de consulta.
Nota: Especificar para paludismo y dengue, si se realizó toma de muestras; si hubo solicitud de atención por picadura de
alacrán o bien, si la persona solicita tratamiento por contacto o agresión de animal transmisor de rabia.
Requisitar los formatos específicos ante la presencia de casos nuevos correspondientes de Notificación de Vigilancia
Epidemiológica.
9
8
7
6
5
4
3
2
1

18
17
16
15
14
13
12
11
10
NUM
UNIDAD

NOMBRE
LOCALIDAD

TOTAL
LOCALIDAD
NOMBRE, AGREGADO Y

H
EDAD
HORA INICIO

M
SEXO

PRIMERA VEZ

SUBSECUENTE
HORA

ATENCIÓN BUCAL A INDÍGENAS

MENOR DE 3 AÑOS
MIN.

3 A 5 AÑOS

6 A 9 AÑOS

10 A 19 AÑOS

EMBARAZADA

PERSONAS CON DIABETES Y/O


HORA TERMINO

HIPERTENSIÓN

20 Y MÁS AÑOS

TÉCNICA DE CEPILLADO

DETECCIÓN DE PLACA BACTERIANA


HORA

TÉCNICA DE HILO DENTAL


MIN.

APLICACIÓN TÓPICA DE FLÚOR

PERSONA CON ESQ. ODONT. PREV.

SELLADOR DE FOS. Y FISURAS


ACCIONES PREVENTIVAS

ELIMINACIÓN DE DEPÓSITOS
DENTARIOS

AMALGAMA

RESINA
HORAS TRABAJADAS

IONÓMERO
OBTURACIONES
PROGRAMA IMSS – PROSPERA

SEMI-PERMANENTE

EXODONCIA
ACCIONES CURATIVAS
HORA

OTRO

ALTA
MIN.
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RECETA

SEGURO POPULAR

PROSPERA. PROGRAMA DE INCLUSIÓN


SOCIAL

DERECHOHABIENTE
DIA
HOJA DIARIA DE ACCIONES EN UNIDADES MÉDICAS CON SERVICIO DE ESTOMATOLOGÍA Y JORNADAS BUCALES EN UMR

MES

(CIE 10)
AÑO

DIAGNÓSTICO

CLASIFICACIÓN

ENFERMEDADES
DE ACUERDO A LA

INTERNACIONAL DE

SISPA-SS-03PSE
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

HOJA DIARIA DE ACCIONES EN UNIDAD MÉDICA CON SERVICIO DE ESTOMATOLOGÍA Y JORNADAS BUCALES EN UMR
SISPA-SS-03PSE
Este formato aplica en el servicio de Estomatología del Hospital Rural, Unidad Médica Rural con Servicio de Estomatología
Generalidades (Estado de México Poniente. y Guerrero), y durante las Jornadas Bucales en Unidad Médica Rural (por separado según
corresponda).
Responsable de llenado Personal Estomatólogo y/o Pasante de Estomatología en Servicio Social (PESS).
Utilice un formato para el registro de la productividad en el servicio de estomatología en primer o segundo nivel de atención y
otro cuando acuda a las Jornadas bucales en UMR.
Utilice una hoja para reportar cada día las consultas, personas con esquema odonto-preventivo, acciones preventivas y
Manejo de la forma
curativas, entre otros. Revise diariamente el llenado del formato y concentre la información según corresponda en los formatos
intermedios: SISPA-SS-03ISE “Concentrado de Actividades en Unidades Médicas con Servicio de Estomatología” y
SISPA-SS-03ISEJ “Concentrado de Acciones de Jornadas Bucales en Unidad Médica Rural”.
Llenado de la forma Registre la información con letra legible de molde y tinta azul o negra para su requisición.
Datos de Identificación
Fecha Anote con números arábigos, el día, mes y año según corresponda.
Hora inicio Registre la hora y los minutos de inicio de la consulta diaria.
Hora término Anote la hora y los minutos de término de la consulta de ese día.
Horas trabajadas Anote el número de horas y la cantidad de minutos laborados durante la jornada diaria.
Unidad Registre el tipo y nombre de la unidad médica.
Localidad Anote el nombre de la localidad en la cual se ubica la unidad médica, en áreas urbanas anote la colonia.
Nombre Registre el nombre completo del personal estomatólogo y/o PESS que otorga la atención.
El registro de los
siguientes apartados son
responsabilidad del
personal de Enfermería:
Nombre, agregado y
Anote el nombre del jefe de familia del paciente, su agregado, nombre completo del paciente y localidad de procedencia.
localidad
Edad Registre la edad en años del paciente que acudió al servicio para consulta de estomatología.
Sexo Anote el sexo del paciente según corresponda H = Hombre M = Mujer
El registro de los
siguientes apartados son
responsabilidad del
personal estomatólogo y/o
PESS:
Para el registro en el servicio de estomatología del primer y segundo nivel de atención: anote “X” cuando la consulta se otorga
Primera vez a un paciente que no ha acudido al servicio con un año de anterioridad. Para el registro durante el desarrollo de las jornadas
bucales: siempre se consideran pacientes de primera vez.
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

Para el registro en el servicio de estomatología del primer y segundo nivel: anote “X” cuando el motivo de la consulta sea de
seguimiento a un padecimiento, enfermedad o intervención, como parte de un tratamiento integral y haya acudido al servicio
durante el último año.
Subsecuente
Para el registro durante el desarrollo de las jornadas bucales: anote “X” únicamente si durante el mismo periodo de desarrollo
de la jornada, el paciente acude para continuar con la atención estomatológica.
Anote “X”, cuando el paciente refiera o es identificado por el personal estomatólogo y/o PESS como indígena, resultado de la
Atención Bucal a Indígenas
entrevista e interrogatorio durante el llenado del expediente clínico.
Registre “X” cuando el familiar o tutor responsable del paciente recibe orientación y se realizan en el menor las acciones
Menor de 3 años preventivas acordes a la edad (higiene bucal, orientación sobre alimentación saludable y cariogénica, así como la vigilancia de
la erupción dentaria).
3 a 5 años Registre “X” cuando el paciente que recibe la consulta de primera vez o subsecuente se encuentra en este rango de edad.
6 a 9 años Anote “X” cuando el paciente que recibe la consulta de primera vez o subsecuente se encuentra en este rango de edad.
10 a 19 años Registre “X” cuando el paciente que recibe la consulta de primera vez o subsecuente se encuentra en este rango de edad.
Embarazada Registre “X” cuando la paciente que recibe la consulta de primera vez o subsecuente se encuentra embarazada.
Personas con Diabetes y/o Registre “X” cuando el paciente que recibe la consulta de primera vez o subsecuente ha sido diagnosticado como persona que
Hipertensión vive con diabetes y/o hipertensión.
20 y más años Registre “X” cuando el paciente que recibe la consulta de primera vez o subsecuente se encuentra en este rango de edad.
Se refiere a los pacientes que recibieron acciones odonto-preventivas en el servicio de estomatología del primer o segundo
Acciones Preventivas nivel de atención, así como durante las jornadas bucales en UMR. Las diferentes técnicas preventivas se encuentran en el
procedimiento normativo institucional correspondiente y en el rotafolios Salud Bucal “Prevención de Enfermedades”.
Anote “X” si el paciente recibió enseñanza en el uso del cepillado dental (TC), aplicando las técnicas específicas, dependiendo
Técnica de Cepillado
la edad y características clínicas del paciente.
Detección de Placa Anote "X" si el paciente recibió enseñanza en la aplicación de la pastilla reveladora de placa bacteriana (DPB) sobre la
Bacteriana superficie de los dientes, dorso de la lengua y su detección oportuna correspondiente.
Técnica de Hilo Dental Anote “X” si el paciente recibió enseñanza en el uso correcto del hilo dental (THD) como auxiliar de la técnica de cepillado.
Registre “X” cuando aplique flúor en gel al paciente (ATF), utilizando la técnica específica, ubicando en el sillón dental en
Aplicación Tópica de ángulo máximo de 45° y realizando profilaxis previa con control de la humedad, utilizando cucharillas desechables o rollos de
Flúor algodón. En los servicios de estomatología es improcedente la aplicación tópica de flúor utilizando gel en conos de papel y
permitiendo la auto-aplicación por el paciente al emplear cepillo dental.
Anote “X” cuando el paciente recibió el esquema de acciones preventivas acordes a la edad:
 3 a 5 años (TC y DPB),
Persona con Esquema
 6 a 9 años se adiciona aplicación tópica de flúor (ATF),
Odonto-preventivo
 10 a 19 años, embarazada, persona que vive con diabetes y/o hipertensión, se adiciona a las tres acciones anteriores la
enseñanza en el uso del hilo dental (THD).
Sellador de Fosetas y Anote la cantidad en número de selladores aplicados a los órganos dentarios ya sean temporales o permanentes, cuyo estado
Fisuras puede ser sano o con lesiones cariosas no cavitadas; se permite la colocación de hasta ocho selladores por consulta.
Eliminación de Depósitos Registre “X” cuando se realiza la eliminación de depósitos dentarios en el paciente, utilizando la unidad ultrasónica
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

Dentarios estomatológica, curetas o ambas. En casos especiales se permite el registro de esta actividad por arcada y sesión
independiente hasta dos como máximo.
Se refiere a las acciones odonto-curativas realizadas a los pacientes que acudieron en el servicio de estomatología del primer y
Acciones Curativas
segundo nivel de atención, así como durante las jornadas bucales en UMR.
Se refiere a la actividad odonto-curativa, resultado de colocar material de restauración permanente o temporal sobre las
Obturaciones
cavidades generadas al retirar la caries dental principalmente.
Anote la cantidad en número de amalgamas (de una a cuatro por consulta) colocadas en los órganos dentarios, considerada
Amalgama
material definitivo de larga duración con base en una aleación de metales.
Registre la cantidad en número de resinas (de una a cuatro por consulta) colocadas en los órganos dentarios considerado
Resina
material definitivo con una base de un polímero o nanotecnología.
Registre la cantidad en número de ionómeros (de uno a cuatro por consulta) colocados en los órganos dentarios, mismos que
Ionómero
pueden ser considerados materiales como base de restauración definitiva o temporal según determine el clínico.
Anote la cantidad en número de obturaciones semi-permanentes (de uno a cuatro por consulta) colocadas en los órganos
Semi-permanente
dentarios, considerado material curativo de corta duración (cementos).
Exodoncia Registre la cantidad en número de órganos dentarios extraídos (de uno a seis por consulta, incluye restos radiculares).
Anote la cantidad en número, cuando la actividad realizada en el paciente no corresponda con las cinco anteriores. Ejemplo:
Otros Cirugía bucal, pericoronitis, drenaje de absceso, canalización, recubrimiento pulpar directo, cementación de prótesis fijas como
coronas, puentes o incrustaciones, entre otros.
Registrar “X” considerando los siguientes criterios:
 Pacientes preferentemente del Universo de Trabajo o adscritos a la unidad médica que reciben atención integral (esquema
odonto-preventivo y acciones curativas).
Alta
 Pacientes derivados de UMR en los cuales se resuelve la necesidad sentida.
 Pacientes foráneos (no pertenecientes al UT) en los cuales se resuelve la necesidad sentida.
Las altas voluntarias no se consideran para este apartado.
Recetas Registrar en número cuando el personal estomatólogo y/o PESS tratante expida una o dos recetas máximo por paciente.
Anote “X” cuando el paciente refiera tener los beneficios del Seguro Popular (cuando el paciente cuente con Seguro Popular y
Seguro Popular
apoyo del Programa Prospera, pueden registrarse ambos, uno no excluye al otro).
PROSPERA. Programa de Anote “X” cuando el paciente refiera tener los beneficios del Programa de Inclusión Social, denominado PROSPERA
Inclusión Social (alimentación, salud y educación).
Derechohabiente Anote “X” cuando el paciente refiera tener los beneficios de ser derechohabiente del IMSS.
Anote con precisión la enfermedad o causa que motivó la consulta. La base para el diagnóstico específico es la Clasificación
Diagnóstico Internacional de Enfermedades CIE-10. Lo anterior, ayudará para determinar el motivo de consulta estomatológica al momento
de elaborar el Diagnóstico Epidemiológico Bucal que se realiza cada año.
Sume el total de cada concepto para determinar la cifra final de las acciones del día, correspondiente a la productividad del
servicio de estomatología en primer o segundo nivel y Jornadas Bucales en UMR.
Total Esta información, se registrará en los siguientes formatos intermedios, según corresponda:
 Formato SISPA-SS-03ISE “Concentrado de Acciones en Unidades Médicas con Servicio de Estomatología”.
 Formato SISPA-SS-03ISEJ “Concentrado de Acciones de Jornadas Bucales en Unidad Médica Rural”.
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HOJA DIARIA DE ACCIONES ODONTO-PREVENTIVAS EN UNIDAD MÉDICA RURAL,


UNIDAD MÉDICA URBANA, UNIDAD MÉDICA MÓVIL Y BRIGADA DE SALUD
DIA MES AÑO

UNIDAD ACCIONES PREVENTIVAS EN CENTROS


ACCIONES PREVENTIVAS EN UNIDAD MÉDICA
ESCOLARES

AUTO-APLICACIONES TÓPICAS
TÉCNICAS DE
TÉCNICAS DE CEPILLADO
LOCALIDAD CEPILLADO

TÉCNICA DE HILO DENTAL

TÉCNICA DE HILO DENTAL


PERSONA CON ESQUEMA

PERSONA CON ESQUEMA


DETECCIÓN DE PLACA

DETECCIÓN DE PLACA
ODONTO-PREVENTIVO

ODONTO-PREVENTIVO
MENOR DE 3 AÑOS

PERSONA CON

HIPERTENSIÓN
NOMBRE

EMBARAZADA

DIABETES Y/O

BACTERIANA

BACTERIANA
10 A 19 AÑOS

10 A 19 AÑOS
3 A 9 AÑOS

3 A 9 AÑOS

DE FLÚOR
EDAD

SEXO
NUM NOMBRE

10

11

12

13

14

15

16

17

18

H M
TOTAL

SISPA-SS-03PPN
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

HOJA DIARIA DE ACCIONES ODONTO-PREVENTIVAS EN UNIDAD MÉDICA RURAL,


UNIDAD MÉDICA URBANA, UNIDAD MÉDICA MÓVIL Y BRIGADA DE SALUD
SISPA-SS-03PPN
Este formato aplica en Unidad Médica Rural sin Servicio de Estomatología, Unidad Médica Urbana, Unidad Médica Móvil y
Brigada de Salud.

Para el caso de UMR, UMM y BS, considera:

• Acciones preventivas en Unidad Médica: Se utiliza un formato para registro diario de las personas valoradas (incluye cavidad
bucal) y los esquemas de acciones odonto-preventivas efectuadas durante la consulta médica o de enfermería, enfocado
específicamente a grupos considerados vulnerables.
Generalidades
• Acciones preventivas en centros escolares: Se utiliza para el registro diario de alumnos (pre-escolar, primaria y secundaria) a
quienes se les realizan esquemas con acciones odonto-preventivas, cuando se acude a los centros escolares del UT.

Para el caso de UMU, considera:

• Acciones preventivas en Unidad Médica: Se utiliza un formato para registro diario de las personas valoradas (incluye cavidad
bucal) y los esquemas de acciones odonto-preventivas efectuadas durante la consulta médica o de enfermería, enfocado
específicamente a grupos considerados vulnerables.
Responsable de llenado Equipo de salud del primer nivel de atención y BS.
El registro debe hacerse diariamente a fin de abatir el tiempo de llenado del formato intermedio SISPA-SS-03IPN
Manejo de la forma “Concentrado de Acciones Odonto-preventivas en Unidad Médica Rural, Unidad Médica Urbana, Unidad Médica Móvil
y Brigada de Salud”. A la fecha de corte sume verticalmente en el renglón total.
Llenado de la forma Utilice letra legible de molde y tinta azul o negra para el llenado.
Datos de Identificación
Fecha Anote con números arábigos, el día, mes y año que corresponde a la información.
Unidad Registre el tipo y nombre de la unidad médica.
Localidad Anote el nombre de la localidad a la que corresponde la unidad médica.
Registre el nombre completo del personal médico, enfermería o técnico de promoción y educación para la salud que otorga la
Nombre
atención.
Nombre Anote el nombre del paciente o del alumno según corresponda.
Edad Registre la edad en años del paciente o alumno que recibe la atención.
Sexo Anote el sexo del paciente o alumno según corresponda H = Hombre M = Mujer
Acciones preventivas en
Unidad Médica
Menor de 3 años Registre “X” cuando el familiar o tutor responsable del paciente recibe orientación y se realizan en el menor las acciones
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

preventivas acordes a la edad (higiene bucal, orientación sobre alimentación saludable y cariogénica, así como la vigilancia de
la erupción dentaria).
Técnicas de Cepillado
Registre “X” cuando el paciente se encuentra en este rango de edad, y recibió enseñanza en el uso del cepillado dental,
3 a 9 años
aplicando las técnicas específicas.
Registre “X” cuando el paciente se encuentra en este rango de edad, y recibió enseñanza en el uso del cepillado dental,
10 a 19 años
aplicando las técnicas específicas.
Registre “X” cuando la paciente se encuentra embarazada y recibió enseñanza en el uso del cepillado dental, aplicando las
Embarazada
técnicas específicas.
Personas con Diabetes y/o Registre “X” cuando el paciente que ha sido diagnosticado como persona que vive con diabetes y/o hipertensión, y recibió
Hipertensión enseñanza en el uso del cepillado dental, aplicando las técnicas específicas.
Detección de Placa Anote "X" si el paciente recibió enseñanza en la aplicación de la pastilla reveladora de placa bacteriana (DPB) sobre la
Bacteriana superficie de los dientes, dorso de la lengua y su detección oportuna correspondiente.
Técnica de Hilo Dental Anote “X” si el paciente recibió enseñanza en el uso correcto del hilo dental (THD) como auxiliar de la técnica de cepillado.
Registre con “X” cuando del paciente recibió las acciones que corresponda al esquema odonto-preventivo, con base al grupo
vulnerable establecido:
Personas con Esquema 3 a 9 años: TC y DPB.
Odonto-preventivo 10 a 19 años: TC, DPB y THD.
Embarazada: TC, DPB y THD.
Personas que viven con diabetes y/o hipertensión: TC, DPB y THD.
Acciones preventivas en
centros escolares
Técnicas de Cepillado
Registre “X” cuando el alumno se encuentra en este rango de edad, y recibió enseñanza en el uso del cepillado dental,
3 a 9 años
aplicando las técnicas específicas.
Registre “X” cuando el alumno se encuentra en este rango de edad, y recibió enseñanza en el uso del cepillado dental,
10 a 19 años
aplicando las técnicas específicas.
Detección de Placa Registre “X” cuando el alumno recibió enseñanza en la aplicación de la pastilla reveladora de placa bacteriana sobre la
Bacteriana superficie de los dientes, dorso de la lengua y su detección oportuna correspondiente.
Técnica de Hilo Dental Registre “X” cuando el alumno recibió enseñanza en el uso correcto del hilo dental como auxiliar de la técnica de cepillado.
Registre “1” cuando el alumno recibió auto-aplicaciones tópicas de flúor, utilizando cono de papel o vaso desechable, gel y
cepillo dental, reforzando la técnica de cepillado acorde a la edad.
Auto-aplicaciones Tópicas
de Flúor Nota: Se considera esquema completo de auto-aplicaciones de flúor en un escolar, cuando adicional a la primera auto-
aplicación, el profesor con apoyo de los voluntarios de la comunidad realizarán tres auto-aplicaciones complementarias en días
subsecuentes.
Persona con Esquema Registre con “X” cuando el alumno recibió las acciones que corresponda al esquema odonto-preventivo, con base a la edad:
Odonto-preventivo 3 a 9 años de 3 hasta 5 años solo aplica TC y DPB; a partir de 6 a 9 años corresponde TC, DPB y AATF.
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

10 a 19 años: TC, DPB, THD y AATF.


Sume el total de cada concepto para determinar la cifra final de las acciones del día, correspondiente a la productividad de la
unidad médica, Brigada de Salud y de los centros escolares del UT.
Total
Esta información, se registrará en el siguiente formato intermedio: SISPA-SS-03IPN “Concentrado de Acciones Odonto-
preventivas en Unidad Médica Rural, Unidad Médica Urbana, Unidad Médica Móvil y Brigada de Salud”.
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HOJA DIARIA DE ACCIONES ODONTO-PREVENTIVAS EN CENTROS ESCOLARES Y HOSPITALIZACIÓN EN HR

DIA MES
UNIDAD ACCIONES PREVENTIVAS EN CENTROS ESCOLARES
ACCIONES PREVENTIVAS EN
PERSONA CON ESQUEMA ODONTO-

TÉCNICA DE HILO DENTAL


HOSPITALIZACIÓN TÉCNICAS DE CEPILLADO
PREVENTIVO

DETECCIÓN DE PLACA

AUTO-APLICACIONES
LOCALIDAD

TÓPICAS DE FLÚOR
BACTERIANA
10 A 19 AÑOS

10 A 19 AÑOS
NOMBRE (S) TÉCNICA DE TÉCNICA DE

3 A 5 AÑOS

6 A 9 AÑOS

3 A 5 AÑOS

6 A 9 AÑOS
CEPILLADO HILO DENTAL

EDAD

SEXO
NUM NOMBRE

10

11

12

13

14

15

16

17

18

TOTAL

SISPA-SS-03PCEH
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

HOJA DIARIA DE ACCIONES ODONTO-PREVENTIVAS EN CENTROS ESCOLARES Y HOSPITALIZACIÓN EN HR


SISPA-SS-03PCEH
Este formato aplica en el área de hospitalización y centros escolares del Hospital Rural, así como en Unidad Médica Rural con
Servicio de Estomatología (Estado de México Poniente. y Guerrero) específicamente para los centros escolares.

Hospital:
• Hospitalización: Se utiliza un formato para registro diario del número de personas valoradas y las acciones odonto-
preventivas efectuadas (TC y THD) durante la visita a pacientes que se encuentra hospitalizados, enfocado principalmente a
grupos considerados vulnerables, la revisión no se realiza al 100% de los pacientes, ni conjuntamente con el cuerpo médico.

Generalidades • Centros escolares de la comunidad: Se utiliza para el registro diario de alumnos (pre-escolar, primaria y secundaria) a
quienes se les realizan esquemas con acciones odonto-preventivas (TC, DPB, THD y AATF), cuando se acude a los centros
escolares del UT.

Unidad Médica Rural con Servicio de Estomatología:

• Centros escolares de la comunidad: Se utiliza para el registro diario de alumnos (pre-escolar, primaria y secundaria) a
quienes se les realizan esquemas con acciones odonto-preventivas (TC, DPB, THD y AATF), cuando se acude a los centros
escolares del Universo de Trabajo.
Responsable Personal Estomatólogo y/o Pasante de Estomatología en Servicio Social.
El registro debe hacerse diariamente a fin de abatir el tiempo de llenado de los formatos intermedios. A la fecha de corte sume
Manejo de la forma verticalmente en el renglón total. Estos datos servirán para llenar el formato integral SISPA-SS-03ICEH “Concentrado de
Acciones Odonto-preventivas en Centros Escolares y Hospitalización en HR”
Llenado de la forma Utilice letra legible de molde y tinta azul o negra para el llenado.
Datos de Identificación
Fecha Anote con números arábigos, el día, mes y año que corresponde a la información.
Unidad Registre el tipo y nombre de la unidad médica.
Localidad Anote el nombre de la localidad a la que corresponde la unidad médica.
Nombre Registre el nombre completo del personal estomatólogo y/o PESS que otorga la atención.
Nombre Anote el nombre del paciente o del alumno según corresponda.
Edad Registre la edad en años del paciente o alumno.
Sexo Anote el sexo del paciente según corresponda H = Hombre M = Mujer
El personal estomatólogo y/ o PESS utiliza un formato para el registro de las acciones odonto-preventivas realizadas
Acciones preventivas en
diariamente durante la visita hospitalaria y otro formato para el registro de las acciones odonto-preventivas realizadas en los
hospitalización.
centros escolares del UT.
Anote el número de técnicas, si el paciente recibió enseñanza en el uso del cepillado dental, aplicando las técnicas específicas,
Técnica de Cepillado
dependiendo la edad y características clínicas del paciente.
Técnica de Hilo Dental Anote el número de técnicas, si el paciente recibió enseñanza en el uso correcto del hilo dental como auxiliar de la técnica de
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

cepillado.
Acciones preventivas en
centros escolares
Técnicas de Cepillado
Registre “X” cuando el alumno se encuentra en este rango de edad, y recibió enseñanza en el uso del cepillado dental,
3 a 5 años
aplicando las técnicas específicas.
Anote “X” cuando el alumno se encuentra en este rango de edad, y recibió enseñanza en el uso del cepillado dental, aplicando
6 a 9 años
las técnicas específicas.
Registre “X” cuando el alumno se encuentra en este rango de edad, y recibió enseñanza en el uso del cepillado dental,
10 a 19 años
aplicando las técnicas específicas.
Detección de Placa Registre “X” cuando el alumno recibió enseñanza en la aplicación de la pastilla reveladora de placa bacteriana sobre la
Bacteriana superficie de los dientes, dorso de la lengua y su detección oportuna correspondiente.
Técnica de Hilo Dental Registre “X” cuando el alumno recibió enseñanza en el uso correcto del hilo dental como auxiliar de la técnica de cepillado.
Registre “1” cuando el alumno recibió auto-aplicaciones tópicas de flúor, utilizando cono de papel o vaso desechable, gel y
cepillo dental, reforzando la técnica de cepillado acorde a la edad.
Auto-aplicaciones Tópicas
de Flúor Nota: Se considera esquema completo de auto-aplicaciones de flúor en un escolar, cuando adicional a la primera auto-
aplicación, el profesor con apoyo de los voluntarios de la comunidad realizarán tres auto-aplicaciones complementarias en
días subsecuentes.
Persona con Esquema
Se considera persona con esquema odonto-preventivo cuando el alumno recibe las acciones establecidas acordes a su edad.
Odonto-preventivo
3 a 5 años Registre “X” cuando el alumno recibió el esquema de acciones preventivas acordes a la edad: TC y DPB.
6 a 9 años Registre “X” cuando el alumno recibió el esquema de acciones preventivas acordes a la edad: TC, DPB y AATF.
10 a 19 años Registre “X” cuando el alumno recibió el esquema de acciones preventivas acordes a la edad: TC, DPB, AATF y THD.
Sume el total de cada concepto para determinar la cifra final de las acciones del día, correspondiente a la productividad del
área de hospitalización y de los centros escolares del UT.
Total
Esta información, se registrará en el siguiente formato intermedio: SISPA-SS-03ICEH “Concentrado de Acciones Odonto-
preventivas en Centros Escolares y Hospitalización en HR”.
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HOJA DE HOSPITALIZACION
2 0 1
MES AÑO

JEFE DE FA M ILIA UNIDA D TRA TA NTE UNIDA D DE A DSCRIP CION

1. ID E N T IF IC A C IO N Y D A T O S D E L IN G R E S O

FECHA NOM B RE DEL P A CIENTE

No . DE P A QUETE
NOM B RE (S) A P ELLIDO P A TERNO A P ELLIDO M A TERNO
DIA MES AÑO

NOM B RE DE LA UNIDA D TRA TA NTE NOM B RE DE LA UNIDA D DE A DSCRIP CION


No . DE HOJA RCV

1.1REGIM EN 1.2 SERVICIO 1.3 SEXO 1.4 EDA D 1.5 TIPO DE INGRESO 1.1 1.2
1. NINGUNA 7. SEG. 1. CIRUGIA 5. OBSTETR. 1. M ASCULINO IDENTIFICADOR 1. PROGRAM ADO
2. IMSS POPULAR
3. ISSSTE 8. OTRA 2. M ED. INT. 6. CUIDADOS 2. FEM ENINO 1. AÑOS 2. URGENTE
4. PEMEX 9. SSA 3. PEDIATRIA ESP. NEONATO 2. SEM ANAS
5. SEDENA 10. IMSS PROSP.
6. SECMAR 4. GINECOLOGIA EDAD 3. DIAS 1.3

2. D A T OS D EL EGR ESO IDENT. EDA D


1.4
2.7 FECHA 2.1SERVICIO 2.2 M OTIVO DEL A LTA
1. CIRUGIA 0. CURACION 4. NO AMERIT A TRAS. A IMSS-PROSPERA
5. OBSTETRICIA T RAT AMIENTO 9. OBST E. 10. NEONATAL
2. MEDICINA INT. 6. CUIDADOS ESP. 1. ABANDONO TRAS. A IMSS-REG. OBIGATORIO
3. PEDIATRIA DEL NEONATO 2. VOLUNT ARIO 5. MEJORIA 11. OBST E. 12. NEONATAL 1.5
TRAS. OTRA UNIDAD NO IMSS
4. GINECOLOGIA 3.TRASLADO NO
6. DEFUNCION 13. OBST E. 14, NEONATAL
OBSTETRICO,
DIA MES AÑ NO NEONATAL 8. T RANSITORIA

2.3 DIA GNOSTICO DEL EGRESO


2.1 2.2
CLA VE CIE

1.- P RINCIP A L
2.3
2.-

3.-

2.4 INTERVENCIONES QUIRURGICA S 2.5 A NESTESIA 2.4 2.5


I. Q.

1. LOCAL
1.- P RINCIP A L 2. REGIONAL
3. GENERAL
2.- 4. MIXTA 2.6
5. PERIDURAL

3.-
2.7
2.6 COM P LICA CIONES INTRA HOSP ITA LA RIA S (INCLUYE INFECCIONES) DIA S P A C.
CLA VE CIE
DIA MES AÑO
1.- P RINCIP A L 2.8 2.9

2.-

2.8 P LA NIFICA CION FA M ILA R 2.9 INCA P A CIDA D P OR RA M A DE SEGURO


3.1 3.2

0. NINGUN P ROCED. 4. VA SECTOM IA A SOCIA DA 1. RIESGO DE TRABAJO


1. D.I.U. 5. VA SECTOM IA P URA 2. ENFERMEDAD GENERAL
3. MATERNIDAD
2. SA LP INGO A SOC. 6. HORM ONA LES ORA LES 3.3 3.4
3. SA LP INGO P URA 7. HORM ONA LES
3 . D A T O S D E LA M A D R E Y D E L P R O D UC T O ( S ) 3.5 3.6

3.1 GESTA : 3.2 P A RA : 3.3 A B ORTOS 3.4 SEM . GESTA : 3.5 P ROD. VIVOS: 3.6 FA CT. DE RIESGO
3.7 3.8

PRODUCTO UNICO
3.9 3.10
3.7 P RODUCTO 3.8 P ESO 3.9 TA LLA 3.10 SEXO 3.11 A P GA R 3.12 P RODUCTO QUE NA CE
1. VIVO 1. MASC. 1. M IN. 5. M IN. VIVO Y M UERE EN:
2. FEM.
3.11 3.12
3. INDEF.
2. M UERTO grs. cm. 1. TOCOCIRUGIA
3.13 CA USA DE M UERTE DEL RECIEN NA CIDO CVE. CIE. 2. CUNEROS
3. PREMATUROS
3.13 3.14

PRODUCTO GEMELAR 3.15 3.16

3.14 P RODUCTO 3.15 P ESO 3.16 TA LLA 3.17 SEXO 3.18 A P GA R 3.19 P RODUCTO QUE NA CE
1. VIVO 1. MASC. 1. M IN. 5. M IN. VIVO Y M UERE EN: 3.17 3.18
2. FEM.
3. INDEF.
2. M UERTO grs. cm. 1. TOCOCIRUGIA
3.20 CA USA DE M UERTE DEL RECIEN NA CIDO CVE. CIE. 2. CUNEROS 3.19 3.20
3. PREMATUROS

4 . C A US A D E LA D E F UN C IO N INTERVALO APROXIMADO 3.21


( TRANSCRIPCION EXACTA DEL CERTIFICADO DE DEFUNCION) ENTRE EL COMIENZO DE LA
|ENFERMEDAD Y LA MUERTE
3.21 3.22
I a)
DEBIDO A ( O COMO CONSECUENCIA DE) 3.23
3.22 b)
DEBIDO A ( O COMO CONSECUENCIA DE) 3.24
3.23 c)
DEBIDO A ( O COMO CONSECUENCIA DE) 3.25
3.24 d)

3.25 II 3.26

3.26 3.27 3.27


SELECCIÓN DE CA USA B A SICA F O LI O D EL C ER T I F I C A D O

M EDICO TRA TA NTE

NOMBRE MATRICULA FIRMA


SISPA-SS-04P
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

HOJA DE HOSPITALIZACIÓN
SISPA-SS-04P
Generalidades Este instructivo es de observancia general en todas las unidades médicas hospitalarias y es útil para obtener la morbilidad
hospitalaria. Se debe requisitar en original y copia.
Debe utilizarse para su llenado bolígrafo tinta azul o negra y escribir con letra de molde y números arábigos legibles.
Responsable del llenado Auxiliar de área médica o Enfermera general encargada de admisión hospitalaria, médico tratante y/o médico responsable del
paciente en el momento de dar de alta, del auxiliar de administración (archivo clínico) y del analista estadístico IMSS-
PROSPERA.
Es responsabilidad del director del hospital rural y/o del grupo multidisciplinario, la supervisión y asesoría para la correcta
codificación del formato.
Manejo de la forma La auxiliar de área médica o enfermera general de urgencias u hospital es la encargada de requisitar en original y copia de la
“Hoja de hospitalización”, el módulo 1 correspondiente a identificación y datos del ingreso de todo paciente que por indicación
médica requiere de hospitalización. Anexar los documentos al expediente.
Al proceder el alta del paciente será el médico tratante quien tendrá la responsabilidad de requisitar los módulos 2 y 3 (Datos
del egreso y datos de la madre y del producto (s)) del formato.
La copia del formato permanecerá en el expediente clínico y el original será enviado mensualmente al nivel regional donde será
responsabilidad del analista estadístico IMSS-PROSPERA codificar los diagnósticos con base en la CIE 10 y las intervenciones
quirúrgicas, con base en la clasificación internacional de los procedimientos en medicina vigente, así como codificar y realizar
la captura.
Fecha Anotar con números arábigos el mes y ratificar que el año (ya impreso) sea igual a la fecha de registro de la información. Si no
es así, solicite el formato vigente.
1 Identificación y datos del
ingreso.
Ingreso Entrada de una persona al hospital como paciente internado; todo ingreso a hospitalización involucra la ocupación de una
cama censable. No debe considerarse como ingreso: al recién nacido sano, al nacido muerto, a la persona que muere mientras
es trasladada al establecimiento y a la persona que muere en el consultorio de urgencias.
Jefe de familia Anotar el nombre del Jefe de familia.
Ejemplo: Pedro Romero Martínez
Unidad tratante Anotar la clave presupuestal del hospital.
Unidad de adscripción Anotar la clave presupuestal de la unidad de adscripción del paciente; dejarlo en blanco cuando no se encuentre
adscrito a ninguna unidad médica del Programa IMSS-PROSPERA.
Fecha Registrar día, mes y año del ingreso, con números arábigos.
Nombre del paciente Registrar nombre(s), apellido paterno y apellido materno del paciente.
Nombre de la unidad Anotar el nombre de la unidad médica hospitalaria en donde se produce el ingreso.
tratante
Nombre de la unidad de Registrar nombre de la unidad médica en donde habitualmente asiste el prosperohabiente o derechohabiente a recibir
adscripción atención médica de primer nivel; dejarlo en blanco cuando no se encuentre adscrito a ninguna unidad médica del
Programa IMSS-PROSPERA.
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

1.1 Régimen Anotar en el recuadro, el número correspondiente al régimen del paciente 1. NINGUNA, 2. IMSS, 3. ISSSTE, 4. PEMEX, 5.
SEDENA, 6. SECMAR, 7. SEG. POPULAR, 8. OTRA, 9. SSA, 10. IMSS-PROSPERA, 99. SE IGNORA.
1.2 Servicio Anotar en el recuadro el número que corresponde al servicio al que ingresa el paciente: 1. Cirugía, 2. Medicina Interna,
3. Pediatría, 4. Ginecología, 5. Obstetricia, 6. Cuidados especiales del neonato.
1.3 Sexo Anotar en el recuadro el número correspondiente al sexo del paciente: 1. Masculino 2. Femenino.
1.4 Edad Registrar en el recuadro "edad" la edad del paciente y en el recuadro inferior, el identificador correspondiente a la agrupación
de la edad 1. Años 2. semanas (verificar que no exceda de 51 semanas) 3. días cumplidos (verificar que no exceda de 6 días).
1.5 Tipo de ingreso Anotar en el recuadro, el número correspondiente al tipo de ingreso: 1. Programado y 2. Urgente.
2 Datos del egreso
2.7 Fecha Registrar día, mes y año del egreso, con números arábigos.
2.1 Servicio Anotar en el recuadro, el número que corresponde al servicio del que egresa el paciente: 1. Cirugía, 2. Medicina Interna, 3.
Pediatría, 4. Ginecología, 5. Obstetricia, 6. Cuidados especiales del neonato.
2.2 Motivo de alta Anotar en el recuadro, el número del motivo por el que fue dado de alta el paciente 0. Curación, 1. Abandono, 2.Voluntario, 3.
Cuando se traslada un paciente por causa no obstétrica, ni neonatal; 4. No amerita tratamiento, 5. Mejoría, 6. Defunción (En
caso de ser defunción, la Hoja de Hospitalización deberá ir acompañada del CERTIFICADO de DEFUNCIÓN, para así poder
requisitar la información solicitada en el campo 4 Causa de la Defunción). 8. Transitoria.
El subcapítulo Traslado de paciente a otra unidad de IMSS-PROSPERA se debe registrar 9 cuando el traslado se debió a
problema obstétrico y 10 cuando se trate de patología neonatal.
En el subcapítulo Traslado de paciente unidad de IMSS-Régimen obligatorio se deberá anotar 11 cuando el traslado se
debió a causa obstétrica y 12 cuando se trate de patología neonatal.
En el subcapítulo Traslado de paciente a otra unidad No IMSS, se deberá anotar 13 cuando el traslado se debió a causa
obstétrica y 14 cuando se trate de patología neonatal.
2.3 Diagnóstico del egreso Anotar en primer término el diagnóstico principal por el que el paciente estuvo hospitalizado; en los rubros siguientes anote
otros diagnósticos si es que los hubo, incluir aquellos no originados por afección médica como vacunación profiláctica o
valoración médica. Si los dos primeros fueron considerados como principales anote en primer término aquel que requirió de
más recursos para su atención. Evitar términos como “en estudio”, “inespecífico”, etc.
2.4 Intervenciones Registrar las intervenciones quirúrgicas que se practicaron al paciente durante su hospitalización, iniciando por la principal y
quirúrgicas continuando con las de menor importancia, precisar el tipo de intervención.
En lo posible, evitar términos como “laparotomía exploradora”; precisar de acuerdo a los hallazgos.
2.5 Anestesia Registrar en el recuadro el número correspondiente a la anestesia empleada para la intervención quirúrgica principal: 1. Local,
2. Regional, 3. General, 4. Mixta y 5. Peridural.
2.6 Complicaciones Registrar los diagnósticos o entidades nosológicas identificadas como complicaciones, ocurridas durante la estancia del
intrahospitalarias (incluye paciente en el hospital.
infecciones)
Días paciente Registrar el número de días transcurridos desde el ingreso del paciente al servicio de hospitalización hasta su egreso; se
obtiene restando a la fecha de egreso la de ingreso. Cuando el paciente ingresa y egresa en la misma fecha, se cuenta como
un día.
2.8 Planificación familiar Anotar en el recuadro el tipo de método de planificación familiar utilizado durante el internamiento:
0. Ningún procedimiento, 1. DIU, 2. Salpingo Asoc. (cuando la intervención se efectuó además de otro procedimiento
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

quirúrgico), 3. Salpingo pura (cuando fue el único procedimiento quirúrgico), 4. Vasectomía Asoc. (cuando la intervención se
efectuó además de otro procedimiento quirúrgico), 5. Vasectomía pura (cuando fue el único procedimiento quirúrgico), 6.
Hormonales orales (cuando se prescribieron pastillas como método de planificación familiar) y 7. Hormonales (cuando se
prescribió otro tipo de método hormonal: inyectable, parche, implante).
2.9 Incapacidad por rama de Este campo sólo podrá ser requisitado si el campo 1.1. Régimen fue 2. IMSS
seguro Anotar en el recuadro, el número correspondiente a la rama del seguro que cubrió la incapacidad generada en el internamiento
1. Riesgo de trabajo, 2. Enfermedad general y 3. Maternidad.
3. Datos de la madre y del Este módulo debe ser llenado por el médico que atendió el parto y al(os) producto(s). Partos con un solo producto deben
producto(s). registrarse en producto único. En partos gemelares, el primero en nacer se reporta en producto único y el segundo en producto
gemelar.
En partos de más de dos productos sólo se reportaran los dos primeros al nacer.
Los datos de las defunciones fetales se reportan independientemente de la semana de gestación del producto(s).
3.1 Gesta Anotar el número de embarazos que ha tenido la paciente, incluyendo el actual, independientemente de sus terminaciones.
Verificar que el número no exceda de 20.
3.2 Para Anotar el número de partos que ha tenido la paciente; independientemente de la vía de terminación. Verificar que el número no
exceda de 20.
3.3 Abortos Anotar el número de abortos que ha tenido la paciente. Verificar que el número no exceda de 10.
3.4 Sem. Gesta Anotar el tiempo de la gestación actual en semanas del producto(s). Verificar que el número no exceda de 42 semanas de
gestación.
3.5 Productos vivos Anotar el número de hijos que viven a la fecha. Verificar que el número no exceda de 20.
3.6 Factor de riesgo Anotar la calificación del riesgo obstétrico, resultado de la evaluación que se obtiene a través del formato MF5 2000.
Producto único
3.7 Producto Anotar en el recuadro el número “1”, si el producto nació vivo y “2”, si el producto nació muerto.
3.8 Peso Anotar el peso (gramos) del producto vivo o muerto.
3.9 Talla Anotar la talla en centímetros del producto vivo o muerto. Verificar que el número no exceda de 60 cm.
3.10 Sexo Anotar en el recuadro el sexo del producto vivo o muerto 1. Masculino, 2. Femenino y 3. Indefinido.
3.11 APGAR Anotar la valoración APGAR del producto al minuto y a los cinco minutos. Escala del 0 al 10, anotar dos caracteres al minuto
(05) y dos caracteres a los 5 minutos (09).
3.12 Producto que nace vivo Anotar en el recuadro el número “1”, si el producto vivo falleció en el servicio de Tococirugía, “2” cuando el producto vivo
y muere en: falleció en el servicio de Cuneros o alojamiento conjunto o “3” cuando ocurrió en Prematuros o cuidados especiales del
neonato.
3.13 Causa de muerte del Si el producto falleció, anotar la(s) causa(s) de la defunción.
recién nacido
Producto gemelar Para los campos 3.14 al 3.20 seguir las mismas instrucciones de los conceptos similares del producto único,
(3.14 Producto, 3.15 Peso, 3.16 Talla, 3.17 Sexo, 3.18 APGAR, 3.19 Producto que nace vivo y muere en: 3.20 Causa de
muerte del recién nacido).
4 Causa de la Defunción Cuando se registre en el Motivo de Alta del egreso el número 6 (DEFUNCION) se deberá de incluir el CERTIFICADO DE
DEFUNCION correspondiente debidamente requisitado.
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

3.21 En el renglón a) el médico debe transcribir el diagnóstico registrado en el Certificado de Defunción y en la banda de captura
el Analista Estadístico deberá anotar la clave CIE-10 del diagnóstico.
3.22 En el renglón b) se debe transcribir el diagnóstico registrado en el Certificado de Defunción y en la banda de captura el
Analista Estadístico deberá anotar la clave CIE-10 del diagnóstico.
3.23 En el renglón c) se debe transcribir el diagnóstico registrado en el Certificado de Defunción y en la banda de captura el
Analista Estadístico deberá anotar la clave CIE-10 del diagnóstico.
3.24 En el renglón d) se debe transcribir el diagnóstico registrado en el Certificado de Defunción y en la banda de captura el
Analista Estadístico deberá anotar la clave CIE-10 del diagnóstico.
3.25 En el renglón II), el médico debe transcribir el diagnóstico registrado en el Certificado de Defunción y en la banda de captura
el Analista Estadístico deberá anotar la clave CIE-10 del diagnóstico.
3.26 El Analista Estadístico deberá anotar la clave CIE-10 de la Causa Básica seleccionada y anotarla en la banda de captura.
3.27 El médico debe anotar en la banda de captura el número del Folio del Certificado de Defunción correspondiente.
Médico tratante Anotar el nombre completo y la matrícula del médico responsable del paciente.
Matrícula
Firma Registrar la firma del médico responsable del paciente.
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REGISTRO DIARIO DE ATENCION OBSTETRICA Y PLANIFICACION FAMILIAR


2 0 1
MES AÑO
UNIDAD: REGION: NOMBRE DEL MEDICO:

PROSPERA. PROGRAMA
PARTOS Y/O

POBLACION INDIGENA
DE INCLUSION SOCIAL
PARTOS VAGINALES POSTPARTO/CESAREA

DERECHOHABIENTES
CESAREAS
EN ADOLES-
H. INYEC- IMPLANTE PARCHE

IMSS-PROSPERA
CENTES DEL EUTOCICOS DISTOCICOS H. ORAL DIU SIU OTB
NOMBRE TABLE SUBDERM. ANTICONC.
NUM. UNIVERSO
Y AGREGADO
DE 35 35
< DE 15 A 20 A < DE 15 A 20 A < DE 20 Y < DE 20 Y < DE 20 Y < DE 20 Y < DE 20 Y < DE 20 Y < DE 20 Y
TRABAJO AÑOS AÑOS
15 19 34 15 19 34 20 MAS 20 MAS 20 MAS 20 MAS 20 MAS 20 MAS 20 MAS
DE IMSS- Y Y
AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS
PROSP. MAS MAS

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

TOTAL
SISPA -SS-05P 1 DE 3
PROGRAMA IMSS – PROSPERA
INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMATOS 2018

REGISTRO DIARIO DE ATENCION OBSTETRICA Y PLANIFICACION FAMILIAR


2 0 1
MES AÑO
UNIDAD: REGION: NOMBRE DEL MEDICO:

POSTABORTO EN JORNADAS

H. INYEC- IMPLANTE PARCHE H. INYEC- IMPLANTE PARCHE ANT. DE OTB DE


H. ORAL DIU SIU OTB H. ORAL DIU SIU VASECTOMIA CONDON
TABLE SUBDERM. ANTICONC. TABLE SUBDERM. ANTICONC. EMERG. INTERV.

NUM.
20 Y MAS

20 Y MAS

20 Y MAS

20 Y MAS

20 Y MAS

20 Y MAS

20 Y MAS

20 Y MAS

20 Y MAS

20 Y MAS

20 Y MAS

20 Y MAS

20 Y MAS

20 Y MAS

20 Y MAS

20 Y MAS

20 Y MAS
< DE 20

< DE 20

< DE 20

< DE 20

< DE 20

< DE 20

< DE 20

< DE 20

< DE 20

< DE 20

< DE 20

< DE 20

< DE 20

< DE 20

< DE 20

< DE 20

< DE 20
AÑOS

AÑOS

AÑOS

AÑOS

AÑOS

AÑOS

AÑOS

AÑOS

AÑOS

AÑOS

AÑOS

AÑOS

AÑOS

AÑOS

AÑOS

AÑOS

AÑOS

AÑOS

AÑOS

AÑOS

AÑOS

AÑOS

AÑOS

AÑOS

AÑOS

AÑOS

AÑOS

AÑOS

AÑOS

AÑOS

AÑOS

AÑOS

AÑOS

AÑOS
1

10

11

12

13

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18

19

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21

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23

24

TOTAL
SISPA -SS-05P 2 DE 3
PROGRAMA IMSS – PROSPERA
INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMATOS 2018

REGISTRO DIARIO DE ATENCION OBSTETRICA Y PLANIFICACION FAMILIAR


2 0 1
MES AÑO
UNIDAD: REGION: NOMBRE DEL MEDICO:

ATENCION DEL RECIEN NACIDO NACIDOS VIVOS


VASEC- CESAREAS ABORTOS ATENDIDOS POR
OTB
TOMIA REALIZADAS SEMANAS DE GESTACION

(PRIMEROS 30 MINUTOS DE
MEDICO ENFERMERIA HASTA 36 SEMANAS DE GESTACION 37 Y MAS SEMANAS DE GESTACION

INICIO TEMPRANO DE LA
LACTANCIA MATERNA
NUM.
MENOR A 2500g 2500g Y MAS MENOR A 2500g 2500g Y MAS < DE 13

APLICACION DE

APLICACION DE

APLICACION DE

APLICACION DE
35 Y MAS AÑOS
DE
20 Y MASAÑOS

20 Y MASAÑOS

15 A 19 AÑOS

20 A 34 AÑOS
< DE 20AÑOS

< DE 20AÑOS

13 A 21

PROFILAXIS

PROFILAXIS
OFTALMICA

OFTALMICA
TECNICAS DE

VITAMINA K

VITAMINA A

VITAMINA K

VITAMINA A
< 15 AÑOS

35 Y 35 Y 35 Y 35 Y SEMA-
< 15 15 A 19 20 A 34 < 15 15 A 19 20 A 34 < 15 15 A 19 20 A 34 < 15 15 A 19 20 A 34 RESOLUCION
MAS MAS MAS MAS NAS
AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS
AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS
AMEU LUI

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

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24

TOTAL

SISPA -SS-05P 3 DE 3
PROGRAMA IMSS – PROSPERA
INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMATOS 2018

CONCEPTO INSTRUCCIÓN

REGISTRO DIARIO DE ATENCIÓN OBSTÉTRICA Y PLANIFICACIÓN FAMILIAR


SISPA-SS-05P
Generalidades Este formato será utilizado en UMR, UMU, UMM, CRAIM y HR, en los servicios de toco cirugía y quirófano. La finalidad es
registrar las acciones de atención obstétrica y/o de planificación familiar.
Responsable del llenado En el HR, la Jefa de Enfermeras o la enfermera del servicio de toco cirugía. En la UMR, UMU, UMM o CRAIM, el médico o la
auxiliar de área médica.
Manejo de la forma Se utilizará cada vez que se brinde atención obstétrica, si el número de acciones es bajo, sumar los datos en el renglón
siguiente al último caso registrado, dejar un renglón en blanco previo al registro para señalar el día específico del registro.
Diariamente se debe revisar el llenado de la hoja hasta la fecha de corte.
Datos de Identificación
Fecha Anotar con números arábigos, el mes y ratifique que el año (ya impreso) sea igual al de la fecha de registro de la información.
Si no es así, solicite formatos vigentes (año de registro de la información) al responsable de la distribución de formatos SISPA
de la Unidad.
Unidad Anotar el nombre de la unidad médica (UMR, UMU, UMM, CRAIM, HR).
Región Anotar el número y el nombre de la región a la que pertenece la unidad médica.
Nombre del médico Anotar el nombre del médico o persona que otorgó la atención.
Nombre y agregado Anotar el nombre completo y agregado de la o el paciente atendido.
Derechohabientes Anotar “X” en caso de que la o el paciente sea derechohabiente del IMSS régimen ordinario.
Prospera. Programa de Anotar “X” en caso de que la o el paciente sea beneficiario de Prospera, Programa de Inclusión Social.
Inclusión Social
IMSS-PROSPERA Anotar “X” en caso de que la o el paciente atendido este adscrito a IMSS-PROSPERA.
Población indígena Anotar “X” en caso de que la o el paciente atendido sea indígena.
Se registrará como indígena a aquella persona que cumpla con uno de estos criterios: a) lingüístico (utiliza para comunicarse
alguna lengua indígena de manera cotidiana o declara ser hablante de lengua indígena; y/o b) autoadscripción (declara
pertenecer a un grupo indígena, sin importar si habla o no alguna lengua).
En población menor de 11 años de edad, se considera indígena cuando su madre o su padre (o ambos), habla lengua indígena
y/o se autoidentifica como indígena.
Anotar “X” en la celda correspondiente, en caso de que la adolescente (10 a 19 años de edad) que acude para la atención del
Partos y/o cesáreas en
evento obstétrico (parto o cesárea), pertenece al Universo de Trabajo de IMSS-PROSPERA; es decir, está adscrita al
adolescentes del universo
Programa y vive en la comunidad sede o en las Localidades de Acción Intensiva.
de trabajo de IMSS-
No se anotará “X” en el caso de que la adolescente esté adscrita a otro Sistema de Salud (SSA, ISSSTE, SEDENA, Seguro
PROSP.
Popular, IMSS Ordinario, entre otros).
Partos vaginales
Eutócicos
< de 15, 15 a 19, 20 a 34, Si el parto fue vaginal eutócico, anotar “X” según el grupo de edad al que pertenezca la paciente, diferenciando cuatro grupos:
35 años y más < de 15 años, 15 a 19 años, 20 a 34 años, 35 y más años.
Distócicos
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

< de 15, 15 a 19, 20 a 34, Si el parto fue vaginal distócico, anotar “X” según el grupo de edad al que pertenezca la paciente, diferenciando cuatro grupos:
35 años y más < de 15 años, 15 a 19 años, 20 a 34 años, 35 y más años.
POSTPARTO/CESAREA
H. oral, H. inyectable, Anotar “X” en el método anticonceptivo prescrito, aplicado o realizado en el posparto o poscesárea, diferenciando de acuerdo
Implante subdérmico, a la edad de la aceptante en dos grupos: uno si la aceptante tiene menos de 20 años (10 a 19 años) y en otro grupo, si la
Parche anticonceptivo, DIU, aceptante tiene 20 y más años.
SIU, OTB
< de 20 años, 20 y más
años
POSTABORTO
H. Oral, H. Inyectable, Anotar “X” en el método anticonceptivo prescrito, aplicado o realizado en el posaborto, diferenciando de acuerdo a la edad de
Implante subdérmico, la aceptante en dos grupos: uno si la aceptante tiene menos de 20 años (10 a 19 años) y en otro grupo, si la aceptante tiene 20
Parche anticonceptivo, DIU, y más años.
SIU, OTB
< de 20 años, 20 y más
años
En Jornadas
H. oral, H. inyectable, Anotar “X” en el método anticonceptivo que se haya proporcionado durante una jornada de salud reproductiva, diferenciando
Implante subdérmico, de acuerdo a la edad del(a) aceptante en dos grupos: uno si el(la) aceptante tiene menos de 20 años (10 a 19 años) y en otro
Parche anticonceptivo, grupo, si el(la) aceptante tiene 20 y más años.
Anticoncepción de
emergencia, DIU, SIU, OTB
de intervalo, vasectomía y
condón
< de 20 años, 20 y más
años
OTB Si le realizaron OTB de intervalo a la paciente, anotar “X” según el grupo de edad al que pertenezca, diferenciando en dos
< de 20 años, grupos: uno si la aceptante tiene menos de 20 años (10 a 19 años) y en otro grupo, si la aceptante tiene 20 y más años.
20 y más años
Vasectomía Si le realizaron vasectomía al paciente, anotar “X” según el grupo de edad al que pertenezca, diferenciando en dos grupos:
< de 20 años, uno si el aceptante tiene menos de 20 años (10 a 19 años) y en otro grupo, si el aceptante tiene 20 y más años.
20 y más años
Cesáreas realizadas Si le realizaron cesárea a la paciente, anotar “X” según el grupo de edad al que pertenezca, diferenciando cuatro grupos: < de
< de 15 años, 15 a 19 años, 15 años, 15 a 19 años, 20 a 34 años, 35 y más años.
20 a 34 años, 35 y más
años
Atención del Recién
Nacido
Médico
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

Profilaxis Oftálmica Anotar “X”, si el recién nacido recibió al nacimiento, profilaxis oftálmica con cloranfenicol.
Aplicación de Vitamina K Anotar “X”, si el recién nacido recibió al nacimiento, profilaxis mediante la aplicación de vitamina K intramuscular.
Aplicación de Vitamina A Anotar “X”, si el recién nacido recibió al nacimiento, profilaxis con 50,000 UI de vitamina A.
Enfermería
Profilaxis Oftálmica Anotar “X”, si el recién nacido recibió al nacimiento, profilaxis oftálmica con cloranfenicol.
Aplicación de Vitamina K Anotar “X”, si el recién nacido recibió al nacimiento, profilaxis mediante la aplicación de vitamina K intramuscular.
Aplicación de Vitamina A Anotar “X”, si el recién nacido recibió al nacimiento, profilaxis con 50,000 UI de vitamina A.
Inicio temprano de la Anotar “X”, solo si el recién nacido inició en los primeros 30 minutos de vida la lactancia materna. Únicamente requisitar si el
lactancia materna recién nacido fue atendido en las unidades médicas del Programa.
(primeros 30 minutos de Si el niño(a) nació en otra Institución, unidad médica, domicilio o trayecto NO requisitar.
vida)
Nacidos vivos
Hasta 36 semanas de gest.
Menor a 2500 gr.
< 15 años, 15 a 19 años, 20 Cuando el producto obtenido de la atención del parto o cesárea, sea de 36 y menos semanas de edad gestacional y haya
a 34 años, 35 y más años pesado menos de 2500 gr. anotar “X” según corresponda el grupo de edad de la madre: < de 15 años, 15 a 19 años, 20 a 34
años, 35 y más años.
2500 gr. y más
< 15 años, 15 a 19 años, 20 Cuando el producto obtenido de la atención del parto o cesárea, sea de 36 y menos semanas de edad gestacional y haya
a 34 años, 35 y más años pesado 2500 gr. y más anotar “X” según corresponda el grupo de edad de la madre: < de 15 años, 15 a 19 años, 20 a 34
años, 35 y más años.
37 y más semanas de
gest.
Menor a 2500 gr.
< 15 años, 15 a 19 años, 20 Cuando el producto obtenido de la atención del parto o cesárea, sea de 37 y más semanas de edad gestacional y haya pesado
a 34 años, 35 y más años menos de 2500 gr. anotar “X” según corresponda el grupo de edad de la madre: < de 15 años, 15 a 19 años, 20 a 34 años, 35
y más años.
2500 gr. y más
< 15 años, 15 a 19 años, 20 Cuando el producto obtenido de la atención del parto o cesárea, sea de 37 y más semanas de edad gestacional y haya pesado
a 34 años, 35 y más años 2500 gr. y más anotar “X” según corresponda el grupo de edad de la madre: < de 15 años, 15 a 19 años, 20 a 34 años, 35 y
más años.
Abortos atendidos por
semanas de gestación
< de 13
Técnicas de resolución
AMEU Anotar “X” cuando a la paciente se le haya realizado una aspiración manual endouterina, como tratamiento de un aborto de
menos de 13 semanas de gestación.
LUI Anotar “X” cuando a la paciente se le haya realizado un legrado uterino instrumentado, como tratamiento de un aborto de
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

menos de 13 semanas de gestación.


De 13 a 21 semanas Anotar “X” cuando la paciente haya presentado aborto entre 13 a 21 semanas de gestación.
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REGISTRO DIARIO DE ACTIVIDADES DE SALUD GINECOLOGICA 2 0 1


MES AÑO
UNIDAD: REGION: NOMBRE DEL MEDICO:

EXPLORACION CITOLOGIAS PARA DETECCION CITOLOGIAS PARA DETECCION


GINECOLOGICA VISUALIZACION CERVICAL MUJERES DE 25 A 64 AÑOS MUJERES DE 65 Y MAS AÑOS
CON ACIDO ACETICO
EN MUJERES DE 15 A 24 AÑOS
RESULTADOS ENTREGADOS A RESULTADOS ENTREGADOS A
MEDICO ENFERMERIA TOMADAS TOMADAS
PACIENTES PACIENTES
PRUEBAS
NUM. NOMBRE, AGREGADO Y LOCALIDAD
POSITIVAS
MEDICO ENFERMERIA MEDICO ENFERMERIA HASTA 30 DIAS MAS DE 30 DIAS MEDICO ENFERMERIA HASTA 30 DIAS MAS DE 30 DIAS
PRIME SUBSE- PRIME SUBSE-
RA CUENT RA CUENT
VEZ E VEZ E PRIMER PRIMER PRIMER PRIME SUBSE- PRIME SUBSE- PRIMER PRIMER PRIMER PRIMER PRIMER PRIMER
SUBSE- SUBSE- SUBSE- SUBSE- SUBSE- SUBSE- SUBSE- SUBSE- SUBSE-
A A A RA CUENT RA CUENT A A A A A A
CUENTE CUENTE CUENTE CUENTE CUENTE CUENTE CUENTE CUENTE CUENTE
VEZ VEZ VEZ VEZ E VEZ E VEZ VEZ VEZ VEZ VEZ VEZ

10

11

12

13

14

15

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17

TOTAL

SISPA -SS-06P 1 DE 2
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REGISTRO DIARIO DE ACTIVIDADES DE SALUD GINECOLOGICA 2 0 1
MES AÑO

UNIDAD: REGION: NOMBRE DEL MEDICO:

CITOLOGIA CERVICAL DETECCION DE CANCER DE MAMA EN MUJERES DE


DIAGNOSTICO CITOLOGICO PACIENTES DERIVADAS 25 AÑOS Y MAS
CALIDAD DE LA AL MODULO DE SALUD
CITOLOGIAS REVISADAS POR
LESION INTRAEPITELIAL DE BAJO TOMA E INTER- GINECOLOGICA
LESION INTRAEPITELIAL DE ALTO GRADO (LIEAG) CANCER PATOLOGO MEDICO ENFERMERIA
GRADO (LIEBG) PRETACION
PROCESO
NU VISUAL
NORMAL INFLAMA- CITOLOGIA
M. DISPLASIA MUESTRAS IZACIO
TORIO DISPLASIA CANCER CERVICAL DERIVACION
VPH INVASOR OTRO POSITIVAS NEGATIVAS INADE- N
LEVE IN SITU (LIEBG, LIEAG O CASOS CASOS DE CASOS
MODERADA SEVERA CUADAS CERVIC EXAMEN EXAMEN
CANCER) PROBAB CONFIR PROBABLES
AL CLINICO CLINICO
65 65 65 65 65 65 65 65 65 65 65 65 65 LES MADOS DE CANCER
25 A 64 25 A 64 25 A 64 25 A 64 25 A 64 25 A 64 25 A 64 25 A 64 25 A 64 25 A 64 25 A 64 25 A 64 15 A 2 4 2 5 A 6 4
A ÑO S A ÑO S A ÑO S A ÑO S A ÑO S A ÑO S A ÑO S A ÑO S A ÑO S A ÑO S A ÑO S A ÑO S A ÑO S DE MAMA
A ÑO S A ÑO S A ÑO S A ÑO S A ÑO S A ÑO S A ÑO S A ÑO S A ÑO S A ÑO S A ÑO S A ÑO S A ÑO S A ÑO S
Y M AS Y M AS Y M AS Y M AS Y M AS Y M AS Y M AS Y M AS Y M AS Y M AS Y M AS Y M AS Y M AS

10

11

12

13

14

15

16

17

TOTAL

SISPA -SS-06P 2 DE 2
PROGRAMA IMSS – PROSPERA
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REGISTRO DIARIO DE ACTIVIDADES DE SALUD GINECOLOGICA


SISPA-SS-06P
Generalidades Deberá ser utilizado en las UMR, UMU, UMM, CRAIM y HR.
Nota: La consulta debe registrarse en la forma SISPA-SS-01P; cuando se otorgue atención ginecológica y/o detección de
cáncer de mama debe anotarse en el renglón diagnóstico atención ginecológica.
Toda mujer en edad fértil que haya iniciado vida sexual debe ser sujeta a examen ginecológico una vez al año.
Responsable del llenado Médico y Personal de enfermería que otorga el servicio.
Manejo de la forma Utilice una hoja por médico y enfermera. Si las consultas son escasas, utilice el mismo formato para otro día.
Diariamente se debe revisar el llenado de la hoja y concentrar los datos en la forma SISPA-SS-01ID “Concentración de
Actividades de Consulta Externa” correspondiente a cada disciplina.
Datos de Identificación
Fecha Anote con números arábigos, el mes y ratifique que el año (ya impreso) sea igual al de la fecha de registro de la información. Si
no es así, solicite formatos vigentes (año de registro de la información) al responsable de la distribución de formatos SISPA de
la Unidad..
Unidad Anotar el tipo y nombre de la unidad médica (UMR, UMU, UMM, HR).
Región Anotar el número y nombre de la región a la que pertenece la unidad médica.
Nombre del médico Anotar el nombre del médico y enfermera.
Nombre, agregado y Anotar el nombre del jefe de familia y de la paciente, así como su agregado y la localidad de la que proviene.
localidad
Exploración Ginecológica
Médico Si a una mujer se le realiza exploración ginecológica, anotar “X” en la celda correspondiente, si es de primera vez (cuando sea
la primera ocasión que se le realiza en el transcurso del año calendario) o subsecuente (si en el transcurso del año calendario
se lo haya practicado previamente, en una o más ocasiones).
Enfermería Si a una mujer se le realiza exploración ginecológica, anotar “X” en la celda correspondiente, si es de primera vez (cuando sea
la primera ocasión que se le realiza en el transcurso del año calendario) o subsecuente (si en el transcurso del año calendario
se lo haya practicado previamente, en una o más ocasiones
Visualización cervical con
ácido acético en mujeres
de 15 a 24 años
Pruebas
Médico Si a una mujer de 15 a 24 años de edad, se le realiza visualización cervical con ácido acético (aplicación de ácido acético al 5%
en cérvix), anotar “X” en la celda correspondiente, si es de primera vez (cuando sea la primera ocasión que se le realiza en el
transcurso del año calendario) o subsecuente (si en el transcurso del año calendario se lo haya practicado previamente, en
una o más ocasiones).
Enfermería Solo aplica para el Primer Nivel de Atención UMR,UMU,UMM y CRAIM, si a una mujer de 15 a 24 años de edad, se le realiza
visualización cervical con ácido acético (aplicación de ácido acético al 5% en cérvix), anotar “X” en la celda correspondiente,
Primera vez (cuando sea la primera ocasión que se le realiza en el transcurso del año calendario).
Subsecuente (si en el transcurso del año calendario se lo haya practicado previamente, en una o más ocasiones).
Positivas De las visualizaciones cervicales realizadas (pruebas), identificar las que tuvieron resultado positivo (tinción aceto blanca del
cérvix, al aplicar ácido acético al 5%) y anotar “X” en la celda correspondiente, si dicho resultado es de primera vez (cuando
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sea la primera ocasión que resulta en el transcurso del año calendario) o subsecuente (si en el transcurso del año calendario,
haya resultado positiva, en una o más ocasiones).
Citologías para detección
en mujeres de 25 a 64
años
Tomadas
Médico Si a una mujer de 25 a 64 años de edad, se le toma una citología cervical, anotar “X” en la celda correspondiente, si es de
primera vez (cuando sea la primera ocasión que se le realiza en el transcurso del año calendario) o subsecuente (si en el
transcurso del año calendario se lo haya practicado previamente, en una o más ocasiones).
Enfermería Solo aplica para el Primer Nivel de Atención UMR, UMU, UMM y CRAIM y/o en ausencia de del Médico responsable de la
Unidad.

Si a una mujer de 25 a 64 años de edad, se le toma una citología cervical de detección, anotar “X” en la celda correspondiente,
si es de primera vez (cuando sea la primera ocasión que se le realiza en el transcurso del año calendario) o subsecuente (si
en el transcurso del año calendario se lo haya practicado previamente, en una o más ocasiones).
Resultados entregados a
pacientes
Hasta 30 días, Si la entrega del resultado de la citología cervical a una paciente de 25 a 64 años, se realizó en un periodo de hasta 30 días,
contados desde su toma, anotar “X” según corresponda, si la citología se tomó de primera vez o subsecuente.
Más de 30 días Si la entrega del resultado de la citología cervical a una paciente de 25 a 64 años, se realizó en un periodo mayor a 30 días,
contados desde su toma, anotar “X” según corresponda, si la citología se tomó de primera vez o subsecuente.
Citologías para detección
mujeres de 65 y más años
Tomadas
Médico Si a una mujer de 65 años y más de edad, se le toma una citología cervical, anotar “X” en la celda correspondiente, si es de
primera vez (cuando sea la primera ocasión que se le realiza en el transcurso del año calendario) o subsecuente (si en el
transcurso del año calendario se lo haya practicado previamente, en una o más ocasiones).
Enfermería Solo aplica para el Primer Nivel de Atención UMR, UMU, UMM y CRAIM y/o en ausencia de del Médico responsable de la
Unidad.

Si a una mujer de 65 años y más de edad, se le toma una citología cervical de detección, anotar “X” en la celda
correspondiente, si es de primera vez (cuando sea la primera ocasión que se le realiza en el transcurso del año calendario) o
subsecuente (si en el transcurso del año calendario se lo haya practicado previamente, en una o más ocasiones).
Resultados entregados a
pacientes
Hasta 30 días, Si la entrega del resultado de la citología cervical a una paciente de 65 años y más, se realizó en un periodo de hasta 30 días,
contados desde su toma, anotar “X” según corresponda, si la citología se tomó de primera vez o subsecuente.
Más de 30 días Si la entrega del resultado de la citología cervical a una paciente de 65 años y más, se realizó en un periodo mayor a 30 días,
contados desde su toma, anotar “X” según corresponda, si la citología se tomó de primera vez o subsecuente.
Citología cervical
Diagnóstico Citológico en De acuerdo al reporte del resultado de la citología cervical (clasificación de la OMS o Bethesda):
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mujeres de 25 a 64 años y
de 65 años y más
Normal Anotar “X” si el resultado reportado es normal, diferenciando de acuerdo a la edad de la paciente en dos grupos: uno si la
paciente tiene entre 25 y 64 años y en otro grupo, si la paciente tiene 65 y más años.
Proceso inflamatorio Anotar “X” si el resultado reportado corresponde a proceso inflamatorio, diferenciando de acuerdo a la edad de la paciente en
dos grupos: uno si la paciente tiene entre 25 y 64 años y en otro grupo, si la paciente tiene 65 y más años.
Lesión intraepitelial de
bajo grado (LIEBG)
VPH Anotar “X” si el resultado reporta la presencia de Virus del Papiloma Humano –VPH- (o su equivalente en otra clasificación),
diferenciando de acuerdo a la edad de la paciente en dos grupos: uno si la paciente tiene entre 25 y 64 años y en otro grupo, si
la paciente tiene 65 y más años.
Displasia Leve Anotar “X” si el resultado reportado corresponde a displasia leve (o su equivalente en otra clasificación), diferenciando de
acuerdo a la edad de la paciente en dos grupos: uno si la paciente tiene entre 25 y 64 años y en otro grupo, si la paciente tiene
65 y más años.
Lesión intraepitelial de
alto grado (LIEAG)
Displasia Moderada Anotar “X” si el resultado reportado corresponde a displasia moderada (o su equivalente en otra clasificación), diferenciando
de acuerdo a la edad de la paciente en dos grupos: uno si la paciente tiene entre 25 y 64 años y en otro grupo, si la paciente
tiene 65 y más años.
Displasia Severa Anotar “X” si el resultado reportado corresponde a displasia severa (o su equivalente en otra clasificación), diferenciando de
acuerdo a la edad de la paciente en dos grupos: uno si la paciente tiene entre 25 y 64 años y en otro grupo, si la paciente tiene
65 y más años.
Cáncer In situ Anotar “X” si el resultado reportado corresponde a cáncer in situ, diferenciando de acuerdo a la edad de la paciente en dos
grupos: uno si la paciente tiene entre 25 y 64 años y en otro grupo, si la paciente tiene 65 y más años.
Cáncer
Invasor Anotar “X” si el resultado reportado corresponde a cáncer invasor, diferenciando de acuerdo a la edad de la paciente en dos
grupos: uno si la paciente tiene entre 25 y 64 años y en otro grupo, si la paciente tiene 65 y más años.
Otro Anotar “X” si el resultado reportado corresponde a otro cáncer, diferenciando de acuerdo a la edad de la paciente en dos
grupos: uno si la paciente tiene entre 25 y 64 años y en otro grupo, si la paciente tiene 65 y más años.
Citologías revisadas por
patólogo
Positivas Si la citología fue revisada por un patólogo, anotar “X”, si el resultado fue positivo, diferenciando de acuerdo a la edad de la
paciente en dos grupos: uno si la paciente tiene entre 25 y 64 años y en otro grupo, si la paciente tiene 65 y más años.
Negativas Si la citología fue revisada por un patólogo, anotar “X”, si el resultado fue negativo, diferenciando de acuerdo a la edad de la
paciente en dos grupos: uno si la paciente tiene entre 25 y 64 años y en otro grupo, si la paciente tiene 65 y más años.
Calidad de la toma e
interpretación
Muestras inadecuadas Anotar “X” si la muestra tomada es inadecuada para su estudio, de acuerdo al reporte del citotecnólogo o patólogo,
diferenciando de acuerdo a la edad de la paciente en dos grupos: uno si la paciente tiene entre 25 y 64 años y en otro grupo, si
la paciente tiene 65 y más años.
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Pacientes derivadas al
módulo de salud
ginecológica
Visualización cervical Anotar “X”, si la paciente fue derivada al módulo de salud ginecológica por tener una visualización cervical positiva.
Citología cervical (LIEBG, Anotar “X”, si la paciente fue derivada al módulo de salud ginecológica por tener una citología cervical con reporte de LIEBG,
LIEAG o Cáncer) LIEAG o Cáncer, diferenciando de acuerdo a la edad de la paciente en dos grupos: uno si la paciente tiene entre 25 y 64 años
y en otro grupo, si la paciente tiene 65 y más años.
Detección de cáncer de
mama en mujeres de 25
años y más
Médico
Examen clínico Anotar “X” cuando se realice el examen clínico de la mama a una mujer de 25 y más años.
Casos probables Se considera como caso probable, a aquella mujer que en el examen clínico presenta alguno de los siguientes datos:
Asimetría, retracción de las mamas o cambios de la piel (piel de naranja).
Tumoración.
Retracción, úlceras o secreción por el pezón.
Ganglios axilares o supraclaviculares palpables.
Anotar “X” cuando se identifique un caso probable.
Casos confirmados Anotar “X” cuando se identifique un caso confirmado con estudio histopatológico.
Enfermería
Examen clínico Anotar “X” cuando se realice el examen clínico de la mama a una mujer de 25 y más años.
Derivación de casos Se considera como caso probable, a aquella mujer que en el examen clínico presenta alguno de los siguientes datos:
probables de cáncer de Asimetría, retracción de las mamas o cambios de la piel (piel de naranja).
mama Tumoración.
Retracción, úlceras o secreción por el pezón.
Ganglios axilares o supraclaviculares palpables.
Anotar “X” cuando se identifique un caso probable.
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REGISTRO DIARIO DE ACTIVIDADES DEL MODULO DE SALUD GINECOLOGICA 2 0 1


MES AÑO
UNIDAD: REGION: NOMBRE DEL MEDICO:

MOTIVO DE CONSULTA PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

CONSULTA C IT O LO G IA C E R V IC A L
V IS UA LIZ A C IO N C E R V IC A L
A N O R M A L ( LIE B G , LIE A G O C O LP O S C O P IA B IO P S IA C E R V IC A L C E P ILLA D O E N D O C E R V IC A L OT R O
NUM. NOMBRE, AGREGADO Y LOCALIDAD P O S IT IV A
C A N C ER )

1. 1R A . V E Z 6 5 A ÑO S Y 6 5 A ÑO S Y 6 5 A ÑO S Y 6 5 A ÑO S Y 6 5 A ÑO S Y 6 5 A ÑO S Y
2 5 A 6 4 A ÑO S 2 5 A 6 4 A ÑO S 2 5 A 6 4 A ÑO S 2 5 A 6 4 A ÑO S 2 5 A 6 4 A ÑO S 2 5 A 6 4 A ÑO S
2 . S UB S E C . M AS M AS M AS M AS M AS M AS

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

TOTAL

SISPA-SS-07P 1 DE 2
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REGISTRO DIARIO DE ACTIVIDADES DEL MODULO DE SALUD GINECOLOGICA 2 0 1


MES AÑO

UNIDAD: REGION: NOMBRE DEL MEDICO:

CONFIRMACION DIAGNOSTICA
PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS
H IS T O P A T O LO G IA

LIE B G
LIE A G LIE A G
( V IR US D E L LIE B G LIE A G C ON O D E A SA
( D IS P LA S IA ( D IS P LA S IA C A N C E R IN V A S O R S IN A LT E R A C IO N OT R O C R IO C IR UG IA 5 - F LUO R A C ILO H IS T E R E C T O M IA OT R O
NUM. P A P ILO M A ( D IS P LA S IA LE V E ) ( C A N C E R IN S IT U) D IA T E R M IC A
M OD ER A D A ) SEVER A )
H UM A N O )

65
25 A 64 25 A 64 6 5 A ÑO S 25 A 64 6 5 A ÑO S 25 A 64 6 5 A ÑO S 25 A 64 6 5 A ÑO S 25 A 64 6 5 A ÑO S 25 A 64 6 5 A ÑO S 25 A 64 6 5 A ÑO S 25 A 64 6 5 A ÑO S 25 A 64 6 5 A ÑO S 25 A 64 6 5 A ÑO S 25 A 64 6 5 A ÑO S 25 A 64 6 5 A ÑO S
A ÑO S Y
A ÑO S A ÑO S Y M AS A ÑO S Y M AS A ÑO S Y M AS A ÑO S Y M AS A ÑO S Y M AS A ÑO S Y M AS A ÑO S Y M AS A ÑO S Y M AS A ÑO S Y M AS A ÑO S Y M AS A ÑO S Y M AS A ÑO S Y M AS
M AS

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

TOTAL

SISPA-SS-07P 2 DE 2
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

REGISTRO DIARIO DE ACTIVIDADES DEL MÓDULO DE SALUD GINECOLÓGICA


SISPA-SS-07P
Generalidades
Responsable del llenado Médico responsable de la atención en el Módulo de Salud Ginecológica de HR.
Manejo de la forma Este formato será utilizado en los módulos de salud ginecológica de los HR, así como para registrar las actividades extramuros
que se realicen como extensión de los servicios (jornadas) del módulo en UMR. La finalidad es registrar las actividades del
módulo, así como sus resultados.
Datos de Identificación
Fecha Anotar con números arábigos, mes y ratifique que el año (ya impreso) sea igual al de la fecha de registro de la información. Si
no es así, solicite formatos vigentes (año de registro de la información) al responsable de la distribución de formatos SISPA de
la Unidad.
Unidad Anotar el nombre de la unidad médica.
Región Anotar el número y nombre de la región a la que corresponde la unidad médica.
Nombre del médico Anotar el nombre del médico otorgó la atención.
Nombre, agregado y Anotar el nombre del jefe de familia y de la paciente, así como su agregado y la localidad de la que proviene.
localidad
Consulta
Primera vez Anotar “1” cuando sea la primera ocasión que la paciente acuda a consulta al Módulo de Salud Ginecológica por el motivo de
envío.
Subsecuente Anotar “2” cuando la paciente acuda o sea valorada en forma subsecuente.
Motivo de consulta
Visualización cervical Anotar “X” si la paciente es valorada en el módulo de salud ginecológica, por una visualización cervical positiva.
positiva
Citología cervical anormalAnotar “X” si la paciente es valorada en el módulo de salud ginecológica, por una citología cervical anormal, diferenciando de
acuerdo a la edad de la paciente en dos grupos: uno si la paciente tiene entre 25 y 64 años y en otro grupo, si la paciente tiene
65 y más años.
Procedimientos diagnósticos
Colposcopia Cuando a una paciente se le realice una colposcopia en el módulo de salud ginecológica, con fines de corroborar o descartar
una patología cervical, anotar “X” según corresponda, diferenciando de acuerdo a la edad de la paciente en dos grupos: uno si
la paciente tiene entre 25 y 64 años y en otro grupo, si la paciente tiene 65 y más años..
Biopsia cervical Cuando a una paciente se le tomé una biopsia cervical en el módulo de salud ginecológica, con fines de corroborar o
descartar una patología cervical, anotar “X” según corresponda, diferenciando de acuerdo a la edad de la paciente en dos
grupos: uno si la paciente tiene entre 25 y 64 años y en otro grupo, si la paciente tiene 65 y más años..
Cepillado endocervical Cuando a una paciente se le realice un cepillado endocervical en el módulo de salud ginecológica, con fines de corroborar o
descartar una patología cervical, anotar “X” según corresponda, diferenciando de acuerdo a la edad de la paciente en dos
grupos: uno si la paciente tiene entre 25 y 64 años y en otro grupo, si la paciente tiene 65 y más años..
Otro Cuando a una paciente se le realice otro procedimiento diagnóstico en el módulo de salud ginecológica, con fines de
corroborar o descartar una patología cervical, anotar “X” según corresponda, si se le realizó por primera vez o en forma
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

subsecuente.
Confirmación diagnóstica
Histopatología
LIEBG, virus del papiloma Anotar “X” cuando el resultado del reporte histopatológico (en los casos en que se haya hecho) corresponda a LIEBG,
humano Infección por el virus del papiloma humano, diferenciando de acuerdo a la edad de la paciente en dos grupos: uno si la
paciente tiene entre 25 y 64 años y en otro grupo, si la paciente tiene 65 y más años.
LIEBG, displasia leve Anotar “X” cuando el resultado del reporte histopatológico (en los casos en que se haya hecho) corresponda a LIEBG,
displasia leve (NIC I), diferenciando de acuerdo a la edad de la paciente en dos grupos: uno si la paciente tiene entre 25 y 64
años y en otro grupo, si la paciente tiene 65 y más años.
LIEAG, displasia moderada Anotar “X” cuando el resultado del reporte histopatológico (en los casos en que se haya hecho) corresponda a LIEAG,
displasia moderada (NIC II), diferenciando de acuerdo a la edad de la paciente en dos grupos: uno si la paciente tiene entre
25 y 64 años y en otro grupo, si la paciente tiene 65 y más años.
LIEAG, displasia severa Anotar “X” cuando el resultado del reporte histopatológico (en los casos en que se haya hecho) corresponda a LIEAG,
displasia severa (NIC-III), diferenciando de acuerdo a la edad de la paciente en dos grupos: uno si la paciente tiene entre 25 y
64 años y en otro grupo, si la paciente tiene 65 y más años.
LIEAG, Cáncer in situ Anotar “X” cuando el resultado del reporte histopatológico (en los casos en que se haya hecho) corresponda a LIEAG, Cáncer
“in situ”), diferenciando de acuerdo a la edad de la paciente en dos grupos: uno si la paciente tiene entre 25 y 64 años y en
otro grupo, si la paciente tiene 65 y más años.
Cáncer Invasor Anotar “X” cuando el resultado del reporte histopatológico (en los casos en que se haya hecho) corresponda a Cáncer invasor,
diferenciando de acuerdo a la edad de la paciente en dos grupos: uno si la paciente tiene entre 25 y 64 años y en otro grupo, si
la paciente tiene 65 y más años.
Sin alteración Anotar “X” si el estudio histopatológico reporta la ausencia de alteración, diferenciando de acuerdo a la edad de la paciente
en dos grupos: uno si la paciente tiene entre 25 y 64 años y en otro grupo, si la paciente tiene 65 y más años.
Otro Anotar “X” si el estudio histopatológico reporta otro resultado no considerado en el formato primario, diferenciando de acuerdo
a la edad de la paciente en dos grupos: uno si la paciente tiene entre 25 y 64 años y en otro grupo, si la paciente tiene 65 y
más años.
Procedimientos terapéuticos

Criocirugía, Si a la paciente se le realizó alguno de los siguientes procedimientos terapéuticos: criocirugía, 5-fluoracilo, cono con asa
5-fluoracilo, diatérmica, histerectomía u otro, anotar “X” en el que corresponda diferenciando de acuerdo a la edad de la paciente en dos
Cono de asa diatérmica grupos: uno si la paciente tiene entre 25 y 64 años y en otro grupo, si la paciente tiene 65 y más años.
Histerectomía,
otro
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TARJETA DE REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE CANCER MAMARIO

UNIDAD ZONA REGION DELEGACION

DATOS DE IDENTIFICACION ANTECEDENTES DIAGNOSTICO


EXPEDIENTE____________________________________ ANTECEDENTES FAMILIARES S I l__l NO l__l DETECCION ESTUDIOS PARA
CONFIRMACION
_______________________________________________ PERSONALES:
NOMBRE_______________________________________ PATOLOGIA MAMARIA PREVIA SI l__l NO l__l FECHA l__l__l__l__l__l__l RESULTADO
DIA MES AÑO DESCARTADO l__l
_______________________________________________ ESPECIFIQUE___________________________________
EDAD________ OCUPACION__________________ EDAD DE MENARQUIA l__l__l DATOS CLINICOS CONFIRMADO l__l

_______________________________________________ NUMERO DE EMBARAZOS l__l__l TUMOR PALPABLE l__l ESTUDIO DIAGNOSTICO


DOMICILIO_____________________________________ EDAD AL PRIMER EMBARAZO l__l__l GANGLIOS PALPABLES l__l ULTRASONOGRAFIA l__l
_______________________________________________ ANTECEDENTES DE LACTANCIA SI l__l NO l__l SECRESION POR EL PEZON l__lMAMOGRAFIA l__l

_______________________________________________ ANTECEDENTES DE USO DE HORMONALES RETRACCION O ASIMETRIA DE HISTOPATOLOGIA l__l

_______________________________________________ SI l__l NO l__l TIEMPO DE USO l__l__l MAMA O PEZON l__l OTRO________________

_______________________________________________ EDAD DE PRESENTACION DE LA MENOPAUSIA l__l__l CAMBIOS DE LA PIEL l__l FECHA l__l__l__l__l__l__l
ULCERAS O HEMORRAGIAA l__l DIA MES AÑO

CONTROL
TIPO DE TRATAMIENTO RECIBIDO ESTADO ACTUAL DE LA PACIENTE
FECHA DE
FECHA DE INGRESO l__l__l__l__l__l__l (DIA, MES, AÑO) TRATAMIENTO ALTA POR ABANDONO O OBSERVACIONES
SEGUIMIENTO DEFUNCION
QUIRURGICO RADIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA OTRO O CONTROL CURACION PERDIDA

SISPA-SS-08P
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TARJETA DE REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE CANCER MAMARIO

CONTROL
TIPO DE TRATAMIENTO RECIBIDO ESTADO ACTUAL DE LA PACIENTE
FECHA DE FECHA DE INGRESO l__l__l__l__l__l__l (DIA, MES AÑO) TRATAMIENTO ALTA POR ABANDONO O OBSERVACIONES
SEGUIMIENTO DEFUNCION
QUIRURGICO RADIOTERAPIA QUIMIOTERAPIA OTRO Y CONTROL CURACION PERDIDA

SISPA-SS-08P
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

TARJETA DE REGISTRO Y SEGUIMIENTO DE CÁNCER MAMARIO


SISPA-SS-08P
Generalidades Fuente: SISPA-SS-01P Hoja diaria de consulta externa y expediente clínico.
Responsable de llenado Médico que presta la atención.
Manejo de la forma Se debe llenar una tarjeta para el registro de cada caso probable de cáncer mamario que se presente.
Una vez que la paciente ha sido valorada en 2º o 3° nivel actualizar esta tarjeta. Los casos descartados deben conservarse
como antecedente. En los casos confirmados se debe dar seguimiento estricto a la paciente.
Mensualmente revisar la información y concentrar los datos requeridos en el formato “Informe de Actividades de la Unidad
Médica” SISPA-SS-I en UMR, CRAIM o al formato SISPA-SS-II en HR.
Llenado de la forma Registre la información con letra legible de molde y tinta azul o negra para su requisición.
Datos de Identificación
Unidad Anotar el nombre de la unidad médica.
Zona Anotar el número y nombre de la Zona de Supervisión a la cual pertenece la unidad médica.
Región Anotar el número y nombre de la Región a la cual pertenece la unidad médica.
Delegación Anotar el nombre de la Delegación a la que pertenece la unidad médica.
Datos de Identificación
Expediente Anotar el apellido paterno, materno, nombre(s) y el agregado del jefe de familia.
Nombre Anotar el nombre completo de la paciente en el siguiente orden: apellido paterno, materno y nombre(s) y su agregado.
Edad Anotar con números arábigos, la edad de la paciente en años cumplidos.
Ocupación Anotar la profesión, oficio u ocupación del paciente (obrera, campesina, estudiante, labores del hogar, etc.).
Domicilio Anotar el nombre de la calle, número exterior e interior, colonia o barrio. En zonas sin nomenclatura, anote referencias que
faciliten su localización. En caso de que la paciente resida en localidad distinta a la unidad médica, anote además localidad,
municipio y Estado (los dos últimos se anotarán si fueran distintos a los de la unidad médica).
Antecedentes
Antecedentes familiares Cruce con una “X” el cuadro correspondiente a la existencia o no de antecedentes de esta enfermedad en madre, hermanas o
hijas.
Personales: Conteste conforme corresponda a la paciente.
Patología mamaria previa Cruce con una “X” el cuadro correspondiente a la existencia o no de antecedentes de patología mamaria.
Especifique Especifique que patología mamaria tiene como antecedente.
Edad de menarquia Anotar la edad, en años cumplidos, a la que la paciente presentó su primera menstruación.
Número de embarazos Anotar el número de veces que la paciente se ha embarazado.
Edad al primer embarazo Anotar la edad, en años cumplidos, que la paciente se embarazó por primera vez.
Antecedentes de lactancia Cruce con una “X” el cuadro correspondiente a la existencia o no de antecedentes de lactancia.
Antecedentes de uso de Cruce con una “X” el cuadro correspondiente a la existencia o no de antecedentes de uso de hormonales (Planificación
hormonales familiar, terapia de reemplazo, etc.) y anote el número de años que los ha utilizado.
Edad de presentación de la Anotar la edad, en años cumplidos, que la paciente presentó su menopausia.
menopausia
Diagnóstico
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

Detección
Fecha Anotar la fecha en que se efectuó el examen clínico de mama en el formato: día-mes-año.
Datos clínicos Cruce con una “X” el cuadro correspondiente a el (los) hallazgo (s) encontrado (s) durante el examen clínico de mama: tumor
palpable; ganglios palpables, secreción por el pezón, retracción o asimetría de mama o pezón, cambios de la piel, úlceras o
hemorragias.
Estudios para confirmación
Resultado Cruce con una “X” el cuadro correspondiente al resultado: descartado o confirmado.
Estudio diagnóstico Cruce con una “X” en el cuadro correspondiente o anote el tipo de estudio por el cual se descartó o se confirmó el diagnóstico
de cáncer.
La confirmación de casos solamente puede hacerse en base a estudios de patología (histopatología, inmunohistoquímica,
citopatología, etc.) y no por estudios de imagenología.
Fecha Anotar la fecha en que se efectuó el estudio diagnóstico de mama en el formato: día-mes-año.
Control
Fecha de seguimiento Anotar con tinta la fecha en que se otorga la consulta de seguimiento a la paciente: día, mes y año.
Al término de la atención, anote con lápiz en el siguiente renglón la cita de seguimiento de la paciente: día, mes y año. Esta
debe hacerse preferentemente después de que la paciente acuda al 2° o 3° nivel de atención, a menos que ocurra alguna
incidencia.
Tipo de tratamiento recibido Fecha: Anote con tinta la fecha en que la paciente comenzó a ser tratada de cáncer de mama: día, mes y año.
Cruce con una “X” en el cuadro correspondiente a el (los) tipo (s) de tratamiento que la paciente recibió. (Quirúrgico,
Radioterapia, Quimioterapia, Otro). En este último caso indique la modalidad de tratamiento recibido.
Estado actual de la paciente Cruce con una “X” en el cuadro correspondiente a la situación de la paciente Tratamiento o Control, Alta por curación,
Defunción, Abandono o pérdida.
Cuando se establece Alta por curación, Defunción y Abandono o pérdida serán motivo de baja.
Las pacientes egresadas de 2º o 3° nivel de atención por incurabilidad deben incorporarse y mantenerse en el rubro de
Tratamiento y Control.
Observaciones Anotar los datos adicionales que considere pertinentes sobre el control del caso; especialmente los de concomitancia con otros
padecimientos, en el caso de las defunciones, si fueron debidas a otras condiciones. Si la paciente reingresa a tratamiento o
control, etc.
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TARJETA UNICA DE REGISTRO Y CONTROL DE ENFERMEDADES CRÓNICAS


CONTROL
EDAD Perímet
IM C TENSIÓN ARTERIAL mm Hg GLUCEM I REVIS COLESTEROL TRIGLI TRATAM IENTO PRESCRITO PACIENTE GRUPO DE BAJ EVALUACION
FECHA Años ro Hb A1c COM PLICACIO REFERENC
Kg/m2 A ON DE CÉRIDO CONTROLA AUTOAYUD A POR
dd-mm-aa cumplid cintura ( %) NO NES + IA ++
◙ SI ST ÓLI CA DI A ST ÓLI CA
(mg/dl) PIES Total LDL HDL S FA RM A COLÓGI
FA RM A COLÓGI CO **
DO *** A **** +++ ESPECIALISTA
os cm

SISPA-SS-09P
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

TARJETA ÚNICA DE REGISTRO Y CONTROL DE ENFERMEDADES CRÓNICAS


SISPA-SS-09P
Generalidades Fuente: SISPA-SS-01-P Hoja diaria de consulta externa y expediente clínico.
Responsable de llenado Médico que presta la atención.
Manejo del formato: Tarjeta Se debe llenar una tarjeta para el registro de cada caso que sea atendido y controlado en la unidad por padecimiento: Diabetes
Unica de Registro Y Control Mellitus, Hipertensión Arterial o Dislipidemia.
de Enfermedades Crónicas Mensualmente revisar la información y concentrar los datos requeridos en el formato “Informe de Actividades de la Unidad
Médica” SISPA-SS-I en UMR o UMU, y al formato SISPA-SS-II en HR.
Llenado de la forma Registre la información con letra legible de molde y tinta azul o negra para su requisición.
Datos de Identificación
Unidad Anotar el nombre de la unidad médica.
Localidad Anotar el nombre de la localidad en la cual se ubica la unidad médica
Zona Anotar el número y nombre de la Zona de Supervisión de la cual depende la unidad médica.
Región Anotar el número y nombre de la Región de la cual depende la unidad médica.
Delegación Anotar el nombre de la Delegación en la cual se ubica la unidad médica.
Datos de Identificación
Expediente Anotar el apellido paterno, materno, nombre(s) y el agregado del jefe de familia.
Nombre Anotar el nombre completo del paciente en el siguiente orden: apellido paterno, materno y nombre(s) y su agregado.
CURP Anote la Clave Única de Registro de Población en caso de no contar con ella dejar en blanco.
Edad Anotar con números arábigos, la edad del paciente en años cumplidos.
Sexo Anotar el sexo según corresponda: M= Masculino o F= Femenino.
Talla Anotar la estatura del paciente en metros y centímetros.
Pertenece a alguna etnia Anote una X en el espacio correspondiente si pertenece o no a alguna etnia indígena.
indígena
Domicilio 1 Anotar el nombre de la calle, número exterior e interior, colonia o barrio. En zonas sin nomenclatura, anote referencias que
faciliten su localización. En caso de que el paciente resida en localidad distinta a la de la unidad médica, anote además
localidad, municipio y estado.
Domicilio 2 Anotar el nombre de la calle, número exterior e interior, colonia o barrio. En zonas sin nomenclatura, anote referencias que
faciliten su localización. En caso de que este domicilio sea de localidad distinta a la de la unidad médica, anote además
localidad, municipio y estado. Este segundo domicilio es de referencia de un familiar o persona conocida con fines de
localización.
Antecedentes
Enfermedades en Cruce con una “X” el ó los recuadros que correspondan al parentesco de los familiares que estén enfermos de alguno de los
padecimientos enunciados (Enf. Cardiovascular, Enf. Cerebrovascular, Hipertensión Arterial, Diabetes Mellitus o Dislipidemias).
Cruce con una “X” en “Personal” en la enfermedad correspondiente en caso que al paciente se le hayan diagnosticado
previamente.
Factores de riesgo Cruce con una “X” el recuadro que corresponda a la presencia de antecedentes previos del paciente de Post menopausia,
personales Alcoholismo, Tabaquismo, Terapia de reemplazo hormonal ó Sobrepeso u Obesidad.
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

Diagnóstico
Diagnóstico Cruce con una “X” el recuadro que corresponda si es un paciente que ingresa por primera vez o reingresa por haber
abandonado el tratamiento.
Anotar la fecha de ingreso o reingreso; en el formato día, mes y año en las líneas que correspondan a cada una de las
enfermedades ó condiciones del paciente.
Detección se le realizó por Señale con número la modalidad como fue identificado (1 pesquisa, 2 por sintomatología)
Tratamiento previo Señale con número si el paciente había recibido tratamiento previo (1 SI, 2 NO)
Control
Fecha Anotar con tinta la fecha en la que se otorga la consulta: día, mes y año.
Al término de la atención anote con lápiz en el siguiente renglón la fecha de la próxima cita.
Edad en años cumplidos Anotar la edad actual del paciente en años cumplidos.
IMC Anote el índice de masa corporal que el paciente presenta en la consulta y si tiene Bajo Peso (BP), Peso Normal (PN),
Sobrepeso (S) u Obesidad (OGI. OGII OGIII), según las tablas correspondientes a su grupo de edad
Perímetro cintura Anote la circunferencia abdominal que el paciente presenta en la consulta, en centímetros.
Tensión arterial Sistólica Anote la tensión arterial sistólica que el paciente presenta en la consulta.
Tensión arterial Diastólica Anote la tensión arterial diastólica que el paciente presenta en la consulta.
Glucemia Anotar el resultado de la glicemia (en mg/dl, si se le realizó).
Hb A1c Anotar el resultado de la Hemoglobina glucosilada encontrado (si se le efectuó).
Revisión de pies Anote Si o NO según sea que se le realizó o no esta actividad al paciente durante la consulta. Sólo se deberá anotar cuando
haya incluido medición de la sensibilidad con (Monofilamento de Semmes Weinstein o Diapasón de 128 Hz)
Colesterol total Anotar el resultado la medición de colesterol total (en mg/dl, si se le efectuó).
Colesterol LDL Anotar el resultado la medición de colesterol LDL (en mg/dl, si se le realizó).
Colesterol HDL Anotar el resultado la medición de colesterol HDL (en mg/dl, si se le realizó).
Triglicéridos Anotar el resultado la medición de triglicéridos (en mg/dl, si se le realizó).
Tratamiento No Anotar las claves sobre las indicaciones no farmacológicas prescritas al paciente: 1. Alimentación Saludable, 2. Actividad Física
farmacológico 3. Eliminar ó modificar hábitos: tabaquismo, alcoholismo u otro.
Tratamiento farmacológico Anote los medicamentos indicados para los padecimientos crónicos del paciente: Hipoglicemiantes, Insulinas,
Antihipertensivos, Diuréticos, Hipocolesteromiantes, etc.
Paciente controlado Paciente Controlado: Anote: 1 si está controlado y 2 si no está controlado.
Los parámetros de control son.
Diabetes Mellitus: glicemia menor de 130 mgrs/dl.
Hipertensión arterial: presión arterial sistólica <140 mm/Hg y una presión arterial diastólica <90 mm/Hg
Dislipidemia: Colesterol total < 200 mg/dl y Triglicéridos < 150 mg/dl.
Grupo de autoayuda Escriba SI en el caso que el paciente acude a un grupo de autoyuda y el número de veces que asiste en el mes. Anote NO si el
paciente no acude a un grupo de autoayuda.
Complicaciones Anotarla las claves de las complicaciones que el paciente presenta: 1. Retinopatía, 2. Nefropatía, 3. Neuropatía, 4. Pie
Diabético, 5. Enf. Cardiovascular, 6. Enf. Cerebrovascular y 7. Otra (Indicar).
Referencia Anotar las claves si el paciente fue referido: I. Otra unidad de consulta externa, II. Hospital Rural, III. Hospital de especialidad
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

Baja Anotar la clave que corresponda al motivo por el cual el paciente egresa del programa: 1. Cambio de domicilio, 2. Rechazo al
tratamiento, 3. Defunción, 4. Perdido, 5. Otro motivo.
Evaluación por especialista Anotar la fecha de evaluación por especialista.
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APLICACIÓN DE PRODUCTOS BIOLÓGICOS PARA CARTILLAS NACIONALES DE SALUD,


INMUNOGLOBULINAS Y FABOTERÁPICOS
FECHA:
MES AÑO
UNIDAD: CLUES: REGIÓN:

BIOLÓGICO DOSIS / GRUPO POBLACIONAL APLICACIÓN TOTAL


RECIÉN NACIDO
(HASTA 28 DÍAS)

BCG ÚNICA 29 DÍAS A 11 MESES

1 A 4 AÑOS

PRIMERA 2 A 11 MESES

SEGUNDA 4 A 11 MESES

PENTAVALENTE
TERCERA 6 A 11 MESES
ACELULAR
CUARTA 18 A 23 MESES

PARA COMPLETAR
1 A 4 AÑOS
ESQUEMA
RECIÉN NACIDO
PRIMERA
(0-7 DÍAS)
PRIMERA 2 A 11 MESES

SEGUNDA 2 A 11 MESES
ANTI HEPATITIS
"B"
TERCERA 6 A 11 MESES
PARA COMPLETAR
1 A 4 AÑOS
ESQUEMA

POBLACIÓN EN RIESGO

1 A 10 AÑOS
ANTI HEPATITIS
"A"
POBLACIÓN EN RIESGO

4 AÑOS
DPT ÚNICA
5 A 6 AÑOS

PRIMERA 2 A 7 MESES

ANTI ROTAVIRUS SEGUNDA 4 A 7 MESES

TERCERA 6 A 7 MESES

PRIMERA 2 A 11 MESES

NEUMOCÓCICA SEGUNDA 4 A 11 MESES


CONJUGADA
PEDIÁTRICA TERCERA 12 A 23 MESES

PARA COMPLETAR
12 A 23 MESES
ESQUEMA

NEUMOCÓCICA ÚNICA A PARTIR DE 65 AÑOS


POLISACÁRIDA
(23 SEROTIPOS) POBLACIÓN EN RIESGO

PRIMERA 1 AÑO
SRP
REFUERZO 6 AÑOS
TRIPLE VIRAL
PARA COMPLETAR
2 A 9 AÑOS
ESQUEMA

1 A 4 AÑOS

10 A 19 AÑOS
SR
REFUERZO
DOBLE VIRAL
20 A 29 AÑOS

30 Y MÁS AÑOS

MUJERES DE 5° AÑO DE PRIMERA


PRIMARIA Y 11 AÑOS NO
VPH ESCOLARIZADAS SEGUNDA

MUJERES 14 Y MÁS
TERCERA
AÑOS

6 A 11 MESES

SABIN REFUERZO 1 A 2 AÑOS

3 A 4 AÑOS

SISPA-SS-11P 1 de 2
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APLICACIÓN DE PRODUCTOS BIOLÓGICOS PARA CARTILLAS NACIONALES DE SALUD,


INMUNOGLOBULINAS Y FABOTERÁPICOS
FECHA:
MES AÑO
UNIDAD: CLUES: REGIÓN:

BIOLÓGICO DOSIS / GRUPO POBLACIONAL APLICACIÓN TOTAL

10 A 19 AÑOS
EMBARAZADAS
20 Y MÁS AÑOS

15 A 39 AÑOS
MUJERES

PRIMERA
NO 40 A 59 AÑOS
EMBARAZADAS
60 Y MÁS AÑOS

15 A 39 AÑOS

HOMBRES 40 A 59 AÑOS

60 Y MÁS AÑOS

10 A 19 AÑOS
EMBARAZADAS
20 Y MÁS AÑOS

15 A 39 AÑOS
MUJERES

SEGUNDA
NO 40 A 59 AÑOS
EMBARAZADAS
60 Y MÁS AÑOS

15 A 39 AÑOS

HOMBRES 40 A 59 AÑOS

TOXOIDE 60 Y MÁS AÑOS


DIFTÉRICO
TETÁNICO 10 A 19 AÑOS
EMBARAZADAS
20 Y MÁS AÑOS

15 A 39 AÑOS
MUJERES
TERCERA

NO 40 A 59 AÑOS
EMBARAZADAS
60 Y MÁS AÑOS

15 A 39 AÑOS

HOMBRES 40 A 59 AÑOS

60 Y MÁS AÑOS

10 A 19 AÑOS
EMBARAZADAS
20 Y MÁS AÑOS

15 A 39 AÑOS
MUJERES
REFUERZO

NO 40 A 59 AÑOS
EMBARAZADAS
60 Y MÁS AÑOS

15 A 39 AÑOS

HOMBRES 40 A 59 AÑOS

60 Y MÁS AÑOS

EMBARAZADAS A PARTIR
Tdpa
DE LA SEMANA 20 DE GESTACIÓN

VACUNA ANTIRRÁBICA HUMANA (CÉLULAS VERO)

ANTITETÁNICA
INMUNO-
GLOBULINAS
HIPERINMUNE ANTIRRÁBICA

ANTI ALACRÁN (FRASCOS)

SUEROS Y
ANTI VIPERINO (FRASCOS)
FABOTERÁPICOS

ANTI ARÁCNIDO (FRASCOS)

SISPA-SS-11P 2 de 2
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

APLICACIÓN DE PRODUCTOS BIOLÓGICOS PARA CARTILLAS NACIONALES DE SALUD,


INMUNOGLOBULINAS Y FABOTERÁPICOS
SISPA-SS-11P
Generalidades Registrar en este formato el total de dosis de vacunas, inmunoglobulinas y faboterápicos aplicados a la población.

Nota: Las dosis aplicadas de vacunas en las Semanas Nacionales de Salud (SNS), se reportarán en el mes siguiente al
evento: 1er SNS en el mes de marzo, 2da. SNS en el mes de junio y 3er SNS en el mes de noviembre.
Responsable de llenado El registro lo debe realizar el médico, enfermera y/o vacunador que aplique la vacuna, inmunoglobulina o faboterápico,
en los servicios de la Unidad Médica y/o comunidad, durante las acciones permanentes e intensivas.
Manejo de la forma Utilizar este formato (SISPA-SS-11P) para registrar la aplicación de biológicos, frascos de inmunoglobulinas y faboterápicos,
utilizados en el día, semana o mes. En el caso de las unidades con productividad elevada utilizar más de un formato. Al
finalizar el mes validar y concentrar la información al formato “Informe de Actividades de la Unidad Médica” SISPA-SS-
I en UMR o UMU, y al formato SISPA-SS-II en HR. Nota: Esta hoja se utiliza como formato primario e intermedio
Llenado de la forma Utilizar letra legible de molde y tinta azul o negra para los datos de identificación de la Unidad. Para el registro de
dosis y frascos utilizados realizarlo con lápiz.

Cada vez que se aplique una vacuna, inmunoglobulina o faboterápico, anote un palote en el espacio correspondiente
al producto aplicado, la dosis y al grupo poblacional ó edad de la persona beneficiada.

Para facilitar el conteo de las dosis aplicadas, forme grupo de cinco palotes, registre cuatro en forma vertical y cruce
el grupo con otro palote de forma diagonal (IIII).
Al término del día, semana o mes, cuente los grupos de palotes de cada espacio y anote la suma total en el recuadro
inferior derecho.
Datos de Identificación
Fecha Anotar con números arábigos el mes (con 2 dígitos) y el año (con 4 dígitos) correspondiente a la información.
Unidad Anotar el tipo y nombre de la unidad médica.
CLUES Anotar la clave CLUES (Clave Única de Establecimientos de Salud) correspondiente a la unidad médica.
Región Anotar el número y el nombre de la región de la que depende la unidad médica.
Aplicación de Productos Revisar el Manual de Vacunación Vigente, lineamientos, guías y normatividad del Programa de Vacunación Universal
Biológicos, a fin de identificar los procedimientos técnicos para la aplicación de vacunas como:
Inmunoglobulinas y
Faboterápicos Esquema, Dosificación, vía y sitio de aplicación
Indicaciones, Contraindicaciones
B.C.G. Preparación de los insumos
Pentavalente Acelular, Recomendaciones para el vacunador
Antihepatitis “B”, Información a los usuarios
Antihepatitis “A”, Técnicas para la reconstitución y aplicación de la vacuna
DPT, Desecho de insumos utilizados en vacunación
Antirotavirus, Registro de Dosis Aplicadas
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

Neumocócica conjugada Eventos Temporalmente Asociados a la Vacunación


pediátrica,
Neumocócica polisacárida Registre por paloteo (III) las dosis aplicadas de productos biológicos, de acuerdo al biológico, dosis y grupo
(23 serotipos), poblacional/edad de la persona beneficiada.
SRP Triple Viral,
SR Doble Viral, Registre por paloteo (III) los frascos de inmunoglobulinas, faboterápicos y vacuna antirrábica humana utilizados cada
VPH, día, semana o mes.
Sabín,
Toxoide Diftérico Tetánico,
Tdpa,
Vacuna antirábica humana,
Inmunoglobulinas
Sueros y faboterapicos
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APLICACIÓN DE PRODUCTOS BIOLÓGICOS PARA CARTILLAS NACIONALES DE SALUD,


REGISTRO DE APLICACIÓN DE BIOLÓGICO ANTI INFLUENZA ESTACIONAL
(PARA SER LLENADO SOLO EN LOS MESES DE OCTUBRE A MARZO DE CADA TEMPORADA INVERNAL)

FECHA:
MES AÑO
UNIDAD: CLUES: REGIÓN:

BIOLÓGICO DOSIS / GRUPO POBLACIONAL APLICACIÓN TOTAL

6 A 11 MESES

12 A 23 MESES

PRIMERA 24 A 35 MESES

36 A 47 MESES

48 A 59 MESES

7 A 11 MESES

POBLACIÓN BLANCO
12 A 23 MESES

SEGUNDA 24 A 35 MESES

36 A 47 MESES

48 A 59 MESES

18 A 23 MESES

24 A 35 MESES

REVACUNACIÓN 36 A 47 MESES

48 A 59 MESES

60 AÑOS Y MÁS

EMBARAZADAS
GRUPOS
DE RIESGO
PERSONAL DE SALUD

5 A 9 AÑOS
ANTI INFLUENZA
ESTACIONAL PERSONAS
10 A 19 AÑOS
CON V.I.H.

20 A 59 AÑOS

5 A 9 AÑOS

DIABETES
10 A 19 AÑOS
MELLITUS

20 A 59 AÑOS

5 A 9 AÑOS
POBLACIÓN DE RIESGO

OBESIDAD
10 A 19 AÑOS
MÓRBIDA

20 A 59 AÑOS

5 A 9 AÑOS

PERSONAS CON
10 A 19 AÑOS
CARDIOPATÍAS

20 A 59 AÑOS

5 A 9 AÑOS
PERSONAS
CON ASMA, 10 A 19 AÑOS
SIN CONTROL
20 A 59 AÑOS

5 A 9 AÑOS

PERSONAS
10 A 19 AÑOS
CON CÁNCER

20 A 59 AÑOS

OTRO GRUPO 5 A 59 AÑOS

SISPA-SS-11IE
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

APLICACIÓN DE PRODUCTOS BIOLÓGICOS PARA CARTILLAS NACIONALES DE SALUD,


REGISTRO DE APLICACIÓN DE BIOLOGICO ANTI INFLUENZA ESTACIONAL
SISPA-SS-11IE
Generalidades Registrar en este formato el total de dosis de vacuna contra influenza aplicada a la población susceptible.

Nota: Las dosis aplicadas de esta vacuna se reportará durante los meses de octubre 2017 a marzo 2018.
Responsable de llenado El registro lo debe realizar el médico, enfermera y/o vacunador que aplique la vacuna contra la influenza en los
servicios de la Unidad Médica y/o comunidad, durante la temporada invernal.
Manejo de la forma Utilizar este formato (SISPA-SS-11P) para registrar las dosis de vacuna contra la influenza aplicada y los frascos utilizados en
el día, semana o mes. En el caso de las unidades con productividad elevada utilizar más de un formato. Al finalizar el mes
validar y concentrar la información al formato “Informe de Actividades de la Unidad Médica” SISPA-SS-I en UMR o
UMU, y al formato SISPA-SS-II en HR. Nota: Esta hoja se utiliza como formato primario e intermedio
Llenado de la forma Utilizar letra legible de molde y tinta azul o negra para los datos de identificación de la Unidad. El registro de dosis y
frascos utilizados realizarlo con lápiz.
.
Para facilitar el conteo de las dosis aplicadas, forme grupo de cinco palotes, registre cuatro en forma vertical y cruce
el grupo con otro palote de forma diagonal (IIII).
Al término del día, semana o mes, cuente los grupos de palotes de cada espacio y anote la suma total en el recuadro
inferior derecho.
Datos de Identificación
Fecha Anotar con números arábigos el mes (con 2 dígitos) y el año (con 4 dígitos) correspondiente a la información.
Unidad Anotar el tipo y nombre de la unidad médica.
CLUES Anotar la clave CLUES (Clave Única de Establecimientos de Salud) correspondiente a la unidad médica.
Región Anotar el número y el nombre de la región de la que depende la unidad médica.
Aplicación de Productos Revisar los lineamientos emitidos por el CENSIA 2017 y las Circulares de la unidad IMSS PROSPERA referente a las acciones
Biológicos de vacunación contra la influenza estacional durante la temporada invernal 2017- 2018.
Anti influenza Estacional Registre por paloteo (III) las dosis aplicadas de vacuna contra la influenza al grupo poblacional/edad de la persona
beneficiada.
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IMSS PROSPERA
2 0 1
REGISTRO DE SUPLEMENTO ALIMENTICIO
AÑO
MODELO DE ATENCION RURAL

GRUPO PRIORITARIO: NIÑOS DE 6 A 11 MESES NIÑOS DE 12 A 23 MESES NIÑOS DE 24 A 59 MESES

UNIDAD: ZONA: REGION: DELEGACION:


NUMERO DE SUPLEMENTOS ALIMENTICIOS ENTREGADOS SEGÚN TIPO ( SOBRES Y/O PAQUETES)
NUM NOMBRE ENERO-FEBRERO MARZO-ABRIL MAYO-JUNIO JULIO-AGOSTO SEP-OCT NOV-DIC
S P TC S P TC S P TC S P TC S P TC S P TC
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
PERSONAS
SOBRES NUTRISANO (PAPILLA)
RENGLON
SOBRES BEBIDA LACTEA NUTRISANO
TOTAL
PAQUETES VITA NIÑO (60 DOSIS)
TRATAMIENTOS COMPLETOS
S = SOBRES; P= PAQUETES; TC = TRATAMIENTOS COMPLETOS SISPA-SS-12P NR
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

REGISTRO DE SUPLEMENTO ALIMENTICIO


Modelo de Atención Rural
SISPA-SS-12P NR
Generalidades Esta hoja deberá utilizarse en las Unidades Médicas que operen el modelo de atención Rural para el registro del número de
sobres de suplemento alimenticio Nutrisano (papilla) en niños de 6 a 11 meses, número de sobres de Bebida Láctea Nutrisano
(leche fortificada) en niños de 12 a 23 meses y paquetes de Vita niño en niños de 6 a 59 meses, beneficiarios del PROSPERA
Programa de Inclusión Social.
Responsable de llenado Médico, Auxiliar de Área Médica o Equipo de brigada de salud.
Manejo del formato De este formato se utilizan tres hojas de control, una para los niños de 6 a 11 meses, otra para los de 12 a 23 meses y otra para el
grupo de 24 a 59 meses.
Registrar a las personas que reciben suplemento alimenticio; el número de sobres y/o paquetes entregados en cada bimestre y
los tratamientos completos entregados.
A la fecha de corte será sumado el número de personas que acudieron a recibir sobres y el número de sobres y/o paquetes
entregados, en el renglón correspondiente, según el grupo prioritario del que se trate.
De contar con PC, podrá utilizar archivos electrónicos, pero al final del bimestre deberá imprimir los resultados finales, para tener
evidencia de la entrega en caso de supervisión o auditoría.
Llenado del formato Utilice letra legible, de molde y con tinta para el requisitado de la información.
Datos de Identificación
Grupo prioritario Marcar con una X según el grupo al que se le entregan sobres y/o paquetes de suplemento.
Se elaborarán 3 ejemplares para el registro de un año, utilizarán tantos formatos como sean necesarios para cada grupo
prioritario.
Para niños de 6 a 11 meses (a los que se les entregarán 10 sobres de Nutrisano y un paquete de Vita niño).
Para niños de 12 a 23 meses (a los que se les entregarán 8 sobres de Bebida Láctea Nutrisano y un paquete de Vita niño).
Para niños de 24 a 59 meses (a los que se les entregarán un paquete de Vita niño).
Año Anote el año al que corresponde el formato, completando con el dígito faltante 201|__|.
Unidad Anotar el tipo (HR, UMR, UMU, Brigada de Salud, UMM) y nombre de la unidad médica
Zona Anotar el nombre de la zona de la cual depende la unidad médica
Región Anotar el nombre de la región de la cual depende la unidad médica
Delegación Anotar el nombre de la delegación de la cual depende la unidad médica
Número Identifica el número progresivo del niño al que se le entregó el suplemento.
Nombre Anotar el nombre completo del niño al que se le otorgó el suplemento.
Número de suplementos Anotar en la columna del bimestre correspondiente:
alimenticios entregados El número de sobres entregados en la columna “S” y el número de paquetes de Vita niño entregadas en la columna “P”; y si las
según tipo (sobres y/o cantidades fueron suficientes para completar un tratamiento, anotar en la columna “TC”, 1 por cada tratamiento completo, con
paquetes) base a lo que corresponda según el grupo prioritario en el bimestre del que se trate. NOTA: Dado que ahora la contabilidad es
bimestral, no importa si la entrega fue en el mes non o par, sólo hay que cuidar quede anotado en el bimestre al que corresponde.
Renglón total Cruzando renglón y columna sin anotar datos en celdas sombreadas:
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

Personas A la fecha de corte, anotar en cada bimestre, el número de personas a las que se les entregó
Sobres Nutrisano Cuando el formato es del grupo prioritario de niños de 6 a 11 meses. Anotar, a la fecha de corte, la suma del número
(Papilla) entregado de sobres de Nutrisano (papilla)
Sobres Bebida Láctea Cuando el formato es del grupo prioritario de niños de 12 a 23 meses. Anotar, a la fecha de corte, la suma del número
Nutrisano entregado de sobres de Bebida Láctea Nutrisano
Paquetes Vita niño (60 Para los tres grupos de niños reciben este suplemento. Anotar, a la fecha de corte, la suma del número entregado de
dosis) paquetes de Vita niño.
Tratamientos Anotar, a la fecha de corte, la suma del número de tratamientos completos entregados.
completos
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IMSS PROSPERA
2 0 1
REGISTRO DE SUPLEMENTO ALIMENTICIO
AÑO
MODELO DE ATENCION RURAL

GRUPO PRIORITARIO: EMBARAZADAS MUJERES EN PERIODO DE LACTANCIA

UNIDAD: ZONA: REGION: DELEGACION:


NUMERO DE SUPLEMENTOS ALIMENTICIOS ENTREGADOS PAQUETE CON 60 TABLETAS)
NUM NOMBRE
ENERO-FEBRERO MARZO-ABRIL MAYO-JUNIO JULIO-AGOSTO SEP-OCT NOV-DIC
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
PERSONAS
RENGLON
TOTAL PAQUETE NUTRIVIDA (60 TABLETAS)
TRATAMIENTOS COMPLETOS
SISPA-SS-12P MR
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

REGISTRO DE SUPLEMENTO ALIMENTICIO


Modelo de Atención Rural
SISPA-SS-12P MR
Generalidades Esta hoja deberá utilizarse en las Unidades Médicas para el registro del número de paquetes sobres de suplemento alimenticio
Nutrivida en tabletas en embarazadas y mujeres en periodo de lactancia, hasta por un año después del parto, beneficiarias de
PROSPERA Programa de Inclusión Social.
Responsable de llenado Médico, Auxiliar de Área Médica o Equipo de brigada de salud.
Manejo del formato De este formato se utilizan dos hojas de control, una para embarazadas y otra para mujeres en periodo de lactancia.
Registrar a las mujeres que reciben suplemento alimenticio, el número de paquetes entregados en cada mes y los tratamientos
completos entregados.
A la fecha de corte será sumado el número de personas que acudieron a recibir paquetes y el número de paquetes entregadas,
en el renglón correspondiente, según el grupo prioritario del que se trate.
De contar con PC, podrá utilizar archivos electrónicos, pero al final del bimestre deberá imprimir los resultados finales, para tener
evidencia de la entrega en caso de supervisión o auditoría.
Llenado del formato Utilice letra legible, de molde y con tinta para el requisitado de la información.
Datos de Identificación
Grupo prioritario Marcar con una X según el grupo al que se le entregan paquetes de suplemento.
Se elaborarán 2 ejemplares para el registro de un año, utilizarán tantos formatos como sean necesarios para cada grupo
prioritario.
Para embarazadas (a las que se les entregará un paquete de Nutrivida tabletas).
Para mujeres en periodo de lactancia (a las que se les entregará un paquete de Nutrivida tabletas).
Año Anote el año al que corresponde el formato, completando con los dos dígitos faltantes 20|__|__|.
Unidad Anotar el tipo (HR, UMR, UMU, Brigada de Salud, UMM) y nombre de la unidad médica
Zona Anotar el nombre de la zona de la cual depende la unidad médica o brigada de salud.
Región Anotar el nombre de la región de la cual depende la unidad médica
Delegación Anotar el nombre de la delegación de la cual depende la unidad médica
Número Identifica el número progresivo de la mujer embarazada o en periodo de lactancia a la que se le entregó el suplemento.
Nombre Anotar el nombre completo de la mujer embarazada o en periodo de lactancia al que se le otorgó el suplemento.
Número de paquetes de Anotar en la columna del bimestre correspondiente:
suplemento alimenticio El número de paquetes de Nutrivida en tabletas otorgadas, según el grupo prioritario.
entregados (con caja de NOTA: Dado que ahora la contabilidad es bimestral, no importa si la entrega fue en el mes non o par, sólo hay que cuidar que
60 tabletas) quede anotado en el bimestre al que corresponde.

Renglón total
Personas A la fecha de corte, anotar en cada bimestre el número de personas a las que se les entregó suplemento.
Paquete Nutrivida (60 A la fecha de corte, anotar la suma del número entregado de paquetes de Nutrivida tabletas.
tabletas)
Tratamientos Anotar, a la fecha de corte, la suma de tratamientos completos entregados.
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

completos NOTA: Dado que en este caso un (1) paquete de Nutrivida con 60 tabletas es igual a un tratamiento completo y las
personas beneficiadas o lo reciben completo o no lo reciben, las cifra de las tres celdas deberá de ser igual, si no fuera
así, verificar su información, ya que para motivos de control y de rápida transcripción al formato de concentración se
deberán llenar las tres celdas
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IMSS PROSPERA
REGISTRO DE SUPLEMENTO ALIMENTICIO 2 0 1

MODELO DE ATENCION URBANO AÑO

GRUPO PRIORITARIO: NIÑOS DE 6 A 11 MESES NIÑOS DE 24 A 59 MESES EMBARAZADAS


NIÑOS DE 12 A 23 MESES MUJERES EN LACTANCIA

UNIDAD: ZONA: REGION: DELEGACION:


NUMERO DE SUPLEMENTOS ALIMENTICIOS ENTREGADOS (PAQUETE CON 60 DOSIS O 60 TABLETAS)
NUM NOMBRE
ENERO-FEBRERO MARZO-ABRIL MAYO-JUNIO JULIO-AGOSTO SEP-OCT NOV-DIC
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
PERSONAS
RENGLON PAQUETE VITANIÑO (60 DOSIS)
TOTAL PAQUETE NUTRIVIDA (60 TABLETAS)

TRATAMIENTOS COMPLETOS
SISPA-SS-12P NMU
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INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMATOS 2018

CONCEPTO INSTRUCCIÓN

REGISTRO DE SUPLEMENTO ALIMENTICIO


Modelo de atención urbano
SISPA-SS-12P NMU
Generalidades Esta hoja deberá utilizarse en las Unidades Médicas para el registro del número de paquetes (con 60 dosis) de Vita niño en
niños de 6 a 11 meses, 12 a 23 meses y 24 a 59 meses, así como el registro del número de paquetes de suplemento
alimenticio Nutrivida (con 60 tabletas) para embarazadas y mujeres en periodo de lactancia hasta por un año después del
parto, beneficiarias del PROSPERA Programa de Inclusión Social.
Responsable de llenado Médico y Enfermera
Manejo del formato De este formato se utilizan cinco hojas de control: una para los niños de 6 a 11 meses, otra para los de 12 a 23 meses, otra
para el grupo de 24 a 59 meses, otra para embarazadas y otra para mujeres en periodo de lactancia.

Registrar a las personas que reciben suplemento alimenticio y el número de paquetes entregados en cada bimestre y los
tratamientos completos entregados.
A la fecha de corte será sumado el número de personas que acudieron a recibir paquetes y el número de paquetes
entregados, en el renglón correspondiente, según el grupo prioritario del que se trate.

De contar con PC, podrá utilizar archivos electrónicos, pero al final del bimestre deberá imprimir los resultados finales, para
tener evidencia de la entrega en caso de supervisión o auditoría.
Llenado del formato Utilice letra legible, de molde y con tinta para el requisitado de la información.
Datos de Identificación
Grupo prioritario Marcar con una X según el grupo al que se le entregan los paquetes de suplemento.
Se elaborarán 5 ejemplares, uno para cada grupo prioritario, para el registro de un año se utilizarán tantos formatos como sean
necesarios.
Para niños de 6 a 11 meses (a los que se les entregará un paquete de Vita niño con 60 dosis).
Para niños de 12 a 23 meses (a los que se les entregarán un paquete de Vita niño con 60 dosis).
Para niños de 24 a 59 meses (a los que se les entregarán un paquete de Vita niño con 60 dosis).
Para embarazadas (a las que se les entregarán un paquete de Nutrivida con 60 tabletas).
Para mujeres en periodo de lactancia (a las que se les entregarán un paquete caja de Nutrivida con 60 tabletas).
Año Anote el año al que corresponde el formato, completando con los dos dígitos faltantes 20|__|__|.
Unidad Anotar el tipo (HR, UMU, UMR) y nombre de la unidad médica
Zona Anotar el nombre de la zona de la cual depende la unidad médica.
Región Anotar el nombre de la región de la cual depende la unidad médica.
Delegación Anotar el nombre de la delegación de la cual depende la unidad médica.
Número Identifica el número progresivo del niño o mujer al que se le entregó el suplemento.
Nombre Anotar el nombre completo del niño o mujer al que se le otorgó el suplemento.
Número de paquetes y Anotar en la columna del bimestre correspondiente:
tratamientos completos El número de paquetes de Vita niño o Nutrivida tabletas según corresponda en la columna “P” y en la columna TC, 1 si el
entregados (paquete con 60 tratamiento fue completo, con base a lo que corresponda según el grupo prioritario en el bimestre del que se trate.
dosis o 60 tabletas) NOTA: Dado que ahora la contabilidad es bimestral, no importa si la entrega fue en el mes non o par, sólo hay que cuidar que
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INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMATOS 2018

CONCEPTO INSTRUCCIÓN

quede anotado en el bimestre al que corresponde.


Renglón total Cruzando renglón y columna sin anotar datos en celdas sombreadas:

Personas A la fecha de corte, anotar en cada bimestre el número de personas a las que se les entregó suplemento.
Paquetes Vita niño (60 A la fecha de corte, anotar la suma del número de paquetes entregados de Vita niño.
dosis)
Paquetes de Nutrivida (60 A la fecha de corte, anotar la suma del número de paquetes entregados de Nutrivida.
tabletas)
Tratamientos completos Anotar, a la fecha de corte, la suma de tratamientos completos entregados.

NOTA: En el modelo de atención urbano un tratamiento completo, para menores de 6 a 59 meses, consiste en un
paquete de Vita niño con 60 dosis. Y el tratamiento completo para mujeres embarazadas y en periodo de lactancia es
un paquete de Nutrivida con 60 tabletas, se debe de ratificar que para el bimestre que se está reportando se entregue
el tratamiento completo y de ninguna manera incompleto o fraccionado, lo que además facilita el llenado del formato
de concentración.
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REGISTRO BIMESTRAL DE ACTIVIDADES DEL VOLUNTARIO DE SALUD 2 0 1


AÑO
UNIDAD: LOCALIDAD: TIPO DE LOCALIDAD
SEDE LAI SECTOR

ACT I V I DADES ENE-FEB MAR-ABR MAY-JUN JUL-AGO SEPT-OCT NOV-DIC

CON FA CTORES DE RIESGO REP RODUCTIVO

IDENTIFICA DOS EM B A RA ZA DA S EN EL 1ER TRIM ESTRE

EM B A RA ZA DA S DESP UES DEL 1ER


TRIM ESTRE

P A RA A T´N SA LUD SEXUA L Y REP RODUCTIVA


A SESORA DOS Y
DERIVA DOS
EM B A RA ZA DA S P A RA CONTROL P RENA TA L
A LA UNIDA D
M EDICA
EM B A RA ZA DA S P A RA A TENCION DEL P A RTO

CONTRA RREFERENCIA DEL EQUIP O DE SA LUD


M ODELO DE
A TENCION TOTA L DE
INTEGRA L A LA EM B A RA ZA DA S P RIM ERA VEZ
SA LUD DEL EN VIGILA NCIA Y
A DOLESCENTE SEGUIM IENTO
SUB SECUENTE
EN EL M EDIO EN COM UNIDA D
RURA L
A SESORA DOS Y DERIVA DOS A L CA RA

NUM ERO DE P A RTICIP A NTES EN REUNIONES EN M ODULOS


A M B ULA NTES

IDENTIFICA DA S
P UERP ERA S
CON HIJOS
RECIEN A SESORA DA S Y DERIVA DA S A LA UM
NA CIDOS VIVOS
O M UERTOS CONTRA RREFERIDA S P OR EL EQUIP O DE
SA LUD

IDENTIFICA DOS
VA CUNA S
DERIVA DOS (HEP A TITIS B , Td, Tdpa, INFLUENZA
ESTA CIONA L, SR, VP H, OTRA S VA CUNA S)
P ERSONA S
TOTA L
A TENDIDA S
P OR
P ROB LEM A S IDENTIFICA DA S COM O SOSP ECHOSA S O ENFERM A S
DE B A JA
COM P LEJIDA D A SESORA DA S Y DERIVA DA S A LA UM
(M A LESTA R
ESTOM A CA L, CONTRA RREFERENCIA DEL EQUIP O DE SA LUD
DOLOR DE

IDENTIFICA DOS
TA M IZ
M ENORES DE 5 NEONA TA L EN
A SESORA DOS Y DERIVA DOS A LA UM
A ÑOS RECIEN
NA CIDOS VIVOS CONTRA RREFERIDOS P OR EL EQUIP O DE
SA LUD
SISPA-SS-21P 1 DE 4
PROGRAMA IMSS – PROSPERA
INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMATOS 2018

REGISTRO BIMESTRAL DE ACTIVIDADES DEL VOLUNTARIO DE SALUD 2 0 1


AÑO

UNIDAD: LOCALIDAD: TIPO DE LOCALIDAD


SEDE LAI SECTOR

ACT I V I DADES ENE-FEB MAR-ABR MAY-JUN JUL-AGO SEPT-OCT NOV-DIC

IDENTIFICA DOS
RECIEN
NA CIDOS
A SESORA DOS Y DERIVA DOS A LA UM
SOSP ECHOSOS
O ENFERM OS CONTRA RREFERIDOS P OR EL EQUIP O DE
M ENORES DE 5
A ÑOS SA LUD

IDENTIFICA DOS SIN VA CUNA R


VA CUNA CION
A SESORA DOS Y DERIVA DOS A LA UM P A RA
VA CUNA R

NIÑOS M ENORES IDENTIFICA DOS


DE 5 A ÑOS P A RA
A NEM IA DIA GNOSTICO Y A SESORA DOS Y DERIVA DOS A LA UM
A TENCION DE LA
A NEM IA CONTRA RREFERIDOS P OR EL EQUIP O DE
SA LUD
NIÑOS
IDENTIFICA DOS EN VERDE
VA LORA DOS
CON
NUTRICINTA IDENTIFICA DOS EN A M A RILLO Y ROJO

NIÑOS A SESORA DOS Y DERIVA DOS A LA UM P A RA DIA GNOSTICO


DE DESNUTRICION

NIÑOS CONTRA RREFERIDOS DEL EQUIP O DE SA LUD


NUTRICION DE
NIÑOS VIGILA NCIA DE NIÑOS CON DESNUTRICION

IDENTIFICA DOS
M ENORES DE 5
A ÑOS
SOSP ECHOSOS A SESORA DOS Y DERIVA DOS A LA UM
O ENFERM OS
CONTRA RREFERIDOS P OR EL EQUIP O DE
SA LUD

1ER TRIM ESTRE


IDENTIFICA DA
S
DESP UES DEL 1ER TRIM ESTRE

EM B A RA ZA DA S A SESORA DA S CONTROL P RENA TA L


Y DERIVA DA S
A LA UM A TENCION DEL P A RTO

CONTRA RREFERENCIA DEL EQUIP O DE SA LUD


SA LUD
REP RODUCTIVA P RIM ERA VEZ
EM B A RA ZA DA S EN VIGILA NCIA Y
SEGUIM IENTO EN COM UNIDA D
SUB SECUENTE

IDENTIFICA DA S
M UJERES P UERP ERA S Y CON
A SESORA DA S Y DERIVA DA S A
HIJOS RECIEN NA CIDOS VIVOS O
LA UM
M UERTOS
CONTRA RREFERENCIA DEL
EQUIP O DE SA LUD
SISPA-SS-21P 2 DE 4
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REGISTRO BIMESTRAL DE ACTIVIDADES DEL VOLUNTARIO DE SALUD 2 0 1


AÑO
UNIDAD: LOCALIDAD: TIPO DE LOCALIDAD
SEDE LAI SECTOR

ACT I V I DADES ENE-FEB MAR-ABR MAY-JUN JUL-AGO SEPT-OCT NOV-DIC


NUM ERO DE P ERSONA S ORIENTA DA S SOB RE P .F.

A CEP TA NTES DE M ETODOS USUA RIOS A CTIVOS


A NTICONCEP TIVOS (SUB SECUENTES)
CON FA CTORES DE RIESGO
REP RODUCTIVO
IDENTIFICA DA S
SIN M ETODO DE P .F.

P LA NIFICA CION A TENCION DE SA LUD SEXUA L


FA M ILIA R P ERSONA S CON Y REP RODUCTIVA
FA CTORES DE
A SESORA DA S Y OTB
RIESGO
REP RODUCTIVO DERIVA DA S A LA
UNIDA D M EDICA VA SECTOM IA

OTROS M ETODOS

CONTRA RREFERENCIA DEL EQUIP O DE SA LUD

TOTA L DE EM B A RA ZA DA S VA LORA DA S CON NUTRICINTA

IDENTIFICA DA S SOSP ECHOSA S DE DESNUTRICION

A SESORA DA S Y DERIVA DA S A LA UM P A RA DIA GNOSTICO DE


DESNUTRICION

NUTRICION DE CONTRA RREFERIDA S P OR EL EQUIP O DE SA LUD


EM B A RA ZA DA S
VIGILA NCIA DE EM B A RA ZA DA S CON DESNUTRICION

IDENTIFICA DA S
EM B A RA ZA DA S (A DOLESCENTES Y A SESORA DA S Y DERIVA DA S A
A DULTA S) P A RA DIA GNOSTICO Y LA UM
A TENCION DE LA A NEM IA
CONTRA RREFERIDA S P OR EL
EQUIP O DE SA LUD
IDENTIFICA DA S

M UJERES SIN A SESORA DA S Y DERIVA DA S A


SA LUD A CCIONES DE LA UM
GINECOLOGICA SA LUD CONTRA RREFERENCIA DEL
GINECOLOGICA EQUIP O DE SA LUD P A RA
SEGUIM IENTO DE A TENCION
EN UM

IDENTIFICA DA S

A SESORA DA S Y DERIVA DA S A
DIA B ETICA S LA UM
CONTRA RREFERENCIA DEL
P ERSONA S
EQUIP O DE SA LUD
SOSP ECHOSA S
CRONICO O ENFERM A S IDENTIFICA DA S
DEGENERA TIVOS A SESORA DA S Y DERIVA DA S A
HIP ERTENSA S LA UM
CONTRA RREFERENCIA DEL
EQUIP O DE SA LUD

DIA B ETICA S
P ERSONA S EN VIGILA NCIA Y
SEGUIM IENTO EN COM UNIDA D
HIP ERTENSA S

IDENTIFICA DA S
P ERSONA S
TOSEDORA S A SESORA DA S Y DERIVA DA S A LA UM
TUB ERCULOSIS CON FLEM A
CONTRA RREFERENCIA DEL EQUIP O DE SA LUD

VIGILA NCIA DE TRA TA M IENTOS (TA ES)

SISPA-SS-21P 3 DE 4
PROGRAMA IMSS – PROSPERA
INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMATOS 2018

REGISTRO BIMESTRAL DE ACTIVIDADES DEL VOLUNTARIO DE SALUD 2 0 1


AÑO
UNIDAD: LOCALIDAD: TIPO DE LOCALIDAD
SEDE LAI SECTOR

ACT I V I DADES ENE-FEB MAR-ABR MAY-JUN JUL-AGO SEPT-OCT NOV-DIC

TA LLERES

1. A LIM ENTA CION

P A RTICIP A NTES

TA LLERES
2. SA LUD SEXUA L Y
REP RODUCTIVA
P A RTICIP A NTES

3. ENTORNO TA LLERES
B IOLOGICO Y FISICO
FA VORA B LE A LA
SA LUD P A RTICIP A NTES

4. ENTORNO TA LLERES
P SICOSOCIA L
FA VORA B LE A LA
SA LUD P A RTICIP A NTES

TA LLERES
M ODELO DE TA LLERES 5. CRECIM IENTO Y
COM UNICA CIÓN COM UNITA RIOS DESA RROLLO
EDUCA TIVA IM P A RTIDOS INFA NTIL
P A RTICIP A NTES

TA LLERES
6. EQUIDA D Y
GENERO
P A RTICIP A NTES

TA LLERES

7. A CTIVIDA D FISICA

P A RTICIP A NTES

TA LLERES
8. DERECHO A LA
SA LUD
P A RTICIP A NTES

TA LLERES
9. P A RTICIP A CION
SOCIA L
P A RTICIP A NTES

SISPA-SS-21P 4 DE 4
N O M B R E D E L V O LUN T A R IO D E S A LUD _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
PROGRAMA IMSS – PROSPERA
INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMATOS 2018

REGISTRO BIMESTRAL DE ACTIVIDADES DEL VOLUNTARIO DE SALUD


SISPA-SS-21P
Generalidades El formato SISPA–SS-21P registra la información bimestral de las actividades del Voluntario de Salud, en su ámbito de
responsabilidad: localidad de acción intensiva, de sector de hospital, sede, localidad de brigada de salud, localidad de Unidad
Médica Móvil.

El registro incluye las actividades realizadas con la población beneficiaria de Prospera y la no beneficiaria de Prospera.
Responsable del llenado Voluntario de Salud con asesoría del Equipo de Salud.

Manejo de la forma Cada año se entrega al Voluntario de Salud una “Libreta de registro de actividades del Voluntario de Salud” que contiene el
presente formato SISPA –SS-21P, quien deberá llenarlo cada bimestre con el reporte de actividades que realiza durante sus
recorridos por la comunidad o cuando las personas le soliciten algún tipo de atención.

El registro de información del Voluntario de Salud también se apoya en el conteo de los volantes de derivación que haya
entregado a las personas que requieren acudir a la Unidad Médica (UM).

Para lo anterior deberá contabilizar el número total de acciones realizadas y registrarlas en este formato.

En caso necesario, el Voluntario de Salud puede hacer el registro por paloteo (IIII), o bien anotar con números.

El reporte de acciones que realiza el Voluntario de Salud debe hacerlo cada dos meses (febrero, abril, junio, agosto, octubre y
diciembre). Cuando tenga alguna duda puede consultarlo con el equipo de salud y/o promotor de acción comunitaria.

Al término del bimestre el voluntario deberá entregar este formato al Equipo de Salud de la Unidad Médica, con el propósito de
concentrar la información en el formato SISPA-SS-21I “Concentrado bimestral de Actividades del Voluntario de Salud”,
después le será devuelto para continuar con el registro del siguiente bimestre.

El Voluntario de Salud deberá conservar sus formatos durante 5 años para favorecer el control y seguimiento de sus
actividades. En caso de causar baja, deberá entregar sus formatos al Equipo de Salud.

Datos de identificación
Unidad Anotar el nombre de la Unidad Médica u Hospital al que corresponde la localidad o sector del Voluntario de Salud que registra
la información.
Localidad Anotar el nombre de la localidad o del sector, en que se desempeña el Voluntario de Salud

Tipo de localidad Marcar con “X” el cuadro correspondiente según se trate de Localidad Sede, Localidad de Acción Intensiva (LAI), de Brigada de
Salud, de Unidad Médica Móvil o Sector. Si se considera importante, anotar el número del Sector.

Modelo de Atención
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Integral a la Salud del


Adolescente en el Medio
Rural
Identificados
Con factores de riesgo Anotar el número total de adolescentes identificados, hombres y mujeres, con factores de riesgo reproductivo (vida sexual sin
reproductivo método de protección y anticonceptivo, varias parejas sexuales, problemas con su aparato reproductivo, etc.).

Embarazadas en el 1er Anotar el número total de adolescentes identificadas embarazadas durante el primer trimestre.
trimestre

Embarazadas después del Anotar el número total de adolescentes identificadas embarazadas después del primer trimestre.
1er trimestre

Asesorados y Derivados a
la Unidad Médica
Para atención a salud Anotar el número total de adolescentes, hombres y mujeres, con factores de riesgo reproductivo (vida sexual sin método de
sexual y reproductiva protección y anticonceptivo, varias parejas sexuales, problemas con su aparato reproductivo, etc.), asesorados y derivados a la
Unidad Médica (UM) para atención de su salud sexual y reproductiva.

Embarazadas para control Anotar el número total de adolescentes embarazadas asesoradas y derivadas a la Unidad Médica (UM) para control prenatal,
prenatal durante el primer trimestre y después del primer trimestre.

Embarazadas para atención Anotar el número total de adolescentes embarazadas asesoradas y derivadas a la Unidad Médica (UM) para atención del
del parto parto.

Contrarreferencia del equipo Anotar el número de adolescentes, hombres y mujeres, que el equipo de salud le envía para su vigilancia y seguimiento en
de salud comunidad.

Total de embarazadas en Anotar el número total de adolescentes embarazadas que el equipo de salud le envía para su vigilancia, control, seguimiento y
vigilancia y seguimiento cuidados de su embarazo en comunidad.
en comunidad
Primera vez Anotar el número de adolescentes embarazadas atendidas de primera vez y que el equipo de salud le envía para la vigilancia,
control, seguimiento y cuidados de su embarazo.

Subsecuente Anotar el número de adolescentes embarazadas que ya han asistido a la unidad médica en meses anteriores y que el equipo
de salud le envía para la vigilancia, control, seguimiento y cuidados de su embarazo.

Asesorados y derivados al Anotar el número total de adolescentes, hombres y mujeres, asesorados y derivados al CARA para recibir orientación sobre los
CARA diferentes temas que se imparten y participen en las actividades que se organizan.
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Número de participantes en Anotar el número total de adolescentes, hombres y mujeres, participantes en las reuniones de Módulos Ambulante realizadas
reuniones en módulos por el Voluntario de Salud sobre diferentes temas.
ambulantes
Puérperas con hijos
recién nacidos vivos o
muertos
Identificadas Anotar el número total de adolescentes identificadas puérperas (dentro de los cuarenta días después del parto o cesárea) con
hijos recién nacidos vivos o muertos.

Asesoradas y derivadas a la Anotar el número total de adolescentes puérperas (dentro de los cuarenta días después del parto o cesárea), asesoradas y
UM derivadas a la UM, para su cuidado después del parto.

Contrarreferidas por el Anotar el número de adolescentes puérperas (dentro de los cuarenta días después del parto o cesárea), que el equipo de salud
Equipo de salud le envió para su vigilancia y seguimiento en comunidad.

Vacunas

Identificadas Anotar el número total de adolescentes identificados, hombres y mujeres, para la aplicación de las vacunas de acuerdo a su
grupo de edad (para la población adolescente son contra la hepatitis B, Td, TDPA, Influenza estacional, SR, VPH, otras).

Derivados (Hepaptitis B, Td, Anotar el número total de adolescentes, hombres y mujeres, asesorados y derivados a la UM para la aplicación de vacunas
Tdpa, Influenza estacional, (para la población adolescente son contra la hepatitis B, Td, TDPA, Influenza estacional, SR, VPH, otras).
SR, VPH, Otras vacunas)
Personas Atendidas por
problemas de baja
complejidad (malestar
estomacal, dolor de
cabeza, accidentes
simples, otros)
Total Registrar el número total de personas atendidas con problemas de baja complejidad (ejemplo resfriado simple, dolor de
cabeza, febrícula, catarro, heridas y accidentes leves) por el Voluntario de Salud.

Identificadas como Anotar el total de personas identificadas, hombres y mujeres, como sospechosas o enfermas de algún padecimiento.
sospechosas o enfermas
Asesoradas y derivadas a la Anotar el total de personas, hombres y mujeres, sospechosas o enfermas asesoradas y derivadas a la UM para su atención y
UM diagnóstico.
Contrarreferencia del equipo Anotar el número de personas, hombres y mujeres, que el equipo de salud le envió para su vigilancia y seguimiento en
de salud comunidad, con o sin volante.
Menores de 5 años
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Recién nacidos
Tamiz neonatal en recién
nacidos vivos
Identificados Registrar el número total de niños identificados recién nacidos vivos de menos de 5 días que no se les ha practicado el tamiz
neonatal (prueba de la sangre del talón del bebé para diagnosticarles probables enfermedades).

Asesorados y derivados a la Registrar el número total de niños derivados a la UM, con menos de cinco días de nacidos, para la realización de la prueba del
UM Tamiz Neonatal.

Contrarreferidos por el Anotar el número niños que le envió el equipo de salud y que se le realizó la prueba del tamiz Neonatal con resultados
Equipo de Salud positivos a alguna enfermedad, para seguimiento a sus citas médicas.

Recién nacidos
Sospechosos o enfermos
Identificados Anotar el número total de recién nacidos identificados con algún signo o síntoma que lo clasifique como sospechoso o
enfermo.

Asesorados y Derivados a la Registrar el número total de recién nacidos derivados a la UM con algún signo o síntoma que lo identifique como sospechoso
UM o enfermo.

Contrarreferidos por el Anotar el número total de recién nacidos que el equipo de salud le envió para su vigilancia y seguimiento en comunidad, con o
equipo de salud sin volante.
Vacunación
Identificados sin vacunar Registrar el número total de recién nacidos identificados sin ninguna vacuna de acuerdo al esquema de vacunación vigente.

Asesorados y derivados a la Registrar el número total de niños recién nacidos asesorados y derivados a la UM, de acuerdo al esquema de vacunación
UM para vacunar vigente.
Anemia
Niños menores de 5 años
para diagnóstico y
atención de la anemia
Identificados Anotar el número total de niños menores de cinco años para su envío a la UM para la prueba de la anemia.

Asesorados y derivados a la Registrar el número total de niños menores de cinco años derivados a la UM para diagnóstico y atención de anemia.
UM
Contrarreferidos por el Registrar el número total de niños menores de cinco años que le envió el equipo de salud con tratamiento para la anemia, para
Equipo de Salud su vigilancia y seguimientos.
Nutrición de niños
Niños valorados con
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nutricinta
Identificados en verde Registrar el número total de niños menores de 5 años valorados con la nutricinta y que de acuerdo a la escala fueron
identificados con verde (niños sin sospecha de desnutrición).

Identificados en amarillo y Registrar el número total de niños menores de 5 años valorados con la nutricinta y que de acuerdo a la escala fueron
rojo identificados con amarillo o rojo (sospechosos de desnutrición).

Niños asesorados y Registrar el número total de niños sospechosos de desnutrición que derivó a la UM para ser diagnosticados por el equipo de
derivados a la UM para salud.
diagnóstico de desnutrición
Niños contrarreferidos del Registrar el número total de niños con desnutrición que el equipo de Salud le envió, con o sin volante para su seguimiento.
equipo de salud
Vigilancia de niños con Registrar el número total de niños con desnutrición, beneficiarios o no beneficiarios del PROSPERA, a los que les vigila el
desnutrición peso, la alimentación diaria, el adecuado consumo de suplementos u otra indicación establecida por el Equipo de Salud.
Menores de 5 años
sospechosos o enfermos
Identificados Anotar el número total de menores de 5 años identificados con algún signo o síntoma que lo clasifique como sospechoso o
enfermo.

Asesorados y Derivados a la Registrar el número total de menores de 5 años asesorados y derivados a la UM con algún signo o síntoma que lo identifique
UM como sospechoso o enfermo.

Contrarreferidos por el Registrar el número total de niños menores de cinco años que le envió el equipo de salud con tratamiento, para su vigilancia y
equipo de salud seguimientos.
Salud Reproductiva
Embarazadas
Identificadas
1er trimestre Registrar el número total de embarazadas adultas identificadas en el primer trimestre de embarazo.

Después del 1er trimestre Registrar el número total de embarazadas adultas identificadas después del primer trimestre de embarazo.

Asesoradas y derivadas a
la UM
Control prenatal Anotar el número total de embarazadas que asesoró y derivó a la unidad médica, para el control prenatal.

Atención del parto Anotar el número total de embarazadas que asesoró y derivó a la unidad médica para la atención del parto.

Contrarreferencia del Anotar el número total de mujeres embarazadas que el equipo de salud le envió para vigilancia y seguimiento de su embarazo
Equipo de Salud en comunidad, con o sin volante.
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Embarazadas en vigilancia
y Seguimiento en
comunidad
Primera vez Anotar el número total de embarazadas atendidas de primera vez y que le envió el equipo de salud para la vigilancia y control
del embarazo en comunidad.

Subsecuente Anotar el número total de embarazadas subsecuentes (que por segunda o más veces ha recibido atención médica) que el
equipo de salud le envió para cuidados, vigilancia y control del embarazo en comunidad.

Mujeres puérperas y con


hijos recién nacidos vivos
o muertos
Identificadas Registrar el número de mujeres puérperas (dentro de los 40 días posteriores al parto o cesárea), con hijos recién nacidos vivos
o muertos, identificadas por el Voluntario de Salud.

Asesoradas y derivadas a la Anotar el número total de mujeres puérperas (dentro de los 40 días posteriores al parto o cesárea), asesoradas y derivadas a la
UM UM, para su cuidado después del parto.

Contrarreferencia del Anotar el número total de mujeres puérperas que el equipo de salud le envió para la vigilancia y seguimiento del puerperio
Equipo de Salud (dentro de los 40 días posteriores al parto o cesárea).

Planificación Familiar
Número de personas Registrar el número total de personas, hombres y mujeres, que el voluntario de salud orientó sobre planificación familiar
orientadas sobre P.F. (cuando y cuántos hijos quiere tener, sobre los métodos anticonceptivos como pastillas, inyecciones, dispositivos intrauterinos,
parches, OTB, vasectomía) y hayan o no aceptado método de planificación familiar.

Aceptantes de métodos
anticonceptivos
Usuarios activos Anotar el número total de mujeres usuarias activas con método de planificación familiar, que acuden mes a mes a la unidad
(subsecuentes) médica por sus pastillas o inyectables y que el voluntario de salud tiene en control.

Personas con factores de Se refiere a las personas adultas, mujeres y hombres, con factores de riesgo reproductivo (vida sexual sin método de
riesgo reproductivo protección y anticonceptivo, varias parejas sexuales, problemas con su aparato reproductivo, etc.).

Identificadas
Con factores de riesgo Registrar el número total de personas, mujeres y hombres, que identificó con factores de riesgo reproductivo.
reproductivo
Sin método de P.F. Registrar el número total de personas, mujeres y hombres, que identificó sin método de P. F. y que tienen vida sexual activa.
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Asesoradas y derivadas a
la UM
Atención de salud sexual y Registrar el total de personas, mujeres y hombres, con factores de riesgo reproductivo asesoradas y derivadas a la UM para
reproductiva atención de salud sexual y reproductiva.

OTB Registrar el número total de mujeres asesoradas y derivadas al Equipo de Salud para realizarles la Oclusión Tubaria Bilateral
(OTB).

Vasectomía Registrar el número total de hombres asesorados y derivados al Equipo de Salud para realizarles la Vasectomía.

Otros métodos Registrar el número total de personas asesoradas y derivadas al Equipo de Salud para la adopción de métodos anticonceptivos
temporales (DIU, implante, hormonales).

Contrarreferencia del equipo Anotar número el total de personas con factores de riesgo reproductivo y/o con algún método anticonceptivo de mezcla o
de salud definitivo que le envió el Equipo de Salud para seguimiento y vigilancia de indicaciones en comunidad.

Nutrición de embarazadas
Total de embarazadas Anotar el número total de embarazadas valoradas con la nutricinta, sospechosas y no sospechosas de desnutrición.
valoradas con nutricinta
Identificadas sospechosas Anotar el número total de embarazadas identificadas encontradas en amarillo y rojo (sospechosas de desnutrición), con la
de desnutrición nutricinta.

Asesoradas y derivadas a la Registrar el número total de embarazadas asesoradas y derivadas a la UM para ser diagnosticadas de desnutrición por el
UM para diagnóstico de equipo de salud.
desnutrición
Contrarreferidas por el Registrar el número total de embarazadas con desnutrición que el equipo de Salud le envió, con o sin volante para su
equipo de salud seguimiento.

Vigilancia de embarazadas Registrar el número total de embarazadas con desnutrición, beneficiarias o no beneficiarias del PROSPERA, a las que les
con desnutrición vigila el peso, la alimentación diaria, el adecuado consumo de suplementos u otra indicación establecida por el Equipo de
Salud.
Embarazadas
(adolescentes y adultas)
para diagnóstico y
atención de la anemia
Identificadas Anotar el número total de embarazadas identificadas (adolescentes y adultas) para diagnóstico y atención de anemia.

Asesoradas y derivadas a la Registrar el número total de embarazadas asesoradas y derivadas (adolescentes y adultas) a la UM para diagnóstico y
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UM atención de anemia.

Contrarreferidas por el Registrar el número de embarazadas (adolescentes y adultas) que el equipo de salud le envió al voluntario de salud para
Equipo de Salud vigilancia de tratamientos.
Salud Ginecológica
Mujeres sin acciones de
salud ginecológica
Identificadas Anotar el número total de mujeres que no se han realizado acciones de salud ginecológica integral en la UM (revisión de cérvix
y mamas), identificadas en su localidad.

Asesoradas y derivadas a la Registrar el número total de mujeres asesoradas y derivadas a la unidad médica para la exploración ginecológica integral
UM (cérvix y mamas).

Contrarreferencia del equipo Registrar el número total de mujeres que se realizaron alguna acción de salud ginecológica y que le envió el equipo de salud,
de salud para seguimiento para seguimiento, vigilancia de indicaciones y próximas citas.
de atención en UM
Crónico degenerativos
Personas sospechosas o
enfermas
Diabéticas
Identificadas Anotar el número total de personas que identificó como sospechosas, con factores de riesgo (sobrepeso, obesidad, cintura más
de 80 cm. las mujeres y más de 90 cm. los hombres, familiares enfermos, sedentarismo), o que se saben enfermas de
diabetes.

Asesoradas y derivadas a la Registrar el número total de personas sospechosas, con factores de riesgo o que se saben enfermas de diabetes y que
UM asesoró y derivó para diagnóstico y/o tratamiento a la UM.

Contrarreferencia del equipo Registrar el número total de personas con factores de riesgo y diabéticos que le envió el equipo de salud, con o sin volante.
de salud
Hipertensas
Identificadas Registrar el número total de personas que identificó como sospechosas o enfermas de hipertensión arterial.

Asesoradas y derivadas a la Registrar el número total de personas asesoradas y derivadas con factores de riesgo (sobrepeso, obesos, familiares enfermos,
UM sedentarismo) y enfermas de hipertensión para diagnóstico y tratamiento por el equipo de salud.

Contrarreferencia del equipo Registrar el número total de personas con factores de riesgo e hipertensos que le envió el equipo de salud, con o sin volante.
de salud
Personas en vigilancia y
seguimiento en
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comunidad
Diabéticos Anotar el número total de personas con diabetes enviados por el equipo de salud para la vigilancia y control de tratamiento.

Hipertensos Registrar el número total de personas con hipertensión arterial enviadas por el equipo de salud para la vigilancia y control de
tratamiento.

Tuberculosis
Personas tosedoras con
flema
Identificadas Anotar el número total de personas que identificó como tosedoras y con flema.

Asesoradas y derivadas a la Registrar el número total de personas tosedoras con flema, asesoradas y derivadas a la UM.
UM
Contrarreferencia del equipo Registrar el número de personas tuberculosas que le envió el equipo de salud, con o sin volante, para seguimiento y vigilancia
de salud del tratamiento en comunidad.

Vigilancia de tratamientos Registrar el número total de personas que le envió el equipo de salud para vigilancia y seguimiento de Tratamiento Acortado
(TAES) Estrictamente Supervisado (TAES).

Modelo de Comunicación Los Nuevos Talleres Comunitarios son reuniones educativas en salud organizadas en nueve determinantes con base en el
Educativa Prospera Programa de Inclusión Social. Se realizan con la participación de los voluntarios de salud y agentes comunitarios de
Talleres Comunitarios salud con las familias de su localidad, están dirigidos a los beneficiarios y no beneficiarios del Prospera.
impartidos
Los Temas de los Talleres Comunitarios se organizan con un orden y de acuerdo a su afinidad temática.

El registro de un Taller Comunitario y sus participantes se hace por cada tema que se impartió en ese taller.

1. Alimentación
Talleres Registrar el número total de Talleres Comunitarios sobre los diferentes temas y subtemas de “Alimentación” que realizó en su
localidad.

Participantes Registrar el número total de participantes en los Talleres Comunitarios correspondientes a los diferentes temas y subtemas de
Alimentación.
2. Salud sexual y
reproductiva
Talleres Registrar el número total de Talleres Comunitarios sobre los diferentes temas y subtemas de “Salud sexual y Reproductiva” que
realizó en su localidad.
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Participantes Registrar el número total de participantes en los Talleres Comunitarios correspondientes a los diferentes temas y subtemas de
“Salud sexual y Reproductiva”.
3. Entorno biológico y
físico favorable a la
salud
Talleres Registrar el número total de Talleres Comunitarios sobre los diferentes temas y subtemas de “Entorno biológico y físico
favorable a la salud” que realizó en su localidad.

Participantes Registrar el número total de participantes en los Talleres Comunitarios correspondientes a los diferentes temas y subtemas de
“Entorno biológico y físico favorable a la salud”.

4. Entorno psicosocial
favorable a la salud
Talleres Registrar el número total de Talleres Comunitarios sobre los diferentes temas y subtemas de “Entorno psicosocial favorable” a
la salud que realizó en su localidad.

Participantes Registrar el número total de participantes en los Talleres Comunitarios correspondientes a los diferentes temas y subtemas de
“Entorno psicosocial favorable a la salud”.

5. Crecimiento y
desarrollo infantil
Talleres Registrar el número total de Talleres Comunitarios sobre los diferentes temas y subtemas de “Crecimiento y desarrollo infantil”
que realizó en su localidad.

Participantes Registrar el número total de participantes en los Talleres Comunitarios correspondientes a los diferentes temas y subtemas de
“Crecimiento y desarrollo infantil”.
6. Equidad y género
Talleres Registrar el número total de Talleres Comunitarios sobre los diferentes temas y subtemas de Equidad y género que realizó en
su localidad.

Participantes Registrar el número total de participantes en los Talleres Comunitarios correspondientes a los diferentes temas y subtemas de
Equidad y género.
7. Actividad física
Talleres Registrar el número total de Talleres Comunitarios sobre los diferentes temas y subtemas de Actividad física que realizó en su
localidad.

Participantes Registrar el número total de participantes en los Talleres Comunitarios correspondientes a los diferentes temas y subtemas de
Actividad física.
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8. Derecho a la salud
Talleres Registrar el número total de Talleres Comunitarios sobre los diferentes temas y subtemas de Derecho a la salud que realizó en
su localidad.

Participantes Registrar el número total de participantes en los Talleres Comunitarios correspondientes a los diferentes temas y subtemas de
Derecho a la salud.
9. Participación social
Talleres Registrar el número total de Talleres Comunitarios sobre los diferentes temas y subtemas de Participación social que realizó en
su localidad.

Participantes Registrar el número total de participantes en los Talleres Comunitarios correspondientes a los diferentes temas y subtemas de
Participación social.

Nombre del Voluntario de Anotar el nombre del Voluntario de Salud.


Salud
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ACTIVIDADES DE LAS PARTERAS RURALES


2 0 1

UNIDAD: LOCALIDAD: TIPO DE LOCALIDAD


SEDE LAI SECTOR
SALUD REPRODUCTIVA
PLANIFICACION FAMILIAR
CONTRARREFERIDAS
DERIVACION DE NUEVAS CONTRARREFERENCIA DE IDENTIFICACION DE DERIVACION DE METODOS ORALES,
CONSEJERIAS SEGUIMIENTO A METODOS
MES ACEPTANTES DE METODOS, REGISTRADAS USUARIAS ACTIVAS, USUARIAS ACTIVAS, USUARIAS ACTIVAS
OTORGADAS ORALES
METODOS POR PARTERA METODOS ORALES METODOS ORALES REGISTRADAS POR
PARTERA
20 A 34 20 A 34 20 A 34 20 A 34 20 A 34 20 A 34 20 A 34
< 20 AÑOS < 20 AÑOS < 20 AÑOS < 20 AÑOS < 20 AÑOS < 20 AÑOS < 20 AÑOS
AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS AÑOS

ENERO

FEBRERO

MARZO

ABRIL

MAYO

JUNIO

JULIO

AGOSTO

SEPTIEMBRE

OCTUBRE

NOVIEMBRE

DICIEMBRE

SISPA-SS-22P 1 DE 5
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ACTIVIDADES DE LAS PARTERAS RURALES


2 0 1

UNIDAD: LOCALIDAD: TIPO DE LOCALIDAD


SEDE LAI SECTOR
SALUD REPRODUCTIVA MATERNO INFANTIL
PLANIFICACION FAMILIAR ATENCION DEL CONTROL PRENATAL (PRIMERA VEZ)
CONTRA- CONTRA-
IDENTIFI- REFERIDAS IDENTI- REFERIDAS PRIMER TRIMESTRE
DERIVACION DERIVADAS
CACION DE FICADAS DE
USUARIAS PARA
MES USUARIAS METODOS, PARA METODOS
ACTIVAS DE METODOS
ACTIVAS DE USUARIAS METODOS DEFINITIVOS IDENTIFICADAS PARA CONTROL DERIVADAS A LA UNIDAD CONTRARREFERIDAS
METODOS DEFINITIVOS PRENATAL MEDICA REGISTRADAS POR PARTERA
METODOS ACTIVAS DEFINITIVOS REGISTRAD
REGISTRAD AS POR
35 AÑOS Y 35 AÑOS Y 35 AÑOS Y 35 AÑOS Y 35 AÑOS Y 35 AÑOS Y 20 A 34 35 AÑOS Y 20 A 34 35 AÑOS Y 20 A 34 35 AÑOS Y
< 20 AÑOS < 20 AÑOS < 20 AÑOS
MAS MAS MAS MAS MAS MAS AÑOS MAS AÑOS MAS AÑOS MAS

ENERO

FEBRERO

MARZO

ABRIL

MAYO

JUNIO

JULIO

AGOSTO

SEPTIEMBRE

OCTUBRE

NOVIEMBRE

DICIEMBRE

SISPA-SS-22P 2 DE 5
PROGRAMA IMSS – PROSPERA
INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMATOS 2018

ACTIVIDADES DE LAS PARTERAS RURALES


2 0 1

UNIDAD: LOCALIDAD: TIPO DE LOCALIDAD


SEDE LAI SECTOR
MATERNO INFANTIL
ATENCION DEL CONTROL PRENATAL (PRIMERA VEZ)

SEGUNDO TRIMESTRE TERCER TRIMESTRE


MES
IDENTIFICADAS PARA CONTROL DERIVADAS A LA UNIDAD CONTRARREFERIDAS IDENTIFICADAS PARA CONTROL DERIVADAS A LA UNIDAD CONTRARREFERIDAS
PRENATAL MEDICA REGISTRADAS POR PARTERA PRENATAL MEDICA REGISTRADAS POR PARTERA
20 A 34 35 AÑOS 20 A 34 35 AÑOS 20 A 34 35 AÑOS Y 20 A 34 35 AÑOS Y 20 A 34 35 AÑOS Y 20 A 34 35 AÑOS Y
< 20 AÑOS < 20 AÑOS < 20 AÑOS < 20 AÑOS < 20 AÑOS < 20 AÑOS
AÑOS Y MAS AÑOS Y MAS AÑOS MAS AÑOS MAS AÑOS MAS AÑOS MAS

ENERO

FEBRERO

MARZO

ABRIL

MAYO

JUNIO

JULIO

AGOSTO

SEPTIEMBRE

OCTUBRE

NOVIEMBRE

DICIEMBRE

SISPA-SS-22P 3 DE 5
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ACTIVIDADES DE LAS PARTERAS RURALES


2 0 1

UNIDAD: LOCALIDAD: TIPO DE LOCALIDAD


SEDE LAI SECTOR

MATERNO INFANTIL

RECIEN NACIDOS VIVOS


VIGILANCIA SUBSECUENTE DEL CONTROL PRENATAL PARTOS ATENDIDOS
(ATENDIDOS POR PARTERA)
MES CONTRARREFERIDAS REGISTRADAS NUMERO DE PARTOS CONTRA-
IDENTIFICADAS DERIVADAS A LA UNIDAD MEDICA CON EL EQUIPO DE SALUD
POR PARTERA (ATENDIDOS POR PARTERA) REFERIDOS
DERIVADOS
REGIS-
TOTAL A UNIDAD
20 A 34 35 AÑOS Y 20 A 34 35 AÑOS Y 20 A 34 35 AÑOS Y 20 A 34 35 AÑOS Y 20 A 34 35 AÑOS Y TRADOS
< 20 AÑOS < 20 AÑOS < 20 AÑOS < 20 AÑOS < 20 AÑOS MEDICA
AÑOS MAS AÑOS MAS AÑOS MAS AÑOS MAS AÑOS MAS POR
PARTERA

ENERO

FEBRERO

MARZO

ABRIL

MAYO

JUNIO

JULIO

AGOSTO

SEPTIEMBRE

OCTUBRE

NOVIEMBRE

DICIEMBRE

SISPA-SS-22P 4 DE 5
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ACTIVIDADES DE LAS PARTERAS RURALES


2 0 1

UNIDAD: LOCALIDAD: TIPO DE LOCALIDAD


SEDE LAI SECTOR
MATERNO INFANTIL SALUD GINECOLOGICA

PERSONAS DERIVADAS A LA UNIDAD MEDICA


MUJERES
EMBARAZADAS PARA ATENCION DEL
PUERPERAS RECIEN NACIDOS
PARTO
MES
CONTRA-REFERIDAS CONTRA-REFERIDOS CONTRA-REFERIDAS
DERIVADAS A DERIVADAS A DERIVADOS A DERIVADAS A
IDENTI-FICADAS IDENTI-FICADAS REGIS-TRADAS POR IDENTI-FICADOS REGIS-TRADOS POR IDENTIFICADAS REGISTRADAS POR
UNIDAD MEDICA UNIDAD MEDICA UNIDAD MEDICA EXPLORACION
PARTERA PARTERA PARTERA

ENERO

FEBRERO

MARZO

ABRIL

MAYO

JUNIO

JULIO

AGOSTO

SEPTIEMBRE

OCTUBRE

NOVIEMBRE

DICIEMBRE

SISPA-SS-22P 5 DE 5
NOMBRE DE LA PARTERA RURAL__________________________________________________________________
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ACTIVIDADES DE LAS PARTERAS RURALES


SISPA-SS-22P
Generalidades Este formato permite registrar mensualmente la información de las actividades realizadas por las parteras voluntarias
rurales que mantienen interrelación con el Equipo de Salud de la Unidad Médica.
Se encuentran en interrelación aquellas parteras que mantienen comunicación constante, intercambian experiencias, reciben
capacitación y desarrollan acciones en estrecha relación con el Equipo de Salud.
Responsable del llenado La responsable del llenado es la Partera Voluntaria Rural y en caso de no saber leer y escribir será auxiliada por el Equipo de
Salud de la Unidad Médica.
Manejo del formato Se utilizará un solo formato por año y por partera. Dicho formato será llenado mensualmente por cada partera y lo entregará al
Equipo de Salud de la Unidad Médica para que concentre la información bimestralmente, en el formato SISPA-SS-22I
“Concentrado de Actividades de las Parteras Rurales”. Una vez concentrada la información, el equipo de salud devolverá a
la Partera su formato, para los registros de los meses siguientes.
Datos de identificación
Unidad Anotar el nombre de la Unidad Médica (UMR, HR, BS o UMM) a la que pertenece la Partera Voluntaria Rural.
Localidad Anotar el nombre de la Localidad en la que se ubica la Partera Voluntaria Rural.
Tipo de localidad Marque con una "x" el tipo de Localidad a la que pertenece la partera voluntaria rural, en caso de ser BS-región señale el
espacio considerado para LAI.
Mes Esta columna contiene los meses correspondientes al año
Salud Reproductiva
Planificación familiar
Consejerías otorgadas La Partera Voluntaria Rural registrará el número de mujeres orientadas en métodos de planificación familiar, por la partera
< 20 años voluntaria rural a:
20 a 34 años
 Menores de 20 años (hasta los 19 años, 11 meses 29 días), en el periodo de registro.
 20 a 34 años, por la partera voluntaria rural, en métodos de planificación familiar, en el periodo de registro.

Derivación Nuevas La Partera Voluntaria Rural registrará el número de mujeres derivadas nuevas aceptantes de métodos de planificación familiar
Aceptantes de métodos a la Unidad Médica por la partera voluntaria rural.
< 20 años
20 a 34 años  Menores de 20 años (hasta los 19 años, 11 meses 29 días), nuevas aceptantes de métodos en el periodo de registro.
 20 a 34 años, de nuevas aceptantes de métodos de planificación familiar.

Contrarreferencia de La Partera Voluntaria Rural registrará el número de notificaciones del Equipo de Salud a la partera voluntaria rural de las
métodos, registradas por mujeres menores de 20 años que se les prescribió método de planificación familiar, registradas por la partera.
partera
< 20 años  Menores de 20 años (hasta los 19 años, 11 meses 29 días) ,que se les prescribió método de planificación familiar que
20 a 34 años se le notifica y registrada por la partera..
 De 20 a 34 años y más que se les prescribió método de planificación familiar, que se le notifica y registradas por la
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

partera.

Identificación de usuarias La Partera Voluntaria Rural registrará el número de mujeres identificadas como usuarias activas de métodos orales de
activas, métodos orales planificación familiar
< 20 años
20 a 34 años  Menores de 20 años (hasta los 19 años, 11 meses 29 días), usuarias activas de métodos orales, registradas por la
partera.
 De 20 a 34 años, usuarias activas de método oral de planificación familiar, registradas por la partera.

Derivación de Usuarias La Partera Voluntaria Rural registrará el número de derivaciones a la UM de las usuarias activas de métodos orales para
activas, métodos orales revisión:
< 20 años
20 a 34 años  Menores de 20 años (hasta los 19 años, 11 meses 29 días), derivadas por la partera para revisión en el periodo de
registro.
 20 a 34 años, derivadas por la partera para revisión en el periodo de registro.
Contrarreferidas métodos La Partera Voluntaria Rural registrará el número de notificaciones que hace el Médico de la UM a la partera voluntaria rural,
orales, usuarias activas informando de las indicaciones a seguir, debiendo ser a través del volante de derivación, notificación escrita u otra, de las
registradas por partera mujeres que se les prescribió utilizar hormonales orales , que se le indica continuar su otorgamiento y que regresan con la
< 20 años partera.
20 a 34 años
 Menores de 20 años (hasta los 19 años, 11 meses 29 días), que se les prescribió utilizar hormonales orales, que
regresan y registra la partera.
 20 a 34 años, que se les prescribió utilizar hormonales orales, que regresan y registra la partera.

Seguimiento a métodos La Partera Voluntaria Rural registrará el número de mujeres, que tienen en seguimiento y control las parteras voluntarias
orales rurales, que otorgan métodos hormonales orales, en las que la unidad médica le notificó y envió indicaciones.
< 20 años
20 a 34 años  Menores de 20 años (hasta los 19 años, 11 meses 29 días), que se les prescribió utilizar hormonales orales y están en
seguimiento con la partera.
 20 a 34 años, que se les prescribió utilizar hormonales orales y están en seguimiento con la partera.

Identificación usuarias La Partera Voluntaria Rural registrará el número de mujeres de 35 y más años, usuarias activas de métodos de planificación
activas de métodos familiar.
35 años y más
 De 35 años y más, usuarias activas de método de planificación familiar, identificadas y registradas por la partera.

Derivación usuarias La Partera Voluntaria Rural registrará el número de mujeres de 35 y más años, usuarias activas de métodos de planificación
activas de métodos familiar derivadas a revisión a la UM.
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

35 años y más  De 35 años y más, usuarias activas de método de planificación familiar, derivadas y registradas por la partera.

Contrarreferidas de La Partera Voluntaria Rural registrará el número de notificaciones que hace el Médico de la UM a la partera voluntaria rural,
métodos, usuarias activas informando de las indicaciones a seguir, debiendo ser a través del volante de derivación, notificación escrita u otra, con
registradas por partera indicaciones a seguir por la partera en relación al método de planificación familiar prescrito.
35 años y más
 De 35 años y más, usuarias activas de método de planificación familiar, registradas por la partera.

Identificadas para La Partera Voluntaria Rural registrará el número de mujeres de 35 y más años que identifica la partera, susceptibles de utilizar
métodos definitivos métodos definitivos de planificación familiar.
35 años y más
 De 35 años y más, identificadas susceptibles de utilizar métodos definitivos de planificación familiar.

Derivadas para métodos La Partera Voluntaria Rural registrará el número de mujeres de 35 y más años, derivadas por la partera voluntaria rural a la
definitivos Unidad Médica aceptantes para realizarse OTB, en el periodo de registro.
35 años y más
 De 35 años y más, aceptantes de métodos definitivos que son derivadas por la partera a la UM.

Contrarreferidas de La Partera Voluntaria Rural registrará el número de notificaciones que hace el Médico de la UM a la partera voluntaria rural,
métodos definitivos informando de las indicaciones a seguir, debiendo ser a través del volante de derivación, notificación escrita u otra, a la partera
registradas por partera en relación al método definitivo efectuado a la usuaria.
35 años y más
 De 35 años y más que se realizan o programan para OTB, en el periodo de registro.

Materno Infantil
Atención del Control
prenatal (primera vez)
Primer trimestre

Identificadas para control La Partera Voluntaria Rural registrará el número de embarazadas, que se encuentran entre el primero y tercer mes de
prenatal embarazo, que identifica o visitan por primera vez a la partera para iniciar su control prenatal, durante e periodo que se informa.
< 20 años
20 a 34 años  Menores de 20 años, entre el primero y tercer mes de embarazo.
35 años y más  20 a 34 años, entre el primero y tercer mes de embarazo.
 35 años y más, entre el primer y tercer mes de embarazo.
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

Derivadas a la Unidad La Partera Voluntaria Rural registrará el número de embarazadas, que se encuentran entre el primer y tercer mes de
Medica embarazo, a las que la partera voluntaria rural derivó a la Unidad Médica durante el periodo que se registra y que no había
< 20 años enviado antes para control prenatal.
20 a 34 años
35 años y más  Menores de 20 años, entre el primero y tercer mes de embarazo.
 20 a 34 años, entre el primero y tercer mes de embarazo.
 35 años y más, entre el primero y tercer mes de embarazo.

Contrarreferidas La Partera Voluntaria Rural registrará el número de notificaciones que hace el Médico de la UM, a la partera voluntaria rural,
registradas por partera informando de las indicaciones a seguir, debiendo ser a través del volante de derivación, notificación escrita u otros de
< 20 años embarazadas entre el primer y tercer mes del embarazo, que anota la partera.
20 a 34 años
35 años y más  Menores de 20 años, entre el primero y tercer mes de embarazo.
 20 a 34 años, entre el primero y tercer mes de embarazo.
 35 años y más, entre el primero y tercer mes de embarazo

Segundo Trimestre
Identificadas para control La Partera Voluntaria Rural registrará el número de embarazadas, que se encuentran entre los cuatro y seis meses de
prenatal embarazo, que identifica o visitan por primera vez a la partera para iniciar su control prenatal, durante el mes.
< 20 años
20 a 34 años  Menores de 20 años, en los cuatro y seis meses de embarazo.
35 años y más  20 a 34 años, en los cuatro y seis meses de embarazo.
 35 años y más, en los cuatro y seis meses de embarazo.

Derivadas a la Unidad La Partera Voluntaria Rural registrará el número de embarazadas, que se encuentran entre los cuatro y seis meses de
Medica embarazo, que visitan por primera vez a la partera para iniciar su control prenatal, durante el mes.
< 20 años
20 a 34 años  Menores de 20 años, en los cuatro y seis meses de embarazo.
35 años y más  20 a 34 años, en los cuatro y seis meses de embarazo.
 35 años y más, en los cuatro y seis meses de embarazo.

Contrarreferidas La Partera Voluntaria Rural registrará el número de notificaciones que hace el Médico de la UM, a la partera voluntaria rural,
registradas por partera informando de las indicaciones a seguir, debiendo ser a través del volante de derivación, notificación escrita u otros de
< 20 años embarazadas entre los cuatro y seis meses de embarazo, que registra la partera.
20 a 34 años
35 años y más  Menores de 20 años, en los cuatro y seis meses de embarazo.
 20 a 34 años, en los cuatro y seis meses de embarazo.
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

 35 años y más, en los cuatro y seis meses de embarazo.

Tercer trimestre
Identificadas para control La Partera Voluntaria Rural registrará el número de embarazadas, que se encuentran entre el séptimo y noveno mes de
prenatal embarazo, que identifica o visitan por primera vez a la partera para iniciar su control prenatal, durante el periodo de registro.
< 20 años
20 a 34 años  Menores de 20 años, entre el séptimo y noveno mes de embarazo.
35 años y más  20 a 34 años, entre el séptimo y noveno mes de embarazo.
 35 años y más, entre el séptimo y noveno mes de embarazo.

Derivadas a la Unidad La Partera Voluntaria Rural registrará el número de embarazadas, que se encuentran en el séptimo y noveno mes de
Medica embarazo, que visitan por primera vez a la partera para iniciar su control prenatal, durante el periodo de registro.
< 20 años
20 a 34 años  Menores de 20 años, entre el séptimo y noveno mes de embarazo.
35 años y más  20 a 34 años, entre el séptimo y noveno mes de embarazo.
 35 años y más, entre el séptimo y noveno mes de embarazo.

Contrarreferidas La Partera Voluntaria Rural registrará el número de notificaciones que hace el Médico de la UM, a la partera voluntaria rural,
registradas por partera informando de las indicaciones a seguir, debiendo ser a través del volante de derivación, notificación escrita u otros de
< 20 años embarazadas entre el séptimo y noveno mes de embarazo, que anota la partera.
20 a 34 años
35 años y más  Menores de 20 años, entre el séptimo y noveno mes de embarazo.
 20 a 34 años, entre el séptimo y noveno mes de embarazo.
 35 años y más, entre el séptimo y noveno mes de embarazo.

Vigilancia subsecuente
del control prenatal
Identificadas La Partera Voluntaria Rural registrará el número de embarazadas, que continúan visitando a la partera para llevar su control
< 20 años prenatal en el periodo de registro , que no sean de primera vez
20 a 34 años
35 años y más  Menores de 20 años, en seguimiento oportuno del control prenatal.
 20 a 34 años, en seguimiento oportuno del control prenatal.
 35 años y más, en seguimiento oportuno del control prenatal.

Derivadas a la Unidad La Partera Voluntaria Rural registrará el número de embarazadas menores 20 años, a las que la partera voluntaria rural envió
médica nuevamente a la Unidad Médica, para llevar su control prenatal en este mes, que no sean de primera vez
< 20 años
20 a 34 años  Menores de 20 años, en seguimiento oportuno del control prenatal.
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

35 años y más  20 a 34 años, en seguimiento oportuno del control prenatal.


 35 años y más, en seguimiento oportuno del control prenatal.

Contrarreferidas La Partera Voluntaria Rural registrará el número de notificaciones que hace el Médico de la UM, a la partera voluntaria rural,
registradas por partera informando de las indicaciones a seguir, debiendo ser a través del volante de derivación, notificación escrita u otros de las
< 20 años embarazadas que ha atendido y que fue derivada como subsecuente.
20 a 34 años
35 años y más  Menores de 20 años, en seguimiento oportuno del control prenatal.
 20 a 34 años, en seguimiento oportuno del control prenatal.
 35 años y más, en seguimiento oportuno del control prenatal.

Partos atendidos
Número de partos La Partera Voluntaria Rural registrará el número de partos atendidos por la partera voluntaria rural dependiendo el grupo de
(atendidos por parteras) edad, durante el periodo que se reporta.
< 20 años
20 a 34 años  Menores de 20 años, partos atendidos.
35 años y más  20 a 34 años, partos atendidos.
 35 años y más, partos atendidos.

Partos atendidos con el La Partera Voluntaria Rural registrará el número de partos atendidos en conjunto con el equipo de salud, durante el mes, según
equipo de salud el grupo de edad.
< 20 años  Menores de 20 años, partos atendidos.
20 a 34 años  20 a 34 años, partos atendidos.
35 años y más  35 años y más, partos atendidos.
Recién nacidos vivos
(atendidos por parteras)
Total La Partera Voluntaria Rural registrará el total de recién nacidos vivos, del total de partos atendidos por la partera voluntaria
rural durante el periodo que se registra.

Derivados a Unidad La Partera Voluntaria Rural registrará el total de recién nacidos derivados a la Unidad Médica por la partera voluntaria rural, de
Medica los partos atendidos por ella.

Contrarreferidos La Partera Voluntaria Rural registrará el número de notificaciones que hace el Médico de la UM, a la partera voluntaria rural,
registrados por partera informando de las indicaciones a seguir, debiendo ser a través del volante de derivación, notificación escrita u otros con el
Recién Nacido que recibe y registra.

Personas derivadas a la
Unidad Medica
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

Embarazadas para
atención del parto
Identificadas La Partera Voluntaria Rural registrará el número de embarazadas de cualquier edad que la partera voluntaria rural identifique
que no han acudido a control prenatal.

Derivadas a Unidad Médica La Partera Voluntaria Rural registrará el número de embarazadas de cualquier grupo de edad, a las que derivó la partera
voluntaria rural a la Unidad Médica durante el periodo que se registra, para atención del parto.

Puérperas
Identificadas La Partera Voluntaria Rural registrará el número de puérperas que no fue atendido su parto en la unidad médica ni por la
Partera voluntaria rural.

Derivadas a Unidad Médica La Partera Voluntaria Rural registrará el número de puérperas de cualquier grupo de edad, a las que la partera voluntaria rural
derivó a la Unidad Médica para atención del puerperio, durante el periodo que se reporta.

Contrarreferidas registradas La Partera Voluntaria Rural registrará el número de notificaciones que hace el Médico de la UM, a la partera voluntaria rural,
por partera informando de las indicaciones a seguir, debiendo ser a través del volante de derivación, notificación escrita u otros con la
puérpera, que recibe y registra la partera.

Recién nacidos
Identificados La Partera Voluntaria Rural registrará el número de recién nacidos (menores de 28 días), que identifica y no fue atendido el
parto en la Unidad Médica ni por la Partera.

Derivados a Unidad Médica La Partera Voluntaria Rural registrará el número de Recién Nacidos (menor de 28 días), a los que se les derivó por la partera
voluntaria rural a la Unidad Médica, para revisión, tamiz neonatal , vacunación ; durante el periodo que se registra( que no fue
atendido el parto en la UM ni por la partera)

Contrarreferidos registrados La Partera Voluntaria Rural registrará el número de notificaciones que hace el Médico de la UM, a la partera voluntaria rural,
por partera informando de las indicaciones a seguir, debiendo ser a través del volante de derivación, notificación escrita u otros con el
Recién Nacido, que recibe y registra la partera.

Salud ginecológica
Mujeres
Identificadas La Partera Voluntaria Rural registrará el número de mujeres mayores de 15 años que identifica sin acciones de la revisión
ginecológica integral

Derivadas a exploración La Partera Voluntaria Rural registrará el número de mujeres mayores de 15 años, a las que la partera voluntaria rural derivó a
la Unidad Médica durante el periodo que se registra, para revisión ginecológica integral.
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

Contrarreferidas registradas La Partera Voluntaria Rural registrará el número de notificaciones que hace el médico de la Unidad Médica, informando de las
por partera indicaciones a seguir por la partera voluntaria rural que derivó a la mujer a exploración ginecológica integral, que recibe y
registra la partera.
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REGISTRO BIMESTRAL DE ACTIVIDADES DEL AGENTE COMUNITARIO DE SALUD


2 0 1
AÑO
UNIDAD: LOCALIDAD: TIPO DE LOCALIDAD
SEDE LAI SECTOR
ACT I V I DADES ENE-FEB MAR-ABR MAY-JUN JUL-AGO SEP-OCT NOV-DIC
CON FA CTORES DE RIESGO
REP RODUCTIVO
EM B A RA ZA DA S EN EL 1ER
IDENTIFICA DOS
TRIM ESTRE
EM B A RA ZA DA S DESP UES DEL 1ER
TRIM ESTRE
P A RA A T´N SA LUD SEXUA L Y
REP RODUCTIVA
A SESORA DOS Y DERIVA DOS EM B A RA ZA DA S P A RA CONTROL
A LA UNIDA D M EDICA P RENA TA L
EM B A RA ZA DA S P A RA A TENCION
DEL P A RTO

CONTRA RREFERENCIA DEL EQUIP O DE SA LUD

M ODELO DE
TOTA L DE EM B A RA ZA DA S EN P RIM ERA VEZ
A TENCION
VIGILA NCIA Y SEGUIM IENTO
INTEGRA L A LA
EN COM UNIDA D SUB SECUENTE
SA LUD DEL
A DOLESCENTE
EN EL M EDIO A SESORA DOS Y DERIVA DOS A L CA RA
RURA L
CONTRA RREFERENCIA DEL EQUIP O DE SA LUD

IDENTIFICA DA S

P UERP ERA S CON HIJOS


A SESORA DA S Y DERIVA DA S A LA
RECIEN NA CIDOS VIVOS O
UM
M UERTOS
CONTRA RREFERIDA S P OR EL
EQUIP O DE SA LUD

IDENTIFICA DA S

VA CUNA S
DERIVA DA S (HEP A TITIS B , Td, Tdpa,
INFLUENZA ESTA CIONA L, SR, VP H,
OTRA S VA CUNA S)

IDENTIFICA DOS

TA M IZ NEONA TA L EN RECIEN A SESORA DOS Y DERIVA DOS A LA


NA CIDOS VIVOS UM
CONTRA RREFERIDOS P OR EL
EQUIP O DE SA LUD

IDENTIFICA DOS
M ENORES DE 5
A ÑOS RECIEN NA CIDOS A SESORA DOS Y DERIVA DOS A LA
SOSP ECHOSOS O ENFERM OS UM
CONTRA RREFERIDOS P OR EL
EQUIP O DE SA LUD

IDENTIFICA DOS SIN VA CUNA R


VA CUNA CION
A SESORA DOS Y DERIVA DOS A LA
UM P A RA VA CUNA R
S IS P A - S S - 2 3 P 1 D E 4
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REGISTRO BIMESTRAL DE ACTIVIDADES DEL AGENTE COMUNITARIO DE SALUD


2 0 1
AÑO
UNIDAD: LOCALIDAD: TIPO DE LOCALIDAD
SEDE LAI SECTOR
ACT I V I DADES ENE-FEB MAR-ABR MAY-JUN JUL-AGO SEP-OCT NOV-DIC
NIÑOS
IDENTIFICA DOS EN VERDE
VA LORA DOS
CON
IDENTIFICA DOS EN A M A RILLO Y ROJO
NUTRICINTA
NIÑOS SOSP ECHOSOS A SESORA DOS Y DERIVA DOS P A RA DX. DE
NUTRICION
DESNUTRICION A LA UM
CONTRA RREFERENCIA DEL EQUIP O DE SA LUD

VIGILA NCIA DE NIÑOS CON DESNUTRICION

IDENTIFICA DOS
M ENORES DE 5
A ÑOS
A SESORA DOS Y DERIVA DOS A LA UM
SOSP ECHOSOS O
ENFERM OS
CONTRA RREFERIDOS DEL EQUIP O DE SA LUD

1ER. TRIM ESTRE


IDENTIFICADAS
DESP UES DEL 1ER. TRIM ESTRE
EM B A RA ZA DA S
ASESORADAS CONTROL P RENA TA L
Y DERIVADAS
A LA UM A TENCION DEL P A RTO

CONTRA RREFERENCIA DEL EQUIP O DE SA LUD


SA LUD
REP RODUCTIVA
TOTA L DE EM B A RA ZA DA S EN P RIM ERA VEZ
VIGILA NCIA Y SEGUIM IENTO EN
COM UNIDA D SUB SECUENTE

IDENTIFICA DA S
M UJERES P UERP ERA S CON HIJOS
A SESORA DA S Y DERIVA DA S A LA
RECIEN NA CIDOS VIVOS O
UM
M UERTOS
CONTRA RREFERIDA S P OR EL
EQUIP O DE SA LUD

NUM ERO DE P ERSONA S ORIENTA DA S SOB RE P .F.

P ERSONA S IDENTIFICA DA S CON FA CTORES DE RIESGO


REP RODUCTIVO

P ERSONA S IDENTIFICA DA S SIN M ETODO DE P .F.


P LA NIFICA CION
OTB
FA M ILIA R

VA SECTOM IA
P ERSONA S A SESORA DA S Y
DERIVA DA S A LA UM
OTROS M ETODOS DE P .F.

A TENCION DE LA SA LUD SEXUA L Y


REP RODUCTIVA
S IS P A - S S - 2 3 P 2 D E 4
PROGRAMA IMSS – PROSPERA
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REGISTRO BIMESTRAL DE ACTIVIDADES DEL AGENTE COMUNITARIO DE SALUD


2 0 1
AÑO
UNIDAD: LOCALIDAD: TIPO DE LOCALIDAD
SEDE LAI SECTOR
AC T I V I D AD E S ENE-FEB MAR-ABR MAY-JUN JUL-AGO SEP-OCT NOV-DIC
T OT AL DE EMBARAZADAS VALORADAS CON NUT RICINT A

IDENT IFICADAS SOSPECHOSAS DE DESNUT RICION


NUT RICION DE ASESORADAS Y DERIVADAS A LA UM PARA DIAGNOST ICO DE
EMBARAZADAS DESNUT RICION
CONT RARREFERIDAS POR EL EQUIPO DE SALUD
VIGILANCIA DE EMBARAZADAS CON DESNUT RICION
IDENT IFICADAS
ASESORADAS Y DERIVADAS A LA
SALUD MUJERES SIN ACCIONES DE UM
GINECOLOGICA SALUD GINECOLOGICA CONT RARREFERENCIA DEL EQUIPO
DE SALUD PARA SEGUIMIENT O DE
AT ENCION EN UM

DIABET ICAS
PERSONAS IDENT IFICADAS
SOSPECHOSAS O HIPERT ENSAS
ENFERMAS
T OSEDORAS CON FLEMA

DIABET ICAS
PERSONAS SOSPECHOSAS
O ENFERMAS ASESORADAS HIPERT ENSAS
CRONICO
Y DERIVADAS A LA UM
DEGENERAT IVOS
T OSEDORAS CON FLEMA

CONT RARREFERENCIA DEL DIABET ICAS


EQUIPO DE SALUD
HIPERT ENSAS

PERSONAS EN VIGILANCIA Y DIABET ICAS


SEGUIMIENT O EN
COMUNIDAD HIPERT ENSAS
VIG. Y CUIDADO DEL AGUA PARA
CONS. HUMANO
DISPOSICION SANIT ARIA DE
EXCRET AS
FAMILIAS PART ICIPANT ES
DISP. ADECUADA DE BASURA Y
DESECHOS
CONT ROL DE FAUNA NOCIVA Y
T RANSMISORA
LOCALIDADES BENEFICIADAS CON
INSUMOS PARA FAUNA NOCIVA Y
T RANSMISORA
FAMILIAS BENEFICIADAS CON
FAMILIAS Y COMUNIDADES
SANEAMIENT O INSUMOS PARA FAUNA NOCIVA Y
BENEFICIADAS CON APOYOS
BASICO T RANSMISORA
INST IT UCIONALES
LOCALIDADES BENEFICIADAS CON
INSUMOS PARA EL AGUA
FAMILIAS BENEFICIADAS CON
INSUMOS PARA EL AGUA

ACCIONES DE FAMILIAS PART ICIPANT ES


MEJORAMIENT O DE LA
VIVIENDA VIVIENDAS MEJORADAS

FAMILIAS QUE SIEMBRAN HUERT OS


PRODUCCION DE ALIMENT OS
PARA CONSUMO FAMILIAR FAMILIAS QUE EST ABLECEN
GRANJAS
S IS P A- S S - 23P 3 DE 4
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INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMATOS 2018
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

REGISTRO BIMESTRAL DE ACTIVIDADES DEL AGENTE COMUNITARIO DE SALUD


SISPA-SS-23P
Generalidades El formato SISPA-SS-23P registra la información bimestral de las actividades del Agente Comunitario de Salud, con las familias
a su cargo, de su localidad: sede, de acción intensiva, localidad de Brigada de Salud, localidad de Unidad Médica Móvil (UMM),
sector de hospital y Unidad Médica Urbana (UMU).

El registro incluye las actividades realizadas con la población beneficiaria de Prospera y la no beneficiaria de Prospera.

Para el caso del Agente Comunitario de Salud de la Unidad Médica Urbana deberá registrar solo en las variables que le
corresponden y que están señaladas en el formato para su ámbito.

Responsable del llenado Agente Comunitario de Salud de la localidad con asesoría del Equipo de Salud.

Manejo del formato Cada año se entrega al Agente Comunitario de Salud un Formato de “Libreta de registro de actividades del Agente
Comunitario de Salud” que contiene el presente formato SISPA –SS-23P, quien deberá llenarlo con el reporte de actividades
que realiza con las familias a s u cargo.

El registro de información del Agente Comunitario de Salud también se apoya en el conteo de volantes de derivación que haya
entregado a las personas que requieren algún tipo de atención de la Unidad Médica (UM).

Para lo anterior deberá contabilizar el número total de acciones realizadas y registradas en este formato.

En caso necesario, el Agente Comunitario de Salud puede hacer el registro por paloteo (IIII), o bien anotar con números.

El reporte de acciones que realiza el Agente Comunitario de Salud debe hacerlo cada dos meses (febrero, abril, junio, agosto,
octubre y diciembre). Cuando tenga alguna duda puede consultarlo con el equipo de salud y/o promotor de acción comunitaria.

Al término del bimestre el Agente Comunitario de Salud deberá entregar este formato al Equipo de Salud de la Unidad Médica o
UMU, con el propósito de concentrar la información en el formato SISPA-SS-23I “Concentrado Bimestral de Actividades del
Voluntario” después deberá ser devuelto a cada Agente Comunitario de Salud para continuar el registro del siguiente bimestre.

El Agente Comunitario de Salud conservará este formato durante cinco años o lo entregará al Equipo de Salud o en la UMU
cuando se retire del cargo.
Datos de Identificación
Unidad Anotar el nombre de la Unidad Médica, Hospital Rural o UMU al que corresponde la localidad o sector del Agente Comunitario
de Salud que registra la información.
Localidad Anotar el nombre de la localidad en que se desempeña el Agente Comunitario de Salud.
Tipo de localidad Marcar con “X” el cuadro correspondiente según se trate de Localidad Sede, Localidad de Acción Intensiva (LAI) o Sector. Si se
considera importante, anotar el número del Sector.
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

Modelo de Atención
Integral a la Salud del
Adolescente en el Medio
Rural
Identificados
Con factores de riesgo Anotar el número total de adolescentes identificados, hombres y mujeres, con factores de riesgo reproductivo (vida sexual sin
reproductivo método de protección y anticonceptivo, varias parejas sexuales, problemas con su aparato reproductivo, etc.), de las familias a
su cargo.
Embarazadas en el 1er Anotar el número total de adolescentes embarazadas en el primer trimestre y que identificó durante sus visitas domiciliarias de
trimestre las familias a su cargo.

Embarazadas después del Anotar el número total de adolescentes embarazadas con más de un primer trimestre y que identificó durante sus visitas
1er trimestre domiciliarias de las familias a su cargo.

Asesorados y derivados a
la unidad médica
Para atención a salud Anotar el número total de adolescentes, hombres y mujeres,con factores de riesgo reproductivo (vida sexual sin método de
sexual y reproductiva protección y anticonceptivo, varias parejas sexuales, problemas con su aparato reproductivo, etc.), asesorados y derivados a la
Unidad Médica (UM) para atención de su salud sexual y reproductiva.

Embarazadas para control Anotar el número total de adolescentes embarazadas asesoradas y derivadas a la Unidad Médica (UM) para control prenatal,
prenatal durante el primer trimestre y después del primer trimestre.

Embarazadas para atención Anotar el número total de adolescentes embarazadas asesoradas y derivadas a la Unidad Médica (UM) para atención del
del parto parto.
Contrarreferencia del Anotar el número de adolescentes, hombres y mujeres, que el equipo de salud le envía para su vigilancia y seguimiento en
equipo de salud comunidad.
Total de embarazadas en
vigilancia y seguimiento
en comunidad
Primera vez Anotar el número de adolescentes embarazadas atendidas de primera vez y que el equipo de salud le envía para la vigilancia,
control, seguimiento y cuidados de su embarazo.

Subsecuente Anotar el número de adolescentes embarazadas que ya han asistido a la unidad médica en meses anteriores y que el equipo
de salud le envía para la vigilancia, control, seguimiento y cuidados de su embarazo.

Asesorados y derivados Anotar el número total de adolescentes, hombre y mujeres, asesorados y derivados al CARA para recibir orientación sobre los
al CARA diferentes temas que se imparten y participen en las actividades que se organizan.
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

Contrarreferencia del Anotar el número de adolescentes, hombre y mujeres, que el equipo de salud le envía para su vigilancia y seguimiento en
equipo de salud comunidad.

Puérperas con hijos


recién nacidos vivos o
muertos
Identificadas Anotar el número total de adolescentes identificadas puérperas (dentro de los cuarenta días después del parto o cesárea) con
hijos recién nacidos vivos o muertos.

Asesoradas y derivadas a la Anotar el número total de adolescentes puérperas (dentro de los cuarenta días después del parto o cesárea), asesoradas y
UM derivadas a la UM, para su cuidado después del parto.

Contrarreferidas por el Anotar el número de adolescentes puérperas (dentro de los cuarenta días después del parto o cesárea), que el equipo de salud
equipo de salud le envió para su vigilancia y seguimiento.

Vacunas
Identificadas Anotar el número total de adolescentes identificados, hombre y mujeres, para la aplicación de las vacunas de acuerdo a su
grupo de edad (para la población adolescente son contra la hepatitis B, Td, TDPA, Influenza estacional, SR, VPH, otras).

Derivadas (Hepatitis B, Td, Anotar el número total de adolescentes, hombre y mujeres, asesorados y derivados a la UM para la aplicación de vacunas
Tdpa, Influenza estacional, (para la población adolescente son contra la hepatitis B, Td, TDPA, Influenza estacional, SR, VPH, otras).
SR, VPH, otras vacunas).
Menores de 5 años
Recién nacidos
Tamiz neonatal en recién
nacidos vivos
Identificados Registrar el número total de niños identificados recién nacidos vivos de menos de 5 días que no se les ha practicado el tamiz
neonatal (prueba de la sangre del talón del bebé para diagnosticarles probables enfermedades).
Asesorados y derivados a la Registrar el número total de niños derivados a la UM menores de cinco días de nacidos, para la realización de la prueba del
UM Tamiz Neonatal.

Contrarreferencia del Anotar el número niños que le envió el equipo de salud y que se le realizó la prueba del Tamiz Neonatal con resultados
equipo de salud positivos a alguna enfermedad para seguimiento a sus citas médicas.

Recién nacidos
sospechosos o enfermos
Identificados Anotar e número total de recién nacidos identificados con algún signo o síntoma que lo clasifique como sospechoso o enfermo.
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

Asesorados y derivados a la Registrar el número total de recién nacidos asesorados y derivados a la UM con algún signo o síntoma que lo identifique como
UM sospechoso o enfermo.

Contrarreferidos por el Anotar el número total de recién nacidos que el equipo de salud le envió para su vigilancia y seguimiento en comunidad, con o
equipo de salud sin volante.
Vacunación
Identificados sin vacunar Registrar el número total de recién nacidos identificados sin ninguna vacuna de acuerdo al esquema de vacunación vigente.

Asesorados y derivados a la Registrar el número total de recién nacidos asesorados y derivados sin ninguna vacuna de acuerdo al esquema de vacunación
UM para vacunar vigente.

Nutrición

Niños valorados con


nutricinta
Identificados en Verde Registrar el número total de niños menores de 5 años valorados con la nutricinta de las familias a su cargo y que de acuerdo a
la escala fueron identificados con verde (niños sin sospecha de desnutrición).
Identificados en Amarillo y Registrar el número total de niños menores de 5 años valorados con la nutricinta y que de acuerdo a la escala fueron
Rojo identificados con amarillo o rojo (considerados sospechosos de desnutrición).

Niños sospechosos Registrar el número total de niños sospechosos de desnutrición que asesoró y derivó a la UM para ser diagnosticados por el
asesorados y derivados equipo de salud.
para dx de desnutrición a la
UM
Contrarreferidos por el Registrar el número total de niños menores de cinco años con desnutrición que el Equipo de Salud le envió, con o sin volante
equipo de salud para su seguimiento.

Vigilancia de niños con Registrar el número total de niños menores de cinco años con desnutrición beneficiarios y no beneficiarios de PROSPERA, a
desnutrición los que les vigila el peso, la alimentación diaria, el adecuado consumo de suplementos u otra indicación establecida por el
Equipo de Salud.
Menores de 5 años
sospechosos o enfermos
Identificados Anotar e número total de menores de 5 años identificados con algún signo o síntoma que lo clasifique como sospechoso o
enfermo.
Asesorados y derivados a la Registrar el número total de menores de 5 años asesorados y derivados a la UM con algún signo o síntoma que lo identifique
UM como sospechoso o enfermo.
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

Contrarreferidos por el Registrar el número total de menores de 5 años que el equipo de salud le envía con tratamiento para su vigilancia y
equipo de salud seguimiento en comunidad.
Salud Reproductiva
Embarazadas
Identificadas
1er. Trimestre Registrar el total de embarazadas adultas identificadas en el primer trimestre de embarazo de las familias a su cargo.

Después del 1er. Trimestre Registrar el total de embarazadas adultas identificadas después del primer trimestre de embarazo de las familias a su cargo.

Asesoradas y derivadas a
la UM
Control prenatal Registrar el total de embarazadas asesoradas y derivadas a la UM para control prenatal, de las familias a su cargo.

Atención del parto Registrar el total de embarazadas asesoradas y derivadas para atención del parto en la unidad médica, de las familias a su
cargo.

Contrarreferencia del Registrar el número de embarazadas en control prenatal, que le envía el equipo de salud atendidas, con o sin volante.
equipo de salud
Total de embarazadas en
vigilancia y seguimiento
en comunidad
Primera vez Registrar el número de embarazadas en control prenatal, que le envía el equipo de salud para seguimiento y vigilancia.

Subsecuente Registrar el total de embarazadas subsecuentes (que segunda o más veces ha recibido atención médica) que el equipo de
salud le envió para cuidados y vigilancia del embarazo en comunidad.
Mujeres puérperas con
hijos recién nacidos vivos
o muertos
Identificadas Anotar el número total de mujeres puérperas (dentro de los cuarenta días después del parto o cesárea) con hijos recién nacidos
vivos o muertos, identificadas por el agente comunitario de salud.

Asesoradas y derivadas a la Anotar el número total de mujeres puérperas (dentro de los cuarenta días después del parto o cesárea), asesoradas y
UM derivadas a la UM para su cuidado después del parto.

Contrarreferidas por el Anotar el número de mujeres puérperas (dentro de los cuarenta días después del parto o cesárea), que el equipo de salud le
equipo de salud envió para su vigilancia y seguimiento del puerperio.

Planificación familiar
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

Número de personas Registrar el número total de personas, hombres y mujeres, que el agente comunitario de salud orientó sobre planificación
orientadas sobre P.F. familiar (cuando y cuántos hijos quiere tener, sobre los métodos anticonceptivos como pastillas, inyecciones, dispositivos
intrauterinos, parches, OTB, vasectomía) y hayan o no aceptado método de planificación familiar.

Personas Identificadas con Registrar el número de personas identificadas, hombres y mujeres, con factores de riesgo sexual y reproductivo ( varias parejas
factores de riesgo sexuales, problemas con su aparato reproductivo, etc.), que requieren de atención médica.
reproductivo
Personas identificadas sin Anotar el número total de personas, hombres y mujeres, identificadas con vida sexual activa y que requieren de algún método
método de P.F. anticonceptivo.
Personas asesoradas y
derivadas a la UM
OTB Registrar el número total de mujeres asesoradas y derivadas a la UM para realizarles la Oclusión Tubaria Bilateral.

Vasectomía Registrar el número total de hombres asesorados y derivados a la UM para realizarles la Vasectomía.

Otros métodos de P.F Registrar el número total de personas, hombres y mujeres, asesoradas y derivadas a la UM para utilizar algún otro método de
P. F. (DIU, Implante, hormonales).

Atención de la Salud sexual Anotar el total de personas, hombres y mujeres, con factores de riesgo reproductivo (varias parejas sexuales, problemas con su
y reproductiva aparato reproductivo, etc.), que asesoró y derivó a la UM para la atención de su salud sexual y reproductiva.

Nutrición de embarazadas
Total de embarazadas Anotar el número total de embarazadas valoradas con la nutricinta, sospechosas y no sospechosas de desnutrición.
valoradas con nutricinta
Identificadas sospechosas Anotar el número total de embarazadas identificadas encontradas en amarillo y rojo (sospechosas de desnutrición), con la
de desnutrición nutricinta.

Asesoradas y derivadas a la Registrar el número total de embarazadas asesoradas y derivadas a la UM para ser diagnosticadas de desnutrición por el
UM para diagnóstico de equipo de salud.
desnutrición
Contrarreferidas por el Registrar el número total de embarazadas que el equipo de salud le envió con desnutrición, con o sin volante.
equipo de salud
Vigilancia de embarazadas Registrar el número total de embarazadas que le envió el equipo de salud con desnutrición, beneficiarias y no beneficiarias del
con desnutrición PROSPERA, a las que se les vigila el peso, la alimentación diaria, adecuado consumo de suplementos u otra indicación
establecida por el Equipo de Salud.

Salud Ginecológica
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

Mujeres sin acciones de


salud ginecológica
Identificadas Anotar el número total de mujeres que no se han realizado acciones de salud ginecológica integral en la UM (revisión de cérvix
y mamas), de las familias a su cargo.

Asesoradas y derivadas a la Registrar el número total de mujeres asesoradas y derivadas a la unidad médica para la exploración ginecológica integral UM
UM (revisión de cérvix y mamas), de las familias a su cargo.

Contrarreferencia del Registrar el número total de mujeres a las que les realizaron alguna acción de salud ginecológica y que el equipo de salud le
equipo de salud para envió, con o sin volante, para seguimiento, vigilancia de indicaciones y/o próximas citas.
seguimiento de atención en
UM
Crónico degenerativos
Personas identificadas
sospechosas o enfermas
Diabéticas Anotar el número total de personas que identificó como sospechosas con factores de riesgo (sobrepeso, obesidad, en mujeres
con cintura de más de 80 cm. y hombre con más de 90 cm. familiares enfermos, sedentarismo), o que se saben enfermas de
diabetes.
Hipertensas Registrar el número total de personas que identificó como sospechosas (sobrepeso, obesos, familiares enfermos,
sedentarismo) o enfermas de hipertensión arterial.

Tosedoras con flema Anotar el número total de personas que identificó como tosedoras y con flema.

Personas sospechosas o
enfermas asesoradas y
derivadas a la UM
Diabéticas Registrar el número total de personas sospechosas, con factores de riesgo o que se saben enfermas de diabetes y que asesoró
y derivó para diagnóstico y/o tratamiento a la UM.

Hipertensas Registrar el número total de personas asesoradas y derivadas con factores de riesgo y enfermas de hipertensión para
diagnóstico y tratamiento por el equipo de salud.

Tosedoras con flema Registrar el número total de personas tosedoras con flema, asesoradas y derivadas a la UM.

Contrarreferencia del
equipo de salud
Diabéticas Anotar el número total de personas con factores de riesgo y/o diabetes enviados por el equipo de salud con o sin volante.
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

Hipertensas Anotar el número total de personas con factores de riesgo y/o hipertensos enviados por el equipo de salud con o sin volante.

Personas en vigilancia y
seguimiento en
comunidad
Diabéticas Anotar el número total de personas con factores de riesgo y/o diabetes enviados por el equipo de salud para la vigilancia y
control de tratamiento en comunidad.

Hipertensas Registrar el número total de personas con factores de riesgo y/o con hipertensión arterial enviadas por el equipo de salud para
la vigilancia y control de tratamiento en comunidad.

Saneamiento básico
Familias participantes
Vigilancia y cuidado del Anotar el total de familias que habitualmente aplican alguno de los siguientes métodos para desinfectar el agua destinada al
agua para consumo consumo humano: cloro y plata coloidal (1-2 gotas x litro), la hierven (10 a 20 min), o bien, la adquieren purificada y que
humano además la almacenan en recipientes limpios con tapa para evitar su contaminación. No se considera familia participante si el
procedimiento de desinfección no se realiza apropiadamente o si después de efectuar el tratamiento el agua no tiene la calidad
adecuada para su ingestión.
Disposición sanitaria de Anotar el total de familias que utilicen sanitario ecológico, excusado inglés, fosa séptica o letrina, para la disposición de excreta
excretas humana. No se considera familia participante si el dispositivo en cuestión no cumple con las especificaciones técnicas mínimas
(falten componentes, tenga fugas, construido con material inadecuado o en malas condiciones, o los desechos descargan a la
superficie o contamine el ambiente), o no este limpio o se utiliza de manera inadecuada.
Disposición adecuada de Anotar el total de familias que cotidianamente a la basura generada en su vivienda, la confinan en un contenedor y le dan una
basura y desechos disposición final adecuada: reciclen (composta), quemen, entierren (lejos de la vivienda y fuentes de agua para consumo
humano: mantos freáticos o pozos), o bien, cuentan con servicio de recolección pública. No se considera familia participante si
el interior de la vivienda o peridomicilio se encuentra con basura o si el tratamiento aplicado contamina el ambiente.
Control de fauna nociva y Anotar el total de familias que lleven a cabo medidas de control físico de fauna nociva y transmisora (descacharrización,
transmisora desecación de charcas, chapoleo, recipientes de agua tapados, etc.), químico (insecticida en aerosol, repelentes, etc.) o
biológico (peces, salamandras o ranas), utilizan mosquiteros, pabellones o cortinas, y/o colaboran con las instituciones en las
campañas de fumigación de sus viviendas. No se considera familia participante si en el interior o peridomicilio de la vivienda se
encuentran, cacharros y/o maleza que pueda albergar larvas de mosquitos, recipientes o depósitos de agua positivos a larvas
de mosquitos, o cualquier otro tipo de fauna nociva y transmisora.
Familias y Comunidades No registrar
Beneficiarias con apoyos
institucionales
Localidades beneficiadas No registrar
con insumos para la fauna
nociva y transmisora
Familias beneficiadas con No registrar
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

insumos para la fauna


nociva y transmisora
Localidades beneficiadas No registrar
con insumos para el agua
Familias beneficiadas con No registrar
insumos para el agua
Acciones de mejoramiento No registrar
de la vivienda
Familias participantes Anotar el total de familias que realizan alguna obra para el mejoramiento de sus pisos, apertura de ventanas, fogones en alto,
tipo Lorena (ahorradores de leña), construidos con material de la región o industrializado. Asimismo que lleven a cabo alguna
de las siguientes acciones: encalamiento de muros, enjarre, pintas de paredes, techos o muros y cielo raso.
Viviendas mejoradas Anotar el total de viviendas donde realizaron una o varias de las siguientes acciones; construyeron pisos, muros o techos,
abrieron ventanas, instalaron fogones en alto o tipo Lorena (ahorradores de leña), encalaron, enjarron o pintaron paredes con
material de la región o industrializado.
Producción de alimentos
para consumo familiar
Familias que siembran Anote el total de huertos de verdura, legumbre o frutales sembrados por una o más familias en el solar o bien en parcelas
huertos destinadas para tal fin y cuyo producto es destinado para el autoconsumo o venta.
Familias que establecen Anotar el total de familias que cuentan con especies menores (pollos, patos, conejos, guajolotes, cerdos, chivos, codornices,
granjas gansos, etc.) en instalaciones de traspatio construidas para tal fin y que utilicen sus productos (leche, huevo, carne, etc.), para
autoconsumo o venta.
Modelo de comunicación Los Nuevos Talleres Comunitarios son reuniones educativas en salud organizadas en nueve determinantes con base en el
educativa Prospera Programa de Inclusión Social. Se realizan con la participación de los voluntarios de salud y agentes comunitarios de
salud con las familias de su localidad, están dirigidos a los beneficiarios y no beneficiarios del Prospera.

Los Temas de los Talleres Comunitarios se organizan con un orden y de acuerdo a su afinidad temática.

El registro de un Taller Comunitario y sus participantes se hace por cada tema que se impartió en ese taller.

Talleres comunitarios
impartidos
1. Alimentación
Total de Talleres Registrar el número total de Talleres Comunitarios sobre los diferentes temas y subtemas de “Alimentación” que realizó en su
localidad.

Participantes Registrar el número total de participantes en los Talleres Comunitarios correspondientes a los diferentes temas y subtemas de
“Alimentación”.
2. Salud Sexual y
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

Reproductiva
Total de Talleres Registrar el número total de Talleres Comunitarios sobre los diferentes temas y subtemas de “Salud sexual y Reproductiva” que
realizó en su localidad.

Participantes Registrar el número total de participantes en los Talleres Comunitarios correspondientes a los diferentes temas y subtemas de
“Salud sexual y Reproductiva”.
3. Entorno biológico y
físico favorable a la
Salud
Total de Talleres Registrar el número total de Talleres Comunitarios sobre los diferentes temas y subtemas de “Entorno biológico y físico
favorable a la salud” que realizó en su localidad.

Participantes Registrar el número total de participantes en los Talleres Comunitarios correspondientes a los diferentes temas y subtemas de
“Entorno biológico y físico favorable a la salud”.
4. Entorno psicosocial
favorable a la salud
Total de Talleres Registrar el número total de Talleres Comunitarios sobre los diferentes temas y subtemas de “Entorno psicosocial favorable a la
salud” que realizó en su localidad.

Participantes Registrar el número total de participantes en los Talleres Comunitarios correspondientes a los diferentes temas y subtemas de
“Entorno psicosocial favorable a la salud”.
5. Crecimiento y
desarrollo infantil
Total de Talleres Registrar el número total de Talleres Comunitarios sobre los diferentes temas y subtemas de “Crecimiento y desarrollo infantil”
que realizó en su localidad.
Participantes Registrar el número total de participantes en los Talleres Comunitarios correspondientes a los diferentes temas y subtemas de
“Crecimiento y desarrollo infantil”.
6. Equidad y género
Total de Talleres Registrar el número total de Talleres Comunitarios sobre los diferentes temas y subtemas de “Equidad y género” que realizó en
su localidad.
Participantes Registrar el número total de participantes en los Talleres Comunitarios correspondientes a los diferentes temas y subtemas de
“Equidad y género”.
7. Actividad física
Total de Talleres Registrar el número total de Talleres Comunitarios sobre los diferentes temas y subtemas de “Actividad física” que realizó en su
localidad.
Participantes Registrar el número total de participantes en los Talleres Comunitarios correspondientes a los diferentes temas y subtemas de
“Actividad física”.
8. Derecho a la salud
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INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMATOS 2018

CONCEPTO INSTRUCCIÓN

Total de Talleres Registrar el número total de Talleres Comunitarios sobre los diferentes temas y subtemas de “Derecho a la salud” que realizó
en su localidad.
Participantes Registrar el número total de participantes en los Talleres Comunitarios correspondientes a los diferentes temas y subtemas de
“Derecho a la salud”.
9. Participación social
Total de Talleres Registrar el número total de Talleres Comunitarios sobre los diferentes temas y subtemas de “Participación social” que realizó
en su localidad.
Participantes Registrar el número total de participantes en los Talleres Comunitarios correspondientes a los diferentes temas y subtemas de
“Participación social”.
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INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMATOS 2018

CENTROS COMUNITARIOS DIGITALES


(BITACORA) FECHA 2 0 1
MES AÑO
H OR A SEXO US UA R IO T IP O D E S E R V IC IO

1.- 1.- N UE V O 1.- A D M IN IS T R A T IV O


H OM B R E 2 .- 2 .- B US Q UE D A
2 .- M UJ E R E M B A R A - R E C UR R E N T E 3 .- R E D E S S O C IA LE S
F EC H A N O M B R E D E L US UA R IO
ZADA 4 .- C O R R E O
EN T R A D A S A LID A 5 .- T R A M IT E S
6 .- P A R A O T R O F IN

SISPA-SS-25P
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

CENTROS COMUNITARIOS DIGITALES (BITACORA)


SISPA-SS-25P
Generalidades Este formato será utilizado en las unidades médicas del programa que estén habilitadas como Centro Comunitario Digital
(CCD). La finalidad es registrar datos básicos de los usuarios de los CCD, así como el tiempo de uso de los recursos del
Centro.
Responsable del llenado Encargado del Centro Comunitario Digital.
Manejo de la forma Cada vez que alguna persona llegue a solicitar los servicios que brinde el CCD se deberá registrar en este formato.
Datos de Identificación
Fecha (extremo superior Anote con números arábigos, el mes que se llena el formato.
derecho)
Fecha (primera columna de Anote con números arábigos, el día y mes en que el usuario utiliza algún servicio del Centro Comunitario Digital.
la tabla)
Horario (Entrada) Anote la hora de entrada al Centro por parte del usuario.
Horario (Salida) Anote la hora de salida del Centro por parte del usuario.
Sexo Anotar con una “X” en la columna correspondiente, el sexo del usuario (Hombre o Mujer)
Embarazada
Usuario
Tipo de servicio
Nombre del usuario Anote el nombre del usuario.
9
8
7
6
5
4
3
2
1

15
14
13
12
11
10
NUM
UNIDAD

NOMBRE
LOCALIDAD

LOCALIDAD
NOMBRE, AGREGADO Y

CONSULTORIO

EDAD

SEXO

PRIMERA VEZ

SUBSECUENTE

BENEFICIARIO DE PROSPERA

DERECHOHABIENTE
DERECHO-
HABIENCIA

TRABAJADOR EVENTUAL DEL CAMPO

CONSULTA EXTERNA

URGENCIAS

HOSPITALIZACIÓN

COMUNIDAD
LUGAR DE LA ATENCION

RESULTADO POSITIVO DE TAMIZ


NEONATAL

< 5 AÑOS CON DESNUTRICION


MODERADA Y SEVERA

EMBARAZADAS < DE 20 AÑOS


HOJA DIARIA DE ACTIVIDADES DE TRABAJO SOCIAL

EMBARAZADAS ALTO RIESGO DE 20


AÑOS Y MAS

PACIENTES CON HIPERTENSION


PROGRAMA IMSS – PROSPERA

PACIENTES CON DIABETES


ESTUDIOS SOCIALES MÉDICOS

PACIENTES CON DISPLASIAS Y CACU

PACIENTES CON CANCER DE MAMA

INTEGRADA
INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMATOS 2018

1 A 20
SEM. GEST.

ASISTENTE

INTEGRADA
ADOLESCENTES

21 A 40
SEM. GEST.

ASISTENTE
EMBARAZADAS

INTEGRADA
MAS
20 AÑOS Y

ASISTENTE
CAPACITACION EN GRUPO

INTEGRADA
S
PREDIABETE

ASISTENTE

INTEGRADO
PACIENTES CON

MELLITUS
DIABETES

CAPACITADOS
SISPA-SS-26P 1 DE 2
9
8
7
6
5
4
3
2
1

15
14
13
12
11
10
NUM
INTEGRADA
CON D.M.

ASISTENTE
GRUPO DE AYUDA

DESCONTROLADA
MUTUA PACIENTES

INTEGRADA

ASISTENTE
ADOLES-CENTES
GRUPO DE APOYO
DE EMBARA-ZADAS

OTORGA
MUJ.

CENTES
ADOLES-

ACEPTA

OTORGA
MUJ.
20 Y +
AÑOS

ACEPTA
CONSEJERIAS

OTORGA

ACEPTA
HOMBRES

RESULTADO POSITIVO DE
TAMIZ NEONATAL

< 5 AÑOS CON DESN.


MODERADA Y SEVERA

EMBARAZADAS < DE 20 AÑOS

EMBARAZADAS ALTO RIESGO


DE 20 AÑOS Y MAS

PACIENTES CON
REMISOS

HIPERTENSION

PACIENTES CON DIABETES

PACIENTES CON DISPLASIA Y


CACU

PACIENTES CON CANCER DE


MAMA

RESULTADO POSITIVO DE
TAMIZ NEONATAL
AL TRATAMIENTO
REINCORPORACION

< 5 AÑOS CON DESN.


MODERADA Y SEVERA

EMBARAZADAS < DE 20 AÑOS

EMBARAZADAS ALTO RIESGO


DE 20 AÑOS Y MAS

PACIENTES CON
HOJA DIARIA DE ACTIVIDADES DE TRABAJO SOCIAL

HIPERTENSION
RECONQUISTAS

PACIENTES CON DIABETES

PACIENTES CON DISPLASIA Y


CACU
PROGRAMA IMSS – PROSPERA

PACIENTES CON CANCER DE


MAMA
HORA INICIO
INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMATOS 2018

HORA
MIN.
DIA

MOTIVO DE LA ATENCIÓN SOCIAL


MES
2

HORA
0

HORA TERMINO
1

MIN.

SISPA-SS-26P 2 DE 2
PROGRAMA IMSS – PROSPERA
INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMATOS 2018

CONCEPTO INSTRUCCIÓN

HOJA DIARIA DE ACTIVIDADES DE TRABAJO SOCIAL


SISPA-SS-26P
Generalidades Todas las actividades que realice la trabajadora social, deben estar sustentadas en el registro del expediente clínico, en las
libretas de control o en los formatos ex profeso.
Revise diariamente el llenado de la forma y concentre la información en el formato SISPA-SS-26I “Concentrado de
Actividades de Trabajo Social”.
Responsable del llenado Trabajadoras Sociales, registrarán las actividades utilizando una hoja por día, por cada trabajadora social.
Llenado de la forma Registre la información con letra legible de molde y tinta azul o negra para su requisición.
Datos de Identificación
Fecha Anotar con números arábigos, el día y mes y ratifique que el año (ya impreso) sea igual al de la fecha de registro de la
información. Si no es así, solicite formatos vigentes (año de registro de la información) al responsable de la distribución de
formatos SISPA de la Unidad.
Hora inicio Anotar la hora y los minutos de inicio de la atención social diaria.
Hora término Anotar la hora y los minutos de término de la atención social de ese día.
Unidad Anotar el tipo y nombre de la unidad médica.
Localidad Anotar el nombre oficial de la localidad en la cual se ubica el Hospital, en áreas urbanas anote la colonia.
Nombre Anotar el nombre de la trabajadora social que realiza las acciones.
Nombre, agregado y Registre el nombre del paciente atendido, su jefe de familia, y agregado, en caso de que el paciente sea asegurado o eventual
localidad del campo, deberá anotar el número de Seguridad Social con Digito verificador (11 dígitos) y en localidad la UMF a que
corresponda y marcará con “x” el motivo de la atención.
Consultorio Anotar el número de consultorio que tiene asignado el paciente.
Edad Registre la edad en años del paciente que acudió al servicio.
Sexo Anotar el sexo del paciente según corresponda: M = Masculino F = Femenino
1a. Vez, Subsecuente Marque con una "x" si es paciente que acude de 1a. vez a la Unidad Médica o en Subsecuente si es citado.
Derechohabiencia Marque con una "x" según corresponda, Beneficiario de Prospera (anotar localidad de donde corresponda), Asegurado,
Eventual del Campo.
Lugar de la Atención
Consulta externa Marque con una "x" si el lugar de atención del paciente anotado se dio en consulta externa.
Urgencias Marque con una "x" si el lugar de atención del paciente anotado se dio en el área de urgencias.
Hospitalización Marque con una "x" si el lugar de atención del paciente anotado se dio en el área de hospitalización.
Comunidad Marque con una "x" si el lugar de atención del paciente anotado se dio en la comunidad.
Estudios sociales
médicos
Resultado positivo de tamiz Marque con una "x" si el paciente anotado a quien se le realizó el Estudio Social Médico resultó con Tamiz neonatal positivo.
neonatal
< 5 años con desnutrición Marque con una "x" si el paciente menor de cinco años a quien se le realizó el Estudio Social Médico tiene desnutrición
moderada y severa moderada o severa y acude por primera vez a Trabajo Social.
Embarazadas < de 20 años Marque con un “X si la embarazada a quien se le realizó el Estudio Social Médico tiene menos de veinte años.
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

Embarazadas de alto riesgo Marque con un “X si la embarazada a quien se le realizó el Estudio Social Médico, es mayor de veinte años, tiene riesgo
de 20 años y más obstétrico de acuerdo a su expediente clínico y acude por primera vez a Trabajo Social.
Pacientes con hipertensión Marque con un “X si el paciente a quien se le realizó el Estudio Social Médico, acude por primera vez al servicio y su
padecimiento haya sido confirmado.
Pacientes con diabetes Marque con un “X si el paciente a quien se le realizó el Estudio Social Médico, acude por primera vez al servicio y su
padecimiento haya sido confirmado.
Pacientes con displasias y Marque con un “X si el paciente a quien se le realizó el Estudio Social Médico acude por primera vez al servicio y su
CACU padecimiento haya sido confirmado.
Pacientes con cáncer de Marque con un “X si el paciente anotado a quien se le realizó el Estudio Social Médico acude por primera vez al servicio y su
mama padecimiento haya sido confirmado.
Capacitación en grupo
Embarazadas
Adolescentes
1 a 20 semanas de
gestación
Integrada Marque con un “X en el recuadro correspondiente, si la embarazada adolescente cuenta con hasta 20 semanas de gestación y
aceptó integrarse a grupo educativo.
Asistente Marque con un “X en el recuadro correspondiente si la embarazada adolescente asistió al grupo educativo al que estaba
integrada .
21 a 40 semanas de
gestación
Integrada Marque con un “X en el recuadro correspondiente, si la embarazada cuenta con más de veinte semanas de gestación y
aceptó integrarse a grupo educativo.
Asistente Marque con un “X en el recuadro correspondiente si la embarazada asistió al grupo educativo al que estaba integrada.
20 años y más
Integrada Marque con un “X en el recuadro correspondiente si la embarazada no había sido integrada a grupo educativo sin importar el
tiempo de gestación.
Asistente Marque con un “X en el recuadro correspondiente si la embarazada asistió a grupo educativo sin importar el tiempo de
gestación.
Pacientes con
Prediabetes
Integrada Registre con una “X” en el recuadro correspondiente si la paciente acepta ser integrada al grupo de prediabetes para su
atención social.
Asistente Registre con una “X” en el recuadro correspondiente si la paciente asistió al grupo de prediabetes.
Diabetes Mellitus
Integrada Registre con una “X” en el recuadro correspondiente si la paciente acepta ser integrada al grupo de diabetes mellitus para su
atención social.
Asistente Registre con una “X” en el recuadro correspondiente si la paciente asistió al grupo de diabetes mellitus.
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

Grupo de ayuda mutua


pacientes con D.M.
descontrolada
Integrada Marque con una “X” si el paciente diabético descontrolado acepto integrarse al grupo de ayuda mutua.
Asistente Marque con “X” si el paciente que está integrado, asistió al grupo.
Grupo de apoyo de
embarazadas
adolescentes
Integrada Marque con “X” si el paciente acepto integrase al grupo de apoyo.
Asistente Marque con “X” si el paciente asistió e al grupo de apoyo asignado.
Consejerías

Mujeres adolescentes
Otorga Anote el nombre y marque con una "x" cuando otorgue la consejería a: la adolescentes
Acepta Anote desde el nombre y marque con una "x" cuando la adolescente ya haya aceptado adoptar algún método de planificación
familiar ( si es el mismo día no hay necesidad de anotar nuevamente el nombre) .
Mujeres de 20 y más años
Otorga Anote el nombre y marque con una "x" cuando otorgue la consejería a mujeres mayores de 20 años.
Acepta Anote el nombre y marque con una "x" cuando la adolescente ya haya aceptado adoptar algún método de planificación familiar
( si es el mismo día no hay necesidad de anotar nuevamente el nombre.
Hombres
Otorga Anote el nombre y marque con una "x" cuando otorgue la consejería a hombres que la requieran.
Acepta Anote el nombre y marque con una "x" cuando el caballero haya aceptado adoptar algún método de planificación familiar ( si es
el mismo día no hay necesidad de anotar nuevamente el nombre.
Reincorporación al
tratamiento
Remisos

Resultado positivo de tamiz Anote el nombre del paciente remiso y en el cuadro correspondiente una X de acuerdo al l criterio y en motivo de la atención
neonatal social, registró la fecha en que se recibió el aviso.
< 5 con desnutrición Anote el nombre del paciente remiso y en el cuadro correspondiente una X de acuerdo al l criterio y en motivo de la atención
moderada y severa social, registró la fecha en que se recibió el aviso.
Embarazadas < de 20 años Anote el nombre del paciente remiso y en el cuadro correspondiente una X de acuerdo al l criterio y en motivo de la atención
social, registró la fecha en que se recibió el aviso
Embarazadas alto riesgo de Anote el nombre del paciente remiso y en el cuadro correspondiente una X de acuerdo al l criterio y en motivo de la atención
20 años y más social, registró la fecha en que se recibió el aviso.
Pacientes con hipertensión Anote el nombre del paciente remiso y en el cuadro correspondiente una X de acuerdo al l criterio y en motivo de la atención
social, registró la fecha en que se recibió el aviso.
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

Pacientes con diabetes Anote el nombre del paciente remiso y en el cuadro correspondiente una X de acuerdo al l criterio y en motivo de la atención
social, registró la fecha en que se recibió el aviso.
Pacientes con displasias y Anote el nombre del paciente remiso y en el cuadro correspondiente una X de acuerdo al l criterio y en motivo de la atención
CaCu social, registró la fecha en que se recibió el aviso.
Pacientes con cáncer de Anote el nombre del paciente remiso y en el cuadro correspondiente una X de acuerdo al l criterio y en motivo de la atención
mama social, registró la fecha en que se recibió el aviso.
Reconquistas
Resultado positivo de tamiz Anote el nombre del paciente reconquistado en el cuadro correspondiente una X de acuerdo al l criterio y en motivo de la
neonatal atención social, registró la fecha en que fue reintegrado al tratamiento.
< 5 con desnutrición Anote el nombre del paciente reconquistado en el cuadro correspondiente una X de acuerdo al l criterio y en motivo de la
moderada y severa atención social, registró la fecha en que fue reintegrado al tratamiento.
Embarazadas < de 20 años Anote el nombre del paciente reconquistado en el cuadro correspondiente una X de acuerdo al l criterio y en motivo de la
atención social, registró la fecha en que fue reintegrado al tratamiento.
Embarazadas alto riesgo de Anote el nombre del paciente reconquistado en el cuadro correspondiente una X de acuerdo al l criterio y en motivo de la
20 años y más atención social, registró la fecha en que fue reintegrado al tratamiento.
Pacientes con hipertensión Anote el nombre del paciente reconquistado en el cuadro correspondiente una X de acuerdo al l criterio y en motivo de la
atención social, registró la fecha en que fue reintegrado al tratamiento.
Pacientes con diabetes Anote el nombre del paciente reconquistado en el cuadro correspondiente una X de acuerdo al l criterio y en motivo de la
atención social, registró la fecha en que fue reintegrado al tratamiento.
Pacientes con displasia y Anote el nombre del paciente reconquistado en el cuadro correspondiente una X de acuerdo al l criterio y en motivo de la
CaCu atención social, registró la fecha en que fue reintegrado al tratamiento.
Pacientes con cáncer de Anote el nombre del paciente reconquistado en el cuadro correspondiente una X de acuerdo al l criterio y en motivo de la
mama atención social, registró la fecha en que fue reintegrado al tratamiento.
Motivo de la atención Registra motivo de atención social que se proporcionó y que sea diferente al tipo de atención especificada.
social
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CONTROL DE LA MUJER EN EDAD FERTIL 2 0 1


MES AÑO
UNIDAD: REGION: NOMBRE DEL MEDICO:

RAZON DE NO USO
ESTADO CIVIL METODO DE P.F. UTILIZADO
DE METODO DE P.F.

RIESGO REPRODUCTIVO

DESEO DE EMBARAZO

DIFICULTAD PARA SU
EMBARAZO ACTUAL

ANTES DE 12 MESES

COMPLICACIONES
HORMONAL ORAL
FECHA DE

ANTICONCEPTIVO

SIN RELACIONES
NUM. NOMBRE, AGREGADO Y LOCALIDAD EDAD
NACIMIENTO

DE LA PAREJA
UNION LIBRE/

SUBDERMICO
DIVORCIADA/

VASECTOMIA
INYECTABLE

OBTENCION
HORMONAL

OPOSICION
SEPARADA

SEXUALES
IMPLANTE
SOLTERA

TEMOR A
CASADA

PARCHE
VIUDA

OTB
DIU

SIU
1

10

11

12

13

14

15

16

17

TOTAL

SISPA-SS-28P
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

CONTROL DE LA MUJER EN EDAD FÉRTIL


SISPA-SS-28P
Generalidades Este formato será utilizado en las unidades médicas del Programa (UMR, UMU, UMM, CRAIM, HR), deberá de mantenerse
disponible en consulta externa y los datos aquí incluidos deberán considerarse para orientar programas de trabajo y establecer
diagnósticos situacionales. La finalidad de este formato, es contar con un control de la inclusión a los programas preventivos de
mujeres en edad fértil (15 a 49 años), además de reunir información respecto a la condición de unión, uso de metodología
anticonceptiva y demanda insatisfecha. Mensualmente debe revisarse el formato, para seleccionar a las mujeres que habrán
de visitarse para reconquista por esquemas preventivos incompletos o abandono del método de planificación familiar temporal;
además de actualización de la hoja a la fecha de corte.
Responsable del llenado En el HR, el médico de cada consultorio de medicina familiar, la auxiliar de área médica de consulta externa y el PAC del HR y
en la UMR el médico (general o pasante), la auxiliar de área médica y el voluntario de salud y en unidades médicas urbanas y
unidades médicas móviles, el médico encargado y la auxiliar de área médica.
Manejo de la forma Se mantendrá actualizado permanentemente a través del sistema de vigilancia epidemiológica simplificada, operado por el
personal de Acción Comunitaria, debe incluir a todas las mujeres de 15 a 49 años de edad del universo de trabajo.
Los registros de cada mujer deberán actualizarse cada vez que se brinde atención a mujeres en edad fértil o modificarlos
según sea pertinente en cada rubro; en el último renglón, deberán sumarse los registros inicialmente consignados de forma
individual.
Datos de Identificación
Fecha Anotar con números arábigos, el mes y ratifique que el año (ya impreso) sea igual al de la fecha de registro de la información.
Si no es así, solicite formatos vigentes (año de registro de la información) al responsable de la distribución de formatos SISPA
de la Unidad.
Unidad Anotar el nombre de la unidad médica que corresponda.
Región Anotar el número y el nombre de la región a la que pertenece la unidad médica.
Nombre del médico Anotar el nombre del médico o persona que realiza la actualización mensual.
Nombre, agregado y Anotar el nombre completo (iniciando por el apellido paterno) y agregado de la mujer, así como el nombre de la localidad donde
Localidad vive.
Cuando una mujer, incluida en este formato, cumpla 50 años debe excluirse de este registro.
Fecha de Nacimiento Anotar el mes y año en el que nació la mujer, utilizar referentes estacionales (cosecha, invierno fiestas patronales) para estimar
fecha de nacimiento en caso de que la mujer no la refiera específicamente.
Edad Registrar la edad en años cumplidos, verificando sea congruente con la fecha de nacimiento previamente especificada y que se
encuentre en el rango de 15 a 49 años.
Estado Civil
Unión Libre/Casada Anotar “X” cuando la mujer se encuentre casada o conviviendo en unión libre.
Soltera Anotar “X” cuando el estado civil de la mujer, sea soltera y no cohabite con pareja alguna.

Viuda Anotar “X” cuando el estado civil de la mujer, sea viuda y no cohabite con pareja alguna.

Divorciada/separada Anotar “X” cuando el estado civil de la mujer, sea divorciada o estando casada se encuentre separada y no cohabite con
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

pareja alguna.
Riesgo Reproductivo Registrar la calificación de riesgo reproductivo obtenida en el formato la MF5/ “Vigilancia prenatal, riesgo reproductivo y riesgo
obstétrico”.
Método de P. F. utilizado
Hormonal oral Anotar “1" cuando la mujer acuda por dotación por primera vez de anticonceptivos orales y “2” cuando la mujer acuda por
dotación subsecuente de anticonceptivos orales. Retire la marca si la mujer se embaraza, no acude a su cita de control y
surtimiento de hormonales orales o bien si se realiza cambio de método.
Hormonal inyectable Anotar “1" cuando la mujer acuda por dotación por primera vez de anticonceptivos inyectables y “2” cuando la mujer acuda
por dotación subsecuente de anticonceptivos inyectables. Retire la marca si la mujer se embaraza, no acude a su cita de
control y surtimiento de hormonales orales o bien si se realiza cambio de método.
Implante subdérmico Anotar “1" cuando la mujer acuda a aplicación de primera vez del implante subdérmico y “2” cuando la mujer acuda a revisión
subsecuente del implante. Retire la marca si la mujer se embaraza, se le realiza retiro del implante, termina la vida útil del
mismo o bien si se realiza cambio de método.
Parche anticonceptivo Anotar “1" cuando la mujer acuda por dotación por primera vez de parches anticonceptivos y “2” cuando la mujer acuda por
dotación subsecuente de parches anticonceptivos. Retire la marca si la mujer se embaraza, no acude a su cita de control y
surtimiento de parches anticonceptivos o bien si se realiza cambio de método.
DIU (Dispositivo intra- Anotar “1" cuando la mujer acuda a colocación por primera vez del dispositivo y “2” cuando la mujer acuda a revisión
uterino) subsecuente del dispositivo. Retire la marca si la mujer se embaraza, se le realiza retiro del DIU, termina la vida útil del mismo
o bien si se realiza cambio de método.
SIU (Sistema intra-uterino Anotar “1" cuando la mujer acuda a colocación por primera vez del sistema intrauterino y “2” cuando la mujer acuda a
liberador de levonorgestrel) revisión subsecuente del sistema intrauterino. Retire la marca si la mujer se embaraza, se le realiza retiro del SIU, termina la
vida útil del mismo o bien si se realiza cambio de método.
OTB Anotar “1" cuando la mujer acuda a revisión de la OTB. Retire la marca si la mujer se embaraza o se le realiza recanalización.
Vasectomía Anotar “1" cuando la mujer refiera tener como única pareja sexual a varón vasectomisado. Retire la marca si la mujer se
embaraza, se le realiza recanalización a su pareja, cambia de pareja, inicia relaciones sexuales simultaneas con varón no
vasectomisado.
Razón de no uso de
método de P. F.
Sin relaciones sexuales Anotar “X" cuando la mujer niegue actividad sexual. Retire la marca si la mujer se embaraza, se casa o se une.
Embarazo actual Anotar “X" cuando la mujer este cursando con un embarazo, sin importar la edad gestacional. Retire la marca si la mujer
aborta o termina el embarazo.
Deseo de embarazo antes Anotar “X" cuando la mujer refiera deseo de embarazo en los próximos doce meses. Retire la marca si la mujer se embaraza.
de 12 meses
Temor a complicaciones Anotar “X" cuando la mujer refiera no utilizar métodos anticonceptivos por temor a los efectos secundarios. Retire la marca si
la mujer se embaraza o inicia el uso de algún método.
Dificultad para su obtención Anotar “X" cuando la mujer refiera no utilizar métodos anticonceptivos por dificultad para obtenerlos o para que se le realice
algún método quirúrgico. Retire la marca si la mujer se embaraza o inicia el uso de algún método.
Oposición de la pareja Anotar “X" cuando la mujer refiera oposición de su pareja como razón para no utilizar un método anticonceptivo. Retire la
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

marca si la mujer se embaraza o inicia el uso de algún método anticonceptivo.


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REGISTRO BIMESTRAL DE QUEJAS, SUGERENCIAS Y FELICITACIONES


MODELO DE GESTION DE QUEJAS 2 0 1
AÑO

UNIDAD:

AC T I V I D AD E S ENE-FEB MAR-ABR MAY-JUN JUL-AGO SEP-OCT NOV-DIC

TRATO DIGNO

COMUNICACIÓN E INFORMACION

LISTA Y TIEMPO DE ESPERA

PRIVACIDAD

SURTIMIENTO DE MEDICAMENTOS
QUEJAS
DEPOSITADAS Y
REGISTRADAS CONFORT Y SEGURIDAD
EN EL
BIMESTRE DISCRIMINACION
(CLASIFICACION
POR TIPO DE ATENCION MEDICA
ACUERDO AL
MANDE)
ENFERMERIA

EXPRESION
TRABAJO SOCIAL (SOLO HR)
CIUDADANA

AREAS ADMINISTRATIVAS (SOLO HR)

ATENCION A LA MUJER

OTRAS

TOTAL DE QUEJAS RESUELTAS EN EL BIMESTRE

TOTAL DE QUEJAS NOTIFICADAS AL USUARIO EN EL BIMESTRE

DEPOSITADAS Y REGISTRADAS
SUGERENCIAS
EN EL TOTAL RESUELTAS
BIMESTRE
TOTAL NOTIFICADAS

TOTAL DE FELICITACIONES RECIBIDAS Y RESUELTAS EN EL


BIMESTRE
SISPA-SS-29P
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA UNIDAD MEDICA:_________________________________________________
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REGISTRO BIMESTRAL DE QUEJAS, SUGERENCIAS Y FELICITACIONES


MODELO DE GESTION DE QUEJAS
SISPA-SS-29P
Generalidades En este formato se registran las expresiones de la población que se depositan en el buzón de la Unidad Médica como: quejas,
denuncias, sugerencias, reconocimientos y peticiones, para su atención y mejorar los servicios que ofrece el Programa.
Responsable del llenado El responsable del llenado es el Gestor de Calidad en el HR, el Médico Encargado de la UMR, UMU, CRAIM o UMM y el
Técnico en Promoción y Educación a la Salud de la Brigada de Salud. La gestión de las Quejas, Sugerencias y Felicitaciones,
una vez turnadas, son responsabilidad del área involucrada y del nivel resolutivo que corresponda (Zonal, Cuerpo de Gobierno
del HR, Equipo Multidisciplinario, EGAS y Delegación). Los responsables de asesorar al Médico de UMR, UMU y UMM para el
correcto requisitado de esta información, son los Equipos de Supervisión y Asesoría Zonal de Unidad Médica Rural y Urbana.
Manejo de la forma Se maneja un formato por año para cada Unidad Médica. Con los datos que se obtengan durante la apertura del buzón, el
registra en este formato, en el bimestre que corresponda, el total de las diferentes expresiones hechas por la población y en
forma bimestral lo llena el Gestor de Calidad, el Médico Encargado y el TPES, para su registro en el SISPA Integral. La fuente
para el llenado de este formato es el registro de Quejas, Sugerencias y Felicitaciones en la Unidad Médica (Libreta, formato
impreso o electrónico)
Llenado de la forma Utilice letra legible, de molde y con tinta para el requisitado de la información.
Datos de identificación
Unidad Anotar el nombre de la Unidad Médica u Hospital Rural.
Unidad con Sistema de Anote 1, si la unidad cuenta con buzón de quejas, sugerencias y felicitaciones (QSF), Carteles con información de los Medios
Gestión de Quejas para Presentación de Quejas (Buzones, Correo Electrónico, Teléfonos y Dirección de los Supervisores de las Unidades
Médicas para presentación directa de la queja). Anote 0 si no cuenta con estos elementos. En este caso, el sistema NO
permite registrar información en los rubros de Quejas, Sugerencias y Felicitaciones.
En caso de las Unidades Médicas Urbanas, Brigadas de Salud y Unidades Médicas Móviles, se deberá registrar como unidad
con Sistema de Gestión de Quejas si cuentan con buzón instalado por alguna instancia como IMSS Régimen Ordinario,
SEDESOL, Contralorías Estatales, Presidencia Municipal, otras similares, o gestionados con recursos propios de la comunidad,
ya sea en la Unidad Médica, Localidad o Cabecera Municipal. En éste último caso, se deberán colocar Carteles con
información antes mencionada a la vista de los usuarios en las localidades.
Para los Centros de Atención Rural Obstétrica, no se registra información sobre Gestión de Quejas, ya que están adjuntos a
una Unidad Médica Rural, la cual debe registrar esta información. Sin embargo, se puede instalar el Cartel arriba mencionado.
Expresión ciudadana
Quejas depositadas y
registradas en el bimestre
(clasificación por tipo de
acuerdo al mande)
Trato digno Anotar el número de quejas sobre maltrato, fallas en la atención, negativas a prestar el servicio, falta de respeto a los derechos
generales del paciente, mala atención del equipo de salud (gritos, regaños, jaloneos, que no le permitan hablar, insultos,
humillaciones, amenazas o aquellas que atenten su dignidad o integridad física), depositadas durante el bimestre.
Comunicación e información Anotar el número de quejas sobre falta de información sobre algún trámite, enfermedad o problema de salud, tratamiento y/o
cuidados del paciente, falta de consentimiento informado para cualquier procedimiento/tratamiento que así lo requiera,
depositadas durante el bimestre.
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Lista y tiempo de espera Anotar el número de quejas sobre demoras en el servicio, lista de espera, retrasos en la atención y/o en la realización de
pruebas diagnósticas, traslados y/o derivación inadecuados, depositadas durante el bimestre.
Privacidad Anotar el número de quejas sobre falta de respeto a la privacidad durante la atención, depositadas durante el bimestre.
Surtimiento de Anotar el número de quejas sobre por desabasto, entrega incompleta de medicamentos o insumos, denegación o cobro
medicamentos injustificado, falta de medicamentos, instrumental, material de curación o material educativo que se dejó de otorgar a la
población durante el bimestre que corresponda, depositadas durante el bimestre.
Confort y seguridad Anotar el número de quejas sobre falta de mobiliario, accesibilidad y equipo inadecuado, limpieza, alimentación y seguridad en
las instalaciones, depositadas durante el bimestre.
Discriminación Anotar el número de quejas sobre discriminación por raza, origen étnico, características físicas como color y olor, aspecto,
género, capacidades diferentes, edad, preferencias sexuales y/o por enfermedad, depositadas durante el bimestre.
Atención medica Anotar el número de quejas relacionadas específicamente por la atención médica proporcionada, depositadas durante el
bimestre.
Enfermería Anotar el número de quejas relacionadas específicamente con los cuidados de enfermería proporcionados, depositadas
durante el bimestre.
Trabajo social (solo HR) Anotar el número de quejas relacionadas específicamente con la información, cuotas de recuperación, trato y otras actuaciones
del personal de Trabajo Social, depositadas durante el bimestre.
Áreas administrativas (solo Anotar el número de quejas sobre trámites y gestiones administrativas en el establecimiento médico, incluyendo archivo clínico,
HR) recepción o personal secretarial, depositadas durante el bimestre.
Atención a la mujer Anotar el número de quejas vinculadas específicamente con la atención a la mujer en el establecimiento médico, depositadas
durante el bimestre.
Otras Anotar el número de quejas que no están en la actual clasificación, depositadas durante el bimestre.
Total de quejas resueltas Registrar el total de quejas resueltas, entendiendo éstas como aquellas que cuenten con evidencia documental que avale la
en el bimestre solución del mismo, tales como: actas de asamblea, resolución por escrito libre u otro documento, elaborada y firmada por el
responsable de su resolución, dependiendo del nivel de conducción correspondiente, durante el bimestre. El número de Quejas
resueltas no puede ser mayor que el total de quejas depositadas. En caso de quedar alguna pendiente de resolución en el
bimestre, al cierre de año se debe vigilar que esta cifra no exceda la de Total de Quejas Depositadas.
Total de quejas Anote el total de quejas de las que se cuente con evidencias o firma de enterado del usuario, interesado o familiar
notificadas al usuario en representante recabada tras haber informado y entregado copia de la resolución elaborada por el área correspondiente de su
el bimestre gestión y resolución, durante el bimestre. El número de Quejas notificadas no puede ser mayor que el total de quejas resueltas.
En caso de quedar alguna pendiente de notificación en el bimestre, al cierre de año se debe vigilar que esta cifra no exceda la
de Total de Quejas Resueltas.
Sugerencias en el
bimestre
Depositadas y registradas Anotar la suma total de sugerencias depositadas, presentadas por los usuarios en el bimestre.
Total resueltas Registrar el total de sugerencias resueltas, entendiendo éstas como aquellas que cuenten con evidencia documental que avale
la solución de las mismas, tales como: actas, escrito libre, oficio u otro documento, elaborada y firmada por los integrantes del
nivel de conducción correspondiente en el bimestre. El número de Sugerencias resueltas no puede ser mayor que el total de
Sugerencias depositadas. En caso de quedar alguna pendiente de resolución en el bimestre, al cierre de año se debe vigilar
que esta cifra no exceda la de Total de Sugerencias Depositadas.
Total notificadas Anote el total de sugerencias de las que se cuente con evidencias o firma de enterado del usuario, interesado o familiar
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representante recabada tras haber informado y entregado copia de la resolución elaborada por el área correspondiente de su
gestión y resolución en el bimestre. El número de Sugerencias Notificadas no puede ser mayor que el total de Sugerencias
resueltas. En caso de quedar alguna pendiente de resolución en el bimestre, al cierre de año se debe vigilar que esta cifra no
exceda la de Total de Quejas Depositadas.
Total de felicitaciones Registrar el número de felicitaciones y reconocimientos expresados por la población que han sido depositados en el buzón
recibidas y resueltas en el durante el bimestre, tramitados y notificados al personal de la Unidad Médica mencionado en la felicitación en el bimestre.
bimestre
Nombre del responsable de El responsable de registrar la información de las Quejas, Sugerencias y Felicitaciones correspondientes al bimestre escribirá su
la unidad médica nombre y firma autógrafa.
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INFORME BIMESTRAL DEL COORDINADOR DE GRUPO


2 0 1
Promoción de prácticas saludables
AÑO

UNIDAD: LOCALIDAD: TIPO DE LOCALIDAD

SEDE LAI SECTOR

ACTIVIDADES ENE-FEB MAR-ABR MAY-JUN JUL-AGO SEPT-OCT NOV-DIC

GRUPOS LOCALES
SALUD MATERNO
INFANTIL
PARTICIPANTES

GRUPOS LOCALES
PREVENCION Y
ATENCION DEL CACU
PARTICIPANTES

GRUPOS LOCALES
SALUD INTEGRAL DEL
ADOLESCENTE
PARTICIPANTES

GRUPOS LOCALES
VACUNACION
PARTICIPANTES

VIGILANCIA GRUPOS LOCALES


EPIDEMIOLOGICA Y
CONTROL DE
ENFERMEDADES PARTICIPANTES

GRUPOS LOCALES
DIABETES MELLITUS
PARTICIPANTES

GRUPOS LOCALES
NUTRICION
PARTICIPANTES

GRUPOS LOCALES
OTROS
PARTICIPANTES

SISPA-SS-30P

NOMBRE DEL COORDINADOR DE GRUPO:_____________________________________________________________________________


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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

INFORME BIMESTRAL DEL COORDINADOR DE GRUPO PARA LA PROMOCIÓN DE PRÁCTICAS SALUDABLES

SISPA-SS-30P
Generalidades En este formato se registra la participación de la población, en las actividades para la Promoción de Prácticas Saludables,
realizadas exclusivamente con recursos institucionales. No se deberán registrar talleres de años anteriores.
Responsable del llenado Los responsables del llenado de este formato son:
El Promotor de Acción Comunitaria en HR
El Coordinador de Grupo Local para la Promoción de Prácticas Saludables en UMR ó LAI con apoyo del Equipo de Salud.

Manejo de la forma Se maneja un formato para cada coordinador de grupo. EL PAC en HR con apoyo del analista registra la información en el
Sistema. El coordinador de grupo local entrega al Equipo de Salud de la Unidad Médica, para su registro bimestral en el
Sistema.
Llenado de la forma Utilice letra legible, de molde y con tinta para el requisitado de la información.
Datos de identificación
Unidad Anotar el nombre de la Unidad Médica a la que corresponda.
Localidad Anotar el nombre de la localidad, HR, UMR o LAI.
Tipo de localidad Anotar “X” en el cuadro correspondiente, según se trate de HR, UMR o LAI.
Actividades
Salud materno infantil
Grupos locales El Coordinador de Grupo anotará el número de grupo(s) local(es) realizados en el tema Salud Materno Infantil, durante el
bimestre con recursos institucionales. El coordinador reportará la información cuando concluya el taller (una sola vez).
Participantes El coordinador de grupo anotará el número de participantes del grupo(s) local(es) en el tema Salud Materno Infantil que realizó
en el bimestre con recursos institucionales. Cada grupo deberá contar mínimo con 15 personas y no más de 30.
Prevención y atención del
CACU
Grupos locales El Coordinador de Grupo anotará el número de grupo(s) local(es) realizados en el tema Prevención y Atención del Cáncer
Cérvico Uterino, durante el bimestre con recursos institucionales. El coordinador reportará la información cuando concluya el
taller (una sola vez).
Participantes El coordinador de grupo anotará el número de participantes del grupo(s) local(es) en el tema Prevención y Atención del Cáncer
Cérvico Uterino, que realizó en el bimestre con recursos institucionales. Cada grupo deberá contar mínimo con 15 personas y
no más de 30.
Salud integral del
adolescente
Grupos locales El Coordinador de Grupo anotará el número de grupo(s) local(es) realizados en el tema Salud Integral del Adolescente, durante
el bimestre con recursos institucionales. El coordinador reportará la información cuando concluya el taller (una sola vez).
Participantes El coordinador de grupo anotará el número de participantes del grupo(s) local(es) en el tema Salud Integral del Adolescente,
que realizó en el bimestre con recursos institucionales. Cada grupo deberá contar mínimo con 15 personas y no más de 30.
Vacunación
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INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMATOS 2018

CONCEPTO INSTRUCCIÓN

Grupos locales El Coordinador de Grupo anotará el número de grupo(s) local(es) realizados en el tema Vacunación, durante el bimestre con
recursos institucionales. El coordinador reportará la información cuando concluya el taller (una sola vez).
Participantes El coordinador de grupo anotará el número de participantes del grupo(s) local(es) en el tema Vacunación que realizó en el
bimestre con recursos institucionales. Cada grupo deberá contar mínimo con 15 personas y no más de 30.
Vigilancia epidemiológica
y control de enfermedades
Grupos locales El Coordinador de Grupo anotará el número de grupo(s) local(es) realizados en el tema Vigilancia epidemiológica y control de
enfermedades, durante el bimestre con recursos institucionales. El coordinador reportará la información cuando concluya el
taller (una sola vez).
Participantes El coordinador de grupo anotará el número de participantes del grupo(s) local(es) en el tema Vigilancia epidemiológica y
control de enfermedades, que realizó en el bimestre con recursos institucionales. Cada grupo deberá contar mínimo con 15
personas y no más de 30.
Diabetes mellitus
Grupos locales El Coordinador de Grupo anotará el número de grupo(s) local(es) realizados en el tema Diabetes Mellitus, durante el bimestre
con recursos institucionales. El coordinador reportará la información cuando concluya el taller (una sola vez).
Participantes El coordinador de grupo anotará el número de participantes del grupo(s) local(es) en el tema Diabetes Mellitus, que realizó en
el bimestre con recursos institucionales. Cada grupo deberá contar mínimo con 15 personas y no más de 30.
Nutrición
Grupos locales El Coordinador de Grupo anotará el número de grupo(s) local(es) realizados en el tema Nutrición, durante el bimestre con
recursos institucionales. El coordinador reportará la información cuando concluya el taller (una sola vez).
Participantes El coordinador de grupo anotará el número de participantes del grupo(s) local(es) en el tema Nutrición, que realizó en el
bimestre con recursos institucionales. Cada grupo deberá contar mínimo con 15 personas y no más de 30.
Otros
Grupos locales El Coordinador de Grupo anotará el número de grupo(s) local(es) realizados, durante el bimestre con recursos institucionales.
El coordinador reportará la información cuando concluya el taller (una sola vez).
Participantes El coordinador de grupo anotará el número de participantes del grupo(s) local(es) en el tema Nutrición, que realizó en el
bimestre con recursos institucionales. Cada grupo deberá contar mínimo con 15 personas y no más de 30.
Nombre del coordinador Anotar el nombre del coordinador de grupo.
de grupo
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TARJETA DE REGISTRO Y CONTROL DE CASO DE TUBERCULOSIS

UNIDAD JUR/REG LOCALIDAD DELEGACION

DATOS DE IDENTIFICACION DIAGNOSTICO FECHA: I__I__I__I__I__I__I__I__I T RA T A M I ENT O

EXPEDIENTE DETECTADO EN: CONSULTA EXTERNA I__I PESQUISA I__I FECHA DE INICIO I__I__I__I__I__I__I__I__I

NOMBRE CONTACTO I__I CICATRIZ DE BCG SI I__I NO I__I ESQUEMA: PRIMARIO ACORTADO I__I

EDAD SEXO LOCALIZACION: PULMONAR I__I MENINGEA I__I RETRATAMIENTO PRIMARIO I__I

OCUPACION OTRA I__I; ESPECIFICAR______________________________ RETRATAMIENTO ESTANDARIZADO I__I

DOMICILIO 1: COMPROBACION: BACILOSCOPIA I__I__I__I FA SE: DURACION PERIOD. DOSIS

DOMICILIO 2: CULTIVO I__I__I__I BIOPSIA I__I OTRO I__I INTENSIVA

CURP TIPO DE PACIENTE: CASO NUEVO I__I RECAIDA I__I SOSTEN

I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I REINGRESO I__I FRACASO I__I REFERIDO I__I

CONTROL
Marque la fecha de cita con una X, al acudir el enfermo a la cita, el personal que administre los ASISTEN-
MES DIA CITAS BAAR
medicamentos deberá borrar la marca y anotar ahí las iniciales de su nombre CIAS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16

17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

EGRESO: Fecha I__I__I__I__I__I__I__I__I CAUSA: Curación I__I Terminó sin Bk I__I Fracaso I__I Traslado I__I Abandono I__I Defunción por TB I__I Defunción por otra causa l__l
Especifique ______________________________________________________

SISPA-SS-31P
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TARJETA DE REGISTRO Y CONTROL DE CASO DE TUBERCULOSIS


EXAMEN DE CONTACTOS
EX AME NES DI AG NOS TI CO ACCIONES
P P D QUIMIO-
CICATRIZ BACTERIO- RAYOS HISTORIA PRIMO TRATA-
NOMBRE EDAD SEXO SINTOMAS FECHA LECTU- TB NO T B PROFI-
BCG LOGICOS X CLINICA INFECC. MIENTO
APLICA- RA LAXIS
CIÓN mm

VISITAS DOMICILIARIAS
S O L I C I T U D R E A L I Z A C I O N
FECHA MO T I VO FECHA R E S U L T AD O

O B S E R VAC I O N E S ENFERMEDADES CONCOMITANTES

SISPA-SS-31P
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

TARJETA DE REGISTRO Y CONTROL DE CASO DE TUBERCULOSIS


SISPA-SS-31P
Generalidades Fuente: SISPA-SS-01P Hoja diaria de consulta externa y expediente clínico.
Responsable del llenado Médico que presta la atención.
Manejo de la forma Se debe llenar una tarjeta para el registro de cada caso que sea atendido y controlado en la unidad.
Mensualmente revisar la información y concentrar los datos requeridos en el formato “Informe de Actividades de la Unidad
Médica” SISPA-SS-I en UMR o UMU, y al formato SISPA-SS-II en HR.
Llenado de la forma Registre la información con letra legible de molde y tinta azul o negra para su requisición.
Datos de identificación .
Unidad Anotar el nombre de la unidad médica.
Reg Anotar el nombre de la Región en la cual se ubica la unidad médica.
Localidad Anotar el nombre de la Localidad en la cual se ubica la unidad médica.
Delegación Anotar el nombre de la Delegación en la cual se ubica la unidad médica..
Datos de identificación
Expediente Anotar el apellido paterno, materno, nombre(s) y el agregado del jefe de familia.
Nombre Anotar el nombre completo de la paciente en el siguiente orden: apellido paterno, materno y nombre(s) y su agregado.
Edad Anotar con números arábigos, la edad de la paciente en años cumplidos. En el caso de menores de 1 año anotar los meses de
edad y la palabra meses.
Sexo Anotar el sexo según corresponda: M= Masculino o F= Femenino.
Ocupación Anotar la profesión, oficio u ocupación del paciente (obrero, campesino, estudiante, labores del hogar, etc.)
Domicilio 1 Anotar el nombre de la calle, número exterior e interior, colonia o barrio. En zonas sin nomenclatura, anote referencias que
faciliten su localización. En caso de que el paciente resida en localidad distinta a la unidad médica, anote además localidad,
municipio y estado (los dos últimos se anotarán si fueran distintos a los de la unidad médica).
Domicilio 2 Anotar el nombre de la calle, número exterior e interior, colonia o barrio de un familiar, conocido o vecino que faciliten la
localización del paciente en caso necesario. En zonas sin nomenclatura, anote referencias que faciliten su localización. En
caso de que el paciente resida en localidad distinta a la unidad médica, anote además localidad, municipio y estado (los dos
últimos se anotarán si fueran distintos a los de la unidad médica).
CURP Anotar los dígitos de la Clave Única del Registro de Población, en caso de no contar con el dato, dejar en blanco.
Diagnóstico
Fecha Anote la fecha (día, mes, año) en que fue diagnosticado el caso.
Detectado en Cruce con una “X” el recuadro que corresponda al procedimiento por el cual fue detectado el paciente Consulta Externa,
Pesquisa o Contacto.
Cicatriz de BCG Cruce con una “X” el recuadro que corresponda a la presencia o no de cicatriz vacunal atribuible a BCG.
Localización Cruce con una “X” el recuadro que corresponda a la localización de la enfermedad: Pulmonar, Meníngea u Otra, en este último
caso, especificar lugar
Comprobación Cruce con una “X” el recuadro que corresponda al mecanismo de comprobación de la enfermedad: Baciloscopia, Cultivo,
Biopsia u Otro.
Tipo de paciente Cruce con una “X” el recuadro que corresponda según el tipo de paciente que se trate: Caso nuevo, Recaída, Reingreso,
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

Fracaso o Referido.
Tratamiento
Fecha de inicio Anotar la fecha en que inicia el tratamiento; en el formato día, mes y año.
Esquema Cruce con una “X” el recuadro que corresponda según el esquema de tratamiento asignado: Primario, Retratamiento Primario o
Retratamiento Estandarizado.
Fase
Duración Anotar los meses de duración de cada fase del tratamiento: Intensivo o sostén.
Periodicidad (Period.) Anotar la periodicidad de la toma según la fase que se trate: Intensiva o sostén. Puede ser diaria, en días determinados dos
veces o tres a la semana, etc.
Dosis Indique el número de dosis a suministrar así como los medicamentos que se otorgaran según la fase que se trate: Intensiva o
sostén. Utilizar las letras iniciales de cada medicamento R=Rifampicina, H=Isoniacida, Z=Pirazinamida, E=Etambutol,
S=Estreptomicina, Ak=Amikacina, kA=Kanamicina, Cp=Capreomicina, Cip= Ciprofloxacina, Ofl=Ofloxacina, Eth=Etionamida,
Pth=Protionamida.
Control
Mes Anotar en cada espacio el nombre de cada mes que cubra el periodo de tratamiento del paciente.
Día Utilizando un lápiz cruce con una X los cuadros que correspondan a los días en que el paciente debe acudir a tomar sus
medicamentos. Cuando el paciente acuda borre la marca y firme con bolígrafo
Citas Cuente las citas indicadas para el mes y consigne el resultado.
Asistencias Cuente los días que el paciente asistió a sus citas y consigne la cifra.
BAAR Anote la fecha y el resultado de la última baciloscopia, si ésta se efectuó en el mes correspondiente.
Egreso
Fecha Anote la fecha (día, mes, año) en que el paciente egresa del programa.
Causa Cruce con “X” el cuadro que corresponda al motivo del egreso.
Examen de contactos
Nombre Anote el nombre completo de todas las personas que conviven con el enfermo.
Edad Anote la edad en años cumplidos para cada uno de ellos. En el caso de menores de 1 año anotar los meses de edad y la
palabra meses.
Sexo Anote el sexo del paciente según corresponda: M = Masculino F = Femenino.
Cicatriz BCG Indique en este espacio cuando se encuentre cicatriz postvacunal en el hombro de cada uno de los contactos.
Síntomas Indique en este espacio cuando se encuentren síntomas en cada contacto, de acuerdo a las siguientes indicaciones:
Menores de 15 años: tos, expectoración, fiebre, anorexia, astenia, adinamia entre otros.
De 15 años y más: tos, expectoración, hemoptisis.
Examen
Bacteriológico Anote la fecha así como el resultado del examen bacteriológico practicado al contacto.
Rx. Anote la fecha; cuando haya presencia de cavernas anote además “caverna”.
PPD
Fecha de aplicación Anote la fecha (día, mes, año) de aplicación.
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

Lectura mm. Anote en milímetros, las dimensiones de la reacción, 72 horas después de la aplicación del PPD.
Historia clínica Cruce con “X” este espacio cuando se haya elaborado historia clínica al contacto.
Diagnóstico
Primoinfección Cruce con “X” cuando el resultado de los exámenes determine que hay primoinfección en el contacto.
T.B. Cruce con “X” cuando los resultados de los estudios indiquen que el contacto padece de tuberculosis (en estos casos, elaborar
una tarjeta específica de control).
No T.B. Cruce con “X” cuando los resultados de los estudios indiquen que el contacto no padece de tuberculosis.
Acciones
Quimioprofilaxis Cruce con “X” el espacio que corresponda a la acción desarrollada para el control del contacto.
Tratamiento
Visitas domiciliarias
Solicitud Anote la fecha en que se solicita la visita domiciliaria.
Motivo Anote la causa por la que solicita la visita.
Realización Anote la fecha en que se realiza la visita domiciliaria.
Resultado Anote cual fue el resultado de la visita.
Observaciones Anote los datos adicionales que considere pertinentes para el adecuado control del caso.
Enfermedades Anote en este espacio las enfermedades asociadas (Desnutrición, HIV, SIDA, Diabetes, etc.) que el paciente padece además
concomitantes de la T.B.
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SISPA-SS-33P-1

TARJETA DE CONTROL DEL ESTADO DE NUTRICIÓN DEL MENOR DE 5 AÑOS FECHA DE INGRESO ____/____/__________

CLUES NOMBRE DE LA UNIDAD LOCALIDAD MUNICIPIO ZONA / REGIÓN DELEGACIÓN


DATOS DE IDENTIFICACIÓN CONTROL PERSONALIZADO DE LA DETECCIÓN DE ANEMIA NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS
EXPEDIENTE SPSS: AFILIACIÓN SPSS Fecha de
EDAD Fecha de
Detección Programa- Resultado Referido Observaciones
FECHA DE INGRESO____/____/__________ años/meses Realización
PROSPERA FOLIO PROSPERA DEL MENOR ción

FECHA DE NACIMIENTO ____/____/_________ ENTIDAD DE NACIMIENTO SEXO: MUJER HOMBRE 1°


NOMBRE (S) APELLIDOS: PATERNO 2°
MATERNO CURP 1°
LA FAMILIA DECLARA PERTENECER A UN PUEBLO INDÍGENA SI NO 2°
ALPROSPERA,
NACER: PROGRAMA
SEMANASDEDE GESTACIÓN________________
INCLUSION PESO__________________g. TALLA ________________cm. 1°
NOMBRE DE LA MADRE: 2°
DOMICILIO 1°
TELEFONO: FIJO CELULAR 2°
CORREO ELECTRÓNICO: 1°
NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO 2°

CONTROL DE CITAS
EN VÍAS DE LACTANCIA MATERNA ORIENTA AYUDA
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL RECUPERADO VISITA
PESO TALLA EDAD RECUPERACIÓN REFER COMPLEMENTARIA CIÓN ALIMEN-
FECHA DOMICI- EXCLUSIVA ALIMENT TARIA OBSERVACIONES
gramos centímetros años/meses IDO Hasta los
Peso para Talla para Peso para LIARIA A los 12 A los 18 Hasta los ARIA
Peso para la Talla* Peso para la Talla* de 6 meses < 5 años
la Talla* la Edad** la Edad*** meses meses 24 meses &

ABREVIATURAS DEL DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL


*Peso para la Talla (P/T): OB.Obesidad, SBP.Sobrepeso, N.Normal, DL.Desnutrición leve (P/T), DM.Desnutrición moderada (P/T), DG.Desnutrición grave (P/T).
**Talla para la Edad: TA.Talla alta, TN.Talla normal, TB.Talla baja.
*** Peso para la Edad (P/E): OB.Obesidad, SBP.Sobrepeso, N.Normal, DL.Desnutrición leve (P/E), DM.Desnutrición moderada (P/E), DG.Desnutrición grave (P/E).
& 1.LACTANCIA MATERNA de 0 a 6 meses; 2.ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA de 6 meses a 1 año; 3.INTEGRACIÓN A LA DIETA FAMILIAR al primer año de edad; 4.ALIMENTACIÓN CORRECTA en mayores de un año de edad y hasta los 5.
ANVERSO SISPA-2017
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SISPA-SS-33P-2

TARJETA DE CONTROL DEL ESTADO DE NUTRICIÓN DEL MENOR DE 5 AÑOS


CLUES NOMBRE DE LA UNIDAD LOCALIDAD MUNICIPIO ZONA / REGIÓN DELEGACIÓN

EXPEDIENTE ____________________________ NOMBRE_________________________________________________________________________________________________ FECHA DE NACIMIENTO ____/____/_________


Nombre(s), apellido paterno, apellido materno

CONTROL DE CITAS
LACTANCIA MATERNA
EN VÍAS DE ORIENTA AYUDA
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL RECUPERADO
RECUPERACIÓN VISITA CIÓN
PESO TALLA EDAD REFER COMPLEMENTARIA ALIMEN-
FECHA DOMICI- EXCLUSIVA ALIMENT TARIA OBSERVACIONES
gramos centímetros años/meses IDO
Peso para Talla para Peso para LIARIA Hasta los A los 12 A los 18 Hasta los ARIA
Peso para la Talla* Peso para la Talla* de 6 meses < 5 años
meses meses 24 meses &
la Talla* la Edad** la Edad***

ABREVIATURAS DEL DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL


*Peso para la Talla (P/T): OB.Obesidad, SBP.Sobrepeso, N.Normal, DL.Desnutrición leve (P/T), DM.Desnutrición moderada (P/T), DG.Desnutrición grave (P/T).
**Talla para la Edad: TA.Talla alta, TN.Talla normal, TB.Talla baja.
*** Peso para la Edad (P/E): OB.Obesidad, SBP.Sobrepeso, N.Normal, DL.Desnutrición leve (P/E), DM.Desnutrición moderada (P/E), DG.Desnutrición grave (P/E).
& 1.- LACTANCIA MATERNA de 0 a 6 meses; 2.- ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA de 6 meses a 1 año; 3.- INTEGRACIÓN A LA DIETA FAMILIAR al primer año de edad; 4.- ALIMENTACIÓN CORRECTA en mayores de un año de edad y hasta los 5.

BAJA: MOTIVO Y FECHA NOMBRE Y FIRMA DEL MÉDICO:


REVERSO SISPA-2017
PROGRAMA IMSS – PROSPERA
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

TARJETA DE CONTROL DEL ESTADO DE NUTRICIÓN DEL MENOR DE 5 AÑOS


SISPA-SS-33P
Generalidades Este formato será utilizado en todas las unidades médicas de primer (incluyendo unidades médicas móviles) y segundo nivel
de atención del Programa, deberá de mantenerse disponible en consulta externa en el tarjetero de control, ordenados por
localidad y en orden alfabético. Y los datos aquí incluidos deberán considerarse para orientar programas de trabajo y
establecer diagnósticos situacionales. La finalidad de este formato, es mantener el control y seguimiento de todos los menores
de 5 años.
Responsable del llenado Médico, (diagnóstico, referencia y observaciones) y enfermera que presta la atención (fecha, somatometria, y datos de
identificación)
Manejo de la forma Se debe llenar una tarjeta para el registro de cada caso que sea atendido y controlado en la unidad.
Mensualmente revisar la información y concentrar los datos requeridos en el formato “Concentrado de Control del Estado
Nutricional del Menor de 5 años (No Beneficiarios y Beneficiarios del PROSPERA. Programa de Inclusión Social)” SISPA-SS-
33I.
Llenado de la forma Registre la información con letra legible de molde y tinta azul o negra para su requisición.
Datos de identificación Responsable del llenado la enfermera.
Nombre y clave de la Anotar la CLUE y el nombre de la unidad, así como de la localidad y municipio al que pertenece.
Unidad
Zona/Región Anotar el número y nombre de la Zona de Supervisión de la cual depende la unidad médica y Anotar el número y nombre de la
Región de la cual depende la unidad médica.
Delegación Anotar el nombre de la Delegación en la cual se ubica la unidad médica.
Expediente Anotar el número o clave con el que identifique el expediente.
Beneficiario del Seguro Anotar “X” en el espacio correspondiente para identificar si es beneficiario del Seguro Popular.
Popular (SPSS)
Afiliación (SPSS) Si es beneficiario del Seguro Popular, anotar el número de afiliación de la póliza correspondiente.
Beneficiario del PROSPERA Anotar “X” en el espacio correspondiente para identificar si es beneficiario del PROSPERA programa de inclusión social.
Folio PROSPERA Si es beneficiario del PROSPERA programa de inclusión social, anotar el folio del menor.
Fecha de ingreso al Anotar la fecha de ingreso al PROSPERA por vez primera; en el formato día, mes y año.
PROSPERA
Fecha de Nacimiento Anotar la fecha de nacimiento del niño(a) en el siguiente orden: día, mes y año.
Entidad de Nacimiento Anotar la clave INEGI de la entidad federativa donde nació el niño.
Sexo Anotar “X” según corresponda al sexo: Mujer o Hombre.
Nombre del niño Anotar el nombre completo del niño(a) en el siguiente orden: nombre(s), apellido paterno y materno.
CURP Anote el código alfanumérico con los 18 elementos de la Clave Única de Registro de Población (CURP) del niño.
La familia declara Anotar “X” en SI o NO, según corresponda.
pertenecer a un pueblo
indígena
Al nacer:
Semanas de gestación Anotar con números arábigos, las semanas de gestación al nacer el niño.
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

Peso al nacer (gr.) Anotar con números arábigos, el peso en gramos del niño(a) al nacer.
Talla al nacer (cm.) Anotar con números arábigos, la talla en centímetros del niño(a) al nacer.
Nombre de la madre Anotar el nombre completo de la madre del menor en el siguiente orden: apellido paterno, materno y nombre(s).
Domicilio Anotar el nombre de la calle, número exterior e interior, colonia o barrio. En zonas sin nomenclatura, anote referencias que
faciliten su localización. En caso de que el niño(a) resida en localidad distinta a la unidad médica, anote además localidad,
municipio y estado (los dos últimos se anotarán si fueran distintos a los de la unidad médica).

Teléfono:
Fijo Anotar con números arábigos, el teléfono fijo y celular, si la madre del niño cuenta con dichos recursos.
Celular
Correo electrónico: Anotar el correo electrónico, si la madre del niño cuenta con dicho recurso.
Nombre y firma del médico Anotar nombre completo del médico encargado de la unidad, así como su firma
Control de citas
Fecha de valoración Anotar la fecha en la cual fue realizada la valoración en el siguiente orden: día, mes y año.
Peso Registrar con número arábigo en el recuadro correspondiente, los gramos que peso el niño(a) en la valoración.
Talla Registrar con número arábigo en el recuadro correspondiente, los centímetros que midió el niño(a) en la valoración.
Edad Anote la edad en años y meses del niño(a) al momento de ser valorado. En el caso de que el menor de 1 mes acuda a los 7 y
28 días especificar con letra de molde.
Diagnóstico Actual, según el Utilizar las gráficas para la valoración del estado nutricional OMS 2006 que corresponda de acuerdo a la edad y al sexo del
indicador peso para la talla. niño(a) y registrar el resultado:
Obesidad
Sobrepeso
Peso normal
Desnutrición leve
Desnutrición moderada
Desnutrición severa
Diagnóstico Actual, según el Utilizar las gráficas para la valoración del estado nutricional OMS 2006 que corresponda de acuerdo a la edad y al sexo del
indicador Talla para la edad niño(a) y registrar el resultado
Talla alta
Ligeramente alta
Talla normal
Ligeramente baja
Talla baja
Diag. actual, según el Utilizar las gráficas para la valoración del estado nutricional OMS 2006 que corresponda de acuerdo a la edad y al sexo del
indicador peso para la niño(a) y registrar el resultado:
edad. Obesidad
Sobrepeso
Peso normal
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

Desnutrición leve
Desnutrición moderada
Desnutrición severa
Niños en vías de Anotar “X” si en la valoración que se está realizando el menor reúne el criterio descrito.
recuperación. Se considera EN VÍAS DE RECUPERACIÓN, si posterior a estar desnutrido para el indicador peso para la talla, su
Diagnóstico Nutricional se mantiene NORMAL durante un periodo de hasta 5 meses.

Si a partir del sexto mes sigue NORMAL, se registrará en RECUPERADO como se indica más adelante.

Niños desnutridos
recuperados (indicadores Marque con una “N” (de Normal de acuerdo al Diagnóstico Nutricional) cuando se trate de un niño(a) menor de 5 años
peso para la talla) de edad recuperado de acuerdo al indicador PESO PARA LA TALLA, es decir, cuando el niño(a) mantuvo su
Diagnóstico Nutricional en la clasificación NORMAL durante los pasados 5 meses continuos estando en VÍAS DE
RECUPERACIÓN y que a partir del sexto mes su evaluación indica que sigue en la clasificación NORMAL.

 Independientemente de que el(la) menor se clasifique en “Recuperado”, también debe registrarse en la columna de
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL. Considere que la clasificación “Recuperado” es posible gracias a que el(la) menor
ha sostenido el Diagnóstico Nutricional NORMAL.

 Ese menor se registrará en la columna correspondiente de RECUPERADO si su Diagnóstico Nutricional se


mantiene en la clasificación NORMAL durante el mes sexto.

 Si se mantuvo durante el mes sexto en RECUPERADO, a partir del mes séptimo se registrará sólo en
DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL.

 Si estando en “Recuperado” se altera el estado de nutrición, es decir, deja de estar NORMAL antes de cumplir 1
mes completo, saldrá de esta clasificación y hasta que su diagnóstico sea NORMAL volverá a incluirse “En vías de
recuperación” partiendo nuevamente desde cero y tendrá que acumular 5 meses completos y posteriormente 1
mes completo en “Recuperado”.

Ejemplo de control nutricional en menores de 5 años


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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

Referido a otro nivel Registrar el nombre del hospital o dependencia a la que sea referido, para atención de desnutrición severa o complicaciones.
Visita Domiciliaria Registrar la fecha en que se realizó la visita domiciliaria.
Lactancia materna
EXCLUSIVA hasta los 6 Anotar “X”, solo si en el mes de reporte el niño(a) cumplió 6 meses de edad y durante estos 6 meses la leche materna fue su
meses alimento en forma exclusiva (NO recibió algún otro alimento).
Si el niño(a) no cumple 6 meses en el mes de reporte o no recibe lactancia materna exclusiva, NO ingresarlo a la estadística
del mes.
Ejemplo: los niños que nacen en enero de un determinado año, se reportan en julio del mismo año, para no duplicar los casos.
Complementaria
A los 12 meses Anotar “X”, solo si en el mes de reporte el niño(a) cumplió 12 meses de edad (1 año) y continua recibiendo leche materna en
forma complementaria (NO se ha suspendido la lactancia materna).
Si el niño(a) no cumple 12 meses en el mes de reporte o ya no recibe lactancia materna, NO ingresarlo a la estadística del
mes.
Ejemplo: los niños que nacen en enero de un determinado año, se reportan en enero del siguiente año, para no duplicar los
casos.
A los 18 meses Anotar “X”, solo si en el mes de reporte el niño(a) cumplió 18 meses de edad (1 año y medio) y continua recibiendo leche
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

materna en forma complementaria (NO se ha suspendido la lactancia materna).


Si el niño(a) no cumple 18 meses en el mes de reporte o ya no recibe lactancia materna, NO ingresarlo a la estadística del
mes.
Ejemplo: los niños que nacen en enero de un determinado año, se reportan en julio del siguiente año, para no duplicar los
casos.
Hasta los 24 meses de vida Anotar “X”, solo si en el mes de reporte el niño(a) cumplió 24 meses de edad (2 años) y continua recibiendo leche materna en
forma complementaria (NO se ha suspendido la lactancia materna).
Si el niño(a) no cumple 24 meses en el mes de reporte o ya no recibe lactancia materna, NO ingresarlo a la estadística del
mes.
Ejemplo: los niños que nacen en enero de un determinado año, se reportan en enero de dos años después, para no duplicar
los casos.
Orientación alimentaria Anotar el número que corresponda al criterio que cumpla el niño al momento de la valoración, según las opciones establecidas
en las notas del formato.
Ayuda alimentaria < 5 años En cada valoración registrar si el niño(a) o la familia se encuentra en algún programa de asistencia alimentaría:

O = Oportunidades
DE = Desayunos Escolares
DIF = Despensas del DIF
EM = Especies Menores

Nota: En el caso de otros, referir el nombre del programa.


Control personalizado de la
detección de anemia en
niños menores de 5 años.
Detección
1° A todos los niños menores de 5 años se les deben de realizar dos determinaciones de hemoglobina en sangre capilar, con
2° motivo de detección, dos por año. Anote según corresponda a 1° o 2ª detección de cada año, las siguientes variables, para el
caso de un niño que ingresa en el segundo semestre, la primera detección se registrará en la fila 1ª. En el supuesto de
Edad (años/meses) que a un menor se le realiza su primera detección de hemoglobina a partir del mes de Agosto del 2016, la siguiente
detección de hemoglobina se deberá realizar seis meses posteriores, es decir, hasta el siguiente año calendario
Fecha de programación estadístico. Cuando ocurra este caso la segunda detección deberá registrarse como la 1ª detección del año.
Fecha de realización
Resultado Detección Edad Fecha de Fecha de Resultado
Referido años/meses Programación Realización
Observaciones
1a 7M 15/08/2016 15/08/2016 Sin Anemia
2a
1a 13 M 15/02/2017 15/02/2017 Sin Anemia
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

2a 19 M 15/08/2017 15/08/2017 Sin Anemia

Por otro lado, en el supuesto de que la detección se realizará en el mes de diciembre de 2016, posterior al día 25, ésta
se tendría que reportar como la 1ª del año 2017, de acuerdo al calendario estadístico.

EDAD. Anote la edad en años y meses del niño(a) al momento de ser valorado. En el caso de que el menor de 1 mes acuda a
los 7 y 28 días especificar con letra de molde.

FECHA DE PROGRAMACIÓN. Anotar la fecha en la cual se programó realizar la detección en el siguiente orden: día, mes y
año.
FECHA DE REALIZACIÓN. Anotar la fecha en la cual se realizó la detección en el siguiente orden: día, mes y año.

RESULTADO. Registre el resultado del análisis de hemoglobina realizado y el diagnóstico: de Anemia o Sin Anemia,
basado en las tablas de valores de referencia de hemoglobina de la localidad en la que reside el(la) menor.

REFERIDO(A)
Anote el motivo de referencia a una unidad de mayor complejidad para su atención; nivel de hemoglobina obtenida en el
(la) menor, una enfermedad agregada como desnutrición severa, moderada o alguna infección.

OBSERVACIONES
Podrá hacer referencia a cualquiera de los apartados que requieran de aclarar o complementar alguna anotación. En el
caso de que el (la) menor no asista a su seguimiento, realizar visita domiciliara para averiguar y anotar en este apartado
la fecha de su visita al domicilio del menor.

Nota: No cuentan las determinaciones realizadas con motivo de diagnóstico para seguimiento de niños con anemia
diagnosticados en la detección.
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TARJETA DE CONTROL DE LA MUJER EMBARAZADA Y EN LACTANCIA

UNIDAD LOCALIDAD ZONA REGION DELEGACION

DATOS DE IDENTIFICACION ANTECEDENTES

EXPEDIENTE GESTA PARA CESAREAS ABORTOS HIJOS NACIDOS: VIVOS MUERTOS


NOMBRE USO PREVIO DE ANTICONCEPTIVOS: TIPO: TIEMPO DE USO:

EDAD años TALLA cm RIESGO REPRODUCTIVO: HABITO TABAQUICO SI NO

DOMICILIO FECHAS: ULTIMA MENSTRUACION: PROBABLE PARTO:


DIA / MES / AÑO DIA / MES / AÑO

CURP APLICACION TTD: PRIMERA SEGUNDA REVACUNACION


DIA / MES / AÑO DIA / MES / AÑO DIA / MES / AÑO

INTEGRANTE DE FAMILIA PROSPERA LA FAMILIA DECLARA PERTENECER A UNA ETNIA INDIGENA

SI NO N°. TARJETA SI NO

CONTROL PRENATAL FECHA DE INICIO DE CONTROL: SEMANAS DE GESTACION: TRIMESTRE:


DIA / MES / AÑO
DIAGNOSTIC MINISTRACION MINISTRACION
TENSION FRECUENCIA INTERVENCION DE
SEMANAS DE FONDO O SIGNOS Y SINTOMAS DE RIESGO ACIDO FOLICO HIERRO AYUDA
FECHA PESO ( Kg) ARTERIAL CARDIACA B. HEMATICA E.G.O. R.H. ACUERDO A RIESGO
GESTACION UTERINO NUTRICIONA ALARMA OBSTETRICO INICIA TERM INA INICIA TERM INA
ALIMENTARIA
MEDIA FETAL OBSTETRICO
L

ENFERMEDADES PRESENTES: BAJA: MOTIVO Y FECHA

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TARJETA DE CONTROL DE LA MUJER EMBARAZADA Y EN LACTANCIA

UNIDAD LOCALIDAD ZONA REGION DELEGACION

DATOS DE LA ATENCION OBSTETRICA Y DEL PRODUCTO DEL EMBARAZO QUE ESTUVO EN CONTROL PRENATAL
(Datos que deben consignarse independientemente del lugar de la atenciOn)

ATENCION DEL NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO:


DIA / MES / AÑO
EUTOCICO DISTOCICO VAGINAL CESAREA PRODUCTO: NACIDO VIVO MUERTE FETAL

ATENDIDO: SEMANAS DE GESTACION:

INSTITUCION: PARTERA:
PESO AL NACER: g TALLA: cm SEXO: M F
COMPLICACIONES:

INICIO ALIMENTACION AL SENO MATERNO: SI NO TAMIZ: SI NO

ABORTO FECHA DE OBTENCION DE LOS DATOS DE LA FOLIO:


ATENCION OBSTETRICA DIA / MES / AÑO

ATENCION EN EL PUERPERIO Y PERIODO DE LACTANCIA FECHA DE INICIO DE CONTROL:


DIA / MES / AÑO

OBSERVACIONES GENERALES
VARIACION SIGNOS Y SINTOMAS DE TENSION AYUDA
FECHA PESO ( Kg) ETAPA DEL PUERPERIO
DE PESO ALARMA ARTERIAL MEDIA ALIMENTARIA

ENFERMEDADES PRESENTES: BAJA: MOTIVO Y FECHA

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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

TARJETA DE CONTROL DE LA MUJER EMBARAZADA Y EN LACTANCIA


SISPA-SS-34P
Generalidades Este formato será utilizado en las unidades médicas del Programa (UMR, UMU, UMM, CRAIM, HR), deberá de mantenerse
disponible en consulta externa en el tarjetero de control, ordenados por localidad y en orden alfabético. Y los datos aquí
incluidos deberán considerarse para orientar programas de trabajo y establecer diagnósticos situacionales. La finalidad de este
formato, es mantener el control y seguimiento de todas las mujeres embarazadas y en lactancia.
Responsable del llenado Médico, auxiliar de área médica que presta la atención.
Manejo de la forma Se debe llenar una tarjeta para el registro de cada mujer embarazada que sea atendida y controlada en la unidad.
Llenado de la forma Registre la información con letra legible de molde y tinta azul o negra para su requisición.
Datos de Identificación
Unidad Anotar el nombre de la unidad médica (UMR, UMU, UMM, CRAIM, HR).
Localidad Anotar el nombre de la localidad a la que pertenece la unidad médica.
Zona Anotar el número y nombre de la Zona de Supervisión a la que pertenece la unidad médica.
Región Anotar el número y nombre de la Región a la que pertenece la unidad médica.
Delegación Anotar el nombre de la Delegación a la que pertenece la unidad médica.
Datos de Identificación
Expediente Anotar el apellido paterno, materno, nombre(s) y el agregado del jefe de familia.
Nombre Anotar el nombre completo de la paciente en el siguiente orden: apellido paterno, materno y nombre(s) y su agregado.
Edad Anotar con números arábigos, la edad de la paciente en años cumplidos.
Talla Anotar la estatura de la paciente en metros con centímetros.
Domicilio Anotar el domicilio.
CURP Anote la Clave Única de Registro de Población.
Antecedentes
Gesta Anote el número total de embarazos que ha tenido la paciente, incluyendo abortos.
Para Registre el número total de partos por vía vaginal que ha tenido la paciente (incluyendo los nacidos muertos). En caso de ser
primigesta anotar cero.
Cesáreas Anote el número total de nacimientos resueltos por vía abdominal, en caso de no haber tenido, anotar cero.
Abortos Anote el número de abortos que ha tenido la paciente, en caso de no haber tenido, anotar cero.
Hijos nacidos
Vivos Registre el número de hijos que hayan nacido vivos, sin importar si después murieron, en caso de no haber tenido, anotar cero.
Muertos Registre el número de hijos que hayan nacido muertos, en caso de no haber tenido, anotar cero.
Uso previo de
anticonceptivos
Tipo Si la paciente usaba algún método anticonceptivo antes del embarazo, especifique el tipo de método y tiempo de uso. Si se
Tiempo de uso embarazó mientras usaba ese método anticonceptivo, señálelo en la sección dedicada a OBSERVACIONES GENERALES,
ubicada en el reverso de la tarjeta.
Riesgo reproductivo Identifique el riesgo reproductivo previo al embarazo, obtenido en el formato la MF5/ “Vigilancia prenatal, riesgo reproductivo y
riesgo obstétrico”.
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

Hábito tabáquico Marque con "X" el cuadro correspondiente a la respuesta.


Fechas
Ultima menstruación Anote el día, mes y año en que comenzó el sangrado de la última menstruación de la paciente.
Probable parto Anote la fecha probable de parto, día, mes y año. Para obtener este dato, sume nueve meses y siete días a la fecha de inicio
de la última menstruación de la paciente. Esta fecha se puede modificar cuando ya se conozca con mejor exactitud.
Aplicación TTD Anote en primera, segunda o revacunación, la fecha que la paciente refiera le fue aplicado el biológico. Si no se aplicó esta
vacuna, registre NO en la dosis. Si se le aplica durante el control, borre NO y escriba la fecha.
Integrante de familia Sólo se llena en caso de que la señora sea miembro de una familia PROSPERA.
PROSPERA
No. Tarjeta Escriba el número de la tarjeta PROSPERA de la familia.
La familia declara Pregunte a la paciente, si la familia considera pertenecer a una etnia indígena; ello independientemente sea hablante o no del
pertenecer a una etnia idioma de la etnia a la que pertenece. Recuerde que la paciente podrá ser beneficiaria del programa de nutrición respectivo en
indígena cuanto se maneje en el área de adscripción médica. Anote una "X" según corresponda.
Control Prenatal Esta sección se debe llenar en toda atención prenatal. Utilice solamente un renglón para registrar los datos que se generen en
cada consulta.
Fecha de inicio de control Anote con números arábigos, el día, mes y año en que la paciente inicia su control prenatal.
Semanas de gestación Registre el número de semanas de gestación en que se encuentra la paciente al recibir la primera atención, contando a partir
Trimestre de la fecha de inicio de la última menstruación, a continuación calcule el trimestre: Primero: 0 a 13 semanas, Segundo: 14 a 26
semanas; Tercero: 27 y más semanas.
A partir del primer renglón registre en cada cita:
Fecha Anote la fecha de la consulta de control iniciando por día, mes y las dos últimas cifras del año. Anote con lápiz la fecha para la
próxima cita, una vez que acuda anote la fecha definitiva con tinta.
Semanas de gestación Registre el número de semanas de gestación en que se encuentra la paciente al recibir la atención.
Peso (Kg.) Registre el peso en kilogramos, obtenido al momento del control y valore la ganancia ponderal de acuerdo al trimestre y el
diagnóstico nutricional.
Tensión arterial media Registre el resultado de la toma de presión arterial y determine la tensión arterial media.
Fondo uterino Anote la longitud desde el borde superior de la sínfisis del pubis hasta donde llegue el fondo del útero (en centímetros).
Frecuencia cardiaca fetal Registre el número de latidos cardiacos por minuto del producto, en caso de no escucharse, anotar cero.
Diagnóstico nutricional Registre el diagnóstico nutricional identificando si se encuentra: Normal, Sobrepeso, Obesidad o Desnutrición.
Signos y síntomas de Si en el interrogatorio o la exploración física se encuentra alguna alteración que afecte a la madre y/o al producto, anótela. En
alarma caso de no existir, escriba NINGUNO.
Riesgo obstétrico Registre el riesgo obstétrico en cada consulta prenatal, obtenido en el formato la MF5/ “Vigilancia prenatal, riesgo reproductivo
y riesgo obstétrico”; con el objetivo de analizar este y establecer el proceso de intervención oportuno.
B. Hemática Registre el resultado de la biometría hemática con una X, en caso de resultado fuera de rango registre la cifra.
E.G.O. Registre con una “X” si la paciente presenta el resultado del examen general de orina, en caso de que alguna cifra no se
encuentre dentro del rango establecido, anótela.
Rh Registre el grupo y Rh de la paciente en el espacio correspondiente.
Ministración ácido fólico Esta variable corresponde a la suplementación con tabletas de ácido fólico de 400 µg vía oral por día por 90 días que debe
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

recibir toda mujer desde la primera consulta en que se le identifica como embarazada.
Inicia Marque con "X" en el cuadro del renglón de la consulta de control prenatal en la que inicia la suplementación con ácido fólico
Termina Marque con "X" en el cuadro del renglón de la consulta de control prenatal en la que finaliza la suplementación con ácido fólico
(es decir cuando finalizo los 90 días)
Ministración hierro Esta variable corresponde a la suplementación con sulfato o fumarato ferros por vía oral que debe recibir toda mujer desde la
primera consulta en que se le identifica como embarazada y durante todo el embarazo.
Inicia Marque con "X" en el cuadro del renglón de la consulta de control prenatal en la que inicia la suplementación con sulfato o
fumarato ferrosos
Termina Marque con "X" en el cuadro del renglón de la consulta de control prenatal en la que finaliza la suplementación con sulfato o
fumatato ferrosos
Ayuda alimentaria Si la ayuda alimentaria a la paciente es entregada por PROSPERA, para suplemento anote "C" y el número de sobres, si son
de micronutrimentos es "M" y el número de cajas; si el apoyo corresponde a Indígena anote "I" y la dotación de
multivitamínicos.
Intervención de acuerdo a Plan de intervención, en este apartado registre la acción inmediata a realizar de acuerdo al riesgo obstétrico de la paciente, o el
riesgo obstétrico plan de acuerdo a la evolución del embarazo.
Enfermedades presentes Anotar el(los) padecimiento(s) que diagnostique durante el control, que puedan alterar a la madre y/o producto.
Baja Anote el motivo y la fecha en que la paciente cause baja de control prenatal. Si la paciente se vuelve a embarazar, se debe
Motivo y fecha abrir una nueva tarjeta para registrar el control prenatal que recibirá durante el nuevo embarazo.
Datos de la atención
obstétrica y del producto del
embarazo que estuvo en
control prenatal
Atención del nacimiento Marque con "X" el cuadro correspondiente al tipo de atención recibida por la mujer. Esta información debe ser congruente con
el motivo de la baja indicado en control prenatal. En caso de aborto, la paciente es dada de baja de todo control en el
Programa. Si la atención recibida fue por nacimiento, continuar con el llenado de esta sección especificando la Institución de
atención del parto.
Eutócico Marque con "X" según corresponda: eutócico, distócico vaginal o cesárea.
Distócico vaginal
Cesárea
Atendido Escriba el nombre de la unidad médica donde se atendió el nacimiento. En caso de haber ocurrido en lugar diferente a un
establecimiento de salud, anote dónde y quién lo atendió.
Institución Escriba el nombre de la Institución a la que pertenece la unidad médica donde se atendió el nacimiento.
Partera Registre en este apartado si la atención del parto fue por partera.
Complicaciones Estos renglones están destinados para anotar los problemas presentes durante la atención del nacimiento, tanto en la mujer
como del producto. En caso de no haber existido, escriba NINGUNO.
Aborto Marque con "X", en caso de que el embarazo, concluya en aborto.
Fecha de nacimiento Anote con números arábigos el día, mes y año de ocurrencia del nacimiento.
Producto
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

Nacido vivo Marque con "X" el cuadro que corresponda a la situación del producto en el momento del nacimiento, nacido vivo o muerte
Muerte fetal fetal. Cuando se trate de parto con producto múltiple, indique nacido vivo si al menos uno estuvo en dicha situación y escriba
en OBSERVACIONES GENERALES el número de productos y la situación de cada uno de ellos; para los nacidos vivos y el
peso al nacer.
Semanas de gestación Indique la edad del producto en semanas de gestación, al nacimiento.
Peso al nacer Especifique el peso (en gramos) del producto al nacimiento.
Talla Especifique la talla (en centímetros) del producto al nacimiento.
Sexo Especifique el sexo, M=Masculino, F=Femenino.
Inicio alimentación al seno Marque con "X" el cuadro que corresponda según lo siguiente: SI, cuando la madre ya esté amamantando al niño y lo
materno continuará en el futuro mediato. En caso contrario marque NO.
Fecha de obtención de los Anote con número arábigos, el día, mes y año en que se obtuvo la información sobre la atención.
datos de la atención
obstétrica
Tamiz Registre si se realizó el Tamiz neonatal.
Folio Anote el número de folio del estudio de Tamiz neonatal.
Atención en el puerperio y Esta sección deberá ser llenada cuando se otorguen las consultas del puerperio a los 7, 21 y 42 días después del evento
periodo de lactancia obstétrico (parto, cesárea o aborto) y durante el periodo de lactancia (de 6 meses a un año). Registrar la información en cada
consulta que se le otorgue a la mujer. Utilice solamente un renglón para registrar los datos que se generan en cada atención.
Fecha de inicio de control Anote con números arábigos, el día, mes y año en que la paciente se ingresa a control del periodo de lactancia.
A partir del primer renglón registre en cada cita:
Fecha Anote la fecha de la consulta de control iniciando por día, mes y las dos últimas cifras del año. Anote con lápiz la fecha de la
próxima cita, una vez que acuda se anota la fecha definitiva con tinta.
Peso (Kg.) Registre el peso (en kilos y gramos) de la paciente, obtenido al momento de la consulta.
Variación de peso Registre y valore la variación de peso de la paciente durante el puerperio y periodo de lactancia.
Signos y síntomas de Si durante el interrogatorio o la exploración física se encuentra alguna alteración que afecte a la señora y/o al niño, anótela. En
alarma caso de no existir, escriba NINGUNO.
Tensión arterial media Realice la toma de signos vitales, realice la determinación de la tensión arterial media y regístrela
Ayuda alimentaría En este apartado registre el apoyo alimentario suplemento alimenticio.
Etapa del puerperio Registre la etapa del puerperio en que se encuentre la paciente: inmediato, mediato o tardío.
Observaciones generales Registre en esta sección cualquier observación que sirva para aclarar la información originada durante la vigencia del control
de la paciente.
Enfermedades presentes Anotar el (los) padecimiento(s) que diagnostique durante el control, que puedan afectar a la madre y/o producto.
Baja Anote el motivo y la fecha en que la paciente cause baja de control.
Motivo y fecha
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TARJETA DE REGISTRO Y CONTROL DE PESO

UNIDAD LOCALIDAD ZONA

DATOS DE IDENTIFICACION ANTECEDENTES


EXPEDIENTE: _____________________________________ FAMILIARES: DIABETES MELLITUS SI l__l NO l__l
_________________________________________________ OBESIDAD SI l__l NO l__l DISLIPIDEMIA SI l__l NO l__l
NOMBRE: ________________________________________ HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTÉMICA SI l__l NO l__l
__________________________________________________ ENFERMEDAD CARDIACA O CEREBROVACULAR SI l__l NO l__l
EDAD: _________ SEXO: _________ TALLA__________ PERSONALES
PESO: _______________ PESO IDEAL: _________________ TABAQUISMO SI l__l NO l__l ALCOHOLISMO SI l__l NO l__l
OCUPACION: _____________________________________ SEDENTARISMO SI l__l NO l__l
DOMICILIO: ______________________________________ OTRAS ENFERMEDADES SI l__l NO l__l
_________________________________________________ ESPECIFIQUE________________________________
FECHA NAC: dd.mm.aa |____|____|____|____|____|____|
CONTROL
EDAD
PERÍMETRO
ACTUAL
FECHA PESO TALLA IMC * CINTURA EVALUACIÓN** OBSERVACIONES
(años
(cm)
cumplidos)

*Anotar el índice de masa corporal del paciente SISPA-SS-35P


** Anote la clasificación: Bajo Peso; Peso Normal; Sobrepeso u Obesidad, según corresponda el IMC y el grupo de edad.
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TARJETA DE REGISTRO Y CONTROL DE PESO

CONTROL
EDAD
PERÍMETRO
ACTUAL EVALUACIÓN*
FECHA PESO TALLA IMC * CINTURA OBSERVACIONES
(años *
(cm)
cumplidos)

*Anotar el índice de masa corporal del paciente SISPA-SS-35P


** Anote la clasificación: Bajo Peso; Peso Normal; Sobrepeso u Obesidad, según corresponda el IMC y el grupo de edad.
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

TARJETA UNICA DE REGISTRO Y CONTROL DE PESO


SISPA-SS-35P
Generalidades Fuente: SISPA-SS-01-P Hoja diaria de consulta externa y expediente clínico.
Responsable de llenado Médico que presta la atención.
Manejo del formato: Tarjeta Se debe llenar una tarjeta para el registro de cada persona o paciente que sea atendido en la unidad para la evaluación de su
Única de Registro Y Control peso. Esta tarjeta es para llevar el seguimiento del peso a personas o pacientes de 5 y más años de edad.
de Enfermedades Crónicas Mensualmente revisar la información y concentrar los datos requeridos en el formato “Informe de Actividades de la Unidad
Médica” SISPA-SS-I en UMR, UMU o unidad médica móvil, y al formato SISPA-SS-II en HR.
Llenado de la forma Registre la información con letra legible de molde y tinta azul o negra para su requisición.
Unidad Anotar el nombre de la unidad médica.
Localidad Anotar el nombre de la localidad en la cual se ubica la unidad médica.
Zona Anotar el número y nombre de la Zona de Supervisión de la cual depende la unidad médica.
Datos de Identificación
Expediente Anotar el apellido paterno, materno, nombre(s) y el agregado del jefe de familia.
Nombre Anotar el nombre completo del paciente en el siguiente orden: apellido paterno, materno y nombre(s) y su agregado.
Edad Anotar con números arábigos, la edad del paciente en años cumplidos.
Sexo Anotar el sexo según corresponda: M= Masculino o F= Femenino.
Talla Anotar la estatura del paciente en metros y centímetros.
Peso Anote el peso del paciente en el formato Kilogramos y gramos.
Peso Ideal Anote el peso ideal del paciente de acuerdo a la edad y talla del paciente.
Ocupación
Domicilio Anotar el nombre de la calle, número exterior e interior, colonia o barrio. En zonas sin nomenclatura, anote referencias que
faciliten su localización. En caso de que el paciente resida en localidad distinta a la de la unidad médica, anote además
localidad, municipio y estado.
Fecha de nacimiento
Antecedentes
Familiares Cruce con una “X” el ó los recuadros que correspondan a los padecimientos que presente alguno de los familiares de primer
grado o directo (abuelos, padres, hermanos o hijos).
Personales Cruce con una “X” el recuadro que corresponda a la presencia de condiciones del paciente ó si tiene ó no alguna enfermedad
(especificar si se trata de padecimientos crónicos: Diabetes Mellitus ó Hipertensión Arterial).
Control
Fecha Anotar con tinta la fecha en la que se otorga la consulta: día, mes y año.
Al término de la atención anote con lápiz en el siguiente renglón la fecha de la próxima cita.
Edad actual (años Anotar la edad actual del paciente en años cumplidos.
cumplidos)
Peso Anote el peso actual del paciente en el formato Kilogramos y gramos.
Talla Anotar la estatura actual del paciente en metros y centímetros.
IMC Anote el índice de masa corporal actual del paciente.
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

Perímetro cintura Anote la circunferencia abdominal que el paciente presenta en la consulta, en centímetros.
Evaluación Conforme al Índice de Masa Corporal del paciente indique si presenta Bajo Peso, Peso Normal, Sobrepeso u Obesidad, según
las tablas correspondientes a su grupo de edad.
Observaciones Anotar observaciones clínicas, indicaciones o algún otra situación relevante para la evaluación periódica del paciente Ej:
enviado a interconsulta con nutricionista, baja de peso por padecimiento infeccioso severo con hospitalización, etc.
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HOJA DIARIA DE ACTIVIDADES REALIZADAS EN EL ALBERGUE COMUNITARIO


2 0 1
DIA MES AÑO
DELEGACION: HOSPITAL/ALBERGUE:

USUARIOS DE ALBERGUE COMUNITARIO

SEGUIMIENTO A EDUCACION PARA LA SALUD PARA USUARIOS DE ALBERGUES


USUARIO EMBARAZADAS ALIMENTACION
Y PUÉRPERAS
MUNICIPIO DE
PACIENTES
PROCEDENCIA EMBARAZADAS Y
DIVERSOS DEL ACOMPAÑANTES INDIGENAS
PUÉRPERAS PARTICIPANTES
VISITA DEL HR
PERSONAL
MEDICO A PACIENTES
PRIMERA EMBARAZADAS Y
SUBSECUENTE EMBARAZADAS DIVERSOS DEL ACOMPAÑANTES DESAYUNO COMIDA CENA
VEZ PUÉRPERAS
Y PUERPERAS HR

SISPA-SS-36P
NÚMERO DE SESIONES EDUCATIVAS REALIZADAS DURANTE EL DÍA__________________________
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HOJA DIARIA DE ACTIVIDADES REALIZADAS EN EL ALBERGUE COMUNITARIO


SISPA-SS-36P
Generalidades Este formato permite registrar diariamente la información de las actividades realizadas en los Albergues Comunitarios.

Responsable del llenado Los responsables del llenado son los Encargados de los Albergues Comunitarios.

Manejo de la forma Se utilizará un formato por día y por Albergue Comunitario. Dicho formato será llenado diariamente por cada Encargado del
Albergue en turno y lo entregará al Promotor de Acción Comunitaria del HR o de la zona correspondiente, para que concentre
la información mensualmente, en el formato SISPA-SS-36I “Concentrado de actividades realizadas en el albergue
comunitario”. Una vez concentrada la información, el Promotor de Acción Comunitaria del HR o zona devolverá su formato a
los encargados de los albergues comunitarios, el cual deberá conservarse como antecedente.

Datos de Identificación
Delegación Anotar el nombre de la Delegación en la cual se encuentra ubicado el albergue comunitario.
Hospital/Albergue Anotar el nombre de la unidad médica donde está ubicado o al que corresponde el albergue comunitario y nombre del
albergue comunitario (en caso de tener).

Día, mes y año Registre el día, el mes y el año que corresponde a la fecha de registro.
Municipio Anotar el nombre del municipio de procedencia de los usuarios del albergue comunitario.

Usuario Marcar con una “X” el rubro Primera Vez o Subsecuente, según el siguiente criterio:

Primera vez Cuando el usuario No esté registrado el día anterior, será un usuario de primera vez.
Subsecuente Cuando el usuario esté registrado el día anterior, será un usuario subsecuente.

Todos los usuarios tendrán que registrarse diariamente.


Usuarios de albergue
comunitario
Embarazadas y puérperas Marcar con una “X” cuando el usuario que se aloja en el albergue sea una embarazada o puérpera

Seguimiento a
embarazadas y puérperas
Visita del personal médico a Marcar con una "X" si la embarazada o puérpera recibió la visita de personal médico del HR (médico, enfermera, trabajadora
embarazadas y puérperas social) durante este día.

Usuarios de albergue
comunitario
Pacientes diversos de la UM Marcar con una “X” cuando el usuario que se aloja en el albergue sea un paciente que utilizó o utilizará los servicios médicos
de la UM donde se ubica el albergue.
Acompañantes Marcar con una “X” cuando el usuario que se aloja en el albergue sea un acompañante de embarazadas, puérperas o paciente
que utilizó o utilizará los servicios médicos de la UM donde se ubica el albergue.
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Usuarios de albergue
comunitario
Indígenas En el caso de responder afirmativamente a la pregunta ¿pertenece usted a algún grupo indígena?, se deberá registrar el
nombre del grupo indígena al que pertenece el usuario del albergue comunitario, o si el usuario es hablante de lengua
materna registrar el tipo de lengua. En el caso de que el usuario no pertenezca a algún grupo indígena, el campo no se
deberá registrar y quedará en blanco.
Educación para la salud
para usuarios de
albergues
Sesiones impartidas Registrar el número de sesiones educativas realizadas en las instalaciones del albergue, dirigidas a los usuarios de dicho
inmueble, durante el día de registro.
Participantes a las sesiones Marcar con una “X” si el usuario durante su estancia en el albergue, recibió una o más sesiones de educación para la salud a
de educación para la salud través de orientación personalizada, pláticas, videos, talleres, etc.; realizados por el personal institucional del Programa
para usuarios de albergues. adscrito a la UM y/o los encargados, (el registro de participación se realizará por día).
Alimentación otorgada

Desayuno
Marcar con una "X" si el usuario de cualquier edad, durante este día recibió alimentación en el desayuno
Comida
Marcar con una "X" si el usuario de cualquier edad, durante este día recibió alimentación en la comida.
Cena
Marcar con una "X" si el usuario de cualquier edad, durante este día recibió alimentación en la cena.
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REGISTRO DIARIO DE ACTIVIDADES DE PREVENCION Y ATENCION DE LA ANEMIA 2 0 1


MES AÑO

UNIDAD: REGION: NOMBRE DEL MEDICO:

PREVENCION DE LA ANEMIA CON


DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ANEMIA
BENEF. ADMINISTRACION DE HIERRO
PRUEBA PARA DIAGNOSTICO
DE BAJO PESO O NIÑOS DE 6 A 11 MESES NIÑOS DE 12 A 23 MESES
PESO NORMAL DE ANEMIA *
NUM. NOMBRE, AGREGADO Y LOCALIDAD PROSP. PRETERMINO
(4 MESES O +) DIAGNOSTICO TRATAMIENTO DIAGNOSTICO TRATAMIENTO
(2 MESES O +)
T. T. CURADOS CURADOS
1. SI T. T. SIN CON SIN CON
TERMINA TERMINA INICIAN TERMINAN INICIAN TERMINAN P R IM E R A V E Z S UB S E C UE N T E
2. NO INICIAN INICIAN ANEMIA ANEMIA ANEMIA ANEMIA
N N
1

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

TOTAL

* UTILIZAR ESTAS COLUMNAS PARA LOS NIÑOS DE 6 A 11 MESES Y DE 12 A 23 MESES. SISPA-SS-37P 1 DE 2


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REGISTRO DIARIO DE ACTIVIDADES DE PREVENCION Y ATENCION DE LA ANEMIA


2 0 1
MES AÑO

UNIDAD: REGION: NOMBRE DEL MEDICO:

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA ANEMIA


PRUEBA PARA DIAGNOSTICO
NIÑOS DE 2 A 4 AÑOS (24 A 59 MESES) EMBARAZADAS DE 20 AÑOS Y MAS EMBARAZADAS ADOLESCENTES DE ANEMIA **
NUM. DIAGNOSTICO TRATAMIENTO DIAGNOSTICO TRATAMIENTO DIAGNOSTICO TRATAMIENTO
CURADOS CURADOS CURADOS
SIN CON TERMIN SIN CON TERMIN SIN CON TERMIN
INICIAN INICIAN INICIAN P R IM E R A V E Z S UB S E C UE N T E
ANEMIA ANEMIA AN ANEMIA ANEMIA AN ANEMIA ANEMIA AN

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

TOTAL
SISPA-SS-37P 2 DE 2
** UTILIZAR ESTAS COLUMNAS PARA LOS NIÑOS DE 24 A 59 MESES; EMBARAZADAS DE 20 AÑOS Y MAS; EMBARAZADAS ADOLESCENTES.
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

REGISTRO DIARIO DE ACTIVIDADES DE PREVENCION Y ATENCION DE LA ANEMIA


SISPA-SS-37P
Generalidades Este formato será utilizado en las unidades médicas (incluyendo las unidades médicas móviles) del programa y en los
consultorios de medicina familiar de hospital del ámbito rural. La finalidad de este formato, es prevenir, diagnosticar y atender la
anemia de los niños de 12 a 59 meses y embarazadas.
Responsable del llenado Médico y Auxiliar de área médica que presta la atención.
Manejo de la forma Se debe llenar una hoja para el registro diario de los casos que sean atendidos en la unidad.
Registre la información con letra legible de molde y tinta azul o negra para su requisición.
Mensualmente revisar la información y concentrar los datos requeridos en el formato “Informe de Actividades de la Unidad
Médica” SISPA-SS-I en UMR, y al formato “Informe de Actividades del hospital rural” SISPA-SS-II en HR.
Datos de Identificación Responsable del llenado la auxiliar de área médica.
Fecha Anotar la fecha en la cual fue realizada la atención en el siguiente orden: mes y año.
Unidad Anotar el nombre de la unidad médica.
Región Anotar el número y nombre de la Región de la cual depende la unidad médica.
Nombre del médico Anotar el nombre completo del médico adscrito al consultorio
Datos generales Anotar el número progresivo de acuerdo a los pacientes valorados
Nombre, agregado y Anotar el nombre completo del niño(a) o embarazada en el siguiente orden: apellido paterno, materno y nombre(s).
localidad Anotar el nombre completo del jefe de familia en el siguiente orden: apellido paterno, materno y nombre(s).
Anotar el nombre de la localidad. En zonas sin nomenclatura, anote referencias que faciliten su localización. En caso de que el
niño(a) o embarazada resida en localidad distinta a la unidad médica, anote además localidad, municipio y estado (los dos
últimos se anotarán si fueran distintos a los de la unidad médica).
Beneficiario del PROSPERA Anotar 1 si el paciente es beneficiario del Programa
Prevención de la anemia Anotar a los menores de un año que se encuentran en la estrategia de prevención de anemia normada en la Cartilla Nacional
con administración de de Salud.
hierro
Bajo peso o pre término (2 Verificar si se trata de un lactante de 2 meses o más, con antecedentes al nacimiento de peso menor a 2500 gr. o con edad
meses ó más) gestacional menor a 37 semanas.
T. inician Anote en el siguiente orden: día, mes y año en el cuadro correspondiente la fecha en que inicio el tratamiento con hierro
(profiláctico)
T. terminan Anote en el siguiente orden: día, mes y año en el cuadro correspondiente la fecha en que termino el tratamiento con hierro
(profiláctico)
Peso normal (4 meses ó Verificar si se trata de un lactante de 4 meses o más, con antecedentes al nacimiento de peso normal y con edad gestacional
más) de 37 y más semanas de gestación.
T. inician Anote en el siguiente orden: día, mes y año en el recuadro correspondiente la fecha en que inicio el tratamiento con hierro
(profiláctico)
T. terminan Anote en el siguiente orden: día, mes y año en el recuadro correspondiente la fecha en que terminó el tratamiento con hierro
(profiláctico)
Diagnóstico y tratamiento de
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

la anemia
Niños de 6 a 11 meses Verificar si el menor en el momento de la consulta se encuentra en el grupo de edad

Diagnostico
Sin anemia Marque con una “X” en el cuadro correspondiente si el menor mantiene cifras de hemoglobina por arriba del punto de corte 9.5
mg/dl para el diagnóstico de anemia de acuerdo a la edad.
Con anemia Marque con una “X” en el cuadro correspondiente si el menor mantiene cifras de hemoglobina por debajo del punto de corte 9.5
mg/dl para el diagnóstico de anemia de acuerdo a la edad.
Tratamiento A los menores antes marcados con “X” en el recuadro Con anemia, según la disponibilidad de hierro se procede a registrar los
siguientes datos:
T. inician Anote en el siguiente orden: día, mes y año en el recuadro correspondiente la fecha en que inicio el tratamiento con hierro
T. terminan Anote en el siguiente orden: día, mes y año en el recuadro correspondiente la fecha en que termino el tratamiento con hierro
Curados Marque con una “X” en el cuadro correspondiente si el menor al registrar la fecha de Tratamiento terminado, la cifra de
hemoglobina se ubica por arriba del punto de corte 9.5 mg/dl para el diagnóstico de anemia de acuerdo a la edad.
Niños de 12 a 23 meses Verificar si el menor en el momento de la consulta se encuentra en el grupo de edad
Diagnostico
Sin anemia Marque con una “X” en el cuadro correspondiente si el menor mantiene cifras de hemoglobina por arriba del punto de corte 11
mg/dl para el diagnóstico de anemia de acuerdo a la edad.
Con anemia Marque con una “X” en el cuadro correspondiente si el menor mantiene cifras de hemoglobina por debajo del punto de corte 11
mg/dl para el diagnóstico de anemia de acuerdo a la edad.
Tratamiento A los menores antes marcados con “X” en el recuadro Con anemia, según la disponibilidad de hierro se procede a registrar los
siguientes datos:
T. inician Anote en el siguiente orden: día, mes y año en el recuadro correspondiente la fecha en que inicio el tratamiento con hierro
T. terminan Anote en el siguiente orden: día, mes y año en el recuadro correspondiente la fecha en que termino el tratamiento con hierro
Curados Marque con una “X” en el cuadro correspondiente si el menor al registrar la fecha de Tratamiento terminado, la cifra de
hemoglobina se ubica por arriba del punto de corte 11 mg/dl para el diagnóstico de anemia de acuerdo a la edad.
Prueba para diagnóstico de
anemia
Primera vez Primera vez. Marque con una “X” en el cuadro si la determinación de hemoglobina total capilar corresponde a la primera
medición de año en curso (Todos los niños independientemente del grupo de edad al que pertenezcan, se les realiza cada año
Subsecuente una primera detección de anemia).

Este espacio es para los Subsecuente. Marque con una “X” en el cuadro si la determinación de hemoglobina total capilar corresponde a una medición
niños de 6 a 11 meses y de de seguimiento por diagnóstico de anemia (A los niños que en la primera determinación resultaron con anemia, se les hacen
12 a 23 meses. determinaciones subsecuentes cada tres meses en tanto se curan de anemia).
También se marca con una “X” en este cuadro, cuando se trata de la segunda determinación del año en niños sin anemia
(Todos los niños independientemente del grupo de edad al que pertenezcan, se les realiza cada año una segunda detección de
anemia, si en la primera su resultado fue normal, dicha determinación es a los seis meses de la primera.)
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

Niño de 2 a 4 años (24 a 59 Verificar si el menor en el momento de la consulta se encuentra en el grupo de edad
meses)
Diagnostico
Sin anemia Marque con una “X” en el cuadro correspondiente si el menor mantiene cifras de hemoglobina por arriba del punto de corte 11
mg/dl para el diagnóstico de anemia de acuerdo a la edad.
Con anemia Marque con una “X” en el cuadro correspondiente si el menor mantiene cifras de hemoglobina por debajo del punto de corte 11
mg/dl para el diagnóstico de anemia de acuerdo a la edad.
Tratamiento A los menores antes marcados con “X” en el recuadro Con anemia, según la disponibilidad de hierro se procede a registrar los
siguientes datos:
T. inician Anote en el siguiente orden: día, mes y año en el recuadro correspondiente la fecha en que inicio el tratamiento con hierro
T. terminan Anote en el siguiente orden: día, mes y año en el recuadro correspondiente la fecha en que termino el tratamiento con hierro
Curados Marque con una “X” en el cuadro correspondiente si el menor al registrar la fecha de Tratamiento terminado, la cifra de
hemoglobina se ubica por arriba del punto de corte 11 mg/dl para el diagnóstico de anemia de acuerdo a la edad.
Embarazadas de 20 y más Verificar si la embarazada se encuentra dentro del grupo de edad
años
Diagnostico
Sin anemia Marque con una “X” en el cuadro correspondiente si la embarazada mantiene cifras de hemoglobina por arriba del punto de
corte 11 mg/dl para el diagnóstico de anemia de acuerdo a la edad.
Con anemia Marque con una “X” en el cuadro correspondiente si la embarazada mantiene cifras de hemoglobina por debajo del punto de
corte 11 mg/dl para el diagnóstico de anemia de acuerdo a la edad.
Tratamiento A las embarazadas del grupo de edad antes marcados con “X” en el recuadro Con anemia, según la disponibilidad de hierro se
procede a registrar los siguientes datos:
T. inician Anote en el siguiente orden: día, mes y año en el recuadro correspondiente la fecha en que inicio el tratamiento con hierro
T. terminan Anote en el siguiente orden: día, mes y año en el recuadro correspondiente la fecha en que termino el tratamiento con hierro
Curados Marque con una “X” en el cuadro correspondiente si la embarazada al registrar la fecha de Tratamiento terminado, la cifra de
hemoglobina se ubica por arriba del punto de corte 11 mg/dl para el diagnóstico de anemia de acuerdo a la edad.
Embarazadas adolescentes Verificar si la embarazada se encuentra dentro del grupo de edad
Diagnostico
Sin anemia Marque con una “X” en el cuadro correspondiente si la embarazada mantiene cifras de hemoglobina por arriba del punto de
corte 11 mg/dl para el diagnóstico de anemia de acuerdo a la edad.
Con anemia Marque con una “X” en el cuadro correspondiente si la embarazada mantiene cifras de hemoglobina por debajo del punto de
corte 11 mg/dl para el diagnóstico de anemia de acuerdo a la edad.
Tratamiento A las embarazadas del grupo de edad antes marcados con “X” en el recuadro Con anemia, según la disponibilidad de hierro se
procede a registrar los siguientes datos:
T. inician Anote en el siguiente orden: día, mes y año en el recuadro correspondiente la fecha en que inicio el tratamiento con hierro
T. terminan Anote en el siguiente orden: día, mes y año en el recuadro correspondiente la fecha en que termino el tratamiento con hierro
Curados Marque con una “X” en el cuadro correspondiente si la embarazada al registrar la fecha de Tratamiento terminado, la cifra de
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

hemoglobina se ubica por arriba del punto de corte 11 mg/dl para el diagnóstico de anemia de acuerdo a la edad.
Prueba para diagnóstico de
anemia
Primera vez Niños de 2 a 4 años (24 a 59 meses) Primera vez.y Subsecuente, utilizar los criterios antes descritos para los otros grupos de
Subsecuente niños.

Este espacio es para los En embarazadas.


niños de 2 a 4 años (24 a
59) y para embarazadas. Primera vez. Marque con una “X” en el cuadro si la determinación de hemoglobina total capilar corresponde a la primera
medición que se le realiza a la embarazada (Lo ideal es que sea durante su primera consulta de control prenatal).

Subsecuente. Marque con una “X” en el cuadro si la determinación de hemoglobina total capilar corresponde a una medición
de seguimiento por diagnóstico de anemia o por criterios de control prenatal.
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REGISTRO DIARIO DE ACTIVIDADES DE DETECCIÓN A PACIENTES CON ENFERMEDADES CRÓNICAS 2 0 1


MES

UNIDAD: REGIÓN: NOMBRE DEL MÉDICO:

INGRESO A TRATAMIENTO COLESTEROL MICROALBUMINURIA


CON FACTORES DE SENSIBILIDAD EN PIES
SEXO: DIAGNOSTICO* RIESGO** CONFIRMADO DESPUÉS POR CONSULTA MENOS
(PACIENTES DIABÉTICOS)
NUM. NOMBRE, AGREGADO Y LOCALIDAD 200 mg/dl
M/F DM / HA / DL DE UNA DETECCION DIAGNÓSTICO SUBSECUENTE DE 200 POSITIVO NEGATIVO
Y MAS
SI NO POSITIVA CLINICO mg/dl NORMAL REDUCIDA AUSENTE

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

TOTAL DM

TOTAL HA

TOTAL DL

* D M = D IA B E T E S M E LLIT US , H A = H IP E R T E N S IÓ N A R T E R IA L, D L= D IS LIP ID E M IA ** A P LIC A S Ó LO P A R A P A C IE N T E S D E 2 0 A 4 4 A ÑO S D E E D A D SISPA-SS-38P


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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

REGISTRO DIARIO DE ACTIVIDADES DE DETECCION A PACIENTES CON ENFERMEDADES CRONICAS


SISPA-SS-38P
Generalidades Deberá ser utilizado en las unidades médicas del programa, unidades médicas móviles, unidades médicas urbanas y
hospitales rurales.

Nota: La consulta debe registrarse en la forma SISPA-SS-01P; cuando se otorgue atención a pacientes con enfermedades
crónicas (Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial o Dislipidemia) se debe anotar en el renglón diagnóstico el padecimiento por
el cual acude y llenar este formato con los datos que se solicitan.
Responsable del llenado Médico que otorga el servicio.
Manejo de la forma Utilice una hoja por médico. Si las consultas son escasas, utilice el mismo formato para otro día.
Datos de Identificación
Fecha Anote con números arábigos, el mes y ratifique que el año (ya impreso) sea igual al de la fecha de registro de la información. Si
no es así, solicite formatos vigentes (año de registro de la información) al responsable de la distribución de formatos SISPA de
la Unidad.
Unidad Anotar el tipo y nombre de la unidad médica.
Región Anotar el número y nombre de la región.
Nombre del médico Anotar el nombre del médico.
Datos generales
Nombre, agregado y Anotar el nombre del jefe de familia, del beneficiario (a), así como su agregado y la localidad de la que proviene.
localidad
Sexo Anotar el sexo del paciente según corresponda, M: Masculino y F: Femenino.
Diagnóstico DM/HA/DL Anotar las siglas del Diagnóstico DM (Diabetes Mellitus), HA (Hipertensión Arterial) o DL (Dislipidemia).

En caso de que el paciente presente dos o las tres enfermedades anotar las que correspondan, Ej DM-HA, DM-DL, HA-DL,
DM-HA-DL.
Con factores de riesgo
Si Anotar en la columna correspondiente a factores de riesgo (SI, NO) las siglas del padecimiento (DM, HA).
No
Esta variable aplica sólo a pacientes de 20 a 44 años de edad y que ingresen a tratamiento por primera vez en su vida (caso
nuevo).
Ingreso a tratamiento
Confirmado después de una Anotar las siglas DM, HA o DL si se trata de un caso nuevo de Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial o Dislipidemia que
detección positiva inicia su tratamiento y el cual fue diagnosticado tras haber sido identificado como sospechoso en las pruebas de detección
respectiva y tuvo seguimiento hasta su confirmación.
En caso de que en el proceso de detección y diagnóstico se hayan confirmado dos o las tres enfermedades anotar las que
correspondan, Ej DM-HA, DM-DL, HA-DL, DM-HA-DL.
Debe estar registrado en la “Libreta de Seguimiento de Detecciones de DM con Resultado Anormal”, en la “Libreta de
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

Seguimiento de Detecciones de HA con Resultado Anormal” o la “Libreta de Seguimiento de Evaluación de Dislipidemia con
Resultado Alto” (Fuente: Actividades de detección en diabetes mellitus, hipertensión arterial y evaluación de lípidos en el
Programa IMSS PROSPERA).
Por diagnóstico clínico Anotar las siglas DM, HA si se trata de un caso nuevo de Diabetes Mellitus o Hipertensión Arterial que inicia su tratamiento y el
cual fue identificado por presentar signos y síntomas clínicos de la enfermedad o de complicaciones de la misma.
Consulta subsecuente Anotar las siglas del Diagnóstico DM (Diabetes Mellitus), HA (Hipertensión Arterial) o DL (Dislipidemia) si se trata de un
paciente que acude a cita de control.
En caso de que el paciente presente dos o las tres enfermedades anotar las que correspondan, Ej DM-HA, DM-DL, HA-DL,
DM-HA-DL
Colesterol Esta variable se refiere a la evaluación anual de colesterol mediante tira reactiva a pacientes con Diabetes Mellitus o
Hipertensión Arterial, que no tengan diagnóstico de Dislipidemia.
Registrar únicamente si se realizó dicha prueba.
El seguimiento de pacientes con diagnóstico de dislipidemia debe efectuarse preferentemente mediante laboratorio clínico.
Menos de 200 mg/dl Anotar una “X” si el resultado de la medición de colesterol fue menor de 200 mg/dl.
200 mg/dl y más Anotar una “X” si el resultado de la medición de colesterol fue de 200 mg/dl o mayor.
Microalbuminuria Esta prueba debe realizarse una vez al año a todo paciente con Diabetes Mellitus ó Hipertensión Arterial.
Positivo Anotar una “X” si el resultado de la prueba de microalbuminuria es positivo (anormal): cuando el resultado de la tira reactiva
para determinación de microalbuminuria sea igual o mayor a 20 mg/L.
Negativo Anotar una “X” si el resultado de la prueba de microalbuminuria es negativo (normal): cuando el resultado de la tira reactiva
para determinación de microalbuminuria menor a 20 mg/L.
Sensibilidad en pies Esta prueba debe realizarse cada 3 meses a todo paciente con diagnóstico de Diabetes Mellitus. Se debe utilizar el
(pacientes diabéticos) monofilamento de Semmes Weinstein y/o el diapasón de 128 Hz, la clasificación será con base a los resultados de la
evaluación conforme al documento: Actividades de detección en diabetes mellitus, hipertensión arterial y evaluación de lípidos
en el Programa IMSS PROSPERA.
Normal Anotar una “X” si el resultado de la evaluación de la sensibilidad en pies indica una sensibilidad normal.
Reducida Anotar una “X” si el resultado de la evaluación de la sensibilidad en pies indica una sensibilidad disminuida (reducida) .
Ausente Anotar una “X” si el resultado de la evaluación de la sensibilidad en pies indica sensibilidad Ausente (abolida).
Renglón total DM Se debe efectuar la sumatoria de todas las variables para los pacientes atendidos con diagnóstico de Diabetes Mellitus.
Debe tenerse especial cuidado para la contabilización de las variables: Con factores de riesgo, Ingreso a tratamiento
confirmado después de una detección positiva, Ingreso a tratamiento por diagnóstico clínico, Colesterol menos de 200 mg/dl,
Colesterol 200 mg/dl y más, Microalbuminuria Positivo, Microalbuminuria Negativo, Sensibilidad en pies Normal, Sensibilidad
en pies Reducida y Sensibilidad en pies Ausente.
Renglón total HA Se debe efectuar la sumatoria de las siguientes variables para todo paciente atendido con diagnóstico de Hipertensión Arterial:
Debe tenerse especial cuidado para la contabilización de las variables: Con factores de riesgo, Ingreso a tratamiento
confirmado después de una detección positiva, Ingreso a tratamiento por diagnóstico clínico, Colesterol menos de 200 mg/dl,
Colesterol 200 mg/dl y más, Microalbuminuria Positivo y Microalbuminuria Negativo.
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

Renglón total DL Se debe efectuar la sumatoria de todas las variables para los pacientes atendidos con diagnóstico de Dislipídemia.
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SISPA-SS-39P

CONTROL DE LA CODIFICACION DE EGRESOS HOSPITALARIOS

1.- UNIDAD

1 12

2.- CLAVE PRESUPUESTAL


M ES AÑO

13 14 15 18

3.- PERIODO QUE REPORTA 2 0 1

31 33

5.- NUMERO DE PAQUETE

34 36

6.- NUMERO DE HOJAS CODIFICADAS

DIA M ES AÑO

7.- FECHA DE ENVIO 2 0 1

8.- NOMBRE DEL RESPONSABLE DE ELABORAR LA FORMA


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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

CONTROL DE LA CODIFICACIÓN DE EGRESOS HOSPITALARIOS


SISPA-SS-39P
Generalidades El formato es útil para controlar el número de hojas de egresos hospitalarios, certificados de defunción y certificados de muerte
fetal que se van a capturar por clave presupuestal y subsistema.
Responsable del llenado Responsable de Sistemas de HR.
Manejo de la forma El Responsable de sistemas de HR es el encargado de requisitar el formato, en el caso de egresos hospitalarios utilice un
formato por cada paquete de 200 egresos, en certificados de defunción o muerte fetal se utiliza un formato por clave
presupuestal.
Datos de Identificación
Unidad Anotar el nombre de la unidad correspondiente.

Clave presupuestal Anotar la clave presupuestal de la unidad correspondiente.

Periodo que reporta Anotar el mes al cual pertenece la información.

Subsistema Subsistema 64 para Egresos Hospitalarios.

Número de paquete Anotar el número de paquete correspondiente (este número podrá ser mayor a 001, cuando los egresos del hospital sea mayor
de 200).
Número de hojas Anotar el número de egresos que conforman cada paquete (este no deberá ser mayor de 200).
codificadas
Fecha de envío Anotar el día, mes y año de envío (esta deberá concordar con el calendario establecido).

Nombre del responsable de Anotar el nombre del responsable de conformar los paquetes y requisitar la forma.
elaborar la forma
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REGISTRO BIMESTRAL DE ACTIVIDADES DEL COMITE DE SALUD 2 0 1
AÑO
UNIDA D: LOCA LIDA D: TIP O DE LOCA LIDA D
SEDE LA I SECTOR

A C T IV ID A D E S EN E-F EB M A R -A B R M A Y - J UN J UL- A G O SEP T -OC T N O V - D IC

NUM . COM ITES


COM ITES DE SA LUD EN VINCULA DOS
LOCA LIDA DES QUE COINCIDEN
CON LA COB ERTURA DE LA CNCH NUM . DE
INTEGRA NTES

GESTION Y A DM INISTRA CION DE


RECURSOS Y SERVICIOS

P ROM OCION DE LA A FILIA CION A L


SEGURO P OP ULA R

P ROM OCION DE P ROGRA M A S


P ROM OCION DE SOCIA LES
P ROGRA M A S Y
GESTION DE REUNIONES DE COORD. CON
RECURSOS Y A UTORIDA DES M UNIC. P A RA OB RA S
SERVICIOS DE B ENEFICIO FA M ILIA R Y
COM UNITA RIO

A CCIONES P ROGRA M A DA S EN
B ENEFICIO DE SU COM UNIDA D

GESTIONES CON A UTORIDA DES LOC.


P A RA CA M P A ÑA S DE VA CUNA CION

A CCIONES DE SA NEA M IENTO


A M B IENTA L EN COORD. CON LOS
VOLUNTA RIOS

A CCIONES DE P ROM OCION P A RA LA


M EJORA SA NITA RIA DE LA VIVIENDA

A CCIONES DE M ONITOREO DE CLORO


RESIDUA L Y P RUEB A S DE A GUA CON
UNIDA DES B A CTERIOLOGICA S

A CCIONES DE SA NEA M IENTO EN


ZONA S ENDEM ICA S P A RA
P ROM OCION DE P REVENCION Y A TN DE EP IDEM IA S
LA SA LUD
JORNA DA S COM UNITA RIA S DE
LIM P IEZA

A B A TIZA CION DE VIVIENDA S P A RA


CONTROL DE VECTORES

P ROM OCION DE HUERTOS Y GRA NJA S


FA M ILIA RES

A CCIONES DE IEC (P INTA DE B A RDA S,


INSTA LA CION DE M A NTA S, CA RTELES,
P ERIFONEO, ETC).

VISITA S DOM ICILIA RIA S P A RA


P REVENCION DE DA ÑOS O B ROTES
EP IDEM ICOS P OR DESA STRES.

VISITA S REA LIZA DA S P A RA


LEVA NTA M IENTO DE CENSO DE
P OB LA CION , CON P OSIB LES
P ERDIDA S HUM A NA S Y FISICA S.

A TENCION EN REUNIONES P A RA EL DX DE RIESGOS O


CONTINGENCIA DA ÑOS A L ENTORNO FISICO Y DE
S Y DESA STRES VIVIENDA S

A CCIONES REA LIZA DA S P A RA LA


IDENTIFICA CION DE ZONA S
A FECTA DA S P OR INUNDA CIONES,
DERRUM B ES O SUS EFECTOS
VISITA S DOM ICILIA RIA S P A RA LA
IDENTIFICA CION FA CTORES DE
RIESGO E INCREM ENTO DE VECTORES
P OR LA CONTINGENCIA

SESIONES DE P ROM OCION DEL USO


DEL B UZON DE QUEJA S, SUGERENCIA S
A P OYO A Y FELICITA CIONES.
CONTRA LORIA
SOCIA L
SESIONES DE DIFUSION DE LOS
DERECHOS DE P A CIENTES

SISPA-SS-43P
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

REGISTRO BIMESTRAL DE ACTIVIDADES DEL COMITÉ DE SALUD


SISPA-SS-43P
Generalidades Este formato SISPA –SS-43P permite registrar la información bimestral de las actividades del Comité de Salud, en su ámbito
de responsabilidad: localidad sede, localidad de acción intensiva o del sector de hospital.

El registro incluye las actividades realizadas con la población beneficiaria de Prospera y también se registran las acciones de la
población no beneficiaria de Prospera.
Responsable del llenado Los responsables de este llenado son el Comité de Salud con asesoría del Equipo de Salud de la Unidad Médica, y también
serán auxiliados por ellos, en caso de no saber leer y escribir.
Manejo del formato Se utilizará un solo formato por año y por Comité de Salud.

Dicho formato será llenado bimestralmente por cada Comité de Salud, quien deberá llenarlo cada bimestre con el reporte de
actividades que realiza durante sus recorridos por la comunidad o cuando las personas le soliciten algún tipo de atención. Y lo
entregará al Equipo de Salud de la Unidad Médica para que concentre la información bimestralmente, en el formato SISPA-SS-
43I “Concentrado bimestral de Actividades del Comité de Salud”.

Para lo anterior deberá contabilizar el número total de acciones realizadas y registrarlas en este formato.En caso de ser
necesario, el Comité de Salud podrá registrar por paloteo (IIII), o bien anotar con números su productividad .

Al tener ya concentrada la información, el equipo de salud devolverá a cada Comité de Salud su formato, para continuar con
los registros de los meses siguientes.

El Comité de Salud deberá conservar sus formatos para tener el control y seguimiento de sus actividades. Si se retiraran del
cargo ya sea baja definitiva o temporal, deberán entregar sus formatos al Equipo de Salud.

Al término del bimestre el Comité de Salud deberá entregar este formato al Equipo de Salud de la Unidad Médica, con el
propósito de concentrar la información en el formato SISPA-SS-43I “Concentrado bimestral de Actividades del Comité de
Salud”, después le será devuelto para continuar con el registro del siguiente bimestre.
Llenado de la forma Utilice letra legible, de molde, números arábigos y con tinta azul o negra para el requisitado de la información.
Datos de identificación
Año Anote con números arábigos, el año de registro de la información. En el caso de ya estar impreso, sólo ratificar que el año sea
igual al de la fecha de registro de la información.
Unidad Anotar el nombre de la Unidad Médica u Hospital al que corresponde la localidad o sector del Comité de Salud que registra la
información.
Localidad Anotar el nombre de la localidad o del sector, en que se desempeña el Comité de Salud
Tipo de localidad Marcar con “X” el cuadro correspondiente según se trate de Localidad Sede, Localidad de Acción Intensiva (LAI) o Sector. Si se
considera importante, anotar el número del Sector.
Datos generales
Comités de salud en
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INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMATOS 2018

CONCEPTO INSTRUCCIÓN

localidades que coinciden


con la cobertura de la
CNCH
Núm. Comités vinculados Anote el número de comités que existen en la localidad y que están vinculados con las acciones de la Cruzada Nacional Contra
el Hambre
Núm. de integrantes Registre el número total de integrantes con que cuenta los Comités de Salud en las localidades donde opera la cruzada
Nacional Contra el Hambre
Promoción de programas y
gestión de recursos y
servicios
Gestión y administración de Reporte el número total de reuniones, escritos y visitas a autoridades que haya realizado durante el bimestre para la gestión y
recursos y servicios administración de recursos y servicios que tramitó para beneficio de su comunidad.
Promoción de la afiliación al Anote el número total de visitas domiciliarias, pláticas de orientación y reuniones que realizó en este bimestre para la
Seguro Popular promoción de la afiliación al seguro popular de las personas de su comunidad.
Promoción de los Anote el número total de visitas domiciliarias, pláticas de orientación y reuniones que realizó en este bimestre para la
programas sociales promoción de los Programas Sociales y estrategias gubernamentales para beneficio de la comunidad.
Reuniones de coord. con
autoridades munic. para Reporte en este periodo el número total de reuniones que tuvo en coordinación con las autoridades municipales para realizar
obras de beneficio familiar y diversas obras que beneficien a las familias y a la comunidad donde vive.
comunitario.
Acciones programadas en Anote el número total de acciones programadas en beneficio de su comunidad en este bimestre, como la concertación y
beneficio de su comunidad adecuación de espacios o lugares en donde se desarrollen las actividades de educación y promoción de la salud, talleres
comunitarios o las que se derivan de la vigilancia epidemiológica simplificada, que realizan junto con los voluntarios de salud
y/o con los Agentes Comunitarios.

Gestiones con autoridades


Registre el número total de acciones de gestión con las autoridades locales para apoyar las campañas de vacunación en las
loc. para campañas de
que participó durante el bimestre.
vacunación
Promoción de la Salud
Acciones de saneamiento Anotar el número total de actividades de saneamiento ambiental que realizó en este bimestre, junto con los voluntarios de
ambiental en coord. con los salud y/o agentes comunitarios para lograr entornos favorables para la salud, mediante actividades familiares y comunitarias.
voluntarios
Acciones de promoción para Reportar el número total de actividades, faenas de limpieza, descacharrización, desfiles, etc. que realizó en este periodo, para
la mejora sanitaria de la el mejoramiento sanitario de las viviendas de su localidad, como la disposición sanitaria de excretas y basuras; y el control de
vivienda fauna nociva y transmisora.
Acciones de monitoreo de Registre el número total de acciones en la vigilancia y cuidado de la calidad del agua para consumo humano que llevó a cabo
cloro residual y pruebas de en el bimestre, participando en monitoreo de las determinaciones de cloro residual y pruebas de agua con unidades
agua con unidades bacteriológicas.
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

bacteriológicas
Acciones de saneamiento Reporte el número total de reuniones, visitas domiciliarias, pláticas de orientación que dió en este bimestre, para la prevención
en zonas endémicas para y atención de epidemias en su localidad.
prevención y atn de
epidemias
Jornadas comunitarias de Registrar el número total de jornadas comunitarias de limpieza realizadas en los dos últimos meses.
limpieza
Abatización de viviendas Anotar el número total de abatizaciones de las viviendas que hizo en este periodo, para el control de vectores y prevención de
para control de vectores enfermedades.

Promoción de huertos y Anote el número total de reuniones que llevo a cabo durante este periodo, con personas de la comunidad para la distribución
granjas familiares de granos, semillas y pies de cría, para tener huertos y granjas familiares.

Acciones de IEC (pinta de Registrar el número total de bardas pintadas, mantas colocadas, carteles pegados, mensajes por medio de perifoneo, volantes
bardas, instalación de entregados, periódicos murales elaborados, etc.), en este periodo bimestral.
mantas, carteles, perifoneo,
etc).
Atención en contingencias y
desastres
Visitas domiciliarias para Registre el número total de visitas domiciliarias que pasó a hacer en el bimestre, para la identificación de factores de riesgo, y
prevención de daños o brotes epidémicos de enfermedades a consecuencia de la contingencia o desastre.
brotes epidémicos por
desastres.
Visitas realizadas para Registrar el número total de visitas que hizo para el levantamiento de un censo de población que incluye número y nombres de
levantamiento de censo de personas de cada vivienda, así como la información de posibles pérdidas humanas y físicas que resultaron de algún tipo de
población (con posibles desastre que se presentó en su comunidad durante este bimestre.
pérdidas humanas y físicas)
Reuniones para el dx de Reporte el número total de reuniones que tuvo en este bimestre, para el diagnóstico de riesgos o daños al entorno físico y de
riesgos o daños al entorno las viviendas de su comunidad
físico y de viviendas
Identificación de zonas Anotar el número total de visitas, recorridos y reuniones realizadas en este bimestre reportado, identificando zonas afectadas
afectadas por inundaciones, por inundaciones, derrumbes o sus efectos.
derrumbes o sus efectos
Visitas domiciliarias para Registre el número total de visitas domiciliarias que pasó a hacer en el bimestre, para la identificación de factores de riesgo,
identificación factores de como puede ser el incremento de vectores de enfermedades, entre ellos: mosquitos, zancudos, piojos y garrapatas además de
riesgo e incremento de otros, y de enfermedades locales o regionales, como consecuencia de la contingencia y/o desastre natural.
vectores por la contingencia
o desastre
Apoyo a Contraloría Social
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

Sesiones de promoción del Reportar el número total de sesiones de promoción que dió del uso del buzón de quejas, sugerencias y felicitaciones, en
uso del buzón de quejas, cuanto a la calidad de los servicios de la unidad médica, reportando bimestralmente a la comunidad y al personal de salud.
sugerencias y felicitaciones.
Sesiones de difusión de los Registre el número total de sesiones de difusión de los Derechos de los pacientes en cuanto a atención médica que generó en
derechos de pacientes el presente bimestre.
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

CONCENTRADO DIARIO DE SESIONES DE PROMOCION PARA LA SALUD


SISPA-SS-44P
Generalidades Todas las sesiones de promoción para la salud que se otorguen a los usuarios deberán ser registradas diariamente por cada
una de las disciplinas involucradas, los grupos están clasificados de acuerdo a la Cartilla Nacional de Salud. Trabajo Social es
el responsable de realizar la sumatoria de las sesiones otorgadas y así como del total de asistentes.
Responsable del llenado Enfermera SAIS, Enfermera Medicina Preventiva, Estomatología, Trabajo Social, Nutrición, Médico Familiar ó Médico
General, Auxiliar de Área Médica.
Manejo de la forma
Llenado de la forma Registre la información con letra legible de molde y tinta azul o negra para su requisición.
Datos de identificación
Fecha Anotar con números arábigos, el día y mes y ratifique que el año (ya impreso) sea igual al de la fecha de registro de la
información. Si no es así, solicite formatos vigentes (año de registro de la información) al responsable de la distribución de
formatos SISPA de la Unidad.
Datos generales
Fecha Anotar el día, y mes en que se otorga la sesión de promoción para la salud
Enfermera SAIS

Grupo Anotar el número de la clave asignada al grupo de edad que corresponda le haya sido otorgada la sesión de promoción a la
salud.
Sesión Anotar el número de clave asignada al tema otorgado en la sesión de promoción a la salud.

Asistentes Anotar el número total de personas que asistieron a la sesión otorgada de promoción a la salud.
Enfermera Medicina
Preventiva

Grupo Anotar el número de la clave asignada al grupo de edad que corresponda le haya sido otorgada la sesión de promoción a la
salud.
Sesión Anotar el número de clave asignada al tema otorgado en la sesión de promoción a la salud.

Asistentes Anotar el número total de personas que asistieron a la sesión otorgada de promoción a la salud.
Estomatología

Grupo Anotar el número de la clave asignada al grupo de edad que corresponda le haya sido otorgada la sesión de promoción a la
salud.
Sesión Anotar el número de clave asignada al tema otorgado en la sesión de promoción a la salud.

Asistentes Anotar el número total de personas que asistieron a la sesión otorgada de promoción a la salud.
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

Trabajo Social

Grupo Anotar el número de la clave asignada al grupo de edad que corresponda le haya sido otorgada la sesión de promoción a la
salud.
Sesión Anotar el número de clave asignada al tema otorgado en la sesión de promoción a la salud.

Asistentes Anotar el número total de personas que asistieron a la sesión otorgada de promoción a la salud.
Nutrición

Grupo Anotar el número de la clave asignada al grupo de edad que corresponda le haya sido otorgada la sesión de promoción a la
salud.
Sesión Anotar el número de clave asignada al tema otorgado en la sesión de promoción a la salud.

Asistentes Anotar el número total de personas que asistieron a la sesión otorgada de promoción a la salud.
Consultorio
Médico familiar ó Médico
general

Grupo Anotar en la celda que corresponde al consultorio responsabilidad del Médico Familiar o Médico General, el número de la clave
del grupo integrado para la sesión.
Sesión Anotar en la celda que corresponde al consultorio responsabilidad del Médico Familiar o Médico General, el número de la clave
del tema abordado en la sesión
Asistentes Anotar en la celda que corresponde al consultorio responsabilidad del Médico Familiar o Médico General, el número total de
personas que asistieron a la sesión de promoción para la salud
Consultorio
Auxiliar de área médica

Grupo Anotar el número de la clave asignada al grupo de edad que corresponda le haya sido otorgada la sesión de promoción a la
salud.
Sesión Anotar el número de clave asignada al tema otorgado en la sesión de promoción a la salud.

Asistentes Anotar el número total de personas que asistieron a la sesión otorgada de promoción a la salud.
Total Registrar la sumatoria del total de grupos integrados y sesiones otorgadas por las diferentes áreas, así como el total de
asistentes a las sesiones.
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REGISTRO BIMESTRAL DE ACTIVIDADES DEL PERSONAL OPERATIVO DE ACCION COMUNITARIA


2 0 1
AÑO

UNIDAD: LOCALIDAD:

ACT I V I DADES ENE-FEB MAR-ABR MAY-JUN JUL-AGO SEP-OCT NOV-DIC

No DE VISITA S DE SUP ERVISION A LA UM

No DE LA I VISITA DA S

VOLUNTA RIOS DE SA LUD

A GENTES COM UNITA RIOS DE SA LUD

VOLUNTA RIOS CA P A CITA DOS


P A RTERA S RURA LES
DURA NTE LA VISITA

M EDICOS TRA DICIONA LES

INTEGRA NTES DEL COM ITE DE SA LUD

M UNICIP IOS

M UNICIP IOS NUEVOS

CONSTRUCCION, A M P LIA CION Y/O


REM ODELA CION DE INFRA ESTRUCTURA
M EDICA
CONSTRUCCION, A M P LIA CION Y/O
REM ODELA CION DE INFRA ESTRUCTURA
COM UNITA RIA

SA LUD P UB LICA

A TENCION A LA SA LUD

P ROYECTOS COM UNITA RIOS


GESTION CON A UTORIDA DES
M UNICIP A LES
P ROSP ERA , P ROGRA M A DE INCLUSION

CONTRA LORIA SOCIA L Y CUIDA DA NIA EN


SA LUD

CRUZA DA SIN HA M B RE

SEGURIDA D DE LOS TRA B A JA DORES DE


LA SA LUD Y ESTA B LECIM IENTOS
M EDICOS

OTROS

LOCA LIDA DES B ENEFICIA DA S

FA M ILIA S B ENEFICIA DA S

S IS P A - S S - 4 5 P
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

REGISTRO BIMESTRAL DE ACTIVIDADES DEL PERSONAL OPERATIVO DE ACCION COMUNITARIA


SISPA-SS-45P
Generalidades Este registro permite tener un panorama claro de las visitas de asesoría a las localidades del universo de trabajo del personal
de acción comunitaria y de la capacitación y asesoría a los integrantes de la red comunitaria, así como las labores de gestión
realizadas ante diferentes órdenes de gobierno como el municipal
Responsable de llenado En UMR el equipo de salud y valida el Promotor de Acción Comunitaria de Zona; en HR el Promotor de Acción Comunitaria; en
localidades de UMU, Brigadas de Salud y/o Unidades Médicas Móviles el Técnico en Promoción y Educación para la Salud.
Manejo de la forma Se utilizará un formato por localidad de HR, Unidad Médica Rural, localidad de Brigada de salud y/o localidad de Unidad
Médica Móvil y Unidad Médica Urbana.
Llenado de la forma Bimestral
Datos de Identificación
Año Registre el año que corresponde al reporte.
Unidad Nombre del HR, UMR, UMU, UMM o localidad de Brigada de Salud, según sea el caso.
Localidad Nombre de la localidad a la que corresponda la visita de asesoría y capacitación.
Datos generales
No. de visitas de supervisión Registra bimestralmente en el formato "Actividades del Personal de Acción Comunitaria" el número total de visitas de asesoría-
a la UM supervisión que realizó en el bimestre a la localidad (UMR, HR, UMU, UMM, localidad de brigada de salud).
No. LAI de visitas Registra bimestralmente en el formato "Actividades del Personal de Acción Comunitaria" el número total de visitas de asesoría-
supervisión que realizó en el bimestre a la localidad de acción intensiva del universo de trabajo de la UMR, HR, UMU, UMM,
brigada de salud.
Voluntarios capacitados
durante la visita
Voluntarios de salud Registra bimestralmente en el formato "Actividades del Personal de Acción Comunitaria" el número total de voluntarios de salud
que recibieron asesoría-capacitación en cada una de las visitas de asesoría supervisión realizadas en el bimestre a la UMR,
UMM, HR, y/o localidad de brigada de salud.
Agentes comunitarios de Registra bimestralmente en el formato "Actividades del Personal de Acción Comunitaria" el número total de agentes
salud comunitarios de salud que recibieron asesoría-capacitación en cada una de las visitas de asesoría supervisión realizadas en el
bimestre a la UMR, HR, UMM, UMU y/o localidad de brigada de salud.
Parteras rurales Registra bimestralmente en el formato "Actividades del Personal de Acción Comunitaria" el número total de parteras voluntarias
rurales con las que se estableció interrelación en cada una de las visitas de asesoría supervisión realizadas en el bimestre a la
UMR, HR, UMM, UMU y/o localidad de brigada de salud.
Médicos tradicionales Registra bimestralmente en el formato "Actividades del Personal de Acción Comunitaria" el número total de médicos
tradicionales con los que se estableció interrelación en cada una de las visitas de asesoría supervisión realizadas en el
bimestre a la UMR, HR, UMM, UMU y/o localidad de brigada de salud.
Integrantes del comité de Registra bimestralmente en el formato "Actividades del Personal de Acción Comunitaria" el número total de integrantes del
salud Comité de Salud a los que se capacitó en cada una de las visitas de asesoría supervisión realizadas en el bimestre a la UMR,
HR, UMU, UMM y/o localidad de brigada de salud.
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

Gestión con autoridades Bimestralmente en el formato “Actividades del Personal Operativo de Acción Comunitaria” se registrarán las actividades de
municipales gestión realizadas ante las autoridades municipales en apoyo a componentes, estrategias, proyectos y procesos establecidos
por la Unidad del Programa IMSS-PROSPERA.
Municipios Registrar el número de municipios universo de atención de la zona o del Hospital que aprobaron apoyos al Programa IMSS-
PROSPERA. El valor máximo debe ser igual o menor al total de municipios de atención de la zona o del Hospital.
Municipios nuevos Registrar el número de municipios universo de atención nuevos de la zona o del Hospital que aprobaron apoyos al Programa
IMSS-PROSPERA. El valor máximo debe ser igual o menor al total de municipios de atención de la zona o del Hospital.
Construcción, ampliación Registrar el número de apoyos gestionados del personal operativo de Acción Comunitaria en la construcción, ampliación y/o
y/o remodelación de remodelación de Unidades Médicas tales como materiales para la construcción de rampas, barandales, baños diferenciados,
infraestructura médica RPBI, bodegas, área de estimulación temprana, techos, anexos, salas de espera, incineradores, CARA,CRAIM, SAIS, cuartos,
división de muros, pavimentación y banquetas, cercos perimetrales, pintura, limpieza de unidades, servicios básicos, entre
otros y diferentes a los obtenidos por la red comunitaria incluyendo los comités de salud.
Construcción, ampliación Registrar el número de apoyos gestionados del personal operativo de Acción Comunitaria en la construcción, ampliación y/o
y/o remodelación de remodelación de Albergues Comunitarios (Construcción o Mejoras de Albergues Comunitarios), Casas de Salud u otro espacio
infraestructura comunitaria comunitario.
Salud pública Registrar el número de apoyos y/o acciones obtenidas por personal operativo de Acción Comunitaria relacionados a Salud
Pública como Semanas Nacionales de Salud (Vacunación Universal), Prevención y Control de Enfermedades, Atención ante
Urgencias Epidemiológicas y Desastres, traslado de pacientes o embarazadas, entre otros.
Atención a la salud Registrar el número de apoyos y/o acciones obtenidas por personal operativo de Acción Comunitaria en atención a la salud
como la Promoción y Educación para la Salud, Nutrición, CARA, CRAIM, Enfermedades Crónicas, Salud Sexual y
Reproductiva, IRAS, EDAS, Vectores, Cáncer CervicoUterino, Pueblos Indígenas con enfoque Intercultural, Encuentros
Médicos Quirúrgicos u otro evento relacionado con la salud, entre otros.
Proyectos comunitarios Registrar el número de apoyos y/o acciones obtenidas por personal operativo de Acción Comunitaria con autoridades
municipales para Albergues comunitarios propios y gestionados (Pago a encargados, regularización, pintura, pago de servicios,
despensas, entre otros); Parteras (Compensación, equipo básico; Red Social, Traslados a capacitación o eventos de salud,
entre otros); Voluntarios de Salud (Compensación, quipo básico , red social, traslado a capacitación); Agentes Comunitarios de
Salud (Equipo básico, traslados a capacitación, apoyo en campañas de salud); Comités de Salud (Equipo básico, traslados a
capacitación, apoyo en campañas de salud); Atención a Pueblos Indígenas (apoyo en capacitaciones, traslados, entre otros);
Capacitación Comunitaria en Salud (traslado a capacitaciones, materiales, campañas de salud, entre otros); Vinculación
Institucional y Saneamiento Ambiental (Descacharrizaciones, Jornadas comunitarias de limpieza, Insecticidas, Brigadas,
Cloración del agua, Fosas sépticas, Dispositivo para confinación de excretas, Pisos, Paredes, Apertura de Ventanas, Techos,
Drenaje, Campañas de Salud, Basura, Cloración y Mantenimiento de depósitos de agua, Captación de agua, Letrinas, Agua
Entubada, Dotación de agua, Mejora de calles Bacheo y asfalto, Alumbrado Público, Sistema Hidráulico, Pozo de Agua, Red de
Agua, Parques y Jardines, Planta potabilizadora de agua, Puente de acceso, Vectores o emergencias en salud, Relleno
Sanitario, Tratamiento de aguas residuales, Cal, Sanitarios Ecológicos, Aulas Escuelas, Energía Eléctrica, Bomba de agua,
Extracción de agua, Estudio Calidad del Agua, Estufas Lorena, Desazolve, Mejoramiento de la Vivienda ,Tinaco para
Almacenaje de Agua, Campo Deportivo, Construcción de bordo, enjarres, Fosa de sedimentación, Árboles, Plata coloidal,
entre otros; Adultos Mayores (despensas, entre otros).
PROSPERA, Programa de Registrar el número de apoyos y/o acciones obtenidas con autoridades municipales para Difusión del Paquete de
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

Inclusión Social Intervenciones; Apoyo a la Nutrición; Entrega de Despensas; Autocuidado de la Salud; Suplementos PROSPERA (Despensas,
construcción de almacén).
Contraloría social y Registrar el número de apoyos y/o acciones obtenidas con autoridades municipales para Difusión de Avales Ciudadanos;
ciudadanía en salud Buzones; Adecuación de los Servicios en Base a Necesidades Expresadas; Gestión de Quejas y Sugerencias.
Cruzada sin Hambre Registrar el número de apoyos y/o acciones obtenidas con autoridades municipales para despensas, huertos familiares,
granjas de especies menores, otros.
Seguridad de los Registrar los apoyos obtenidos con los municipios relacionados a la seguridad de los trabajadores de la salud y las
trabajadores de la salud y instalaciones de los Hospitales Rurales, Unidades Médicas (UMR, UMU,UMM) y Brigadas de Salud tales como asignación de
establecimientos médicos elementos de seguridad municipales, rondines y patrullas, emisión de alertas inmediatas a puntos de seguridad más cercanos,
instalación de equipos de videovigilancia en áreas externas a los establecimientos, hospedaje a médicos pasantes y residentes
seguros, apoyo de autoridades civiles y comunales, ampliación o construcción de residencias de médicos pasantes o residente
en los hospitales rurales, entre otros.
Otros Registrar el número de otros apoyos y/o acciones obtenidas con autoridades municipales no contemplados en estos rubros.
Localidades beneficiadas Registrar el número de localidades beneficiadas por parte del apoyo de las autoridades municipales y gestionados por personal
operativo de Acción Comunitaria.
Familias beneficiadas Registrar el número familias beneficiadas por parte del apoyo de las autoridades municipales y gestionados por personal
operativo de Acción Comunitaria.
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REGISTRO DE ACTIVIDADES DEL MEDICO TRADICIONAL


2 0 1
UNIDAD: LOCALIDAD: TIPO DE LOCALIDAD
SEDE LAI SECTOR
PERSONAS ATENDIDAS POR PADECIMIENTO PERSONAS DERIVADAS POR PADECIMIENTO

MES
HIPERTENSION HIPERTENSION
DIGESTIVOS RESPIRATORIOS DIABETES TRADICIONALES OTROS DIGESTIVOS RESPIRATORIOS DIABETES OTROS
ARTERIAL ARTERIAL

ENERO

FEBRERO

MARZO

ABRIL

MAYO

JUNIO

JULIO

AGOSTO

SEPTIEMBRE

OCTUBRE

NOVIEMBRE

DICIEMBRE

S IS P A - S S - 4 6 P

NOMBRE DEL MEDICO TRADICIONAL __________________________________________________________________


PROGRAMA IMSS – PROSPERA
INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMATOS 2018

CONCEPTO INSTRUCCIÓN

REGISTRO DE ACTIVIDADES DEL MEDICO TRADICIONAL


SISPA-SS-46P
Generalidades
Responsable de llenado Los responsables del llenado son los Médicos Tradicionales en interrelación.
Manejo de la forma Se utilizará un formato por año y por Médico Tradicional.
Llenado de la forma Dicho formato será llenado mensualmente por cada Médico Tradicional y lo entregará al Equipo de Salud de la unidad médica
de adscripción para que concentre la información en el formato “Fuente Intermedia, Actividades de los Médicos Tradicionales”.
Una vez concentrada la información, los integrantes de los equipos de salud devolverán su formato a los médicos tradicionales,
el cual deberá conservarse como antecedente.
Datos de Identificación
Año Registre el año que corresponde al reporte.
Unidad Registre el nombre de la Unidad Médica que atiende a la localidad de procedencia del médico tradicional que reporta la
información.
Localidad Nombre de la localidad en la que vive y realiza su trabajo el médico tradicional
Tipo de localidad Sede: Marque con una x si en la localidad de procedencia del médico tradicional se ubica la unidad médica (de 1er.ó 2do.
nivel).

LAI: Marque con una x si en la localidad de procedencia del médico tradicional no se ubica la unidad médica (de 1er.ó 2do.
nivel) o si la localidad de procedencia del médico tradicional es atendida por brigada de salud.

Sector: Marque con una x si el médico tradicional procede de algún sector de la localidad sede.
Datos generales
Personas atendidas por
padecimiento
Digestivo Registre el número de personas atendidas durante el bimestre por padecimientos que puedan presentar los siguientes signos y
síntomas: incremento de la frecuencia de evacuaciones, dolor abdominal, fiebre, náuseas, vómito, debilidad o pérdida del
apetito y otros asociados a las diarreas.
Respiratorio Registre el número de personas atendidas durante el bimestre por padecimientos que puedan presentar los siguientes signos y
síntomas: fiebre, escurrimiento nasal, dolor de garganta, cuerpo cortado, dolor de oídos y otros asociados a la gripe.
Diabetes Registre el número de personas atendidas durante el bimestre por padecimientos que puedan presentar algunos de los
siguientes signos y síntomas: incremento de la frecuencia de la orina, incremento inusual del hambre, sed excesiva, debilidad y
cansancio, pérdida de peso, irritabilidad y cambios de ánimo, sensación de malestar en el estómago y vómitos, infecciones
frecuentes, vista nublada, cortaduras y rasguños que no se curan, o que se curan muy lentamente, picazón o entumecimiento
en las manos o los pies, infecciones recurrentes en la piel, la encía o la vejiga, etc.
Hipertensión arterial Registre el número de personas atendidas durante el bimestre por padecimientos que puedan presentar algunos de los
siguientes signos y síntomas: dolor de cabeza, sudoraciones, pulso rápido, respiración corta, mareo, alteraciones visuales
como manchas en los ojos semejantes a objetos oscuros volantes, sonido de zumbido en los oídos, bochorno o sofoco, etc.
Tradicionales Registre el número de personas atendidas durante el bimestre por manifestaciones que se reconocen como enfermedad que
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

afecta a una sociedad o cultura específica, entre las que se pueden mencionar el: mal de ojo, empacho, susto, caída de
mollera, pérdida del alma, anginas, dolor del cuerpo, malestares de los huesos, musculares, etc.
Otros Registre el número de personas atendidas durante el bimestre por cualquier otra manifestación que se reconozca como
enfermedad que no haya sido considerada en los rubros anteriores.
Personas derivadas por
padecimiento
Digestivo Registre el número de personas derivadas a la unidad médica durante el bimestre por padecimientos que puedan presentar los
siguientes signos y síntomas: incremento de la frecuencia de evacuaciones, dolor abdominal, fiebre, náuseas, vómito, debilidad
o pérdida del apetito y otros asociados a las diarreas.
Respiratorio Registre el número de personas derivadas a la unidad médica durante el bimestre por padecimientos que puedan presentar los
siguientes signos y síntomas: fiebre, escurrimiento nasal, dolor de garganta, cuerpo cortado, dolor de oídos y otros asociados a
la gripe.
Diabetes Registre el número de personas derivadas a la unidad médica durante el bimestre por padecimientos que puedan presentar los
siguientes signos y síntomas: incremento de la frecuencia de la orina, incremento inusual del hambre, sed excesiva, debilidad y
cansancio, pérdida de peso, irritabilidad y cambios de ánimo, sensación de malestar en el estómago y vómitos, infecciones
frecuentes, vista nublada, cortaduras y rasguños que no se curan, o que se curan muy lentamente, picazón o entumecimiento
en las manos o los pies, infecciones recurrentes en la piel, la encía o la vejiga, etc.
Hipertensión arterial Registre el número de personas derivadas a la unidad médica durante el bimestre por padecimientos que puedan presentar los
siguientes signos y síntomas: dolor de cabeza, sudoraciones, pulso rápido, respiración corta, mareo, alteraciones visuales
como manchas en los ojos semejantes a objetos oscuros volantes, sonido de zumbido en los oídos, bochorno o sofoco, etc.
Otros Registre el número de personas derivadas a la unidad médica durante el bimestre por cualquier otra manifestación que se
reconozca como enfermedad que no haya sido considerada en los rubros anteriores.
Nombre del Médico Registrar el nombre del médico tradicional que reporta la información.
Tradicional
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RED SOCIAL
2 0 1
UNIDAD: LOCALIDAD: TIPO DE LOCALIDAD
SEDE LAI SECTOR
LOCALIDADES CON RED SOCIAL EMBARAZADAS Y PUERPERAS
VOLUNTARIOS PARTICIPANTES EN ACCIONES DE APOYO
LOCALIDADES SEDE DE LOCALIDADES SEDE DE LOCALIDADES DE LOCALIDADES DE UNIDAD PARA TRASLADO A EMBARAZADAS Y PUERPERAS A
UNIDADES MEDICAS ACCION INTENSIVA BRIGADA DE SALUD MEDICA MOVIL No DE ATENCION HOSPITALARIA, POR MEDIO DE LA RED SOCIAL
CONSENTIMIEN
No DE
TO INFORMADO
No DE No DE ACOMPAÑADA
Y FIRMADO POR
MES ORIENTADAS APOYADAS S A SERVICIOS
EMBARAZADA,
SOBRE LA RED EN OTRAS DE SALUD DE
TOTAL DE LOCALIDAD TOTAL DE LOCALIDAD TOTAL DE LOCALIDAD TOTAL DE LOCALIDAD PUERPERA Y AGENTE PARTERA
SOCIAL ACCIONES PRIMERO Y
LOCALIDAD ES CON RED LOCALIDAD ES CON RED LOCALIDAD ES CON RED LOCALIDAD ES CON RED FAMILIARES VOLUNTARIOS COMUNITARI COMITÉ DE
VOLUNTARIA
SEGUNDO NIVEL DE SALUD SALUD
ES SOCIAL ES SOCIAL ES SOCIAL ES SOCIAL PARA O DE SALUD RURAL
TRASLADO

ENERO

FEBRERO

MARZO

ABRIL

MAYO

JUNIO

JULIO

AGOSTO

SEPTIEMBRE

OCTUBRE

NOVIEMBRE

DICIEMBRE

SISPA-SS-47P
PROGRAMA IMSS – PROSPERA
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

RED SOCIAL
SISPA-SS-47P
Generalidades Este formato será utilizado en las Unidades Médicas del Programa para su reporte bimestral en (Hospital Rural Unidad
Médica Rural, Unidad Médica Urbana, Unidad Médica Móvil, Centro Rural de Atención Integral a la Mujer).
Responsable de llenado En UMR y Centro Rural de Atención Integral a la Mujer, el equipo de salud; en HR el Promotor de Acción Comunitaria; en
localidades de UMU, Brigadas de Salud y/o Unidades Médicas Móviles el Técnico en Promoción y Educación para la Salud;.
Manejo de la forma Se utiliza un formato por año, por equipo de salud, Promotor de Acción Comunitaria de HR y Técnico en Promoción y
Educación para la Salud.
Llenado de la forma El formato será llenado y reportado Bimestralmente por equipo de salud, Promotor de Acción Comunitaria de HR y Técnico
en Promoción y Educación para la Salud, para que concentre y se reporte de manera bimestral.
Datos de Identificación
Año Registre el año que corresponde al reporte.
Unidad Registre el nombre de la Unidad Médica, unidad médica urbana, unidad médica móvil, Centro Rural de Atención Integral a la
Mujer que reporta la información.
Localidad Nombre de la localidad.
Tipo de localidad Marcar con “X” el cuadro correspondiente según se trate de Localidad Sede, Localidad de Acción Intensiva (LAI), de Brigada de
Salud, de Unidad Médica Móvil o Sector. Si se considera importante, anotar el número del Sector.
Datos generales
Localidades con red
social
Localidades Sede de
unidades médicas
Total de localidades Registrar con numero la localidad Sede
Localidades con red social Registrar si la localidad sede cuenta con acta de conformación de la Red Social en la que conste que se informó a autoridades
locales, voluntarios y población en general sobre esta estrategia y esté en funcionamiento.
Localidades de acción
intensiva
Total de localidades Registrar el número total de Localidades de Acción Intensiva del universo de trabajo.
Localidades con red social Registrar el número de Localidades de Acción Intensiva que cuentan con acta de conformación de la Red Social en la que
conste que se informó a autoridades locales, voluntarios y población en general sobre esta estrategia y esté en funcionamiento.
Localidades de Brigada de
salud
Total de localidades Registrar el número total de Localidades de la Brigada de Salud del universo de trabajo.
Localidades con red social Registrar el número de Localidades de la Brigada de Salud que cuentan con acta de conformación de la Red Social en la que
conste que se informó a autoridades locales, voluntarios y población en general sobre esta estrategia y esté en funcionamiento.
Localidades de Unidad
médica móvil
Total de localidades Registrar el número total de Localidades de la Unidad Médica Móvil del universo de trabajo.
PROGRAMA IMSS – PROSPERA
INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMATOS 2018

CONCEPTO INSTRUCCIÓN

Localidades con red social Registrar el número de Localidades de la Unidad Médica Móvil que cuentan con acta de conformación de la Red Social en la
que conste que se informó a autoridades locales, voluntarios y población en general sobre esta estrategia y esté en
funcionamiento.
Embarazadas y puérperas
No de orientadas sobre la Registrar el número de familias (de embarazadas en riesgo) que han recibido información por parte de algún voluntario (VS,
red social AC, Comité de Salud, PVR) sobre la estrategia de red social. Contar con evidencia documental y firma de las familias que
recibieron información.

No. de apoyadas en otras Registrar el número de embarazadas y puérperas apoyadas por algún voluntario (VS, AC, Comité de Salud, PVR) durante este
acciones bimestre para acudir a control prenatal o estudios relacionados, la cual activo la red social para que estas recibieran atención
médica en unidades de 1ro. y 2do. nivel, cuidado de familiares, de bienes, etc.
No. de acompañadas a Registrar el número de embarazadas y puérperas que hayan sido acompañadas durante este bimestre para acudir a la
servicios de salud de atención del parto, urgencia obstétrica, atención de urgencia, control del puerperio, etc.
primero y segundo nivel
No. de consentimiento Registrar el número de familias de embarazadas de riesgo y puérperas que consintieron en el traslado de su embarazada o
informado y firmado por puérpera en caso de urgencia o para la atención del parto a la unidad médica (HR, CRAIM o UMR). Referencia consentida,
embarazada, puérpera y confirmada y firmada por la embarazada y familiar.
familiares para traslado
Voluntarios participantes
en acciones de apoyo
para traslado a
embarazadas y puérperas
a atención hospitalaria,
por medio de la red social
Voluntarios de Salud Registrar el número de Voluntarios de Salud participantes en acciones de apoyo para traslado a embarazadas y puérperas a
atención hospitalaria, por medio de la red social.
Agente Comunitario de Registrar el número de Agentes Comunitarios de Salud participantes en acciones de apoyo para traslado a embarazadas y
Salud puérperas a atención hospitalaria, por medio de la red social.
Comité de Salud Registrar el número de Comités de Salud participantes en acciones de apoyo para traslado a embarazadas y puérperas a
atención hospitalaria, por medio de la red social.
Partera Voluntaria Rural Registrar el número de Parteras Voluntarias Rurales participantes en acciones de apoyo para traslado a embarazadas y
puérperas a atención hospitalaria, por medio de la red social.
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TARJETA DE CONTROL DE DESARROLLO INFANTIL TEMPRANO

Folio No

UNIDAD ZONA REGION DELEGACION


DATOS DE IDENTIFICACIÓN

1. Jefe de Familia:____________________________________________2. Nombre de la madre:________________________________________________


3.Edad:_____4.Escolaridad:____________5. Ocupación de la madre:_______________6. Nombre del niño o
niña__________________________________ 7. Fecha de nacimiento:______/_____/______ 8. Edad Cronológica ____/_____/_____ 9. Edad
Corregida: _____/_____/______
FACTORES DE RIESGOS BIOLÓGICOS

10. Asistencia a dos o menos consultas prenatales:_______ 11. Presencia de sangrados, infecciones de vías urinarias o cervicovaginitis, presión alta
y enfermedades sistémicas durante el embarazo: ________ 12. Gestación menor a 34 semanas: _______ 13. Peso de su niño al nacer de
1500 g. ó menos:_________ 14. Retardo en la respiración y circular de cordón durante el parto: __________ 15. Hospitalización de su niño o
niña en la UCIN ó antes del mes de vida con duración mayor a 4 días: _______ 16. Madre menor a 16 años al momento del parto: ____________

17.Inicio de la Lactancia Materna:___________

21. Eva l ua ci ón Des a rrol l o Infa nti l (EDI) 24. Referencia y Contrareferencia
19. Eda d en 22. Ses i ones de
18. Fecha mes es 20. Grupo Es ti mul a ci ón 23. Interconsulta 25. Observaciones
Calificació n Tempra na
MG MF LE SO CO EN ALA ALE Glo bal*
Referenci a Contrareferencia

1 Mes

2 Meses

3 Meses

4 Meses

5 Meses

6 Meses

7 Meses

8 Meses

9 Meses

10 Meses

SISPA-SS-48P
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TARJETA DE CONTROL DE DESARROLLO INFANTIL TEMPRANO

21. Eva l ua ci ón Des a rrol l o Infa nti l (EDI) 24. Referencia y Contrareferencia
19. Eda d en 22. Ses i ones de
20.
18. Fecha mes es Es ti mul a ci ón 23. Interconsulta 25. Observaciones
Grupo
Calificació n Tempra na
MG MF LE SO CO EN ALA ALE Glo bal*
Referenci a Contrareferencia

11 Meses

12 Meses

13-18
Meses
(1 Año 6
Meses)

19-24
Meses
(2 Años)

25-30
Meses
(2 Años 6
Meses)

31-36
Meses
(3 Años)

37-48
Meses
(4 Años)

49-59
Meses
(5 Años)

SISPA- SS-48P
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

TARJETA DE CONTROL DE DESARROLLO INFANTIL TEMPRANO


SISPA-SS-48P
Generalidades
Responsable de llenado Es responsabilidad del personal de Enfermería.
Manejo de la forma
Llenado de la forma
Datos de Identificación
Unidad Nombre de la Unidad a la que pertenece (también aplica para unidades médicas móviles).
Zona Nombre de la Zona de Servicios Médicos que pertenece.
Región Nombre de la Región que pertenece.
Delegación Nombre de la Delegación que pertenece.
Datos generales
1. Jefe de familia Nombre completo de la o él Jefe de Familia iniciando por: Apellidos paterno, materno y nombre.
Ejemplo: Chávez Díaz Jesús.
2.Nombre de la madre Nombre completo de la Madre iniciando por: Apellidos paterno, materno y nombre.
Ejemplo: López Pérez Luz.
3.Edad Años cumplidos de la Madre.
Ejemplo: 30 años.
4.Escolaridad Último grado de estudios. Ejemplo: Preparatoria.
5.Ocupación de la madre Actividad a la que se dedica la Madre.
Ejemplo: Secretaria.
6.Nombre del niño o niña Nombre completo de la o él menor iniciando por: Apellidos paterno, materno y nombre.
Ejemplo: Chávez García Mónica.
7.Fecha de nacimiento Día, mes y año de nacimiento.
Ejemplo: 10/06/2015.
8. Edad Cronológica Edad de la o él menor, después de haber aplicado la fórmula de cálculo de edad, ejemplo: 01 año, 07 meses, 18 días. Nota
este dato solo se consignará por única ocasión.
9.Edad Corregida Cuando él niño o la niña es menor de dos años y nació antes de las 37 semanas, es necesario CORREGIR LA EDAD,
calculando el número de semanas que le faltaron para cumplir 40 semanas y restándolas a la edad cronológica. (ver ejemplo
en el manual para la aplicación de la prueba "EDI" pág. 10) También registrar por única ocasión.

Factores de Riesgo Biológico


(Los ítems de Factores de Riesgo Biológico son los mismos para todos los grupos de edad y debe ser realizados por el Personal de Salud que
atiende al menor)
10 - 16 Factores de Riesgo En cada uno de los ítems deberá consignar un "SI" ó "NO", según corresponda. Recordar que el SI es amarillo y el NO es
Biológico verde.
17 Inicio de la Lactancia El inicio en tiempo de la Lactancia Materna después del nacimiento:
Materna Ejemplo: 30 minutos ó 1 hora posterior al nacimiento.
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

18 Fecha El día, mes y año en que acude a la cita para la prueba EDI, al espacio de Estimulación Temprana, consulta con psicología y
pediatría.
19 Edad Años cumplidos de la o él menor.
Nota en el apartado de Datos basales: registrará los datos obtenidos de la o él recién nacido en el momento del parto. Con la
finalidad de contar con antecedentes para el desarrollo infantil temprano.
20 Grupo Consignar el grupo al que pertenece de acuerdo a su edad. Ejemplo niño de 15 meses, pertenece al grupo 8, solo se colocará
el "8"
21 Evaluación Desarrollo Realizará y registrará el resultado de la Evaluación del Desarrollo Infantil, de acuerdo a los 5 ejes: (MG) Motriz Gruesa, (MF)
Infantil (EDI) Motriz Fina, (LE) Lenguaje, (SO) Social y (CO) Conocimiento, (EN) Exploración Neurológica, (ALA) Señales de alarma, (ALE)
Señales de alerta; el resultado deberá reflejarse en color ó con la inicial del color correspondiente ( V= Verde, A= Amarillo, R=
Rojo) en cada una de las áreas. Para la calificación global de la prueba EDI, se usarán los criterios de calificación de acuerdo a
los grupos A, B, ó C. Página 11-13 del manual para la aplicación de la prueba EDI.
22 Sesiones de Registrará las sesiones de Estimulación Temprana, de acuerdo al grupo de edad de la o él menor; la fecha de la cita se
Estimulación Temprana consignará con lápiz y con bolígrafo la fecha de cita cumplida.
23 Interconsulta Consignar día, mes y año, de la interconsulta con otras áreas de la Institución (Pediatría y Psicología) en formato vigente (4 30
200).
24 Referencia y Referencia: Consignar día, mes y año correspondiente a la fecha del cumplimiento o envío con el formato vigente de referencia
Contrareferencia a la Unidad del Segundo Nivel de Atención y otras Instituciones.
Contrareferencia: Consignar día, mes y año correspondiente a la fecha del cumplimiento que especifique el diagnóstico
efectuado, las recomendaciones para el manejo posterior y si debe o no regresar a la Unidad que contrarefiere.
25 Observaciones Información complementaria que se considere necesaria del caso, así como los aspectos relevantes no considerados en otros
apartados.
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REGISTRO DE DETECCIONES DE TAMIZ Y ATRESIA DE VÍAS BILIARES

DELEGACIÓN:________________ REGIÓN:_________________ ZONA:_______________ HR/UMR:________________ MES:___________________________

NACIDOS EN LA NO NACIDOS EN LA TIEMPO DE ENVIO DE ATRESIA DE VIAS BILIARES


UNIDAD UNIDAD MUESTRAS AL LABORATORIO (CARTA COLORIMETRICA VISUAL)
NUMERO DE UNIDAD
NOMBRE DE LA MADRE NOMBRE DEL RECIEN NACIDO FECHA DE
FOLIO DEL MEDICA DE DETECCIONES
Num APELLIDO PATERNO, MATERNO Y APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NACIMIENTO DEL 6° 1 A 5 DIAS 6 DIAS O MAS
PAPEL ADSCRIPCIO DEL 3° AL DEL 6° AL DEL 3° AL MADRES
NOMBRE (S) NOMBRE (S) DD/MM/AAAA AL 28° POSTERIORES POSTERIORES
FILTRO N 5° DIA DE 28° DIA DE 5° DIA DE CAPACITADA
DIA DE A LA TOMA DE A LA TOMA DE ANORMAL NORMAL
VIDA VIDA VIDA S
VIDA MUESTRA LA MUESTRA (1,2,3) (4,5,6)

SISPA- SS-49P
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

REGISTRO DE DETECCIONES DE TAMIZ Y ATRESIA DE VIAS BILIARES


SISPA-SS-49P
Generalidades Este formato será utilizado en las UMR, BS y HR, donde deberá mantenerse disponible en el servicio de medicina preventiva.
El propósito de este formato, es contar con un registro de las acciones de detección del programa de tamiz neonatal ampliado y
atresia de vías biliares.
Responsable de llenado Personal de enfermería adscrito al servicio de medicina preventiva.
Manejo de la forma Se debe llenar el formato con el registro de la madre y recién nacido que solicite la detección del tamiz neonatal ampliado, y a
su vez sea capacitada para la detección de atresia de vías biliares con la carta colorimétrica incluida en la Cartilla Nacional de
Salud. Niñas y niños de 0 a 9 años.
Llenado de la forma Registre la información con letra legible de molde y tinta azul o negra para su requisición.
Datos de Identificación
Delegación Nombre de la Delegación correspondiente.
Región Nombre de la Región correspondiente.
Zona Nombre de la Zona de Servicios Médicos correspondiente.
HR/UMR Nombre de la Unidad correspondiente.
Mes Anotar con letra legible de molde el mes de registro de las acciones, utilizar el número de hojas de acuerdo a la productividad
de la unidad médica.
Datos generales
Núm. Anotar el número progresivo, de los pacientes atendidos.
Nombre de la madre Anotar el nombre completo de la madre, bajo el siguiente formato: apellido paterno, materno y nombre(s).
apellido paterno, materno y
nombre(s)
Nombre del recién nacido Anotar el nombre completo del recién nacido, bajo el siguiente formato: apellido paterno, materno y nombre(s)
Apellido paterno, materno y
nombre(s)
Fecha de nacimiento Anotar con números arábigos la fecha de nacimiento, bajo el siguiente formato: día (2 dígitos), mes (2 dígitos) y año (4 dígitos).
DD/MM/AAAA
Número de folio del papel Anotar el número de folio del papel filtro, según corresponda.
filtro
Unidad Médica de Anotar el nombre de la unidad médica de adscripción (UMR, BS y HR).
adscripción
Nacidos en la Unidad
Del 3º al 5º día de vida Registre con una X si el neonato, nació en una unidad médica del Programa (UMR o HR) y se le realizó el tamiz neonatal
ampliado del 3° al 5° día de vida.
Del 6º al 28º día de vida Registre con una X si el neonato, nació en una unidad médica del Programa (UMR o HR) y se le realizó el tamiz neonatal
ampliado del 6° al 28° día de vida.
No Nacidos en la Unidad
Del 3º al 5º día de vida Registre con una X si el neonato, NO nació en una unidad médica del Programa y se le realizó el tamiz neonatal ampliado del
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

3° al 5° día de vida.
Del 6º al 28º día de vida Registre con una X si el neonato, NO nació en una unidad médica del Programa y se le realizo el tamiz neonatal ampliado del
6° al 28° día de vida.
Tiempo de envío de
muestras al laboratorio
1 a 5 días posteriores a la Registre con una X si el tiempo en que se envió la muestra al laboratorio de tamiz neonatal es menor a 5 días posteriores a la
toma de muestra toma de muestra.
6 días o más posteriores a Registre con una X si el tiempo en que se envió la muestra al laboratorio de tamiz neonatal es de 6 y más días posteriores a la
la toma de la muestra toma de muestra.
Atresia de vías biliares
(Carta colorimétrica
visual)
Madres capacitadas Anotar una X, si la madre fue capacitada para la detección de atresia de vías biliares con la carta colorimétrica visual incluida
en la Cartilla Nacional de Salud. Niñas y niños de 0 a 9 años.
Detecciones
Anormal (1,2,3) Anotar con una X, si la madre refiere que el color del excremento del recién nacido es igual a las imágenes incluidas del
número 1 al 3 de la carta colorimétrica visual.
Normal (4,5,6) Anotar con una X, si la madre refiere que el color del excremento del recién nacido es igual a las imágenes incluidas del
número 4 al 6 de la carta colorimétrica visual.
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REGISTRO DIARIO DE ACTIVIDADES DE DETECCIÓN DE PERSONAS CON DISCAPACIDAD 2 0 1


DIA MES AÑO
UNIDAD: REGIÓN: NOMBRE DEL MÉDICO:

DIFICULTAD QUE TIENE LA PERSONA PARA REALIZAR LAS SIGUIENTES ACTIVIDADES


POBLACIÓN
SEXO GRUPOS DE EDAD 2.- ESCUCHAR 3.- CAMINAR, SUBIR O 4.- APRENDER, 7.- BAÑARSE,
INDÍGENA 1.- VER 5.- HABLAR O 6.- MOVER O USAR SUS
AUN SI USA BAJAR USANDO SUS RECORDAR O VESTIRSE, COMER O
AUN SI USA LENTES COMUNICARSE BRAZOS O MANOS
AUDIFONOS PIERNAS CONCENTRARSE BEBER

NUM NOMBRE, AGREGADO Y LOCALIDAD 1. 0 A 23 MESES 1. NO HAY DIFICULTAD 1. NO HAY DIFICULTAD 1. NO HAY DIFICULTAD 1. NO HAY DIFICULTAD 1. NO HAY DIFICULTAD 1. NO HAY DIFICULTAD 1. NO HAY DIFICULTAD
2. 24 A 59 MESES 2. DIFICULTAD LIGERA 2. DIFICULTAD LIGERA 2. DIFICULTAD LIGERA 2. DIFICULTAD LIGERA 2. DIFICULTAD LIGERA 2. DIFICULTAD LIGERA 2. DIFICULTAD LIGERA
3. 5 A 9 AÑOS 3. DIFICULTAD 3. DIFICULTAD 3. DIFICULTAD 3. DIFICULTAD 3. DIFICULTAD 3. DIFICULTAD 3. DIFICULTAD
1. MUJER 1. SI
4. 10 A 19 AÑOS MODERADA MODERADA MODERADA MODERADA MODERADA MODERADA MODERADA
2. HOMBRE 2. NO
5. 20 A 59 AÑOS 4. DIFICULTAD GRAVE 4. DIFICULTAD GRAVE 4. DIFICULTAD GRAVE 4. DIFICULTAD GRAVE 4. DIFICULTAD GRAVE 4. DIFICULTAD GRAVE 4. DIFICULTAD GRAVE
6. 60 AÑOS Y 5. DIFICULTAD 5. DIFICULTAD 5. DIFICULTAD 5. DIFICULTAD 5. DIFICULTAD 5. DIFICULTAD 5. DIFICULTAD
MÁS COMPLETA COMPLETA COMPLETA COMPLETA COMPLETA COMPLETA COMPLETA

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

SISPA-SS-52P
PROGRAMA IMSS – PROSPERA
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REGISTRO DIARIO DE ACTIVIDADES DE DETECCION DE PERSONAS CON DISCAPACIDAD


SISPA-SS-52P
Generalidades Este formato se utilizará al otorgar una consulta médica tanto en UMR, UMM, UMU, CRAIM, Brigada de Salud como HR
(Consulta Externa de Medicina Familiar y otras Especialidades) y cuando se desarrollen acciones de salud en la comunidad.

La información registrada permitirá identificar mediante un listado de siete preguntas la prevalencia de la discapacidad
en la población, los resultados proporcionaran información básica sobre discapacidad.

Esta valoración solo se realizará a la persona una vez al año. Se identificaran aspectos funcionales básicos: vista, oído,
movimiento, comunicación, funciones cognitivas y autosuficiencia en el cuidado personal.

Para cada pregunta, se debe seleccionar el grado de dificultad, expresada de acuerdo a la percepción de la persona
para realizar la actividad:
1. No tiene o insignificante: Ninguna o insignificante dificultad para realizar la actividad.
2. Ligera, poca: Tiene poca o escasa dificultad para realizar la actividad.
3. Moderada, regular: Presenta media o regular dificultad para realizar la actividad.
4. Grave, extrema: Manifiesta mucha o extrema dificultad para realizar la actividad.
5. Completa, total: Es evidente la total dificultad para realizar la actividad.

Las preguntas están basadas en el Modelo de funcionamiento y discapacidad de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la
Discapacidad y de la Salud (CIF) de la OMS. Para su consulta puede ingresar a las siguientes direcciones ftp://172.19.131.150/CIF_IA 2011
y/o http://apps.who.int/iris/handle/10665/81610.
Glosario:
Discapacidad es un término genérico que incluye deficiencias, limitaciones en la actividad y restricciones en la participación.
Indica los aspectos negativos de la interacción entre un individuo (con una "condición de salud") y sus factores contextuales (factores
ambientales y personales).
Actividad: es la realización de una tarea o acción por una persona. Representa la perspectiva del individuo respecto al funcionamiento.
Limitaciones en la actividad: son las dificultades que un individuo puede tener para realizar actividades. Una "limitación en la actividad"
abarca desde una desviación leve hasta una grave en términos de cantidad o calidad, en la realización de la actividad, comparándola con la
manera, extensión o intensidad en que se espera que la realizaría una persona sin esa condición de salud.

Responsable de llenado Médico adscrito al consultorio de Unidades Médicas de primer y segundo nivel de atención y Auxiliar de Área Médica
encargada
Manejo de la forma  Revisar cartilla de la persona apartado PREVENCION DE ACCIDENTES Y LESIONES renglón ORIENTACIÓN a fin de
identificar si la persona ha sido evaluada previamente.
 Utilizar una o más hojas durante el día de acuerdo a necesidades.
 Previo a concluir con las indicaciones a la persona sobre el motivo de su consulta, informar que efectuará un cuestionario de
siete preguntas a fin de identificar, si presenta alguna dificultad para realizar actividades de la vida diaria. En los casos en los
que la persona no pueda responder a las preguntas, el familiar o acompañante podrá dar respuesta a las mismas.
Llenado de la forma Registrar la información con letra de molde legible y con tinta azul preferentemente.
Datos de Identificación
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Unidad Anotar el tipo y nombre de la unidad médica.


Región Anotar el nombre de la región de la cual depende la unidad médica.
Nombre del médico Escriba el nombre del Médico que atiende la consulta.
Fecha Anotar con números arábigos, el día, mes y año.
Datos generales
Número Número consecutivo de la persona valorada.
Nombre, agregado y Anotar el nombre del Jefe de Familia de la persona, el nombre completo de la persona, agregado y la localidad de procedencia.
localidad En caso de personas de otras instituciones diferentes a IMSS-PROSPERA anotar el número de afiliación correspondiente.
Sexo Anotar el sexo de la persona según corresponda:

1 = Mujer,
2 = Hombre
Grupos de edad Anotar el identificador correspondiente al grupo de edad al que corresponda la persona:

1 = 0 a 23 meses,
2 = 24 a 59 meses,
3 = 5 a 9 años,
4 = 10 a 19 años,
5 = 20 a 59 años,
6 = 60 años y más.
Población indígena Anotar el identificador correspondiente si pertenece o no a población indígena
1 = Si 2 = No
Dificultad que tiene la 1.- ¿Qué dificultad tiene usted o su familiar (el familiar podrá responder en los casos en los que la persona no pueda hacerlo,
persona para realizar las esto aplica a todas las preguntas) para Ver aun usando lentes?
siguientes actividades
Lea a la persona o familiar las opciones de grado de dificultad (1. No tiene o insignificante; 2. Ligera, poca: 3. Moderada,
1.- Ver aun si usa lentes regular; 4. Grave, extrema; 5. Completa, total.). Este punto lo realizará por cada una de las 7 preguntas.

Registre el identificador correspondiente al grado de dificultad manifestada por el paciente.

 Para el caso de los niños menores de 2 años preguntar si tiene dificultad para apreciar estímulos visuales, como
seguir un objeto visualmente.
2.- Escuchar aun si usa 2.- ¿Qué dificultad tiene usted o su familiar para Escuchar aun usando audífono?
aparato  Para el caso de los niños menores de 2 años preguntar si tiene dificultad para apreciar estímulos auditivos como
escuchar la voz humana.
3.- Caminar, subir o bajar 3.- ¿Qué dificultad tiene usted o su familiar para Caminar, subir o bajar usando sus piernas?
usando sus piernas  Para el caso de los niños menores de 2 años preguntar si tiene dificultad para arrastrarse usando sus manos, brazos y
rodillas.
4.- Aprender, recordar o 4.- ¿Qué dificultad tiene usted o su familiar para Aprender, recordar o concentrarse?
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concentrarse  Para el caso de los niños menores de 2 años preguntar si tiene dificultad para aprender mediante acciones simples
con uno o más objetos sencillos, jugar con muñecas o coches.
5.- Hablar o comunicarse 5.- ¿Qué dificultad tiene usted o su familiar para Hablar o comunicarse?
 Para el caso de los niños menores de 2 años preguntar si tiene dificultad para balbucear o vocalizar en respuesta al
lenguaje verbal, así como comprender o responder a mensajes hablados simples.
6.- Mover o usar sus brazos 6.- ¿Qué dificultad tiene usted o su familiar para Mover o usar sus brazos o manos?
o manos  Para el caso de los niños menores de 2 años preguntar si tiene dificultad para recoger, manipular y soltar objetos
utilizando la mano y los dedos.
7.- Bañarse, Vestirse, comer 7.- ¿Qué dificultad tiene usted o su familiar para Bañarse, Vestirse, comer o beber?
o beber  Para el caso de los niños menores de 2 años preguntar si tiene dificultad para comer o beber.
Registro de acción Registre en la cartilla de la persona de acuerdo a edad la acción realizada en el rubro PREVENCION DE ACCIDENTES Y
LESIONES apartado ORIENTACIÓN, la leyenda “Valoración de Personas con Discapacidad” y la fecha de su elaboración. Así
también registre en el expediente clínico esta actividad.
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REGISTRO DIARIO DEL SERVICIO DE NUTRICIÓN Y DIETÉTICA 2 0 1

DIA MES AÑO

HOSPITAL: NOMBRE DEL NUTRIOLOGO:

GRUPOS DE EDAD PACIENTES ATENDIDOS

1. 10 A 19 A ÑO S
2 . 2 0 A 5 9 A ÑO S C O N S ULT A E X T E R N A H O S P IT A LIZ A D O S
NOMBRE ( M UJ E R )
NUM.
Y AGREGADO 3 . 2 0 A 5 9 A ÑO S
(H OM B R E)
E V A LUA C IO N
4 . 6 0 A ÑO S Y M Á S 1. 1R A . V E Z D IA B E T IC O S D IA B E T IC O S
C O N O B E S ID A D N UT R IC IO N A L D E R IE S G O N UT R IC IO N A L
2 . S UB S E C . C O N T R O LA D O S D E S C O N T R O LA D O S
T A M IZ A J E

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

TOTAL
SISPA -SS-54P 1 DE 2
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REGISTRO DE GRUPOS EDUCATIVOS DEL SERVICIO DE NUTRICIÓN Y DIETÉTICA


2 0 1
MES AÑO
HOSPITAL: NOMBRE DEL NUTRIOLOGO:

TEMA
FECHA
(DD/MM/AAAA) A LIM E N T A C IO N M O D IF IC A D A P O R
A LIM E N T A C IO N S A LUD A B LE A C T IV ID A D F IS IC A P A R A C R O N IC O S E S T ILO D E V ID A S A LUD A B LE A D O LE S C E N T E S C A R A
P A D E C IM IE N T O

SISPA -SS-54P 2 DE 2
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

REGISTRO DIARIO DEL SERVICIO DE NUTRICIÓN Y DIETÉTICA SISPA-SS-54P


Generalidades Esta hoja deberá ser utilizada al otorgar cualquier consulta u orientación nutricional en hospital

Responsable de llenado Personal de Nutrición y Dietética

Manejo de la forma Utilice una hoja para reportar las consultas otorgadas durante el día. En caso de que al finalizar la jornada
de trabajo, queden renglones en blanco, puede seguir utilizando la misma hoja para reportar las actividades
del día siguiente. Sólo es necesario dejar un renglón entre cada día, para señalar la fecha. Si excede el
número de consultas que tiene el formato, utilice otra hoja. Al finalizar el mes (periodo estadístico) se
deberán concentrar los datos en el formato integral SISPA-SS-II Informe de Actividades del Hospital
Rural.
Llenado de la forma Utilice letra legible, de molde y con tinta para el requisitado de la información.

Datos de identificación

Fecha Anotar con números arábigos, el día y mes y ratifique que el año (ya impreso) sea igual al de la fecha de
registro de la información. Si no es así, solicite formatos vigentes (año de registro de la información) al
responsable de la distribución de formatos SISPA de la Unidad.
Hospital Escriba el nombre del Hospital

Nombre de Nutriólogo Escriba el nombre del Nutricionista-Dietista

Nombre y agregado Anotar el nombre completo del paciente y agregado

Grupos de edad Anotar “1” cuando el grupo de edad sea de 10 a 19 años


Anotar “2” cuando el grupo de edad sea de 20 a 59 años (mujer)
Anotar “3” cuando el grupo de edad sea de 20 a 59 años (hombre)
Anotar “4” cuando el grupo de edad sea de 60 y más
Pacientes atendidos, consulta externa

Primera vez Anotar “1” cuando se de la consulta nutricional a paciente de primera vez
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CONCEPTO INSTRUCCIÓN

Subsecuente Anotar “2” cuando se de la consulta nutricional a paciente subsecuente

Diabéticos controlados Anotar el N° de pacientes Diabéticos que se les otorgue consulta nutricional individualizada

Diabéticos des Anotar el N° de pacientes Diabéticos descontrolados que se les otorgue consulta nutricional individualizada
controlados

Con obesidad Anotar el N° de pacientes que cursen con obesidad y se les otorgue consulta nutricional individualizada

Pacientes atendidos, hospitalizados

Evaluación nutricional de tamizaje Anotar el N° de pacientes hospitalizados que se les realizo tamizaje nutricional

Riesgo nutricional Anotar el N° de pacientes hospitalizados que se les realizo tamizaje y se diagnosticaron con riesgo
nutricional, mismos que se les está dando un seguimiento personalizado
Registro de grupos educativos del servicio de
nutrición y dietética
Tema Sistema de Atención Integral a la Salud (SAIS)

Alimentación saludable Anotar el N° de pacientes atendidos en la estrategia de Alimentación saludable

Alimentación modificada por padecimiento Anotar el N° de pacientes atendidos que se les otorgo alimentación modificada, de acuerdo al padecimiento
actual con el que cursan
Actividad física para crónicos Anotar el N° de pacientes capacitados e ingresados a la estrategia de muévete

Estilo de vida saludable Anotar el N° de pacientes capacitados nutricionalmente en la estrategia de estilo de vida

Adolescentes CARA Anotar el N° de pacientes que recibieron orientación alimentaria grupal


PROGRAMA IMSS – PROSPERA
INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMATOS 2018

PROGRAMA IMSS-PROSPERA

FORMATOS
INTERMEDIOS
PROGRAMA IMSS – PROSPERA
INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMATOS 2018

CONCENTRADO DIARIO DE ACTIVIDADES DE CONSULTA EXTERNA MEDICA


2 0 1
MES AÑO
UNIDAD: REGION: NOMBRE DEL MEDICO:

C O N S ULT A E X T E R N A S E G UN IN S T IT UC IO N D E
C O N S ULT A S UR G E N C IA S A T E N D ID A S
C O N S ULT A S P O R S E X O C O N S ULT A S A C O N S ULT A S N IÑO S A N O P R O C E D E N C IA
A D O LE S C E N T E ( S o lo H R )
P O B LA C IO N
S
IN D IG E N A
10 A 19 A ÑO S
DIA
H OM B R ES M UJ E R E S <D E 1 A ÑO 1 A ÑO 2 A 4 A ÑO S 5 A 9 A ÑO S IM S S S E G UR O
P R OSP E IM S S SSA IS S S T E P O P ULA OT R A S C A LIF I- D E F UN -
P R IM E R P R IM E R P R IM E R P R IM E R P R IM E R P R IM E R P R IM E R T OT A L
S UB S E C S UB S E C S UB S E C C ON SE RA R CADAS C IO N E S
A A A A S UB S E C . A S UB S E C . A S UB S E C . A S UB S E C . T O T A L
. . . J E R IA
VEZ VEZ VEZ VEZ VEZ VEZ VEZ

26
27
28
29
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
TOTAL
SISPA-SS-01ID-MED 1 DE 15
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CONCENTRADO DIARIO DE ACTIVIDADES DE CONSULTA EXTERNA MEDICA


2 0 1
MES AÑO
UNIDAD: REGION: NOMBRE DEL MEDICO:

C O N S ULT A S P O R S E R V IC IO C O N T R A R R E F E R E N C IA A T E N C IO N A D E R E C H O H A B IE N T E S IM S S
S A LUD R E P R O D UC T IV A

P A C IE N T E S C O N S ULT A S P R IM E R A V E Z Y S UB S E C .
M E D IC IN A F A M ILIA R UR G E N C IA S N UE V A S A C E P T A N T E S D E P LA N IF IC A C IO N F A M ILIA R
DIA R EC E- P A C IE N T E S
TAS R E F E R ID O S H OR M ON A L IM P LA N T E
R E F E R ID O S M E D .F A M . H OR M ON A L OR A L
TRAB. EXP E- A 2 ° N IV E L IN Y E C T A B LE S UB D E R M IC O
C ON T R A - Y/ O UR G E N -
E V E N T UA LE D ID A S ( S o lo UM R )
H OR A S R EC ET A S H OR A S A OT R O R R EF E- E N UM R E S P E C IA - C IA S
S D EL
P R IM E R A S UB S E C P R IM E R A D E 1E R R ID O S LID A D ( S o lo H R ) < D E 20 20 Y M A S < D E 20 20 Y M A S < D E 20 20 Y M A S
TRABA- EXP E- TRABA- H OS- CAM P O
VEZ . VEZ N IV E L ( S o lo H R ) A ÑO S A ÑO S A ÑO S A ÑO S A ÑO S A ÑO S
JA D A S D ID A S JA D A S P IT A L

26
27
28
29
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
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25
TOTAL
SISPA-SS-01ID-MED 2 DE 15
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2 0 1
MES AÑO
UNIDAD: REGION: NOMBRE DEL MEDICO:

S A LUD R E P R O D UC T IV A

N UE V A S A C E P T A N T E S D E P LA N IF IC A C IO N F A M ILIA R C O N S ULT A S S UB S E C UE N T E S

A N T IC O N C E P P O B LA C IO N IN D IG E N A
P ARCHE OT B
C IO N H OR M ON A L H OR M ON A L
DIA A N T IC O N C E P T D IU S IU IN T E R V A LO V A S E C T O M IA C ON D ON
DE A N T IC OR A L IN Y E C T A B LE
IV O ( S o lo H R ) P ARCH
E M E R G E N C IA H OR M IM P LA ON C EP OT B
H OR M E
ON A L NTE C IO N DE VA SEC C ON D
< DE 20 Y < DE 20 Y < DE 20 Y < DE 20 Y < DE 20 Y < DE 20 Y < DE 20 Y ON A L A N T IC D IU S IU OT B 20 Y 20 Y
IN Y E C T S UB D E DE IN T E R T O M IA ON < D E 20 < D E 20
20 M AS 20 M AS 20 M AS 20 M AS 20 M AS 20 M AS 20 M AS OR A L ON C EP M AS M AS
A B LE R M IC O EM ER G V A LO A ÑO S A ÑO S
A ÑO S A ÑO S A ÑO S A ÑO S A ÑO S A ÑO S A ÑO S A ÑO S A ÑO S A ÑO S A ÑO S A ÑO S A ÑO S A ÑO S T IV O A ÑO S A ÑO S
E N C IA

26
27
28
29
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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12
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24
25
TOTAL
SISPA-SS-01ID-MED 3 DE 15
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MES AÑO

UNIDAD: REGION: NOMBRE DEL MEDICO:

A T E N C IO N M A T E R N O IN F A N T IL
S A LUD R E P R O D UC T IV A
C O N S ULT A S A E M B A R A Z A D A S P O R T R IM E S T R E G E S T A C IO N A L

C O N S ULT A S S UB S E C UE N T E S P R IM E R O
DIA P ARCHE
IM P LA N T E OT B D E 35 Y M A S
A N T IC O N C E P T D IU S IU OT B V A S E C T O M IA 10 A ÑO S 11 A ÑO S 12 A ÑO S 13 A ÑO S 14 A ÑO S 15 A 19 A ÑO S 2 0 A 3 4 A ÑO S
S UB D E R M IC O IN T E R V A LO A ÑO S
IV O
< DE 20 Y < DE 20 Y < DE 20 Y < DE 20 Y < DE 20 Y < DE 20 Y < DE 20 Y P R IM E P R IM E P R IM E P R IM E P R IM E P R IM E P R IM E P R IM E
S UB S E S UB S E S UB S E S UB S E S UB S E S UB S E S UB S E S UB S E
20 M AS 20 M AS 20 M AS 20 M AS 20 M AS 20 M AS 20 M AS RA RA RA RA RA RA RA RA
C. C. C. C. C. C. C. C.
A ÑO S A ÑO S A ÑO S A ÑO S A ÑO S A ÑO S A ÑO S A ÑO S A ÑO S A ÑO S A ÑO S A ÑO S A ÑO S A ÑO S VEZ VEZ VEZ VEZ VEZ VEZ VEZ VEZ

26
27
28
29
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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25
TOTAL
SISPA-SS-01ID-MED 4 DE 15
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UNIDAD: REGION: NOMBRE DEL MEDICO:

A T E N C IO N M A T E R N O IN F A N T IL

C O N S ULT A S A E M B A R A Z A D A S P O R T R IM E S T R E G E S T A C IO N A L

DIA S E G UN D O T ER C ER O
35 Y M A S 35 Y M A S
10 A ÑO S 11 A ÑO S 12 A ÑO S 13 A ÑO S 14 A ÑO S 15 A 19 A ÑO S 2 0 A 3 4 A ÑO S 10 A ÑO S 11 A ÑO S 12 A ÑO S 13 A ÑO S 14 A ÑO S 15 A 19 A ÑO S 2 0 A 3 4 A ÑO S
A ÑO S A ÑO S

P R IM P R IM P R IM P R IM P R IM P R IM P R IM P R IM P R IM P R IM P R IM P R IM P R IM P R IM P R IM P R IM
S UB S S UB S S UB S S UB S S UB S S UB S S UB S S UB S S UB S S UB S S UB S S UB S S UB S S UB S S UB S S UB S
ER A ER A ER A ER A ER A ER A ER A ER A ER A ER A ER A ER A ER A ER A ER A ER A
EC . EC . EC . EC . EC . EC . EC . EC . EC . EC . EC . EC . EC . EC . EC . EC .
VEZ VEZ VEZ VEZ VEZ VEZ VEZ VEZ VEZ VEZ VEZ VEZ VEZ VEZ VEZ VEZ

26
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28
29
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
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15
16
17
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25
TOTAL
SISPA-SS-01ID-MED 5 DE 15
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MES AÑO
UNIDAD: NOMBRE DEL MEDICO:

A T E N C IO N M A T E R N O IN F A N T IL

C O N S ULT A S A E M B A R A Z A D A S P O R T R IM E S T R E
P R UE B A S R A P ID A S P A R A D E T E C T A R V IH E N E M B A R A Z A D A S
G E S T A C IO N A L

P O B LA C IO N IN D IG E N A IN S T IT UC IO N A L O T R A IN S T IT UC IO N O P R IV A D O
DIA
P R IM E R O S E G UN D O T ER C ER O R E A C T IV A N O R E A C T IV A R E A C T IV A N O R E A C T IV A

P R IM E R P R IM E R P R IM E R
< D E 15 15 A 19 20 A 34 35 Y < D E 15 15 A 19 20 A 34 35 Y < D E 15 15 A 19 20 A 34 35 Y < D E 15 15 A 19 20 A 34 35 Y
A S UB S E C . A S UB S E C . A S UB S E C .
A ÑO S A ÑO S A ÑO S M AS A ÑO S A ÑO S A ÑO S M AS A ÑO S A ÑO S A ÑO S M AS A ÑO S A ÑO S A ÑO S M AS
VEZ VEZ VEZ

26
27
28
29
30
31
1
2
3
4
5
6
7
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9
10
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25
TOTAL
SISPA-SS-01ID-MED 6 DE 15
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MES AÑO
UNIDAD: REGION: NOMBRE DEL MEDICO:

A T E N C IO N M A T E R N O IN F A N T IL S A LUD G IN E C O LO G IC A
C O N S ULT A S A
C O N S ULT A S A
C O N S ULT A S A E M B A R A Z A D A S EM B A R A Z A D A S D E
P UE R P E R A S V IS UA LIZ A C IO N C E R V IC A L C O N A C ID O A C E T IC O C IT O LO G IA S P A R A D E T E C C IO N
A D O LE S C E N T E S D E L UN IV E R S O D E A LT O R IE S G O
E N M UJ E R E S D E 15 A 2 4 A ÑO S
T R A B A J O D E IM S S - P R O S P E R A M UJ E R E S D E 2 5 A 6 4 A ÑO S
E X P LO R A C IO N
DIA G IN E C O LO G IC A R E S ULT A D O S E N T R E G . A P A C IE N T E S
< D E 15 A ÑO S 15 A 19 A ÑO S 2 0 A 3 4 A ÑO S P R UE B A S P O S IT IV A S T OM A D A S
P R IM E R A H A S T A 3 0 D IA S M A S D E 3 0 D IA S
S UB S E C .
VEZ
P R IM E R P R IM E R
P R IM E R A P R IM E R A P R IM E R A P R IM E R A P R IM E R A P R IM E R A P R IM E R A
A S UB S E C . A S UB S E C . S UB S E C . S UB S E C . S UB S E C . S UB S E C . S UB S E C . S UB S E C . S UB S E C .
VEZ VEZ VEZ VEZ VEZ VEZ VEZ
VEZ VEZ

26

27
28
29
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
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25
TOTAL
SISPA-SS-01ID-MED 7 DE 15
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MES AÑO
UNIDAD: REGION: NOMBRE DEL MEDICO:

S A LUD G IN E C O LO G IC A

C IT O LO G IA S P A R A D E T E C C IO N C IT O LO G IA C E R V IC A L

M UJ E R E S D E 6 5 Y + A ÑO S D IA G N O S T IC O C IT O LO G IC O

DIA R E S ULT A D O S E N T R E G . A P A C IE N T E S LIE B G


P R OC ESO
T OM A D A S N OR M A L
IN F LA M A T O R IO
H A S T A 3 0 D IA S M A S D E 3 0 D IA S VP H D IS P LA S IA LE V E

P R IM E R A P R IM E R A P R IM E R A
S UB S E C . S UB S E C . S UB S E C . 2 5 A 6 4 A ÑO S 6 5 A ÑO S Y M A S 2 5 A 6 4 A ÑO S 6 5 A ÑO S Y M A S 2 5 A 6 4 A ÑO S 6 5 A ÑO S Y M A S 2 5 A 6 4 A ÑO S 6 5 A ÑO S Y M A S
VEZ VEZ VEZ

26

27
28
29
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
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21
22
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24
25
TOTAL
SISPA-SS-01ID-MED 8 DE 15
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MES AÑO
UNIDAD: REGION: NOMBRE DEL MEDICO:

S A LUD G IN E C O LO G IC A

C IT O LO G IA C E R V IC A L P A C IE N T E S D E R IV A D A S A L D E T E C C IO N D E C A N C E R D E
M O D ULO D E S A LUD M A M A E N M UJ E R E S D E 2 5
D IA G N O S T IC O C IT O LO G IC O C A LID A D D E LA G IN E C O LO G IC A A ÑO S Y M A S
C IT O LO G IA S R E V IS A D A S P O R P A T O LO G O T OM A E V IS UA LIZ
LIE A G C A N C ER IN T E R P R E T A C IO N C A SOS
DIA A C IO N C IT O LO G IA
D IS P LA S IA M UE S T R A S C E R V IC A C E R V IC A L ( LIE B G ,
D IS P LA S IA S E V E R A C A N C E R IN S IT U IN V A S O R OT R O P O S IT IV A S N E G A T IV A S L LIE A G O C A N C E R ) EXA M EN
M OD ER A D A IN A D E C UA D A S
P O S IT IV A C LIN IC O P R OB A - C O N F IR -
B LE S M A D OS
25 A 64 6 5 A ÑO S 25 A 64 6 5 A ÑO S 25 A 64 6 5 A ÑO S 25 A 64 6 5 A ÑO S 25 A 64 6 5 A ÑO S 25 A 64 6 5 A ÑO S 25 A 64 6 5 A ÑO S 25 A 64 6 5 A ÑO S 15 A 2 4 25 A 64 6 5 A ÑO S
A ÑO S Y M AS A ÑO S Y M AS A ÑO S Y M AS A ÑO S Y M AS A ÑO S Y M AS A ÑO S Y M AS A ÑO S Y M AS A ÑO S Y M AS A ÑO S A ÑO S Y M AS

26

27
28
29
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
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25
TOTAL
SISPA-SS-01ID-MED 9 DE 15
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MES AÑO
UNIDAD: REGION: NOMBRE DEL MEDICO:

D IA G N O S T IC O D E LA S V A LO R A C IO N D E L E S T A D O N UT R IC IO N A L E N < D E 5 A ÑO S E N F E R M E D A D D IA R R E IC A A G UD A E N M E N O R E S D E 5 A ÑO S

C O N D E S N UT R IC IO N N IÑO S A T E N D ID O S P O R E D A S S E G ÚN P LA N D E H ID R A T A C IO N O R A L
P ESO N OR M A L SOB R EP ESO O B S E S ID A D
LE V E M OD ER A D A SEVER A P R IM E R A V E Z
DIA
P LA N A P LA N B P LA N C
P R IM E R A S UB S E - P R IM E R A S UB S E - P R IM E R A S UB S E - P R IM E R A S UB S E - P R IM E R A S UB S E - P R IM E R A S UB S E -
VEZ C UE N T E VEZ C UE N T E VEZ C UE N T E VEZ C UE N T E VEZ C UE N T E VEZ C UE N T E 2 A 4 2 A 4 2 A 4
< 1 A ÑO 1 A ÑO < 1 A ÑO 1 A ÑO < 1 A ÑO 1 A ÑO
A ÑO S A ÑO S A ÑO S

26

27
28
29
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
TOTAL
SISPA-SS-01ID-MED 10 DE 15
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MES AÑO
UNIDAD: REGION: NOMBRE DEL MEDICO:

E N F E R M E D A D D IA R R E IC A A G UD A E N M E N O R E S D E 5 A ÑO S IN F E C C IO N R E S P IR A T O R IA A G UD A E N M E N O R E S D E 5 A ÑO S

N IÑO S A T E N D ID O S P O R E D A S S E G ÚN P LA N D E H ID R A T A C IO N O R A L P R IM E R A V E Z
SOB R ES D E
S UB S E C UE N T E H ID R A T A C IO N O R A L D E S H ID R A T A D O S N E UM O N IA LE V E
D E S H ID R A T A D O S
DIA R E P A R T ID O S P A R A E L R E C UP E R A D O S S IN N E UM O N IA
T R A T A M IE N T O D E E D A S ( P LA N A ) S / M A L P R O N O S T IC O C / M A L P R O N O S T IC O
P LA N A P LA N B P LA N C
( P LA N B ) ( P LA N C )

2 A 4 2 A 4 2 A 4 2 A 4 2 A 4 2 A 4 2 A 4 2 A 4 2 A 4
< 1 A ÑO 1 A ÑO < 1 A ÑO 1 A ÑO < 1 A ÑO 1 A ÑO < 1 A ÑO 1 A ÑO < 1 A ÑO 1 A ÑO < 1 A ÑO 1 A ÑO < 1 A ÑO 1 A ÑO < 1 A ÑO 1 A ÑO < 1 A ÑO 1 A ÑO
A ÑO S A ÑO S A ÑO S A ÑO S A ÑO S A ÑO S A ÑO S A ÑO S A ÑO S

26

27
28
29
30
31
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
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14
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17
18
19
20
21
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23
24
25
TOTAL
SISPA-SS-01ID-MED 11 DE 15
PROGRAMA IMSS – PROSPERA
INSTRUCTIVO DE LLENADO DE FORMATOS 2018

CONCENTRADO DIARIO DE ACTIVIDADES DE CONSULTA EXTERNA MEDICA

2 0 1
MES AÑO
UNIDAD: REGION: NOMBRE DEL MEDICO: