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ESTUDIO DEL DOLOR

ANAMNESIS GENERAL DEL DOLOR (GUARDERAS)

1. Fecha aparente
2. Fecha real
3. Intensidad
4. Causa aparente
5. Sitio del dolor
6. Irradiación
a. Dolor localizado: Estructuras superficiales
b. Dolor irradiado: Raiz o tronco nervioso (neuralgias)
c. Dolor referido: Organos profundos (sigue el dermatoma afectado, puede
ser superficial o profundo)
7. Tipo de dolor
a. Punzada o puñalada
b. Pesantez
c. Ardor
d. Opresivo o gravativo
e. Expansivo (edema cerebral)
f. Pulsante o en latidos
g. Lanzinante (neuralgias)
h. Urente o quemante (faringitis “como si tuviera una llaga”)
i. Cólico (retortijón) vísceras huecas
j. Continuo: vísceras macizas o en vísceras huecas cuando se afecta la capa
muscular y la serosa
8. Síntomas acompañantes
9. Relación con los alimentos
10. Horario
11. Periodicidad
12. Relación con el vómito
13. Relación con la micción
a. Crisis de Deiter (calma del cólico nefrítico posterior a diuresis
abundante)
14. Relación con la deposición
15. Relación con actitudes y decúbitos
a. Medio decúbito lateral (afecciones pleural)
b. Decúbito dorsal ó decúbito ventral (cólicos abdominales)
16. Relación con los medicamentos
a. Calman con antiespasmódicos (vísceras huecas)
b. Calman con analgésicos (estructuras macizas)
c. Calman con sedantes y psicoterapia (dolores emocionales)
d. Calman con vasoactivos (dolor vascular)
e. Calman con antiácidos o anticolinérgicos (ulcera gástrica)
17. Evolución
18. Estado actual.

DOLORES VISCERALES MÁS FRECUENTES


.
BASES NEUROFISIOLÓGICAS DEL DOLOR (ARGENTE)

Las somitas están compuestas por tres elemento

 Dermatoma: Forma la dermis de la piel


 Miotoma: Forma los músculos
 Esclerotoma: Forma los huesos y articulaciones

Los esbozos del intestino primitivo forman las vísceras por lo cual

 DOLOR SOMÁTICO: Por lo general es bien localizado


a. Estructuras superficiales: Piel, tejido celular subcutáneo
b. Estructuras profundas: (huesos, articulaciones y músculos)
 DOLOR VISCERAL: Ubicación difusa y de localización confusa

PRIMERA NEURONA DE LA VIA DEL DOLOR

1. PRIMERA NEURONA DE LA VÍA SOMÁTICA DEL DOLOR

Tiene sus somas pseudomonopalres en los Ganglios anexos a las raíces posteriores
medulares y en el caso del trigémino en el ganglio de Gaser

2. PRIMERA NEURONA DE LA VIA SIMPÁTICA DEL DOLOR (VISCERAS


TORÁCICAS Y ABDOMINALES)

Cuerpos multidendríticos en los ganglios de las cadenas laterovertebrales, son aferentes


y eferentes

 Aferencias de la vejiga y el recto son transportadas por el nervio pelviano a la


médula sacra, por lo que el sistema parasimpático también participa en la
percepción del dolor.

3. NERVIO PERIFÉRICO: Transmiten el dolor


a. FIBRAS MIELINICAS TIPO A: Nervios con fibra mielinica de mayor
grosor y mayor velocidad de conducción
i. A alfa
ii. A gama: Produce dolor agudo y punzante, desaparece al terminar
el estímulo
iii. Participan en la transmisión del dolor somático
b. FIBRAS AMIELINICAS TIPO C: fibra mielínica más delgada, menor
velocidad de conducción
i. Produce dolor urente, difuso que puede en ocasiones continuar
después de terminar el estímulo
ii. Participan en la transmisión del dolor visceral
4. NOCICEPTORES
a. Responden a estímulos intensos que amenzacen con destruir el tejido
donde se encuentran localizadas

SEGUNDA NEURONA DE LA VIA DEL DOLOR

Fibras somáticas como simpáticas ingresan a las astas posteriores de la médula espinal
por medio de las raíces posteriores, (esto explica el dolor referido) hacen sinápsis con
las neuronas que componen la lámina de Rexed al mismo nivel de su entrada, o después
del asceso de uno o dos segmentos de Lissauer. (inicio de la via espinolatlámica) -
ascienden por los cordones anterolaterales y terminan en el nucleo ventral posterolateral
(complejo nuclear posterior y nucleos intralaminares del tálamo) via neoespinotalámica
(responsable de la percepción del dolor y la temperatura)

Existe otra via multisináptica mas antigua (via paleoespinotalamica) conectada con la
formación reticulada pontobulbar, con el cerebelo, con el nucleo coeruleus, con los
nucleos del rafe medio, con la formación reticulada mesencefálica, con la sustancia gris
periacueductal, con el hipotálamo y con el sistema límbico.

 Esta via permite la coordinación de los reflejos vinculados con el dolor (función
cerebelosa) su componente afectivo (función límbica), influencias recíprocas
entre el dolor, estados de sueño-vigilia, mecanismos descendetes de regulación
de dolor por vías nerviosas o endocrinas.
 La via neoespinotalamica termina en el complejo ventral posterolateral y es
responsable del dolor agudo.
 Los nucleos intralaminares son responsables del dolor crónico
 La estimulación directa de la corteza cerebral sensitiva es indolora

.
REGULACIÓN DE LA VIA DEL DOLOR Y DE LA SENSACIÓN DOLOROSA

La sensación dolorosa es un proceso complejo, multifactorial que depende de:

 Umbral perceptivo para el estímulo doloroso


 Respuesta emotiva al dolor
 Edad, sexo, nivel de instrucción, estado de atención, grupo étnico

1. MECANISMO A NIVEL MEDULAR


a. Daño nervioso – incremento del número y duración de las aferencias
dolorosas a las astas posteriores-Aumento de sustancia P y glutamato
(neurotransmisores) en las terminales nociceptivas de las células
pseudomonopolares de los ganglios de las raíces posteriores
b. Sustancia P actúa sobre el receptor específica NKI, cuyo bloqueo
disminuye en 50% la hiperalgesia
c. Glutamato es el principal responsable en el desarrollo y mantenimiento
de la hiperalgesia, se una a receptores NMDA (N-metil-D-aspartato) que
abren los canales de entrada de Ca a la membrana post-sináptica, el
mismo que activa la proteincinasa C y óxido nítrico

2. MECANISMOS SUPRAMEDULARES
a. SISTEMA DESCENDENTE INHIBIDOR DEL DOLOR: Corteza
somatosensitiva, sustancia gris periventricular, talamo, hipotálamo y
sustancia gris ventrolateral periacueductal, locus coeruleus,
protuberancial y el nucleo ventromedial del bulbo producen una
marcada analegsia.
b. SISTEMA DESCENDETE FACILITADOR DEL DOLOR: Estímulos
leves en el nucleo ventromedial del bulbo han demostrado,
paradójicamente, una facilitación en la percepción nociceptiva del dolor.

CLASIFICACIÓN FISIOPATOLÓGICA DEL DOLOR

1. DOLOR SOMÁTICO
a. Estimulación de mecanoreceptores ante traumatismos de diversa índole
b. Estimulación de los termonociceptores ante temperaturas muy altas
(55ªC) o muy bajas (<5ªC)
c. Nociceptores polimodales: Responden a estímulos mecánicos, térmicos y
químicos
d. Receptores silenciosos o dormidos: no responden a estímulos mecánicos,
fisiológicos o suprafisiológicos, se localizan en algunos órganos y se
relacionan estrechamente con el dolor producido por la inflamación
e. Al ser activados los nociceptores producen salida de K intracelular,
activación de las fosfolipasas, creación de bradicidina, prostaglandinas y
leucotrienos y sustancia P a nivel local, que produce una potente acción
vasodilatadora, edema y quimiotaxis de leucotrienos, plaquetas y
mastocitos, histamina. Todo esto produce hiperalgesia
2. DOLOR VISCERAL
a. La distensión es el estímulo doloroso más importante en las vísceras
huecas y constituye la base del dolor cólico (se agrava periódicamente
con las ondas de contracción propias de cada órgano)
b. El segundo estímulo más importante es la isquemia, (la siquemia
miocárdica puede extender a otros órganos como al músculo estriado en
dolor de brazo, cuello ipsilateral donde genera claudicación intermitente
y al intestino donde produce angina intestinal)
c. Tercer estímulo importante es la inflamación

3. DOLOR NEUROPÁTICO
a. Dolor de intensidad variable, a veces sutiles o inaparentes, e incluso
después de haber cesado su acción y haber curado la lesión inicial,
desencadenan un dolor cuya evolución suele ser crónica a lo largo de los
meses, años e incluso décadas con gran repercusión neurológica.
b. Puede ser permanente o intermitente, con intesidad y duración variable,
en lesiones talámicas el dolor puede sufrir refuerzos paroxísticos como
llamaradas, no responde a AINES pero si a psicofármacos y analegsicos
potentes (tramadol)
c. El dolor cuya causa desencadentante se encuentra en la piel, es urente,
cortante, punzante y transifxiante
d. Si se debe a la lesión de vías nerviosas, el dolor se acompaña de déficit
para otros tipos de sensibilidad
e. En lesiones nerviosas puede existir: dolor fantasma o neuralgias
postherpéticas
f. Lesión inaparente o desproporcionada con la intensidad del dolor como
en la neuralgia del trigémino, neuralgia del glosofaríngeo, inclusive
secundarias a un esguince de tobillo
g. Dolor de desaferentación: Se produce por lesión de la vías de conducción
centrales ej: infarto talámico – dolor talámico en el hemicuerpo
homolateral a la lesión, hemiparesia transitoria y pérdida de todas las
modalidades sensitivas del lado contralateral (lesión en una via que deja
desconectada a todo un grupo de neuronas)
h. En la génesis y mantenimiento del dolor neuropático participan los
receptores alfa 2 del sistema nervioso simpático (participación
autonómica) por lo que calma con fármacos simpaticolíticos
simpaticetomía, y se agrava con el aumento de las catecolaminas
i. DISTROFIA SIMPÁTICA REFLEJA (SÍNDROME DE DOLOR
REGIONAL COMPLEJO TIPÒ 1 Ó ENFERMEDAD DE SUDEK)
i. Lesión nerviosa – dolor neuropático por trastornos tróficos
importantes en la estructura y función de la piel y anexos,
microluxaciones, huesos, articulaciones y músculos de la
extremidad en la que se asienta, posee 3 componentes
1. ALODINIA MECÁNICA Y TÉRMICA: Dolor
provocado por estímulo mecánico o térmico que
normalmente en es inocuo
2. HIPERALGESIA MECÁNICA Y TÉRMICA: Descenso
del umbral perceptivo para estímulos dolorosos
3. HIPERPATÍA: Elevación del lumbral para el dolor

.
4. DOLOR FUNCIONAL O PSICOGÉNICO
a. Carecen de sustrato estructural evidenciable ej: síndrome de intestino
irritable
b. Se relaciona con: neurosis, hipocondría, trastornos somatomorfos
c. Se debe tener en cuenta siempre que el dolor que experimentan estos
pacientes es tan real como el provocado con por lesiones anatómicas y
debe tratarse como tal.
d. No se debe confundir a estos pacientes con los simuladores, los cuales se
diferencian porque ponen de manifiesto el fin utilitario directo o
indirecto por el cual acuden al médico. Y no confundir ambos con
pacientes psiquiátricos. OJO.

SEMIOLOGÍA DEL DOLOR

ANAMNESIS DEL DOLOR

1. Antigüedad
a. Dolor agudo: corta duración (minutos hasta 1 semana) se acompaña de
fenómenos autonómicos (sudoración, vasoconstricción, intranquilidad,
taquicardia, hipertensión y midriasis)
b. Dolor crónico: larga duración (meses), no se acompaña de fenómenos
autonómicos, se acompaña de alteraciones psíquicas (ej: cefaleas y
lumbalgias)
c. No siempre un dolor crónico es un agudo prolongado
d. Velocidad de instalación del dolor
i. Súbitos: Mecanismos vasculares (trombosis, embolia), ruptura de
vísceras (ectópico accidentado o perforación de víscera hueca)
ii. Graduales o insidiosos: Inflamación, lesión degenerativa o
tumores
2. Localización
a. DOLOR INTENSO Y SOSTENIDOS EN EL TÓRAX: Sospechar en
infarto, angina, (arterias coronarias) aneurisma disecante, (arteria aorta)
ruptura o perforación esofágica, tromboembolismo y neumotórax
(pleuropulmonar)
b. ABDOMEN
i. DOLOR VISCERAL: Límites imprecisos, localizado en la línea
media o a ambos lados de esta, no hay contractura de la pared
abdominal, los decúbitos y la respiración no agravan el dolor y a
veces la compresión mitiga el dolor.
ii. DOLOR PARIETAL (somático): Originado en estructuras
superficiales (piel, tcs, músculos, facias, peritoneo parietal).
Aparece contractura muscular imposible de relajar con la
voluntad o distracción. La irritación focal del peritoneo se
expresa en dolor abdominal circunscrito en el área afectada, el
abdomen no se mueve con la respiración, pues éstos aumentan el
dolor, en decúbito dorsal inmóvil, en mal estado general.
c. REGIÓN LUMBAR - LUMBALGIA
i. Primero, confirmar o descartar déficit neurológico y ciatalgia
ii. Dolor referido de procesos como: afecciones genitourinarias,
gastrointestinales, retroperitoneales y disección de aneurisma de
aorta abdominal
3. Irradiación o propagación
a. COMPRESIÓN DE LA 5ta RAÍZ LUMBAR: Dolor iniciado en la
región lumbar que se corre a la región posterolateral del muslo, lateral de
la pierna, llegando por el dorso del pie hasta los 3 primeros dedos, que
aumenta con maniobras de valsalva (tos, estornudo)
b. PANCREATITIS AGUDA: Epigastralgia que se propaga hacia el dorso
“como si el paciente estuviera atravesado por un cuchillo” o irradiado en
hemicinturón izquierdo hacia región subescapular (hemicinturón
hiperalgésico de Kastch)
c. CÓLICO RENAL: Comienza en zona lumbar o hipocondrio y de allí va
descendiendo (según descienda el cálculo) a flanco fosa iliaca e
hipogastrio
4. Tipo o Carácter
a. Lancinante o en puntada: Similar a una lanza clavada
b. Urente o quemante: similar a una quemadura
c. Constrictivo y opresivo: Similar a un apretón o presión
d. Transfixiante: Como si atravesara de lado a lado
e. Sordo: Escasa intensidad, molesto y prolongado
f. Exquisito: instantáneo y agudo
g. Fulgurante: Similar a una llamarada o a un golpe de electricidad
h. Desgarrante: Sensación de que algo se rompe
i. Terebrante o taladrante: Como si le estuvieran taladrando
j. Pulsátil: Si se encuentra acompañado de una sensación de latido
k. Cólico: Retortijón
l. Gravativo: Sensación de pesantez
5. Intensidad
a. ESCALA NOMINAL
i. Leve, Moderado, Intenso y Ausente
b. ESCALA VISUAL ANÁLOGA
i. Se le ofrece al paciente la regla adaptada, con la finalidad de que
señale el número en donde se encuentra su dolor (0-10)
6. Factores agravantes o atenuantes
a. Cefalea posterior a la toma de medicamentos: Cefalea por nitratos
antianginosos
b. Dolor poliarticular en las mañanas que cede con el movimiento: Artrosis
c. Dolor poliarticular prolongado que se agrava con el movimiento:
Poliartritis de origen a determinar
d. Epigastralgia urente irradiado hacia arriba mas frecuente en las noches
posterior a comidas copiosas, con llegada del ácido gástrico a la faringe:
ERGE + esofagitis
e. Dolor precordial constrictivo de 3 – 5 min de duración, desencadenado
por un esfuerzo físico y que alivia con el reposo o después de la
administración de dinitrato de isosorbide: Síndrome anginoso
f. Dolor en precordio o en cara posterior o lateral del tórax, aumenta con
los movimientos respiratorios profundos y alivia con apnea transitoria:
Pleuritis
7. Síntomas acompañantes
8. Actitud
a. Actitud inmóvil: Afecciones osteoarticulomusculares, compromiso del
peritoneo
b. Actitud inquieta: Cólico de víscera hueca