Programa 5º Curso

Departamento
de Cirugía
g
Curso 2007-08
Prof. Dr.
M. García
García-Caballero
Caballero

Abdomen agudo como entidad clínica. Estudio

fisiopatológico.. Diagnóstico diferencial.
fisiopatológico
http://www.cirugiadelaobesidad.net/
ABDOMEN AGUDO: concepto

Abdomen agudo (AA)

ó
cuadro de dolor abdominal ?
AA D
AA: Dolor
l abdominal
bd i l de
d inicio
i i i brusco
b
con importante repercusión del estado
g
general
ABDOMEN AGUDO: concepto
Es esencial el diagnóstico por que su tratamiento
suele ser quirúrgico y por que la vía final común es
peritonitis
shock
insuficiencia renal aguda
acidosis
insuficiencia respiratoria
sepsis
alta mortalidad
ABDOMEN AGUDO: concepto

• 5-10% consultas de urgencia

¡¡¡ 50% pacientes

p >70 años ! ! !
-menos síntomas
-base orgánica grave
enfermedades concomitantes
-enfermedades
ABDOMEN AGUDO: concepto
CAUSAS DE DOLOR ABDOMINAL AGUDO NO QUIRÚRGICO
 ABDOMEN AGUDO: concepto
Algunas series de dolor abdominal en el anciano en
porcentaje total
Ponka Fenyö Blake Vidaña

Biliar 27,5
27 5 40,8
40 8 6,0
6 0 31,3
31 3
Obstrucción 17,5 7,3 30,5 21,2
Ulcus 10,5 3,3 6,3 3,3
Diverticulitis 10,0 3,4 - 3,7
Apendicitis 8,0 6,7 9,8 6,1
P
Pancreatitis
titi 75
7,5 51
5,1 - -
Hernias 5,2 9,6 33,0 17,7
Otros 13 5
13,5 23 87
23,87 14 4
14,4 -
 ABDOMEN AGUDO: concepto
Frecuencia de los grupos y subgrupos diagnósticos de
abdomen agudo en el anciano*
Obstrucción Biliar Perforación Enfermedad Enfermedad
inflamatoria vascular
Hernias (38,7%)
(38 7%) Litiasis Ulcus Apendicitis Isquemia
Adherencias (23,7%) (99%) (47,3%) (56,9%) mesentérica
Neoplasias (14,3%) Cáncer (54,5%)
Vólvulos (2,8%) Cáncer (18,4%) Diverticulitis
Eventración (1,4%) (1%) Divertículos (34,5%) Colitis
Síndrome de (10 5%)
(10,5%) isq émica
isquémica
Ogilvie (4,8%) Otros Otros (8,6%) (45,5%)
Ileo biliar (2 5%)
(2,5%) (23 6%)
(23,6%)
Divertículos (0,4%)
ABDOMEN AGUDO: fisiopatología
EL DOLOR

Visceral
Parietal
 ABDOMEN AGUDO: Clínica
EL DOLOR
Somático Referido
Visceral
Regiones que comparten
-mal delimitado -agudo y delimitado segmento neuronal
sensorial con el área
-angustia y preocupación -brusco y nítido dolorosa.

-línea
línea media (similitud) -aa punta de dedo Estomago, epigastrio

-cuadros Vesícula, hombro

-manifestaciones vagales
g derecho
de ec o
peritoníticos
it íti
-distintos estímulos Páncreas, en cinturón
-aumenta con
I t ti umbilical
Intestino, bili l
movimiento
Colon distal, H izquierdo
Útero y anejos, hipo-
gástrio e ínglés
 ABDOMEN AGUDO
S ibilid d de
Sensibilidad d llas estructuras
t t intra-abdominales
i t bd i l
Mucosa
de casi todo el tubo digestivo no aprecia sensación dolorosa
Vísceras huecas
son más sensibles al aumento de presión
Peritoneo visceral
es prácticamente indoloro
“Áreas silenciosas" (cámara gástrica y ciego)
no provocan dolor hasta que no se produce irritación
peritoneal u obstrucción
ABDOMEN AGUDO: fisiopatología
Los estímulos desencadenantes del dolor abdominal

Mecánicos
tracción, distensión y estiramiento sobre vísceras huecas,
peritoneo y cápsula vísceras macizas de modo brusco

Inflamatorios
liberación sustancias implicadas en el proceso inflamatorio
tanto físico como infeccioso

Isquémicos
g sanguíneo
El cese de riego g pprovoca dolor ppor irritación de
determinados metabolitos tisulares.
 ABDOMEN AGUDO
Características del dolor abdominal
Edad: invaginación en niño, obstrucción en anciano sin
antecedentes (ca colon)
Localización y cronología del dolor: desplazamiento? Ulcus,
inicio brusco en epigastrio muy intenso y se generaliza
Intensidad del dolor: difícil valoración aunque está en relación
con la importancia de la enfermedad
Características del dolor: constante (inflamatoria), intermitente,
cólico (obstructivos)
Factores que modifican el dolor: irritación peritoneal se agrava
con movimiento, ulceroso se calma con ingesta, pancreatitis
alivio al inclinarse hacia adelante. El cólico se alivia con
deposición en colon, el vómito alivia obstrucciones del tracto
gastrointestinal superior, etc.
ABDOMEN AGUDO
EXAMEN DEL PACIENTE
 PATOLOGIAS MAS FRECUENTES SEGÚN LA LOCALIZACIÓN
C. SUPERIOR DERECHO
•Colecistitis aguda
•Ulcera duodenal perforada
•Pancreatitis aguda
•Hepatitis
•Hepatomegalia congestiva aguda
•Pielonefritis aguda
•Angina de pecho
•Apéndice retrocecal
•Neumonía con reacción pleural
•Cólico nefrítico
CENTRAL (PERIUMBILICAL)
•Obstrucción intestinal
•Salpingitis aguda
•Pancreatitis aguda
•Trombosis mesentérica
•Hernia estrangulada
•Aneurisma aórtico
complicado
•Diverticulitis aguda
•Uremia
•Cetoacidosis diabética
•Angor intestinal
EPIGASTRIO
•Ulcus péptico
•Esofagitis
•Perforación gástrica
•Infarto
I f t ded miocardio
i di
•Pancreatitis aguda
•Neumonía con reacción
pleural
C. INFERIOR DERECHO
• Apendicitis
•Salpingitis aguda
•Rotura de folículo
•Embarazo ectópico roto
•Quiste ovárico complicado
•Adenitis mesentérica
•Hernia inguinal estrangulada
•Ileitis regional
•Ciego perforado
•Absceso de psoas
•Cálculo ureteral
•Epididimitis
•Torsión de testículo
•Pielonefritis
•Hidronefrosis
•Retención urinaria
C. SUPERIOR IZQUIERDO
•Rotura
Rotura de Bazo
•Ulcera gástrica perforada
•Pancreatitis aguda
•Perforación de colon
•Neumonía con reacción
pleural
•Pielonefritis aguda
•Infarto
Infarto agudo de miocardio
•Cólico nefrítico
C. INFERIOR IZQUIERDO
• Divertculitis
sigmoidea
•Salpingitis aguda
•Rotura de folículo
•Embarazo ectópico
p roto
•Quiste ovárico complicado
•Hernia inguinal estrangulada
•Absceso de psoas
•Cálculo ureteral
•Epididimitis
•Torsión de testículo
•Pielonefritis
•Hidronefrosis
•Colitis isquémica
•Retención urinaria
 ABDOMEN AGUDO
Características
C t í ti del
d l dolor
d l abdominal.
bd i l
Sintomatología acompañante:
-Vómitos: a) irritación nervios peritoneo b) obstrucción conducto
musculatura lisa. c) acción de toxinas
-Materias vomitadas (alimenticio, bilioso, fecaloideo, etc.)
-Relación vómito y dolor ((rápido p en estrangulación
g y tardío
oclusión, alivia dolor en retenciones gástricas, etc.)
-Habito
Habito intestinal: oclusivos falta gases y heces antes de dolor.
dolor
Diarrea dolor cólico, vómitos y febrícula, gastroenteritis.
-Sintomatología
Sintomatología urinaria y trastornos ginecológicos: historia
menstrual, embarazo, antecedentes de infecciones urinarias,
prostatismo,
t ti etc.
t
-Otros: ictericia, coluria , fiebre, etc.
 ABDOMEN AGUDO
Exploración física
V l
Valorar ell estado
t d generall del
d l enfermo
f
- grado de conciencia
- actitud (irritación peritoneal inmoviliza, cólicos producen inquietud)
-coloración ("Facies Hipocrática" color ceniciento, ojos hundidos,
nariz afilada, fatiga, etc. signo cuadro peritonítico avanzado), etc.

- fiebre/escalofríos
- deshidratación
- ansiedad, taquicardia, sudoración
 ABDOMEN AGUDO
EXAMEN DEL PACIENTE
Debe ser completo y no limitarse solo al abdomen
• N
Neumopatías
tí basales,
b l neumotorax t espontáneo,
tá
pericarditis reumática, ó infarto de miocardio pueden
simular cuadros abdominales agudos
• La uremia puede producir cuadros de íleo paralítico
• El cólico nefrítico
• La adenitis mesentérica puede ser imposible de
ddiferenciar
e e c a de uunaa ape
apendicitis
dcts
 ABDOMEN AGUDO
Exploración física
p
Inspección
- movilidad espontánea abdomen y con respiración
(irritación peritoneal existe respiración superficial).
superficial)
- cicatrices de intervenciones anteriores
- simetría abdominal
- masas protuberantes y/o distensión abdominal
- circulación
i l ió colaterall t l
- vesículas (Herpes Zoster), equimosis periumbilical (signo
de Cullen) y en flancos (signo de Grey-Turner, pancreatitis
necrohemorrágicasg ggraves),
) nódulo región
g umbilical
(metástasis cutánea de adenoca. intraabdominal, etc)
 ABDOMEN AGUDO
Exploración física
p
Palpación
De forma suave (evitar contracción voluntaria musculatura)
Rutina exploratoria: mismo ladolado, por cuadrantes final zona
dolorosa.
Palpación superficial: hiperestesia cutánea?
p
Palpación profunda:
p organomegalias
g g g , bazo,, riñón)),
((hígado,
masas (hidrops vesicular, pseudoquistes pancreáticos, plastrones
inflamatorios neoplasias
inflamatorios, neoplasias, aneurismas
aneurismas, hernias)
hernias).
Contractura abdominal: irritación peritoneal (cirugía urgente).
Dif
Diferenciarla
i l contractura
t t voluntaria
l t i (niños, personas con un
estado de ansiedad, dementes, etc)
 ABDOMEN AGUDO
EXAMEN
DEL
PACIENTE
 ABDOMEN AGUDO
Palpación
ó
Murphy,dedos subcostal derecho e inspiración profunda
Blumberg dolor
Blumberg, d l por rebote
b t víscera
í inflamada
i fl d sobre
b paredd abdominal
bd i l all
retirar la mano bruscamente
Rovsing, dolor referido FID al presionar sobre FII
Cope, presionar zona contralateral al dolor y descomprimir bruscamente.
Si lesión intraabdominal, se exacerba el dolor si es dolor referido (por
ejemplo torácico), no se modifica.
Psoas. Mano en FI y se flexiona el muslo contra presión (+ en
apendicitis retrocecal
retrocecal, abscesos del psoas,
psoas algunas pancreatitis
pancreatitis, etc)
Obturador: Se flexiona muslo y rotación interna y externa (+ apendicitis
ppélvica,, abscesos intrapélvicos,
p , etc))
Tacto rectal: próstata, vesículas seminales, útero, masas recto, saco
de Douglas y exacerbación dolor, heces (sangre, moco o pus)
T t vaginal:
Tacto i l útero
ú y anejos,
j masas, ddolor l palpación
l ió cuello,
ll etc.
Exploración bimanual: tacto vaginal-abdomen.
 ABDOMEN AGUDO
Percusión
-matideces (fisiológica reborde hepático, Hepatomegalia si > 2
traversos dedo)
-distensión con timpanismo generalizado (distensión
abdominal) con matidez
tid generalizada,
li d ascitis
iti (cambios
timpanismo/matidez según decúbito)
-matideces
tid localizaciones
l li i anómalas,
ó l organomegalias y masas

Auscultación (durante
(d t unos 2 minutos)
i t )
-valorar intensidad y características ruidos intestinales
-peristaltismo
peristaltismo normal ruido
r ido intestinal cada 1 a 3 minutos
min tos
-ausencia de ruidos (ileo paralítico o reflejo por peritonitis)
-ruidos
ruidos metálicos (obstrucción intestinal)
-soplos intraabdominales (aneurismas aórticos)
 ABDOMEN AGUDO
EXAMENES OMPLEMENTARIOS
g
Hematología
- L hto y hb pérdidas hemáticas (aneurisma disecante aorta, embarazo
extrauterino etc
extrauterino, etc.),
) raro que hemorragia digestiva sea causa de un
cuadro doloroso agudo.
-grado
d de
d deshidratación
d hid ió (pérdida de líquido extracelular) motivado
por vómitos , atrapamiento de líquido en asas intestinales dilatadas o
por falta de aporte (sobre todo en niños y ancianos).
-cuadros hematológicos
g específicos que cursan con dolor
abdominal agudo (punteado basófilo en Saturnismo, esferocitosis, etc.).
Leucocitos, procesos inflamatorios (leucocitosis con neutrofilia)
Coagulación, riesgo hemorrágico, funcionalidad hepática, etc.
 ABDOMEN AGUDO
EXAMENES OMPLEMENTARIOS
Bioquímica
- amilasa (>330 UI) alterada procesos abdominales y extraabdominales
- CPK, diagnóstico diferencial con dolores referidos
- ionograma que han vomitado
- gasometría arterial, obstrucción intestinal, diarrea grave, fístulas
bili
biliares, etc.
t
- orina, si sospechamos patología renal o de vías urinarias.
- test de embarazo en mujeres jóvenes con cuadros de dolor
abdominal de inicio brusco para descartar la existencia de embarazo
ectópico .
 ABDOMEN AGUDO
EXAMENES OMPLEMENTARIOS

ECG, dolor hemiabdomen superior para descartar isquémica

cardíaca
ca d aca co
comoo causa
causante
te de do
dolor
o referido
e e do y co
comoo estud
estudioo
preoperatorio

ESTUDIOS RADIOLÓGICOS:
-Tórax
Tórax AP,
AP (neumoperitoneo,
(neumoperitoneo elevaciones diafragmáticas –
subfrénicos-, aire en mediastino –h diafragmática-)
-Simple
Si l abdomen
bd (d
(decubitos
bit y bi
bipedestación):
d t ió ) huesos,
h
sombra psoas, patrón aéreo intestinal, aire ectópico,
calcificaciones, liquido libre
 ABDOMEN AGUDO
Diagnóstico por imágenes
• Radiografías simples
ABDOMEN AGUDO
Diagnóstico por imágenes
ABDOMEN AGUDO
Diagnóstico por imágenes
 ABDOMEN AGUDO
Diagnóstico por imágenes
• Radiografías con contraste
 ABDOMEN AGUDO
EXAMENES OMPLEMENTARIOS
ECOGRAFÍA: patología hepática y biliar, pélvico, urológica, colecciones
líquidas, líquido libre subfrénicos, subhepático, parietocólicas y
D l
Douglas.
TAC: Es la exploración complementaria más útil
ESTUDIOS CON CONTRASTE: obstrucción enema opaco
ARTERIOGRAFIA: isquémica intestinal
intestinal, traumatismos hepáticos
hepáticos,
aneurismas aórticos, etc.
ENDOSCOPIA DIGESTIVA: infamatoria del colon, bilio-pancreática
CPRE, lesiones sangrantes, papilotomía, etc.).
LAPAROSCOPIA
 ABDOMEN AGUDO
Diagnóstico por imágenes
• Tomografía Axial Computarizada y RNM
ABDOMEN AGUDO
 ABDOMEN AGUDO
EXAMENES OMPLEMENTARIOS
PARACENTESIS Y PUNCIÓN LAVADO PERITONEAL: ascitis crónica y
ascitis
iti de
d comienzo
i bbrusco. TTraumatismo
ti abdominal
bd i l clínicamente
lí i t
inestables. Hematies > 100.000 ml ó hematocrito > de 1% y leucocitos >
700/ ml;l proteínas,
t í amilasa,
il tinción
ti ió Gram,
G cultivos,
lti etc.
t
 ABDOMEN AGUDO
CONTROL DEL PACIENTE
• Frecuencia respiratoria, temperatura axilar y rectal
• Pulso y tensión arterial
• Se medirá diuresis ! ! !
• En todo paciente crítico se realizará la triple canalización
ABDOMEN AGUDO: etilogía
IIntraluminal
t l i l (digestiva)
(di ti )
Causa hemorrágica Intraperitoneal
Retroperitoneal

Con perforación
Causa inflamatoria
( it íti )
(peritonítico) Si perforación
Sin f ió

Con compromiso vascular

Causa mecánica
(oclusión intestinal) Sin compromiso vascular
ABDOMEN AGUDO: etiología

Infarto intestinal
Causa vascular
Aneurisma complicado

Traumatismo cerrado
Causa traumática
Tra matismo abierto
Traumatismo

Hemorragia
Postoperatorio Dehiscencia de sutura
Infeccioso
Pancreatitis
ABDOMEN AGUDO: Tratamiento

P t generales
Pautas l
Intervención inmediata:
-perforaciones con peritonitis difusa
-obstrucciones con estrangulación
-isquemia intestinal
-hemorragias
hemorragias intra
intra-abdominales
abdominales
ABDOMEN AGUDO: Tratamiento

Pautas generales
• Intervención diferida ((24-48h):
) recuperar al paciente
-peritonitis localizada
-obstrucción sin estrangulación
-colecisitis, diverticulitis
• Observación?
Ob ió ?
ABDOMEN AGUDO: Tratamiento

Pautas generales
g
• Recuperar al paciente
-hidratación
-tratamiento
t t i t enfermedades
f d d asociadas
i d
-control
control desequilibrio electrolítico y metabólico
-monitorización completa
-antibióticos y analgésicos (tras diagnóstico certeza)
Muchas
gracias