HOSPITAL UNIVERSITARIO DE CARACAS

SERVICIO DE PSIQUIATRIA Y CLÍNICA MENTAL

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CASO CLINICO

 Nombre y Apellido: NB
 Sexo: Femenino
 Edad: 25
 Lugar y Fecha de Nacimiento: Valencia, 1/6/1986
 Edo. Civil: Soltera
 Nº de Hijos: 2
 Religión: Evangélica
 Grado de Instrucción: Primaria completa
 Ocupación: Del hogar
 Fecha de Ingreso: 29/04/2011
 Fecha de Egreso: 10/06/2011

I. MOTIVO DE CONSULTA
Vb. pcte.: “me trajeron porque estoy agresiva, la familia del papá de mi hija
me quiere volver loca por culpa de ellos le pegué a mi hija.”

Vb. familiar: “esta descontrolada, habla sola y se pone muy agresiva;

maltrató a su hija.”

II. ENFERMEDAD ACTUAL:

Se trata de paciente femenina de 25 años, con antecedentes psiquiátricos

desde los 13 años de edad cuando, sin desencadenantes aparentes, comenzó a
presentar ausentismo escolar, aislamiento social y familiar, Vb madre:”ella estaba
en 6to y comenzó a dejar de querer ir al colegio, se quedaba en su salón en los
recreos; prefería quedarse en la casa y no comer.”; heteroagresividad física y
verbal hacia familiares y terceros, motivo por el cual fue evaluada en el Servicio de
Psiquiatría del HUC; su familiar no precisó diagnóstico ni tratamiento. Persistió
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sintomática, Vb madre: “ella quedó así, se la pasaba encerrada y no quería salir

de la casa”. A los 17 años de edad se anexa al cuadro clínico, soliloquios,
alucinaciones visuales y auditivas. Vb pte” yo veía personas, que caminaban y oía
voces, voces que me hablaban y me decían cosas”, soliloquios Vb madre: “ ella se
la pasaba hablando sola”, e ideas delirantes de daño y perjuicio. Vb pte:” ahí
comenzó todo con mi padrastro, el quería hacerme daño, me perseguía, yo lo veía
por todas partes, donde fuera que yo estuviera”; por lo que fue llevada a
especialista quien indicó tratamiento con Haldol Depósito y Akineton en dosis y
duración no precisadas, manteniéndose sintomática, Vb madre “ella quedo con
esas ideas raras, veía cosas y se la pasaba hablando sola todo el tiempo,
encerrada en su cuarto”. Presentó dos crisis con similar sintomatología a los 19 y
20 años. A los 21 años de edad, tras su primer embarazo, se exacerbó la
sintomatología antes descrita, acudiendo nuevamente con especialista quién
indicó Risperidona en dosis no precisada, con abandono del tratamiento, Vb
madre” ella estaba un poco mejor, pero lo dejó de tomar y volvió a recaer”.

Inició su enfermedad actual, hace aproximadamente siete meses, cuando

posterior a el abandono de su pareja durante su segundo embarazo, y posterior
pérdida de su vivienda por desastre natural presentó nuevamente ideas delirantes
de daño y perjuicio Vb pte:” mi padrastro me vigilaba en el refugio, hasta comenzó
a inventar cosas, gracias a él tenia enemigos en el refugio, él decía que yo estaba
loca”, alucinaciones auditivas Vb pte:” las voces…las voces me decían que me
querían volver loca”, soliloquios, irritabilidad, insomnio mixto, Vb madre: “ no
dormía nada, decía que tenia que estar pendiente de que mi marido no le hiciera
daño”, inquietud psicomotriz, heteroagresividad física y verbal hacia familiares y
terceros, Vb madre:” estaba muy agresiva, comenzó a pegarle a su hija, también
le pegó a su esposo, nos decía muchas groserías, nos insultaba”, nuevamente
persevera con las ideas delirantes de daño y perjuicio Vb pte:”el esposo de mi
mamá me persigue por todos lados, siempre lo veo en la calle…anda detrás de
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mi..no se que quiere”, motivo por el cual acudió a este Centro, donde previa
evaluación se decidió su ingreso.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Hospitalización a los 6 meses de nacida durante 22 días por complicación de

Varicela.
Asma, última crisis a los 7 años, que no ameritó hospitalización; se desconoce
tratamiento.
Niega alergias, HTA, convulsiones, quirúrgicos.

II gestas: I Para, embarazo simple, planificado, controlado.

II Para, embarazo simple no planificado, no controlado.

ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre: 45 años, APS
Padre: APS
Hermanos: 3 hembras y 1 varón, APS
Hijos: 2 hembras (4 años; 1 mes), APS
Abuela paterna: Esquizofrenia
Tío paterno: Esquizofrenia

HÁBITOS PSIBIOLÓGICOS

 Tabáquicos: Niega
 Cafeínicos: Niega
 OH: niega
 Ilícitos: Niega
 Sexuales: Heterosexual
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ANTECEDENTES PSIQUIATRICOS:

Presentó su primera crisis a los 13 años caracterizada por ausentismo

escolar, agresividad, irritabilidad, aislamiento social y falta de interés en las
actividades. Motivo por el cual acudió al Servicio de Psiquiatría del HUC, donde
fue vista por psiquiatra durante 4 años, no precisando tratamiento ni diagnóstico.

Su segunda crisis se presentó a los 17 años caracterizada por sintomatología

antes descrita concomitantemente con alucinaciones visuales y auditivas,
soliloquios e ideas delirantes de daño y perjuicio. Por lo cual, fue llevada a centro
asistencial, donde fue evaluada por psiquiatra quien indicó Haldol Depósito y
Akineton en dosis no precisadas.

A los 19 años, tuvo su tercera crisis con sintomatología similar caracterizada

por hiporexia, anhedonia, aislamiento social, agresividad e irritabilidad, Vb madre:
“a veces teníamos que amarrarla, porque se ponía muy agresiva y muy loca”,
continuando alucinaciones visuales, auditivas, soliloquios e ideas delirantes de
daño y perjuicio. Nuevamente, a los 20 años presentó similar sintomatología
anteriormente descrita.

Su quinta crisis fue a los 21 años, tras segundo embarazo presentó

nuevamente auto y heteroagresividad hacia familiares, Vb madre:” ella se molesto
con el marido y se cortó, fue bastante profundo, hubo que llevarla a la emergencia
del hospital”, la paciente refiere Vbp:” yo me moleste porque mi marido no quería
salir y yo sí, entonces me corte, pero no creí que la hojilla cortara tanto”;
irritabilidad, alucinaciones visuales y auditivas, soliloquios; fue tratada con
risperidona a dosis no precisadas, sin embargo abandonó tratamiento al poco
tiempo al haber mejoría de su sintomatología.
A los 24 años presentó su sexta crisis descrita en la EA.
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GENITOGRAMA

45 57 55

17
27 11 9

25 26

4 1m

EXAMEN FÍSICO

Signos Vitales: TA 100/60 mmHg, FC: 86 lpm, FR: 22,

Paciente en RsCsGs, afebril hidratada, eupneica, piel morena, cicatriz hipotrófica
en cara posterior de antebrazo izquierdo de 5cm. Tórax simétrico,
normoespansible, ruidos respiratorios presentes en ambos hemitórax, sin
agregados; ruidos cardíacos rítmicos y regulares, sin soplos, pulsos periféricos
simétricos; abdomen con abundante panículo adiposo en relación con condición
postparto, ruidos hidroaereos presentes, blando, depresible, no doloroso a la
palpación superficial ni profundo, sin visceromegaleas palpables, útero
intrapelvico. Extremidades simétricas, eutróficas, sin edema, neurológico
conciente, vigil, orientada auto y alopsiquicamente. Fuerza muscular V/V, sin
déficit sensitivo ni motor.
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EXAMEN MENTAL
Para el momento de su ingreso (29/04/2011):

Paciente femenina de 24 años, con edad aparente acorde a cronológica,

con abdomen gestante, arreglada, aseada, suspicaz, Vigil. Vestida acorde a edad,
sexo y contexto. Paraprosexica. Orientación: no explorable, Memoria: no
explorable. Inteligencia impresiona promedio. Lenguaje: inducido, parco;
soliloquios. Pensamiento coherente. Afecto: irritable. Sensopercepción: se
evidencian alucinaciones auditivas. Psicomotricidad: conservada. Juicio y
conciencia de enfermedad ausente.

Para el momento actual (08/06/2011):

Paciente femenina de 25 años, con edad aparente acorde a cronológica,

aseada, arreglada, biotipo pícnico. Vestida acorde a edad, sexo y contexto,
colaboradora, conciente, vigil. Orientada auto y alopsiquicamente. Memoria de
fijación y evocación conservada. Inteligencia impresiona promedio bajo. Atención:
Euprosexica. Lenguaje: coherente, eulálica, con tono agudo de baja intensidad,
concreto, con respuestas inducidas. Pensamiento: Ideas delirantes de daño y
perjuicio, vbp:” mi padrastro esta pendiente de todo lo que yo hago, no me deja en
paz, me persigue, pero no quiero pararle….tengo que ocuparme de mis hijas”.
Afecto: extraño. Sensopercepción: alucinaciones auditivas vbp: “las voces me
hablan pero ya no las escucho como antes, me hablan menos”. Psicomotricidad:
Conservada. Juicio de realidad y conciencia de enfermedad parcial.
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PERFIL DE PERSONAS SIGNIFICATIVAS:

Madre: Vbp: “bueno, me llevo bien con mi mamá, aunque siempre le mete mucho
al chisme”
Hermana (Norelys): Vbp:“ me llevo bien con ella, tenemos conversaciones de la
vida, cocinamos juntas y nos contamos las cosas que nos pasan”
Tía: Vbp: “ ella le mete cosas en la cabeza a mi mamá, no confío en ella”
Padrastro (Jesús): Vbp: “me cae mal, el me acosa, me sigue en todo lo que hago,
me pregunta a cada rato; si voy al baño, lo veo; si voy a la parada de autobús,
está en la acera del frente”
Padre: Vbp: “ casi no lo veo, no comparto con él”
Ex pareja (Félix): Vbp:” él ha sido malo conmigo, porque me trataba mal, me
pegaba, yo lo denuncié”
Abuela: Vbp:”yo quiero mucho a mi abuela, yo quería vivir con ella cuando era
joven pero mi padrastro no me dejò”
Hija mayor (Fani): Vbp:” me hace falta, por culpa de la familia de Fèlix estoy así,
ellos me volvieron loca”
Hija menor (Nicol): Vbp:” Nicol me hace falta, esta linda, todos dicen que es muy
linda”

BIOPATOGRAFIA

NB es producto de un segundo embarazo a término, controlado, no

planificado y sin complicaciones, con una hospitalización a los 6 meses de nacida
durante 22 días por presentar complicaciones por Varicela, Vb madre:” ella se
hincho toda, no le salían ronchas, es como si todo se hubiera quedado por debajo
de la piel”. También crisis asmáticas hasta los 7 años; en cuanto a su infancia,
Vbp:”no tuve infancia, no tengo recuerdos bonitos, mi papá nos abandonó de
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recién nacidas, luego mi mamá tuvo otro esposo con él que no me iba muy bien,
pero todo empeoró cuando Jesús llego a la casa, él me pega, se cree mi papa y
anda pendiente de todo lo que yo hago” , respecto a su escolaridad, Vb
madre:”era una niña normal, tenia notas entre 13 y 14 puntos”, Vbp:”me gustaba ir
al colegio”. Durante el año escolar en que cursaba 6to grado comienzó a presentar
sintomatología caracterizada por ausentismo escolar, irritabilidad, aislamiento, Vb
madre:”comenzó a aislarse, le pidió a la maestra que si se podía quedar en el
recreo en el salón y así estuvo por un tiempo hasta que dejo de ir”;
simultáneamente fue el nacimiento de su 3ra hermana, Vb madre:” cuando nació
la primera niña de mi actual pareja, ella se puso como irritable y agresiva, ya había
dejado de querer ir al colegio, estaba como aislada, no quería nada”.

Tras situación de mudanza, NB repite 6to grado, Vb madre:”en sexto grado

nos tuvimos que mudar y se hizo un poco difícil que fuera al colegio por la
distancia, así que perdió el año escolar”, Vbp:” yo repetí sexto grado, porque nos
tuvimos que mudar y no podía ir al colegio siempre”. Posteriormente NB logro
concluir la primaria y comenzó el bachillerato, Vbp:” 1er año se me hacia difícil, no
pude terminarlo porque comencé a sentirme mal de nuevo, así que lo dejé así”. A
los 16 años ingresó a un parasistema, sin embargo se retiró por presentar
sintomatología ya descrita nuevamente.

Desde los 17 a los 19 años refiere haber tenido varias parejas, Vbp:”yo tuve
varios novios, como 5, pero no era la gran cosa”, en cuanto a estas relaciones
específicamente comenta Vbp:”no fueron la gran cosa, no me llama la atención
eso de novios”, a los 19 años comenzó relación con su actual pareja desde hace 5
años, y es el padre de sus dos hijas, Vb madre:”ella llegó un día de repente y me
dijo que se iban a vivir juntos, yo no estaba de acuerdo”, Vbp:” el estudiaba en el
colegio conmigo y nos reencontramos mucho tiempo después, comenzamos a
hablar y nos fuimos a vivir juntos”, respecto a su relación de pareja Vbp:”yo me
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encargaba de las cosas de la casa, lavar, la comida y eso…él trabajaba y traía el

dinero para las cosas”, a los 20 años decidió querer tener un hijo Vb madre:”un día
me dijo que quería un hijo, que iba a hablar con la terapeuta por los
medicamentos”, Vbp:” Yo quería un hijo, hable con la doctora y quede
embarazada”, Vb madre:” su pareja y todos la apoyamos en todo momento,
suspendió el medicamento mientras estuvo embarazada y no hubo ningún
problema” siendo éste, un embarazo controlado, a término y sin complicaciones.

Posterior al nacimiento de su primera hija, presentó nuevamente

sintomatología ya descrita, que remitió meses después, debido a la suspensión del
tratamiento. Durante los meses siguientes NB, se encargo de las labores del hogar
y del cuidado de su hija, Vb madre:” durante el primer mes ella se fue a mi casa, y
yo la ayudaba, ella cuidaba a la niña de día y yo de noche, para que no se le
alteraran los nervios, hicimos eso un mes y luego ella se encargo de su niña”,
Vbp:” mi mamá me ayudó un tiempo, pero luego yo me encargue de todo, de la
casa, limpiaba, cocinaba, y cuidaba a la niña”. A los 22 años realizó curso de
manicurista Vbp:” hice un curso de manicurista y comencé a hacer manos y pies
en mi casa, pero la gente era abusadora, deje de hacerlo porque me querían
pagar muy poquito y no me servia así, era más lo que gastaba”. Respecto al área
laboral Vbp:” yo he trabajado, siempre ayudando pero por poco tiempo, he sido
asistente de cocina con mi tía y ayudado a mi hermana a hacer postres, pero
prefiero estar en la casa y encargarme de las cosas”.

En cuanto a las relaciones familiares Vb madre: “ella se lleva bien con la

mayoría, menos con mi marido, vive peleando con él; con el resto… bueno con su
tía, su marido y conmigo, se pone agresiva…yo no entiendo por qué, si somos
nosotros los que la ayudamos; con sus hermanas y tíos se lleva bien”, referente a
esto la paciente comenta, Vbp:” mi padrastro me persigue, anda pendiente de todo
lo que yo hago, yo no entiendo por qué; mi tía..bueno.. ella es mala, ella le mete
chisme a mi mama y anda pendiente de cosas mías que no le incumben”, “yo a la
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que más quiero es a mi abuela, yo quería vivir con ella pero mi padrastro no me
dejó”. En relación con las amistades, Vb madre:”ella tiene muchos amigos, los
vecinos y eso…siempre están pendiente de ella, es muy querida por todos, la
ayudan mucho”, Vbp:”yo tengo amigos, unos son vecinos y algunos del colegio”.

En Octubre del 2010, tras ruptura de pareja y embarazo, presentó crisis

caracterizada por alucinaciones auditivas, soliloquios, heteroagresividad,
aislamiento social, hiporexia, irritabilidad, ideas de daño y perjuicio. En diciembre
la paciente sufre por motivo de desastre natural, perdió su vivienda, por lo cual fue
trasladada a refugio donde empeoró la síntomatología antes descrita Vb
madre:”ella perdió la casa, con esto de las lluvias….fue llevada a un refugio y ahí
empeoraron las cosas, comenzó a decir que su padrastro había puesto a la gente
del refugio en su contra”; Vbp:”yo perdí mi casa con las lluvias, se vino abajo y fui
a un refugio con la niña, allí mi padrastro puso a todos en mi contra, me decían
loca y muchas cosas más…decían que yo robaba cosas”, permaneció en este
refugio por un mes y luego se fue a vivir junto con su madre.

En el mes de Febrero 2011 presentó heteroagresividad con su hija Vbp:”yo me

puse agresiva con Fani, porque la familia del papá…ellos son los culpables, me
volvieron loca, lo lograron…me la querían quitar y lo lograron, yo la maltrate, no
quise hacerlo, pero me volvieron loca”, la madre comentó Vb madre:” yo la
denuncie en la LOPNA, para no ser cómplice de lo que pasaba, ella maltrato muy
fuerte a la niña, le pego muchas veces, yo la denuncie para poder ayudarla;
ahorita la niña la tiene la suegra”. Motivo por el cual fue llevada a la emergencia de
Psiquiatría del HUC y tras valoración se decidió su ingreso.
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EVOLUCIÓN

Durante la primera semana de hospitalización NB se encontraba

somnolienta, poco colaboradora, suspicaz, desaseada, hiporexica y no era posible
establecer contacto debido a la medicación administrada, Haldol 15mg 8:00pm.
Tras su segunda semana y ajuste de la medicación a 10mg 8:00pm, fue posible el
establecimiento de comunicación verbal, caracterizada por el lenguaje inducido,
parco, suspicaz y con soliloquios; esta misma semana se realizó acompañamiento
a la paciente para control por el embarazo, mostrándose inicialmente renuente a
los exámenes así como a la asistencia médica, sin embargo, tras
acompañamiento se logran realizar los procedimientos necesarios.

Posteriormente la paciente se encuentra conciente, vigil, eulálica, con lenguaje

parco e inducido, participativa en las actividades del Servicio, gran monto de
ansiedad relacionada con el embarazo, finalizando la semana inició trabajo de
parto, obteniéndose un recién nacido a término, sin complicaciones.
Concomitantemente presentaba, alucinaciones auditivas y soliloquios. La función
del terapeuta durante estas tres semanas fue de acompañamiento y contención
psicoterapéutica.

En la cuarta semana, asistió regularmente al área de reten para ver, alimentar

y realizar algunos cuidados a su hija, mostrándose conciente, vigil, colaboradora;
pudiendo establecer sesiones de 10 a 15 minutos, donde se trataron aspectos
tales como: su relación de pareja, familiar, función materna, recayendo
constantemente sobre las ideas de daño y perjuicio; respecto a las alucinaciones y
soliloquios Vbp:” ay…esas voces…yo se que no las debería escuchar...pero
bueno...a veces yo no les hago caso porque se que no esta bien”. Asistiendo a sus
actividades en el Servicio como terapia ocupacional y asistiendo al paseo. Se
realizó un cambio de tratamiento a Risperidona 3mg 8am y Sinogan 25mg HS.
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Para su quinta semana, salió de permiso por primera vez, teniendo contacto
con ambas hijas, remitiendo progresivamente la sintomatología caracterizada por
alucinaciones y soliloquios Vbp:” las voces….cada vez las escucho menos”. Esta
situación se mantuvo durante su sexta semana en el Servicio, encontrándose más
colaboradora, participativa en su relación con otros pacientes y las actividades del
servicio, asistiendo nuevamente a la casa de su mamá el fin de semana,
encontrándose mejoría de su sintomatología. Durante este periodo se enfocaron
las sesiones en la escucha activa, función materna, psicoeducación para
adherencia al tratamiento y la asistencia al control terapéutico. Egresando por
mejoría de su sintomatología con tratamiento farmacológico con Haldol Depósito
mensual, Sinogan 12,5mg HS y Acido Valproico 250mg 8am, 500mg 8pm.

PRUEBAS PSICOLOGICAS

Test Guestaltico Visomotor de Bender, corrección según Hutt y Briskin; 24/05/2011

Test de Dibujo de la Figura Humana, corrección según Machover; 24/05/2011
Test de Completamiento de Dibujo Wartegg; 25/05/2011
Test de Matrices Progresivas de Raven; 26/05/2011
Test breve de Inteligencia de Kaufman, K-Bit; 6/06/2011
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IMPRESIÓN DIAGNOSTICA INGRESO:

Episodio Psicótico Agudo Paranoide

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA DE EGRESO:

1. Psicosis Orgánica
2. Retardo Mental Leve
3. Trastorno Personalidad Orgánico con Rasgos Obsesivos

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Esquizofrenia Paranoide
Trastorno Esquizofreniforme
Trastorno Paranoide de la Personalidad
Trastorno Esquizoide de la Personalidad