Sres.

: HOSPITAL PRIVADO JUAN PABLO II

20 de Setiembre del 2017

ASUNTO: Solicitud de Historial Clínico

Mi nombre es Anita María del Milagro Nizama Chávez, con DNI:46774618 ,hija de
Gladys Leonor Chávez Rojales.
Por medio de la presente solicito copia de historia clínica de la paciente Gladys Leonor
Chavez Rojales, con DNI: 16428908 , hospitalizada desde 12 de Octubre del 2017 hasta
el 20 de Octubre del 2017 en dicho Hospital.

Mi domicilio a efectos de notificaciones es Los Almendros # 263, P.J. La primavera y

mi teléfono de contacto son 979561621.
A la espera de su respuesta, reciba un cordial saludo.

Atentamente

Anita M. del Milagro

Nizama Chávez