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Cirugía I

ICTERICIA OBSTRUCTIVA
DEFINICIÓN
La hoja hepática sirve para identificar el tipo de bilis que se tiene, si
Ictericia obstrucitiva: Es una acumulación de pigmentación amarilla a esta alta, y si es de tipo directa o indirecta. Y se pide frente a un
nivel de las escleras. Todo lo que sea antes de eso es una paciente con ictericia. Esto es util porque se pueden identificar
hiperbilirrubinemia. Por eso, cuando uno puede notar el color algunas patologías quirurgicas. Debido a que a veces puede ser por
amarillo en una persona, ya esta hablando de ictericia. una complicación de cirugía o no.

Este limite esta entre 2 - 2,5. Esto depende de la capacidad visual que La bilis no conjugada; se produce antes del hepatocito, y se puede
tenga cada persona para detectar la coloración. También depende del dar por aumento de la porción de bilirrubina, por hemolisis,
tipo de luz que se esta utilizando; puesto que no es lo mismo ver a eritorpoyesis. Hay gente que se caracteriza por tener una ictericia
alguien con una luz amarilla donde todos tienen ictericia, que ver a hemolítica pero anémica, por lo tanto es un sindrome anémico. La
alguien a la luz del día donde se puede establecer claramente lo que hemolisis se puede dar por enfermedades bacterianas graves. O por
es ictericia de lo que no es ictericia. eritropoyesis inefectiva. También hay una enfermedad hereditaria,
como es la enfermedad de Gilbert. También está la enfermedad de
Existen algunos tipos raciales en Chile donde tienen la conjuntiva un Crigler Najar, que es un tipo de Gilbert pero mucho mas grave,que se
poco mas amarilla. Los grupos étnicos chilenos tienen una a en neonatos, niños, jovenes. Y que fallecen antes. Se da por la mima
acumulación de pigmento, que se puede confundir. falla en la enzima glucuronil transferasa. Pero este ultimo no llega a la
edad adulta. En cambio el gilbert si.
SINTOMATOLOGIA
Por ejemplo: paciente que consulta por notas piel, ojos y orinas
La ictericia obstructiva, se puede acompañar de: oscuras. O paciente de 20 años con dolor en FID, y que en examen se
encuentra ictericia leve sin acolia. Esto ultimo (sin acolia) quiere decir
Picazón o prurito que no es una ictericia de tipo conjugada. Entonces entramos a
Coluria (generalmente precede a la ictericia clínica) pensar que es una ictericia de tipo indirecta. Por lo que en base a est
Acolia ose hacen los exámenes correspondientes, para saber siestamos
frente a una enfermedad de Gilbert u otro tipo de enfermedad.
La coluria es la presencia de pigmentos en la orina, se da por una bilis
de tipo directa. Esta orina se debe saber diferenciar de una orina
Sindrome de gilbert: Es la más común de las ictericias
concentrada.
metabólicas constitucionales. Es producida por un defecto
parcial en la conjugación de la bilirrubina (déficit de
El cuadro de ictericia obstructiva, se caracteriza por dolor, y además
uridinfosfatoglucuroniltransferasa hepática). Hay discreta
no consume agua, y tiene vomitos. En este caso, esta en una etapa de
ictericia asintomática, con bilirrubina menor de 5 mg/dl (del
perdida de agua, y por lo tanto su orina será concentrada.
tipo no conjugada) generalmente intermitente y que aparece
o se intensifica después de esfuerzos físicos. El examen físico
Combinación de: y las pruebas de función hepática son normales. La biopsia
Prurito + acolia + coluria = sindrome “colestatico” colestásico hepática no muestra lesiones. Para ayudar al diagnóstico se
usa la prueba del ayuno prolongado, lo que se traduce en
aumento significativos de la bilirrubina indirecta o no
Por lo tanto, todo aumento de la bilis de 1.0 a 2.5, en el límite de conjugada. La administración de barbitúricos produce
poder identificar visualmente la ictericia, se llama hiperbilirrubinemia. desaparición de la hiperbilirrubinemia. No requiere
Si se ve un examen de un paciente que tiene una bilis de 1.5 no se tratamiento específico, solo informar al paciente la
puede decir que tiene una ictericia, se dice que tiene una naturaleza benigna de la enfermedad y recalcar su
hiperbilirrubinemia. inocuidad.

CLASIFICACIÓN DE ICTERICIA

Pre-hepático
Hepático
Post-hepático: gesta es la que da ictericia obstructiva, ya sea de
los grandes conductos, como de los pequeños.

Se puede dividir en:


Bilirrubina no conjugada o indirecta
Bilirrubina conjugada o directa

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desde la vesícula biliar por un proceso agudo; y se impacta en el
Ictericias colédoco.

La otra gran causa que es poco frecuente, es el ascaris lumbricoides,


la fasciola hepática, y el quiste hidatidico fistulizado a la vía biliar.
Sin colestasis colestasicas
En contadas ocasiones, no se sabe si la causa de ictericia es por
compresión, y cuando se tiene un cuadro vesicular agudo de la
Enf. de rotor vesícula biliar en la que esta se inflama y se distiende, puede producir
Enf. De ghrt crof un grado en un porcentaje bajo ictericia obstructiva. Y el paciente
Enf. hepaticas ingresa por icterica acompañadas de un dolor en el hipocondrio
derecho. Y que es? Una coledocolitiasis, un calculo que ha migrado,
o una compresión extrinseca por el aumento de volumen a nivel del
vacinecio, o a lo mejor este calculo se filtro hacia el colédoco, por una
fistula colesisto-coledociana que es una complicación de un cuadro de
colecistitis aguda. Incluso la vesicula biliar se puede fistulizar hacia
De las ictericias conjugadas o de tipo directa, tenemos, sin colestasis; otro organo, y los calculos migrar hacia alla, como por ejemplo, le
la enfermedad de Dubin-jhonson, la enfermedad de Rotor, duodeno, dando origen al ilio biliar. También se puede fistulizar hacia
enfermedad puramente hepática. Y estan tambien las colestásicas. el colón o estómago, dando lo que se llama el sindrome de Bouveret.
Estas son complicaciones agudas.
Esto (colestásicas) se puede dar por vía biliar intrahepática o también
puede ser por volumen, llamadas también extrahepática. La coledocolitiasis y el sindrome de mirtizi vienen a ser una
complicación de la litiasis biliar, y que constituyen el 80% del manejo
Dentro de las ictericias intrahepáticas de tipo obstructivas, tenemos en sala. En sala de 12 enfermos hospitalizados hay 8 con ictericia
las cirrosis biliar 1°, colangitis esclerosante. Estas se dan mas en obstructiva en promedio. Se puede identificar el Sindrome de Mirizzi
países anglosajones, son de tipo autoinmune, es motivo de pudiendo identificar si el calculo está metido en la vía biliar, lo cual se
transplante hepático en los países anglosajones. También están los puede hacer con una CPRE.
tumores intrahepaticos. Y dentro de los no obstructivos, donde no
hay obstrucción de los conductillos; pero si hay una falla en el hígado, CPRE: se mete por el duodeno, luego va a la papila, se
producida por fármacos, como los anticonceptivos orales, hepatitis mete un cateter y se toma una radiografía y se ve que un
aguda, y colestásis del embarazo. gran calculo está comprimiendo la vía biliar.

Dentro de las colestasis extrahepáticas, tenemos malignas y


benignas. Dentro de las benignas, la mas frecuente en nuestor Siempre frente a un cuadro de ictericia obstructiva uno debe creer
medio, es la litiasis biliar, colangitis, atresias de la vía biliar congénita, que hay una vesícula involucrada, y al explorarla quirurgicamente se
y los parásitos, como el ascaris lumbricoides, la fasciola hepática, y los descubre que es una verdadera cloaca, en que se rompe el colédoco y
quistes hidatídicos hepáticos que migran hacia la vía biliar y cuyas no se encuentran paredes propias (es muy grave). De modo tal que se
membranas obstruyen el conducto biliar (no es le quiste). Y dentro debe utilizar la vesícula para tapar el orificio después, pues si se trata
de las malignas, estan los CA periampulares, y en nuestro medio, de cerrar el orificio puede provocar una estenosis permanente de la
como primera causa de ictericia maligna es la vesícula biliar. vía biliar. Que es de lato riesgo. Generalemtne esto va asociado a
Secundariamente estan los TU periampulares como los TU del vesículas con cálculos de gran tamaño. Sin embargo, esto requiere de
duodeno, del colédoco distal, de pancreas y de la ampolla. Todos ellos años de evolución.
son adenocarcinomas, todos con sintomatología igual, tratamiento
igual pero con pronóstico diferente. Un TU de pancreas o de ampolla,
la morbimortalidad a 5 años es totalmente distinta a los otros TUs. Sindrome de Bouvert: Este síndrome pertenece al espectro
de enfermedades causales de íleo biliar. La principal forma
Clasificación de las ictericias obstructivas: de manifestación el síndrome de retención gástrica,
caracterizado por vómitos biliosos y dolor abdominal,
Como todas las obstrucciones (ya sea del esófago, intestinales, etc), secundario a la distensión gástrica. Lo anterior sumado a la
siempre van a ser: presencia o sospecha de una fístula colecistoentérica debe
hacer pensar en este cuadro. Típicamente se presenta en
Dentro del lumen, ya sea por la pared. pacientes mayores de 60 años. El diagnóstico puede ser
Factores extrínsecos que comprimen la vía biliar como el tubo radiológico, al encontrar en la radiografía de abdomen
digestivo, esofago, etc. simple la tríada de Rigler (distensión gástrica, aerobilia y
parietales cálculo biliar ectópico), solo presente en un tercio de los
casos.
Dentro de las causas luminales: está la litiasis biliares en un 80%. Hay
que hacer una diferenciación de lo que se llama sindrome de Mirizzi,
Dentro de las causas parietales, o de la pared del colédoco, están las
que es una fistula colesisto-coledociano, en el cual el calculo migra
benignas y las malignas. Dentro de las benignas tenemos los quistes

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del colédoco, la atresia del colédoco, estenosis del colédoco, procesos En el caso de los TU malignos se debe determinar si tiene ictericia,
inflamatorios. Lo mas importante son las malignas, ahí está el cancer prurito, acolia, coluria, y masas palpables en el HD. Estas masas
de la vesícula biliar, en la que la vesícula biliar infiltra la pared del pueden ser por un TU de la vesíucula biliar, un curvasier terrier.
colédoco. Este CA no produce ictericia por compresión, sino por
INFLITRACIÓN de los conductos biliares proximales. Y también están Los TU periampulares son 4: pancreas, duodeno, ampolla y colédoco
los CA de la vía biliar distal o periampulares, asi como también están distal. Todos estos dan lo que se llama el síndrome de curvoasier
los proximales, llamado también TU displásico, que son TUs de la terrier. Son periampulares porque están en esa área.
confluencia.
Corvuasier terrier: síndrome que consta de ictericia,
También se debe considerar el CA de la cabeza del pancreas, que
sin dolor, y masa palpable en el hipocondrio derecho (HD).
tiene 2 etapas. La 1° etapa es por compresión extrinseca, pero a
Es un signo. Esto corresponde a una dilatación de la
medida que va creciendo termina infiltrando la pared del colédoco
vesícula. Esto se ve en los TU periampulares.
(en etapa terminal.).

Dentro de las causas extrínsecas, tenemos las benignas y las


Al taparse la zona periampular por cualquiera de estos 4 TUs, se
malignas. Benignas: Las pancreatitis, cuando se inflama la cabeza del
produce una dilatación de la vía biliar completa, tanto la
páncreas debido a que la vía biliar pasa por dentro del páncreas
intrahepática como la extrahepática. Y también se dilata la vesícula
(antes de desembocar en el duodeno), papilitis (inflamación de la
biliar.
papila) ya sea por cálculos que han migrado o por parásitos, y los
pseudoquistes pancreaticos que son complicaciones tardías de una
Se palpa la vesícula y esta es; ovoidea, indolora, de superficie lisa y
pancreatitis aguda necrohemorragica. Malignas: CA de la cabeza de
de consistencia blanda. En cambio, en el TU de la vesícula biliar,
pancreas (ya se dijo porque), CA de la ampolla de bater, los linfomas,
también hay una masa patrea, de superficie irregular, indolora. Pero
metastasis de ganglios periportales y algunos tipos de CA hepáticos.
en el fondo son masas diferentes en su origen.
EXAMENES
Siempre se debe saber sobre los TU periampulares. Qué
características tienen? Qué clínica tienen? Qué fisiopatología tienen?
Anamnesis
Cómo se resuelven? Etc. Siempre en un examen se debe responder en
orden; y los 1° es la anamnesis (lo que mas destaca), examen físico (lo
Lo primero es siempre una buena anamnesis; generalmente el mas destacable), laboratorio (hemograma, PCR, leucocitosis,
paciente que tiene una ictericia silenciosa es porque padece de una desviacion a izquierda en caso de que hubiese una colangitis, y en
patología maligna. Y si son de origen benigno la más frecuente es la caso muy extremo, puede dar leucopenia. También se deben medir
coledocolitiasis, y son generalmente de tipo intermitente. También las pruebas hepaticas, ver que bilis esta aumentada, pruebas de
hay una maligna que es de tipo intermitente que es la ampolla de coagulación para ver qué grado de compromiso de la función
bater; esto es porque la ampolla de bater crece y obstruye, pero hepatica hay), imágenes al final.
luego se necrosa y se desprende el TU cae al duodeno y se destapa.
La diferencia está en que esta última se acompaña de hemorragia Estudio imagenologico
cuando se desprende en TU. Dando algún grado de melena. Por lo que
se deduce que es muy importante preguntar:
El estudio mas importante en el estudio de la ictericia es la ecografía
abdominal; porque ve las características de la vesícula biliar, el
Cuando comenzo?
tamaño, el grosor de las paredes, si tiene o no cálculos, si hay
Baja de peso?
distorción, irregularidades que puedan permitir señalar que puede
Síntomas agregados?
existir algo maligno, ver caracteristicas de la vía biliar, si están o no
Enflaquecido?
dilatadas. La sensibilidad para ver si hay cálculos es solo de un 30%.

Por lo tanto ictericia silenciosa acompañada de Está también, la colangioresonancia magnética, que es una
epigastralgia suave o sin epigastralgia, con baja de peso radiografía con una visualización de las vías biliares mediante
es sinónimo de CA. resonancia magnética. Es un método moderno, no invasivo, que se
utiliza para el diagnótico y no para el tratamiento. Vale $200.000. el
otro método que se usa es la CPRE, que es la colangiopancreatografia
Ictericia de tipo intermitente dolorosa, es generalmente sinónimo de retrógrada endoscópica. Este es un método invasivo, significa hacer
una ictericia de tipo benigna. una esfinterotomía, invadir el conducto biliar, que puede sangrar,
infectar, perforar en duodeno, de forma tal que puede dar
Examen fisico complicaciones, como una pancreatitis. El indice es bajo (de
complicaciones) pero las puede haber, además es un examen
Dentro del examen físico lo que se debe ver es: bastante mas caro ($800.000) pues significa tener un radiólogo, un
Si hay compromiso del estado general endoscopista, y un anestesista.

De menor uso, está en Tac helicoidal de alto voltaje que hace 256
cortes por segundo tridimensionales (v/s 8 cortes/s en el hospital

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regional y 64 cortes/s en el área privada), es como un libro de Clínica
anatomía, permite identificar hasta el último elemento del cuerpo,
con un 83% menos de radiación. Es un sistema de diagnóstico menos Generalmente es un dolor de tipo intermitente, detipo NO cólico
invasivo. El de 64 cortes/s permite identificar lesiones de 3 mm hacia pues no tiene una cantidad de musculatura lisa de tal volumen como
arriba con una sensibilidad de 97%. Y el de 256 permite identificar para producir un espasmo solo tiene unas pocas fibras lisas (es una
lesiones mucho mas finas. El objetivo es dejar le método invasivo contracción de la muculatura lisa, existen 3 tipos; el cólico biliar por
como tratamiento o cuando sea realmente necesario. espasmos de la vesíula, cólico renal dado por espasmos del ureter, y
el cólico intestinal por espasmo de la musculatura lisa del intestino
Y con un aporte muy pequeño, está la colangiografía delgado), el dolor que se produce es por distención. La colescistitis
transparietohepática (hay varias colangiografías: oral que se usaba aguda se diferencia de un cólico biliar (el cálculo tapa y destapa), en
hace 30 años, endovenosa igual), que ha sido totalmente desplazada que al colocar un antiespasmódico (viadil con dipirona) el dolor no
porque hay que pinchar el hígado, inyectarmedio de contraste, cede, en cambio en el cólico si cede con este medicamento. La
produce sangrado, etc. Y su sensibilidad para identificar la vía biliar no colecistitis aguda es una inflamación y tiene el efecto de isquemia de
supera el 60%. la pared(porque el cálculo se impacta y tapa o comprime la arteria
cistica), en que por el aumento de volumen de la vesícula hay una
COLEDOCOLITIASIS alteración de la circulación (irrigación) de la pared; sin embargo no
siempre llegan a la necrosis, el 90% se resuelve espontáneamente.
En cuanto a su etiología; la mas importante es la secundaria, la Las complicaciones graves de esto son la necrosis, perforación,
primaria es solo un 4%. peritonitis, etc. Entonces si se mira el cistico hay un cólico y si miran la
arteria hay una colecistitis aguda. Por tanto el dolor de la colecistitis
Qué es ser primaria? Es una coledocolitiasis en la vía biliar. Cuyo aguda es un dolor permanente.
cálculo es fusiforme. son duros (los del coledoco).
El cólico da un dolor intermitente y la ictericia es de mediano rango.
Qué es ser secundaria? Un cálculo en la vía biliar proveniente de la La ictericia maligna, a diferencia tiene sobre 20 mg.
vesícula. Es un calculo con ciertas características, tiene fascetas
(caras) porque ha estado en contacto con otros cálculos.son blandos. La clínica se caracteriza además presentar coluria y acolia, nauseas y
vómitos en poca cuantía, pues si es abundante lo mas probable es q
Es posible tener un calculo en la vesícula y al mismo tiempo tener una se trate de una pancreatitis.
coledocolitiasis primaria. En el cual, la causa del calculo en el
colédoco es una falla en el vaciamient, generalmente por una falla en Laboratorio
la papila. Entonces no se vacia bien la bilis, se concentra y produce
cálculos en el colédoco. Pero en nuestro medio se producen Las pruebas de función hepática están alteradas, la fostasa alcalina, y
secundariamente a una vesícula operada. bilis elevadas. GGT que es muy sensible a fenómenos obstructivos, se
eleva precozmente, pero es poco específica. Y obviamente la
Si se opera la vesícula y la persona se pone amarilla, esto ocurre mas ecografía como método de screning.
o menos a las 2 años. Este es un límite arbitrario. Si una persona se
opera de la vesícula y pasan 6 meses, y se pone amarilla, lo mas La CPRE se mete por el estómago, duodeno, y de forma retrógrada se
probable es q haya tenido un cálculo, y este asintomático dentro de la mete hacia la zona distal y ahí se ve la imagne negativa y las vias
vía biliar en el momento de la cirugía, y que no había ninguna bibliares. Previamente se debe hacer una esfinterotomia (el esfinter
expresión clínica ni de laboratorio. Y es esto lo que se da en nuestro de odi mide lo mismo que el cistico y este mide la mitad de lo que
medio; en un 8-10% de los pacientes operados de la vesícula. Y que mide el colédoco que son 3 mm). Se saca el cálculo con un hasa
pueden tener una vía biliar normal, y que pueden tener un cálculo diotérmica que quema y coagula, abr el esfinter de odi, mete el
metido en el colédoco. Y el cirujano puede tocar la vesícula y no canastillo de ¿?, que tiene unas patitas de fierro que engancha el
encuentra ningun elemento de litiasis. cálculo y se arrastra.

Complicaciones de una coledocolitiasis

1. Infección (colangitis)
2. Que el cálculo tape el conducto de wirsung y desarrolle lo mas
grave que es una pancreatitis
3. Si no se saca en algunos meses puede dar un daño hepático
crónico que se conoce como cirrosis biliar secundaria.
4. Fistulización del colédoco (raro)

Tratamiento

Entonces el límite ya nombrado, se utiliza para decir: aquellos Lo que más se usa es la extracción microscópica del cálculo por CPRE.
pacientes que presentan una ictericia obstructiva después de una O está la posibilidad de la cirugía laparoscópica. (nombra 2 opciones
colecistectomía mayor de 2 años es producto de un cálculo de tipo mas pero no las pude entender).
promario.
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Se está haciendo otra posibilidad, llamado NOTES y consiste en sacar
órganos por orificios naturales, por ejemplo a través del estómago,
vegiga, ombligo.

NOTES, por sus siglas en inglés (Natural Orifice Transluminal


Endoscopic Surgery), fusiona la cirugía minimamente
invasiva y la endoscopia intervencionista. Este abordaje
facilita las intervenciones y presenta menores incisiones
abdominales, reduce el traumatismo en el abdomen y el
dolor post-operatorio, además de tener una ventaja
estética al no producir cicatrices
en el vientre.

Pronostico

La sobre vida de los pacientes operados por cirugía laparoscópica es


el doble que la cirugía abierta (30%). Esto es porque no se producen
fenómenos inflamatorios.

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