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COORDINACION DE

“AÑO DEL DIALOGO Y LA RECONCICLIACIÒN NACIONAL” TUTORIA Y ORIENTACION


EDUCATIVA

FICHA DE DERIVACIÓN
Institución Educativa: “MONS. JUAN TOMIS STACK”
Director : Prof. Fernando Soria Crisóstomo
Nombre y Apellido del Estudiante:

Fecha de Nacimiento: Edad:


Domicilio: Con Quien Vive:
Grado y Sección: Apoderado:
Nombre del Docente Tutor:
Tipo de Familia: Funcional Integrada ( ) Disfuncional / Desintegrada ( )
Estrategia Aplicada hasta el momento -Entrevista y Orientación ( )
-Citación con los padres ( )
-Reforzamiento positivos, reconocimientos, etc. ( )
-Reforzamiento negativo (no prestar atención, indiferencia,
amonestación etc.) ( )
-Otros: ……………………………………………………………………
………………………………………………………………………………..
Institución o Lugar a donde se deriva 1.- Interno (dentro de la Institución)
.Departamento Psicológico ( )
.CONEI ( ) Convivencia y Disciplina ( ) Tutoría ( )
.Defensoría del Niño y Adolescente DESNA ( )
2.- Externo (fuera de la Institución)
.Centro de Salud : Hospital ( ) Posta ( ) Es Salud ( )
.Centro de Emergencia Mujer ( )
.Defensoría Municipal DEMUNA ( )
Fiscalía ( )
Otros: …………………………………………………………………….
….………………………………………………………………………......
Descripción del problema que presenta:

Motivo de la derivación:

Antecedentes:

Observaciones:

Chiclayo, ………… de …………. 2018

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COORDINADOR (e ) DE TOE Docente / Tutor