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TRAUMATISMO CRANEAL

PEDIÁTRICO: PROTOCOLO Y
EVIDENCIA CIENTÍFICA

David Muñoz Santanach


Servicio de Urgencias. Hospital Sant Joan de Déu. Barcelona
Objetivos
1. Presentar los distíntos protocolos de actuación
diagnóstica frente al TCE pediátrico
2. Presentar la experiencia con el Protocolo del
Hospital Sant Joan de Déu
Introducción

¨ TCE pediátrico
¤ Mayor frecuencia de lesión intracraneal (LIC)
¤ Primera causa de muerte y discapacidad en niños > 1 año
en los países desarrollados

¨ Distribución bimodal (< 2 años y pubertad)


¨ 3-5% de consultas a Urgencias
¨ 90% TCE leve
Introducción

TCE grave (GCS ≤ 8) Neuroimagen (TC) siempre

TCE moderado (GCS 13-9) Neuroimagen (TC) siempre

TCE leve (14-15) Alto riesgo de LIC Neuroimagen (TC) siempre

Riesgo moderado de LIC Neuroimagen (TC) a veces

Bajo riesgo de LIC Neuroimagen (TC) nunca


Introducción

TCE grave (GCS ≤ 8) Neuroimagen (TC) siempre

TCE moderado (GCS 13-9) Neuroimagen (TC) siempre

TCE leve (14-15) Alto riesgo de LIC Neuroimagen (TC) siempre

Riesgo moderado de LIC Neuroimagen (TC) a veces

Bajo riesgo de LIC Neuroimagen (TC) nunca


Introducción

TCE grave (GCS ≤ 8)

TCE moderado (GCS 13-9) Neuroimagen (TC) siempre

TCE leve (14-15) Alto riesgo de LIC

Riesgo moderado de LIC Neuroimagen (TC) a veces

Bajo riesgo de LIC Neuroimagen (TC) nunca

Historia clínica y exploración física


Introducción

TCE grave (GCS ≤ 8)

TCE moderado (GCS 13-9) Neuroimagen (TC) siempre

TCE leve (14-15) Alto riesgo de LIC

Riesgo moderado de LIC Neuroimagen (TC) a veces

Bajo riesgo de LIC Neuroimagen (TC) nunca


Menores de 2 años
Protocolo HSJD
(2011)
Radiografía de cráneo*
Solicitar 3 proyecciones

Rx normal Fractura en Rx

Asintomático Sintomático o exploración TAC o


neurológica anormal Ecografía**

Remitir con normas


a domicilio

*En los niños de bajo riesgo (trauma banal, sin signos ni síntomas dos horas
después del trauma y mayores de 6 meses puede obviarse la radiografía)
**En función de la permeabilidad de la fontanela anterior y de la visualización
Ecográfica de las estructuras intracraneales en un determinado paciente
Traumatismo craneal

Radiografía de cráneo
¨El 2% de los niños con TCE tiene una fractura de
cráneo
¨La fractura de cráneo aumenta el riesgo de lesión

intracraneal
¨En nuestro medio se sigue recomendando la

radiografía de cráneo en algunos casos de TCE leve


en menores de 2 años
Traumatismo craneal

Radiografía de cráneo

¨Difícil de interpretar
¨Baja sensibilidad para el diagnóstico de LIC

¨Radiación ionizante no despreciable

¨La ausencia de fractura no descarta una LIC


Traumatismo craneal leve
Traumatismo craneal leve
Traumatismo craneal leve
Escalas clínicas de valoración
Escalas clínicas de valoración
Escalas clínicas de valoración
Escala PECARN

Objetivo: Elaborar y validar unas reglas de decisión para detectar los


niños con un riesgo muy bajo de lesiones cerebrales traumáticas
clínicamente importantes para quienes la TC podría ser innecesaria
Estudio prospectivo de niños menores de 18 años con un traumatismo
craneal
Dos grupos distintos (menores o mayores de 2 años)
Escala PECARN

Lesión intracraneal clínicamente


importante
• Muerte por TCE
• Neurocirugía
• Intubación > 24 h
• Ingreso > 2 noches por lesiones en
la TC
Escala PECARN
Escala PECARN

Menores de 2 años
• Estado mental normal
• Ausencia de cefalohematoma (a excepción
de frotal)
• Ausencia de disminución nivel de consciencia
o inferior a 5 s
• Ausencia de fractura palpable
• Ausencia de mecanismo alta energía
• Actitud normal según los padres

VPN 100% (IC95%: 99,7-100%)


S 100% (IC 95%: 86,3-100%)
E 53,7% (IC 95%: 51,6–55,8%)
Escala PECARN

Mayor o igual a 2 años


• Estado mental normal
• Ausencia de disminución nivel de consciencia
• Ausencia de vómitos
• Ausencia de mecanismo alta energía
• Ausencia de signos de fractura de base de
cráneo
• Ausencia de cefalea intensa

VPN 99,9% (IC95%: 99,7-99,9%)


S 96,8% (IC 95%: 89,0-99,6%)
E 59,8% (IC 95%: 58,6-61,8%)
Escala PECARN
¨ Mecanismo de alta energía
¤ Accidente de coche con eyección o muerte de otro
pasajero o vueltas de campana
¤ Atropello de peatón o ciclista sin casco por vehículo a
motor
¤ Caídas > 90cm para menores 2 años o > 150cm para
mayores
¤ Contusión con objeto de alta energía
Escala PECARN

Acad Emerg Med. 2012;19:801-7


Escala PECARN

Scand J Trauma Resusc Emerg Med.2016;24:98


Escala PECARN
Escala CHALICE
Escala CHALICE
Datos de la historia
• Disminución de consciencia > 5 min
• Amnesia de > 5 min
• Somnolencia excesiva
• ≥ 3 vómitos tras el TCE
• Sospecha de mecanismo no accidental
• Convulsiones post TCE
Datos de la exploración
• GCS < 14 o GCS < 15 en < 1 año
• Sospecha de lesión penetrante, depresión
craneal o fontanela tensa
• Signos de fractura de base de craneo
• Focalidad neurológica
• Cefalohematoma > 5 cm en < 1 año
Datos del mecanismo
• Accidente de tráfico con velocidad > 40
m/h
• Precipitación > 3 m
• Contusión directa por objeto a alta
velocidad
Datos del mecanismo
• Accidente de tráfico con velocidad > 40
m/h
• Precipitación > 3 m
• Contusión directa por objeto a alta
velocidad

S à 98% (IC95%: 96-100)


E à 87% (I95%: 86-87)
Escala CATCH
Escala CATCH
Escala CATCH
Escala CATCH
Escala CATCH
Escala CATCH
Escala CATCH
Escala CATCH

4 signos
S à 97.9% (IC95%: 97,8-97,9)
E à 70.2% (I95%: 70,1-70,3)

7 signos
S à 98,1% (IC95%: 90,8-98,2)
E à 50.0% (I95%: 50,0-50,1)
Escala APHIRST
Nuestra experiencia...

An Pediatr (Barc). 2016 Nov 8.[Epub ahead of print]


Nuestra experiencia...
Nuestra experiencia...
Nuestra experiencia...
TCE leve
Protocolo HSJD
(2014) ¿Riesgo LIC?

Alto *Moderado Bajo


ˀObservación
6-12 h
¿Empeoramiento?

° TAC Si No

LIC Fx aislada Normal

UCIP Ingreso Ingreso PED Alta


NCIR 12-24h domicilio

*Riesgo moderado: la neuroimagen depende de la experiencia del médico, empeoramiento de los


signos/síntomas en la observación, edad < 3 m, preferencia de los cuidadores y presencia de uno
o varios criterios
ˀObservación: < 3 m, coagulopatía, portadores válvula LCR o TCE nocturno: 12 h
°TAC: La ecografía cerebral es alternativa si fontanela abierta y riesgo moderado
Nuestra experiencia...

Objetivo
Determinar si el cambio de protocolo ha implicado:
1. Una disminución en la capacidad de detección de
lesiones intracraneales (LIC) en la visita inicial de
Urgencias
2. Cambios en la solicitud de pruebas de imagen e ingresos

An Pediatr (Barc). 2016 Nov 8.[Epub ahead of print]


Nuestra experiencia...

¨ Estudio retrospectivo, descriptivo-observacional


¨ Se establecen 2 periodos:
Implantación
Periodo 1 Periodo 2
nuevo protocolo
1/11/11-30/10/12 1/11/13-30/10/14
1/11/12-30/10/13
¨ Criterios inclusión:
¤ < 2 años con TCE leve (Glasgow lactantes 14/15) de < 24h
¨ Criterios exclusión:
¤ Politraumatismo
¤ Remitidos con exploraciones realizadas
¤ Reconsultas
Nuestra experiencia...

An Pediatr (Barc). 2016 Nov 8.[Epub ahead of print]


Nuestra experiencia...

Periodo 1 Periodo 2 p
(n=807) (n=736)
Fractura craneal 35 (4,3) 4 (0,5) <0,001
LIC 3 (0,4) 2 (0,3) 1
LICCI 2 (0,2) 1 (0,1) 1
à Ningún nuevo caso de LIC a la evolución

An Pediatr (Barc). 2016 Nov 8.[Epub ahead of print]


Nuestra experiencia...

Periodo 1 Periodo 2 p
(n=807) (n=736)
Estancia Hospitalaria (I) 36,4 (17,8-46,3) 15,7 (12,9-19,6) <0,001
Estancia Urgencias (n=1453) 1,8 (0,8-3,2) 2 (1,2-3,7) <0,001

An Pediatr (Barc). 2016 Nov 8.[Epub ahead of print]


Nuestra experiencia...
Conclusiones

¨ La indicación de Observación clínica como alternativa a la


radiografía de cráneo ha permitido:
¤ Una disminución importante de las pruebas de imagen
realizadas y de los ingresos en los lactantes con TCE leve
sin objetivarse una disminución en la fiabilidad diagnóstica
de LIC en la valoración inicial de Urgencias
¤ La reducción de irradiación al paciente y un uso más
racional de los recursos sanitarios

An Pediatr (Barc). 2016 Nov 8.[Epub ahead of print]


Una última pregunta… ¿UCIP?
Una última pregunta… ¿UCIP?
Una última pregunta… ¿UCIP?
Una última pregunta… ¿UCIP?
Conclusiones
¨ La indicación de neuroimagen en el TCE pediátrico
viene determinada por el riesgo de lesión
intracraneal
¨ Existen diversas escalas clínicas que ayudan a
establecer el riesgo de lesión intracraneal en el TCE
pediátrico
Conclusiones
¨ La anamnesis y exploración física son esenciales
para establecer la indicación de TC en el TCE
¨ La observación hospitalaria es una alternativa a la
neuroimagen en los niños con TC leve y riesgo
moderado de lesión intracraneal