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XVI CONGRESO III CONGRESO

PERUANO BOLIVARIANO DE
DE OBSTETRICIA Y OBSTETRICIA Y
GINECOLOGIA GINECOLOGIA

MANEJO DE LA VIOLENCIA
SEXUAL EN LOS SERVICIOS
DE SALUD

DR. JUAN TRELLES Y. MD PHD


MANEJO DE LAS VÍCTIMAS DE
VIOLACIÓN

Cada vez mas se reconoce


que la VBG es un importante
problema de salud publica y
una violación de los derechos
humanos.

Population Reports, 1999


MANEJO DE LAS VÍCTIMAS DE
VIOLACIÓN

ƒ La inequidad social que sufren las mujeres


aumentan la morbilidad y mortalidad
relacionada con la reproducción.
ƒ Las violaciones de los derechos humanos
de la mujer comprometen su salud sexual y
reproductiva
ƒ Los profesionales que cuidan de la mujer
tienen la responsabilidad ética de corregir
estos problemas
VIOLACION
• Violación es la penetración físicamente forzada
o coercionada por otros medios, de vagina o
ano, utilizando el pene, otra parte del cuerpo o
algún objeto

• Los términos “violación”, “asalto sexual”, “abuso


sexual” y “violencia sexual” a veces se
consideran sinónimos y a menudo
intercambiables
(OMS)
Qué podemos hacer en
los servicios de SR?
MANEJO DE LAS VÍCTIMAS
DE VIOLACIÓN
Respete el carácter Crea en las
Confidencial de Experiencias
la información de l@s usuari@s

Ayúdele a planear Reconozca la


Su seguridad futura… injusticia

Respete su
Autonomía

SOMOS PARTE DE LA SOLUCION


MANEJO DE LAS VÍCTIMAS DE
VIOLACIÓN

Manejo integral de la
violencia basada en género

ƒ Enfoque multisectorial
ƒ Aspectos: individual,
institucional y social
ƒ Los profesionales de la salud
tienen una situación
privilegiada
MANEJO DE LAS VÍCTIMAS DE
VIOLACIÓN
Los Servicios de SR deben:
ƒ Identificar los casos
ƒ Ofrecer atención apropiada a las víctimas
ƒ Contribuir a la prevención de la VBG

Los Profesionales de la salud deben:


ƒ Ser sensibles al tema
ƒ Capacitarse y reflexionar sobre mitos y
prejuicios
ƒ Dar atención sin juicio de valor
Facetas del cuidado de la mujer
víctima de violación
policía sistema
judicial
Cuidado de
la mujer
víctima de
apoyo
violación salud
social
física
Generalmente, y mental
no existe relación entre ellas
Cuidado de la mujer víctima de
violación

Los requerimientos del sistema judicial


muchas veces se anteponen a las
necesidades de la mujer, lo que limita la
atención sólo a los traumas físicos y toma
de muestras
MANEJO DE LAS VÍCTIMAS
DE VIOLACIÓN

Los casos son


trágicos en
las víctimas y
familiares
MANEJO DE LAS VÍCTIMAS
DE VIOLACIÓN
ƒ Manejo
multidisciplinario

ƒ En primer lugar,
recibida la
emergencia, dar
apoyo psicológico
para manejo en
crisis
MANEJO DE LAS VÍCTIMAS
DE VIOLACIÓN
ƒ Asegurar
ƒ Respeto
ƒ Privacidad
ƒ permitir que hablen
ƒ conducta ética
ƒ Mostrar interés en
resolver necesidades
con sensibilidad y
compasión
MANEJO DE LAS VÍCTIMAS
DE VIOLACIÓN
Después de la terapia en crisis
• Asegurar atención rápida y soporte a la
salud mental
• Determinar estado de salud
• Identificar y documentar lesiones
• Preguntar con prudencia y escuchar la
historia con respeto, sin juicios de valor
• Consentimiento informado
• Evitar revictimización
MANEJO DE LAS VÍCTIMAS
DE VIOLACIÓN
Después de la terapia en crisis
• Controlada la crisis: examen físico
completo y obtener evidencias
médico legales
• Nunca dejarla sola
• Incorporar apoyo de salud mental,
trabajo social y legal
• Cumplir protocolo de tratamiento
• Tener kit: material, pruebas Dx, suturas,
medicamentos
MANEJO DE LAS VÍCTIMAS
DE VIOLACIÓN
EXAMEN FISICO

• Hacerlo acompañado, cuidadosamente,


• Apariencia general y signos vitales
• Inspeccionar cara, cuello y extremidades
• Examinar nuca, tronco y mamas
• Examinar abdomen
MANEJO DE LAS VÍCTIMAS
DE VIOLACIÓN
EXAMEN FISICO

• Examinar piernas, cara interna de


muslos y nalgas
• Examen genital y anal. Usar
espéculo. Examen digital
• Registrar y clasificar cuidadosamente
los traumatismos
• Usar pruebas de Dx
MANEJO DE LAS VÍCTIMAS
DE VIOLACIÓN

Complementar si es necesario con:


• Rx
• tomografía
• ultrasonido
• pruebas de laboratorio para ITS
• pruebas de embarazo
MANEJO DE LAS VÍCTIMAS
DE VIOLACIÓN
identificar al asaltante
Tomar muestras:
• Pelos
• Uñas
• Sangre
• Semen
• Fragmentos de piel de la víctima y del
presunto asaltante
MANEJO DE LAS VÍCTIMAS DE
VIOLACIÓN
Tratamiento médico
Previo consentimiento informado:
ƒ Para los traumas físicos: suturas,
antibióticos, analgésicos, ATT
ƒ Prevención de embarazo: Anticoncepción
de emergencia
ƒ Profilaxis para ITS/VIH
ƒ Programar seguimiento
ƒ Ofertar manejo psicológico de largo plazo
MANEJO DE LAS VÍCTIMAS DE
VIOLACIÓN
Evitar el embarazo no deseado
Si la mujer no estaba usando un método
anticonceptivo de alta eficacia como DIU,
ACO, Inyectable mensual o Depo provera:
ANTICONCEPCIÓN DE EMERGENCIA
Antes de 72-120 horas de ocurrido el hecho:
• Levonorgestrel (1.5 mg en dos o en 1 dosis)
• Yuzpe
ACOG, 1997, Lancet: Estudio Multicéntrico, 2002, Revisión Cochrane, 2004
MANEJO DE LAS VÍCTIMAS
DE VIOLACIÓN
Protección contra ITS
No existe evidencia sobre eficacia

Exámenes: en fresco y serología


• Sífilis
• HIV
• hepatitis B y C
• otras ITS
MANEJO DE LAS VÍCTIMAS
DE VIOLACIÓN
Protección contra ITS
No existe evidencia sobre eficacia
• Sífilis, Clamidia, Gonorrea:
-Penicilina 2’400,000 im dosis única
-Azitromicina 1 g vía oral, dosis única, ó
Doxiciclina 100 mg oral 2 v/d por 1 semana
-Ciprofloxacina 400 mg oral, dosis única,
o Ceftriaxona 125 mg im dosis única
• Hepatitis B: inmunoglobulina. Vacuna
MANEJO DE LAS VÍCTIMAS DE
VIOLACIÓN
Profilaxis para HIV/SIDA
Informar:
• sobre riesgo de infección (puede reducirlo
hasta en 81%)
• efectos secundarios de la profilaxis
• Igualmente no existe evidencia de eficacia

Iniciar las primeras 24 horas y mantener


4 Semanas
MANEJO DE LAS VÍCTIMAS
DE VIOLACIÓN
Profilaxis para HIV/SIDA
Informar:
• sobre riesgo de infección (puede reducirlo
hasta en 81%)
• efectos secundarios de la profilaxis
• Igualmente no existe evidencia de eficacia

Iniciar las primeras 24 horas y mantener


4 Semanas
MANEJO DE LAS VÍCTIMAS
DE VIOLACIÓN
Profilaxis para HIV/SIDA
Con consentimiento informado:
• terapia con dos inhibidores de TCR
nucleósido y un inhibidor de proteasa
• Quimioprofilaxis triple:
Zidovudina 300 mg oral c/8 horas +
Lamivudina 150 mg oral c/12 horas +
Indinavir 400 mg oral c/8 horas.
Dosis varían en niñas y adolescentes
MANEJO DE LAS VÍCTIMAS
DE VIOLACIÓN
Seguimiento
ƒ A los 7 días y 4 semanas verificar tratamiento
ƒ A los 30 días: serología para sífilis
ƒ A los 40, 90 y 180 días serología para VIH
ƒ A los 180 días serología para hepatitis B
ƒ Detectar embarazo si hubiera retraso
menstrual
ƒ Dar atención completa con referencia a salud
mental, servicio social y legal
MANEJO DE LAS VÍCTIMAS
DE VIOLACIÓN
En resumen
ƒ La VBG y la VS es muy frecuente entre las
usuarias de servicios de SR
ƒ La VS afecta la salud física y mental
ƒ Resulta necesario atender los casos de
violencia sexual como emergencias en los
servicios de SR
ƒ Hacer manejo integral y comprometer ayuda
psicológica, legal y social para las víctimas
MANEJO DE LAS VÍCTIMAS
DE VIOLACIÓN
Hospitales de Referencia
ƒ Hospital Arzobispo Loayza
ƒ Hospital Cayetano Heredia
ƒ Hospital Daniel Alcides Carrión
ƒ Hospital María Auxiliadora
ƒ Hospital Hipólito Unanue
ƒ Hospital Santa Rosa
FLUJOGRAMA PARA LA ATENCION DE LA PERSONA VBG
FLUJOGRAMA PARA EL PACIENTE CON VIOLENCIA BASADA EN GENERO

MINISTERIO PÚBLICO COMISARIA ESTABLECIMIENTOS HOSPITAL REFERENCIAL

PERSONA VICTIMA 1
INICIO DE VBG REALIZA SU SERVICIO EMERGENCIA
DECLARACIÓN

RECIBE ATENCIÓN EN EL TOPICO


GINECO OBSTETRICIA (Elaboran
H. Clínica, Evaluación, apoyo REGRESA A
NO psicológico, consejerìa, prueba rápida CONSULTA (CITA)
¿PERSONA
entrega de paquete de tratamiento
VICTIMA DE VBG
VBG)
INGRESA AL
MINISTERIO
PÚBLICO?
PERSONA VBG
INGRESA SEGUIMIENTO
ESTABLECIMIENTO Interconsulta a: Psicología, Gineco
obstetricia, Prevención y manejo ITS,
VIH/SIDA y otras que se consideren
SI
necesarios según el caso.
Entrega de tratamiento profiláctico para
VIH y otras ITS.

REALIZA SU DECLARACIÓN ATENCIÓN INICIAL

SI
¿ PERSONA VICTIMA
VBG EN
PACIENTE ES CONDICIONES DE ALTA
1 REFERIDA A ALTA?
HOSPITAL

NO
MUCHAS
GRACIAS
Agenda para la investigación

Hacer estudios basados en población para


precisar la prevalencia de la VS
Demostrar la eficacia de la profilaxis
contra las ITS y el VIH/SIDA
Prevenir la VS incorporando a los
hombres y la sociedad civil
Además, considerar…..
Los médicos son personas influyentes en
la sociedad
En concordancia con su conducta ética,
abogar por acciones contra la VBG
Involucrar a los varones y toda la
sociedad, hablando abiertamente del tema
Capacitar al personal de salud en Pre y
Postgrado y en EMC
Responsabilidad médica en la atención de víctimas de
violencia sexual

Lucy del Carpio Ancaya


Coordinadora Nacional
Estrategia Sanitaria Nacional de Salud Sexual y Reproductiva
Salud Reproductiva
Embarazo no deseado.
debido a violación o
incapacidad de uso de
anticonceptivos
Problemas ginecológicos:
EPI, dolor pélvico crónico,
trastornos menstruales,
ITS-VIH
Aborto en condiciones de
riesgo
Complicaciones del
embarazo: poco aumento
del peso materno, anemia,
infecciones
INICIATIVAS CONTRA LA VIOLENCIA

¾ “Tolerancia cero a la violencia”


¾ Cambios legislativos
¾ El sector educación juega un papel
clave: educación contra la violencia y
no sexista
¾ Desarrollo de redes comunitarias para
prevenir y atender la violencia.
¾ Comisarías de la mujer fueron
establecidas en toda América Latina.
¾ Programas de información legal y
asesoramiento jurídico.
¾ Sensibilización a los profesionales de
salud y la policía.
¾ Grupos de apoyo, Refugios y
albergues.
Protocolo sobre Violencia contra la Mujer
de la Guía Nacional de la Atención
Integral en SS y SR
Lineamientos Generales
Como llegan las usuarias a los
servicios
Identificación del caso en consultorio o
emergencia (tamizaje)
Haga el tratamiento del caso
En adultos denunciar el caso
En niños/as y adolescentes, coordinar
con la DEMUNA de la localidad
(Defensa Municipal del Niño y el
Adolescente)
Que pueden hacer los proveedores
de atención de salud respecto de
la violencia en el hogar….
Si aprenden de que manera
preguntar a las mujeres
acerca de la violencia
Reconocen mejor los signos
que pueden distinguir a las
victimas de la violencia en
el hogar o el abuso sexual
Ayudan a las mujeres a
preparar un plan de
seguridad personal
Opciones para identificar el problema:

Observación
Introducir la pregunta
Preguntar indirectamente
Preguntar directamente
Hacerlo como parte de la historia clínica,
aplicación de la Ficha de tamizaje

En la entrevista/examen clínico existen:


indicios, sospechas o evidencias
Ficha de Tamizaje – Violencia Familiar y Maltrato Infantil
Fecha: …………………………
DISA: …………………………. Establecimiento ……………………….
Servicio: Emergencia Pediatría Gineco-Obstetricia CRED Otros ____
Nombre y Apellido del Usuario ……………………………………………………………..
Edad: ………… Sexo Masculino Femenino
Dirección ……………………………………………………………………………………..
Lea al Paciente:

Debido a que la Violencia Familiar es dañina para la salud de las personas, en todos
los programas de salud estamos preguntando a los pacientes si actualmente están
en esta situación para participar con ellas en la solución de su problema , por favor,
conteste a estas preguntas:
Pregunte:
Si es adulto (a): Sí No
¿Alguna vez un miembro de su familia
le insulta, le golpea, le chantajea o le obliga ¿Quién? _________
a tener relaciones sexuales?
Si es padre o madre de familia: Sí No
¿Su hijo es muy desobediente?
¿Alguna vez pierde el control y lo golpea?
Marque con aspa (x), todos los indicadores de maltrato que observe ……

Físico Retraimiento Intento de suicidio


Hematomas, contusiones Llanto frecuente Uso alcohol, drogas,
inexplicables Exagerada necesidad de tranquilizantes o analgésicos
Cicatrices, quemaduras. ganar, sobresalir Sexuales
Fracturas inexplicables Demandas excesivas de Conocimiento y conducta
Marca de mordeduras atención sexual inapropiadas (niños)
Lesiones de vulva, perineo, Mucha agresividad o Irritación, dolor, lesión y
recto, etc. pasividad frente a otros hemorragia en zona genital
Laceraciones en boca, Niños. Embarazo precoz
mejillas, ojos, etc. Tartamudeo Abortos o amenaza de
Quejas crónicas sin causa física: Temor a los padres de Enferm. de trans. Sexual
cefalea problemas de sueño llegar al hogar. Negligencia
(mucho sueño, interrupción del Robo, mentira, fuga, Falta de peso o pobre patrón
sueño) desobediencia, agresividad. de crecimiento.
Problemas con apetito. Ausentismo escolar. No vacunas o atención de
Enuresis (niños) Llegar temprano a la escuela salud.
Psicológico o retirarse tarde. Acciden. o enf. muy frecuentes
Extrema falta de confianza en Bajo rendimiento académico Descuido en higiene y aliño.
sí mismo. Aislamiento de personas. Falta de estimulación del
Tristeza, depresión o angustia desarrollo
Fatiga, sueño, hambre.

Fecha: __________ Derivado por ______________ Firma _____________


Nombre del Profesional que atendió el caso _________________________
Manejo de la mujer
víctima de violencia
sexual
Apoyo psicológico
Escuchar activamente
Protección contra el embarazo AOE
Prevención/profilaxis para ITS/VIH
Tratamiento de posibles lesiones
Toma de muestras para identificar al
agresor
Orientación/Consejería: discutir opciones,
ayudar a elaborar plan de seguridad.
Contactar con otros servicios y comunidad
Orientación legal
Asistencia social
ORIENTACIÓN/CONSEJERIA
La orientación/consejería es el
proceso de comunicación
interpersonal en el que se brinda
la información necesaria para que
las personas logren tomar
decisiones voluntarias e
informadas.

PASOS:
1. Establecer una relación cordial.
2. Identificar las necesidades de la
usuaria.
3. Responder a las necesidades de
la usuaria.
4. Verificar la comprensión de la
usuaria.
5 Mantener una relación cordial
ANTICONCEPCION ORAL DE EMERGENCIA

Existen 2 esquemas
Composición Dosis Inicial 2da Dosis
(antes de 72 (12 horas después de la
horas) dosis inicial)
Levonorgestrel 0.75 mg Píldoras de solo 1 tableta 1 tableta
progestageno
Etinilestradiol + Píldoras 4 tabletas 4 tabletas
Levonorgestrel combinadas

La única contraindicación médica conocida para el uso


de
La Anticoncepción oral de emergencia es el embarazo.
Protección contra ITS

Exámenes:
Prueba rápida para VIH
Serología para sífilis,
Despistaje hepatitis B
Tratamiento profiláctico para las ITS
Hepatitis B: inmunoglobulina. Vacuna
Profilaxis para VIH/SIDA
Informar sobre riesgos de infección y
riesgos secundarios de la profilaxis
Quimioprofilaxis triple

Debe iniciarse en las primeras 72 horas de


ocurrida la violencia y mantenerse 4
semanas
Exposición Sexual -Violación Sexual

Tratamiento Antiretroviral Profiláctico No Gestante:


TRIPLETERAPIA:
(AZT 300mg + 3TC 150mg ) c/12 hs + Un Inhibidor de
la Proteasa, INDINAVIR, por no tener interacciones con
la Anticoncepción Oral de Emergencia (AOE)
Completar Tratamiento por 30 días

Tratamiento Antiretroviral Profiláctico Gestante


Si la persona expuesta es Gestante se debe elegir como
IP: NELFINAVIR Completar Tratamiento por 30 días
“La violencia contra la
mujer es quizás la más
vergonzosa violación de
los derechos humanos.
No conoce límites
geográficos, culturales o
de riquezas. Mientras
continúe, no podremos
afirmar que hemos
realmente avanzado hacia
la igualdad, el desarrollo y
la paz”

Kofi Annan,
S t i G ld l N i U id
VIOLENCIA DE GENERO
(298 entrevistas en tres hospitales
de Lima)
180 168
182 (61%) TUVO
160
140
ALGUN TIPO DE
120 VIOLENCIA
96
100
80
63 67
60
40
54% 32.2 21.1% 19.1%
20
0
PSICOLOGICA FISICA SEXUAL SEXUAL NIÑEZ

TIPO DE VIOLENCIA
Frecuencia de VBG en gestantes (436)
45
54% de las gestantes refirieron
40 168
algún tipo de violencia
35
30
106
25
%
20 39 77
% 50
15
24
10 % 18
5 12 %
%
0
V. V. Física V. Sexual V.Sex Niñez
Psicológica
Tipo de Violencia
MANEJO DE LAS VÍCTIMAS
DE VIOLACIÓN
Violación de la Trivializar y
Información subestimar
Confidencial el abuso….

Ignorar su necesidad Culpar a la


de seguridad Victima

No respetar
su autonomía

SOMOS PARTE DEL PROBLEMA