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Asociación Peruana de Prevencionistas de Riesgos

¡Unidos por una Cultura de Trabajo Seguro!

Solicitud de Membresía de Persona Natural

Fecha: dd / mm / aaaa Solicitud Número: _________________

1 Nombres
2 Apellido Paterno
3 Apellido Materno
Lugar de
4 Fecha de Nacimiento
Nacimiento
5 Estado Civil Nacionalidad
Documento de
6 N°
Identidad
7 Profesión u Oficio
8 Especialidad
9 Colegiatura N° Aplica No Aplica

Sí ___ No____ ¿Dónde?:_____________________________________


10 Trabajo actual
Cargo: ____________________________________________________

11 Domicilio Distrito
Provincia Departamento
12 Telf. Domicilio Telf. Oficina
13 Celular Nextel
RPM RPC
14 Email 1 Email 2
¿Cómo se enteró de
15
la APDR?
Al solicitar la membresía, yo acepto lo siguiente:
1. Que cumpliré con lo estipulado en el Reglamento de la APDR.
2. Que hay una cuota de renovación cada año para mantener mi estado vigente.
3. Que esta membresía será renovada automáticamente de acuerdo con mi actividad continua y al pago de mi cuota de
renovación como miembro. Este acuerdo se hace efectivo a partir de la fecha de aceptación por parte de la APDR.
4. Que puedo terminar esta membresía en cualquier momento enviando un aviso por escrito a la oficina de la APDR, si actúo
en forma contraria a los intereses de la APDR (Según lo estipulado en el Código de Ética y Reglamentos Internos), la
APDR se reserva el derecho de terminar este acuerdo mediante un aviso por escrito, el cual será enviado a mi última
dirección registrada en la APDR.
5. Que mi nombre puede ser publicado en la página web, publicaciones y actividades de la APDR, como parte de la lista de
miembros suscritos.
6. Recibiré los beneficios publicados en la web de la APDR, tales como descuentos y acceso a información especializada,
entre otros.
7. Que debo pagar 200 soles para ser miembro de la Asociación Peruana de Prevencionistas de Riesgos y 180 soles anuales,
a partir del 2do año, si deseo mantener mi permanencia en ella.

________________________________________
Firma del Solicitante

Tel:(511) 2436424
info@apdr.org.pe
www.apdr.org.pe

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