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BCCII. Modulo estudio de la locomoción.

Clase 4: Cambios en la mecánica y energética de la marcha:


efectos de la pendiente, tamaño, carga, patologías.

Dr. Gabriel Fábrica.


Unidad de Investigación en Biomecánica de la Locomoción Humana, Departamento de
Biofísica, Facultad de Medicina Universidad de la República, Uruguay. cgfabrica@gmail.com.
Trataremos sobre:

-El aprovechamiento de energía mecánica y cambios en los valores angulares observados para
miembros inferiores cuando ocurren alteraciones en las condiciones de marcha.

1) Discutiremos brevemente los cambios en la mecánica de la marcha al variar el tamaño,


la pendiente y la carga .

2) Presentaremos los principales resultados de un estudio de marcha alterada:


amputación transfemoral.
1) Cambios en la mecánica de la marcha al variar el tamaño, la pendiente y la carga.

Efectos del tamaño (niños)

Los niños gastan más energía por


kilogramo de masa corporal que un adulto
cubriendo la misma distancia a la misma
velocidad.

Las velocidades equivalentes espontáneas


son las mismas en el rango 5-65 años.

El costo metabólico (C), graficado en


términos de velocidad relativa (número
Fr) muestra que de 2 a 12 años caminar es
dinámicamente similar.

Los mayores efectos del tamaño debido a


la edad se dan en niños menores de
cuatro años.
Con menos de cuatro años:

La longitud relativa del paso al caminar, es decir el apoyo en un solo pie es mayor.

Mayor desplazamiento vertical del COM en términos relativos.

Mayor variación de energía potencial gravitatoria (Ep) y aumento del trabajo vertical
(Wv).

-El trabajo asociado con la velocidad de avance (Wf) es similar para los niños de todas las
edades y adultos.
-El cambio de fase entre Ep y Ek es diferente.
-Los cambios en Wext aumentan a medida que aumenta la velocidad en niños pequeños,
pero la diferencia disminuye con la edad.
Efectos del tamaño (enanismo
hipofisario)

Wext no presenta cambios


significativos.

La frecuencia del paso es mayor.

Wint y Wtot mayores.

Las correcciones reflejan


similaridad dinámica.
A pesar de la diferencia de tamaño, podemos
ver que los picos de recuperación de energía
ocurren a la misma velocidad equivalente
(Fr = 0.25).
En terreno plano, el trabajo externo positivo
(necesario para ascender y acelerar el COM) y el
negativo (necesario para descender y desacelerar
el COM) son equivalentes.

La fracción de trabajo positivo disminuye en un


patrón sigmoidal desde casi el 100% con un
gradiente del 15% hasta volverse casi nulo a -15%.

Este cambio es independiente de la velocidad del


marcha.

Desde el 15% en adelante el trabajo se vuelve


positivo.
El Wext no depende
únicamente del gradiente.

Implica cambios en Ep y en
Ek .
El costo de caminar en cada gradiente se puede calcular como la suma de las relaciones de trabajo
externo positivo ponderada por su eficiencia (que se supone igual a 0,25) y el trabajo externo negativo
relativo a su eficiencia (que se supone igual a 1,25). A partir de este cálculo, se descubrió que el C mínimo
se produce a un gradiente muy cercano al -10% para todas las velocidades estudiadas 1.08-1.86 m/s.
El gradiente que se asocia con un menor C
está entre 10% y -15%. El optimo es -10%.

En gradientes negativos más pronunciados el


costo de energía por unidad de distancia
aumenta incluso cuando nos movemos a
velocidad óptima.

La relación entre C y el gradiente se vuelve


lineal en inclinaciones de 10% a 15% y de -
15% a -20%.
La masa grasa se acumula en algunos segmentos mas que en otros.

Efecto en el Wint que no necesariamente se debe a un aumento de la dinámica de los segmentos.

El C al caminar es aproximadamente 50% más alto que en individuos no obesos.

Medidas de Wext realizadas con plataforma de fuerza han indicado un aumento del 30% sobre sujetos
normales, mientras que la recuperación de energía se mantiene dentro de los límites normales.

Situación diferente se presenta cuando una persona camina llenando una carga, aquí los efectos sobre la
mecánica pueden ser muy diversos, dependiendo de la magnitud de dicha carga y la ubicación y distribución
de la misma
a) Carga ubicada cerca del COM.

La energía gastada y el trabajo aumentan en proporción al peso extra. Esto es más claro al caminar que corriendo.

El Wint no se ve afectado ya que la frecuencia de movimiento de las extremidades es independiente de la carga.


Mayor C asociado con el aumento de la componente vertical de la fuerza de reacción de suelo.

b) Carga lejos del COM.

Cuando esta se coloca en una mochila sobre la espalda el patrón de la marcha cambia solo cuando la carga supera
el 30% a 35% de peso corporal.

La inclinación del tronco aumenta para mantener el COM dentro de los límites de seguridad en cuanto a
estabilidad y esto puede causar importantes consecuencias sobre las estructuras al cabo de un tiempo.

En extremidades, el gasto de energía aumenta significativamente a medida que la ubicación es mas distal.
2) Ejemplo de un estudio de marcha alterada:
Los pacientes con amputación de miembros inferiores presentan marcadas asimetrías en
la marcha, las cuales pueden aumentar cuando no se cumple con un adecuado proceso de
rehabilitación, comprometiendo los objetivos fundamentales de la marcha e
incrementando factores de riesgo.

Objetivo. Analizar el grado de aprovechamiento de energía mecánica, la estabilidad


dinámica y variables cinemáticas de interés clínico en la marcha de un paciente con
amputación transfemoral que no realizó el proceso de rehabilitación.

Materiales y métodos. Reconstrucción 3D, se cuantificaron valores angulares para


cadera, rodilla y tobillo y se estimó el intercambio de energía mecánica y la estabilidad
dinámica en tres velocidades de marcha diferentes.
Algunos elementos tenidos en cuenta en este trabajo:
-El costo está asociado con el aprovechamiento de energía mecánica a nivel del centro de
masa del cuerpo mediante el mecanismo conocido como “modelo de péndulo invertido”.

-La estabilidad se asocia con los coeficientes de variación del tiempo de pasada, largo de
paso y variaciones angulares de miembros inferiores.

-La determinación de valores angulares a nivel de miembros inferiores permite estimar la


coordinación entre segmentos en las diferentes fases de la marcha, con lo que se contribuye a
identificar factores de riesgo en la marcha patológica.

-Los amputados transfemorales presentan mayores asimetrías que los transtibiales.

-El nivel de amputación y el tipo de prótesis son factores determinantes del


aprovechamiento mecánico y la estabilidad en la marcha de amputados.

-La velocidad de progresión es un aspecto fundamental a considerar en un estudio de


transferencia de energía, estabilidad y acción de los miembros inferiores en la marcha
Características del Paciente:

38 años, masa de 64kg, altura de 1.72m.

Amputación transfemoral izquierda de causa traumática en 1998 (longitud de muñón


de 28cm).

Independencia funcional utilizando la prótesis más de 12 horas al día.

Equipado en el año 2011 con una prótesis modular: encaje con válvula de succión,
rodilla monocéntrica y pie articulado.

Presentó inestabilidad de cono que solucionó usando cinturón de sujeción y que no ha


presentado otras molestias.
Resultados:
Las velocidades medias en el ciclo desarrolladas por el sujeto durante el estudio (lenta,
autoseleccionada y rápida) fueron:

Vl=0.79±0.13 m/s

Va=1.03±0.04 m/s

Vh= 1.32±0.01m/s
Velocidad lenta Velocidad rápida
Los coeficientes de variabilidad calculados para estimar la estabilidad dinámica:

Para Tc con el lado sano fueron 0.06, 0.02 y 0.01 en velocidades lenta, autoseleccionada
y rápida, respectivamente

Para Tc con el miembro protésico fueron 0.08, 0.07 y 0.07.

Para el Lp los valores fueron 0.13, 0.07 y 0.04, respectivamente, para el miembro sano y
0.13, 0.12 y 0.02, respectivamente, para miembro protésico.
Discusión:
La velocidad autoseleccionada por el paciente en este estudio estuvo dentro del rango
esperado para amputados transfemorales y fue menor a los registros considerados
óptimos para maximizar el aprovechamiento de energía mecánica.

Los tiempos relativos de apoyo y balanceo y los largos de paso mostraron una marcada
asimetría, lo que concuerda con lo descrito desde los primeros estudios de la marcha en
amputados.

El miembro sano se acerca a los porcentajes (60% y 40%)en todas las velocidades.

Con la prótesis en velocidad lenta los porcentajes fueron

Lenta: 68% y 32%

Autoselecionada: 62% y 38%

Rápido: 49% y 51%


El paciente permanece, tanto en términos relativos como absolutos, más tiempo apoyado
sobre el miembro sano a una velocidad de marcha que favorecería su eficiencia mecánica.

El Lp con el miembro artificial resultó, de forma notoria, menor al realizado con el


miembro sano.

En máxima velocidad la tendencia en Lp del paciente se invierte y la longitud


desarrollada con la prótesis casi duplica la del miembro sano.

Cadera: refleja una estrategia diferente a lo esperado.

Rodilla: existe hiperextensión en el momento del contacto con ambos lados.


flexión excesiva en el apoyo cuando el paciente camina rápido.
en prótesis no presenta la primera onda de flexoextensión.
Tobillo: presentó los cambios más marcados con respecto a la acción esperada, en
particular durante el apoyo.
la curva durante el ciclo para el tobillo sano resultó semejante a la que se
observa durante el ciclo de personas sin lesiones solo al caminar lento.
El R estuvo por debajo de los valores observados en individuos sanos en las tres velocidades analizadas.

El mayor R (49%) se alcanzó en la velocidad rápida y la diferencia entre los valores obtenidos en las tres
velocidades analizadas fue mayor que las reportadas en otros estudios con amputados.

El Wext resultó muy alto en comparación con los valores reportados para individuos sanos y amputados
Transfemorales.

Los valores de Wv constituyen la diferencia más importante dentro de las estimaciones mecánicas
realizadas.

Los grandes valores de flexión de rodilla observados durante el apoyo con el miembro sano, las acciones
alteradas a nivel de tobillo con ambos miembros y las variaciones en las acciones a nivel de cadera
observadas en este paciente pueden explicar el aumento de Wv con la velocidad y por tanto su baja
capacidad de aprovechar energía por vía pendular.

Los bajos valores de variabilidad en largo de paso (VLP) y tiempo de paso (VTP) reflejan que el sujeto se
desplaza con una buena estabilidad dinámica.

El paciente presentó mayor estabilidad, es decir menores valores de VLP y VTP al aumentar la velocidad.
Los resultados de estabilidad concuerdan con la tendencia observada apoyan la idea de que la elección de
la Va para desplazarse en amputados no está asociada con una estrategia de aumento de estabilidad
Gracias por su atención