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ACTUALIZACIÓN
Angina estable
R. Salguero Bodes, I. Sánchez Pérez,
C. Jiménez López-Guarch
y C. Sáenz de la Calzada Campos
Servicio de Cardiología. Hospital Doce de Octubre. Madrid.
Concepto
El síndrome clínico de la angina estable se caracteriza por la
presentación de síntomas derivados de la presencia de isque-
mia cardíaca (dolor anginoso) en relación con situaciones que
suponen un incremento de la demanda de oxígeno del mio-
cardio, como el ejercicio físico o el estrés mental. Es funda-
mental establecer mediante la historia clínica la estabilidad de
la angina, que se considera cuando no haya habido cambios
en su patrón de presentación los últimos 60 días, que aparece
siempre ante un umbral de esfuerzo similar, tiene una dura-
ción estable y breve de los episodios y cede con el reposo o la
nitroglicerina. La mera presencia de dolor anginoso no con-
firma el diagnóstico, pues otras situaciones como algunas
arritmias, valvulopatías, miocardiopatías o los síndromes co-
ronarios agudos (SCA) pueden manifestarse con angina.
La angina de pecho estable es la primera manifestación clí-
nica de la cardiopatía isquémica en aproximadamente el 50%
de los pacientes. Su origen fisiopatológico se encuentra en una
reducción del flujo coronario por lesiones obstructivas ateros-
cleróticas fijas estables, que han progresado por crecimiento
progresivo de las placas y episodios repetidos de trombosis no
oclusiva y posterior organización del trombo, que impiden
que aumente el flujo a su través durante el esfuerzo.
Manifestaciones clínicas
La manifestación clínica característica de la isquemia miocár-
dica por enfermedad coronaria crónica es la angina de pecho.
De hecho, el diagnóstico de esta enfermedad se basa en una
anamnesis e historia clínica cuidadosas, encaminadas a diluci-
dar el origen del dolor y diferenciar la angina de las múltiples
situaciones que se acompañan de dolor torácico (tabla 1).
Anamnesis
Dolor anginoso
La angina debe valorarse en virtud de la calidad (que suele
describirse como opresión o sensación de aplastamiento, pe-
2580 Medicine 2005; 9(39): 2580-2588
PUNTOS CLAVE
Concepto. Presentación de síntomas derivados
de la presencia de isquemia cardíaca
(dolor anginoso) en relación con el aumento
de las necesidades de oxígeno del miocardio
• Es fundamental establecer la estabilidad
de la angina en los últimos 60 días.
Manifestaciones clínicas. La manifestación
clínica cardinal de la isquemia miocárdica por
enfermedad coronaria crónica es la angina de
pecho. En algunos pacientes el cuadro
se manifiesta por equivalentes anginosos
• El diagnóstico de esta enfermedad se basa en
una anamnesis e historia clínica cuidadosas
• La exploración física suele ser prácticamente
normal, fuera de los episodios de angina igual
que el electrocardiograma, que muestra
cambios reversibles en la repolarización
durante las mismas • El ecocardiograma
permite evaluar la función cardíaca
y las alteraciones secundarias
a la isquemia.
Complicaciones de la angina estable. Riesgo
de desarrollo de un síndrome coronario agudo,
riesgo aumentado de afectaciones vasculares
ateroscleróticas añadidas y riesgo de efectos
secundarios al tratamiento.
Criterios diagnósticos. El diagnóstico de angina
estable es eminentemente clínico. La graduación
de la angina se realiza según el nivel de esfuerzo
en que aparece.
Pruebas de valoración funcional en la angina
estable. La ergometría presenta un alto valor
predictivo negativo • Las técnicas de imagen
son útiles en pacientes que no pueden realizar
la ergometría • La coronariografía es la prueba
más importante para detectar la extensión y
gravedad de la enfermedad coronaria,
y valorar la necesidad y opciones de
revascularización.
Seguimiento clínico de los pacientes. Hay que
vigilar los signos de inestabilización, la respuesta
al tratamiento y el control de los factores de
riesgo.
20
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ANGINA ESTABLE

TABLA 1 ción sistólica). En ocasiones, la is-

Principales causas de dolor torácico y sus características clínicas
quemia no produce síntomas (is- MEDIDAS TABLAS:
Principipales causas Características quemia miocárdica asíntomática o 35,5 mm - 86 mm - 12
de dolor torácico silente). Todos los filetes son d
Isquemia cardíaca Centrotorácico o precordial, opresivo, irradiado a brazo izquierdo Los pacientes con angina esta-
o mandíbula. Mejora con reposo
ble que padecen además de disfun-
celdillas y el de final d
Pericardítico Aumenta con respiración. Irradiado a trapecio. Mejora al incorporarse
Disección aórtica Interescapular, intenso. No se modifica. HTA asociada
ción ventricular sistólica (bien por
Embolia de pulmón Pleurítico (aumenta con respiración o tos). Disnea brusca intensa
infartos antiguos con pérdida de
Reflujo gastroesofágico Pirosis acompañante. Reflujo ácido a la boca masa contráctil o bien por la hipo-
Espasmo esofágico Intenso, continuo. Patología esofágica asociada aquinesia en respuesta al fenómeno MEDIDAS FIGURAS
Ulcus péptico, procesos biliares, pancreatitis Otros datos acompañantes de acoplamiento contractilidad- 55 mm - 86 mm - 120
Mecánicos (osteomuscular) Empeoran con el movimiento del tórax y a la presión de la zona perfusión: hibernación miocárdica)
Tumores de mama, mediastino, pulmón se comportan como el resto de en-
o pared torácica Otros datos acompañantes
fermos con insuficiencia cardíaca
Psicógeno Fluctuación en intensidad. Larga duración. Asociado a ansiedad
sistólica, es decir, que pueden estar
HTA: hipertensión arterial.
desde asintomáticos hasta con sig- Bibliografía
nos y síntomas de fallo ventricular
izquierdo anterógrado (astenia, • Importante •• Muy importan
sadez o plenitud) y localización de los síntomas (retroes- cansancio, fatigabilidad muscular, sutiles síntomas neuroló-
✔ Metaanálisis
ternal o precordial, con frecuencia irradiada a la porción
anterior del tórax y a lo largo del borde cubital del brazo iz-
gicos, etc.) y/o retrógrado (disnea, ortopnea, disnea paroxís-
tica nocturna, edema agudo pulmonar), incluso a veces bi-
✔ Ensayo clínico controlado
quierdo o ambos, así como al cuello, mandíbula y/o región ventricular (edemas, hepatomegalia congestiva, enteropatía ✔ Epidemiología
interescapular). La molestia aumenta progresivamente du- por edema de mucosa intestinal, etc.).
rante unos segundos, alcanzando posteriormente una mese- ✔
1. • Winawer SJ, Zauber AG, Ho
Prevention of colorectal cancer b
ta y dura unos minutos (entre 10 y 15, perdurando raras ve- tional Polyp Study Workgroup. N
ces hasta 30 minutos) con una desaparición igualmente Exploración física ✔
10. •• WullerAD, Sonnenberg A. P
ble sigmoidoscopy. A case-contro
progresiva. Se ha de investigar también la existencia tanto Med 1995;123:904-10.
de factores precipitantes (anemia, taquicardia, hipertensión Suele ser prácticamente normal fuera de los episodios de an-
sistémica o pulmonar, hiper e hipotiroidismo, fiebre, con- gina. No obstante, no es raro auscultar un cuarto tono por ✔•Prevention
Winawer SJ, Zauber AG, Ho
of colorectal cancer b
sumo de cocaína o fármacos vasoconstrictores, etc.), así disfunción diastólica con pérdida de distensibilidad ventricu- tional Polyp Study Workgroup. N
como de desencadenantes (ejercicio, emociones intensas, lar secundaria a la isquemia. Pueden hallarse signos típicos ✔•• WullerAD, Sonnenberg A. P
ble sigmoidoscopy. A case-contro
estrés físico o mental, etc.) y los mecanismos que la alivian, de la presencia de factores de riesgo cardiovascular acompa- Med 1995;123:904-10.
que suelen ser el reposo y la nitroglicerina (si es eficaz hace ñantes, que siempre han de investigarse, como soplo sistóli-
desaparecer la angina en pocos minutos). En los SCA, el co eyectivo secundario a hipertensión arterial (HTA), datos ✔
1. • Winawer SJ, Zauber AG, Ho
Prevention of colorectal cancer b
dolor con frecuencia se acompaña de cortejo vegetativo de nefropatía o retinopatía diabética o hipertensiva, xante- tional Polyp Study Workgroup. N
(diaforesis, náuseas y vómitos), astenia intensa y sensación lasma hipercolesterolémico, etc., así como signos de en- ✔
10. •• WullerAD, Sonnenberg A. P
ble sigmoidoscopy. A case-contro
de muerte inminente, hecho poco frecuente en la angina fermedad vascular a otros niveles (secuelas de accidentes Med 1995;123:904-10.
estable. cerebrovasculares, signos de isquemia crónica en miembros
Es igualmente importante detectar la presencia de facto- inferiores, etc.).
•• Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN
vention of colorectal cancer by co
Polyp Study Workgroup. N Engl
res y marcadores de riesgo coronario asociados en el pacien- En algunos casos, durante la isquemia se producen com-
te que se presenta con dolor torácico, pues su presencia apo- plicaciones transitorias como la disfunción de un músculo
•• WullerAD, Sonnenberg A. Prev
sigmoidoscopy. A case-control stu
1995;123:904-10.
ya de forma importante el diagnóstico, y es preciso su papilar (soplo transitorio de insuficiencia mitral) o la presen-
tratamiento intensivo. cia de arritmias (taquicardia y palpitaciones, síncope o inclu- Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, O’B
of colorectal cancer by colonosco
so muerte súbita). Study Workgroup. N Engl J Med
Equivalentes anginosos WullerAD, Sonnenberg A. Prevention
En algunos pacientes, especialmente diabéticos y ancianos, doscopy. A case-control study of
123:904-10.
y en el período postoperatorio, la isquemia miocárdica no Electrocardiograma
se presenta en forma de dolor torácico. Los síntomas más
frecuentes en estos casos son disnea de instauración brusca, Es la prueba que aporta más información en la isquemia car-
síntomas vegetativos aislados, dolor de localización y carac- díaca. El electrocardiograma (ECG) es normal, fuera de las
terísticas atípicas para isquemia cardíaca (abdominal, epi- crisis de angina, en el 50% de los pacientes. En el resto,
gástrico, etc.), confusión mental, fatiga intensa, arritmias, las anomalías más frecuentes son las alteraciones inespecífi-
síncope o incluso parada cardiorrespiratoria repentina. En cas del segmento ST y de la onda T. Las alteraciones basales
estos casos se habla de equivalentes anginosos. Los sínto- sin clínica característica no son diagnósticas.
mas considerados equivalentes anginosos derivan, en gene- La presencia de bloqueo de rama izquierda o hemiblo-
ral, de la disfunción ventricular izquierda sistólica o diastó- queo anterior, extrasístoles ventriculares o hipertrofia de
lica (la disnea aparece por disminución de la distensibilidad ventrículo izquierdo son también frecuentes, aunque caren-
miocárdica con aumento de las presiones de llenado, la fa- tes de especificidad. Las ondas Q de necrosis ponen en evi-
tigabilidad por el descenso del gasto cardíaco por disfun- dencia infartos previos.

21 Medicine 2005; 9(39): 2580-2588 2581

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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (V)
Fig. 1. Electrocardiograma de 12 derivaciones realizado en un paciente con an-
gina de esfuerzo durante un episodio de dolor (A) en el que se aprecia descenso
del segmento ST en derivaciones de la cara anterior (V3, V4) y lateral (V5, V6, I y
aVL), en comparación con el realizado fuera de la crisis de angina (B) donde las
alteraciones de la repolarización de cara anterior han desaparecido, aunque
persisten en menor grado en cara lateral, sugiriendo isquemia residual a ese ni-
vel.
Los cambios reversibles en el segmento ST (ascenso o
descenso) o en la onda T (negativización o seudonormaliza-
ción de ondas T previamente negativas) durante la crisis de
dolor típico son muy sugestivas de isquemia miocárdica
(aunque no imprescindibles para el diagnóstico), y general-
mente nos permiten localizar la zona isquémica, como se
aprecia en la figura 1.
Otras exploraciones complementarias
El hemograma suele ser normal. La concentración plasmáti-
ca de colesterol (total y sus fracciones) y la glucemia basal, así
como la medida de la tensión arterial (TA), son pruebas bá-
sicas en todos los pacientes con sospecha de angina estable
para detectar la presencia de factores de riesgo coronario
asociados.
Radiografía de tórax
Es muy útil para excluir otras causas de dolor torácico (en-
sanchamiento mediastínico en casos de aneurisma aórtico,
neumotórax, traumatismos óseos torácicos como fracturas
costales, derrame pericárdico, etc.). Además, nos permite va-
2582 Medicine 2005; 9(39): 2580-2588
lorar datos de insuficiencia cardíaca izquierda retrógrada
(edema pulmonar), dilatación de arterias pulmonares que su-
giera hipertensión pulmonar, así como la cardiomegalia que
sugiera la presencia de cardiopatía estructural crónica.
Ecocardiografía
Mediante el empleo de un haz de ultrasonidos transmitidos
y recibidos por un transductor piezoeléctrico ubicado en la
pared torácica o el esófago (ecocardiograma transesofágico)
se generan imágenes en dos dimensiones (y recientemente
también en tres) y en tiempo real del corazón y grandes
vasos. El empleo del efecto Doppler del ultrasonido refle-
jado permite además la determinación de los flujos intra y
extracardíacos y de sus velocidades, y de la velocidad del
movimiento de las paredes miocárdicas a lo largo del ciclo
cardíaco (Doppler tisular). Con estas imágenes y señales se
consigue la evaluación del tamaño y función ventricular, tan-
to sistólica como diastólica, y valorar la existencia de altera-
ciones segmentarias basales de la contractilidad, que presen-
tan alto valor predictivo de enfermedad coronaria por ser
expresión del fenómeno de acoplamiento flujo/contractili-
dad previamente comentado.
Además la ecocardiografía Doppler identifica y cuantifi-
ca valvulopatías (especialmente útil en la insuficiencia mitral
secundaria a disfunción por isquemia de un músculo papilar),
permite estimar la presión sistólica pulmonar y detectar a los
pacientes con disfunción ventricular candidatos a terapia de
resincronización.
Su principal limitación la constituyen la mala ventana
ecográfica por una escasa transmisión de ultrasonidos a tra-
vés del aire o grasa en ciertos pacientes (enfisematosos,
obesos o malformaciones torácicas) y no estar exenta de
variabilidad interobservador. El desarrollo de contrastes eco-
gráficos (moléculas a modo de “burbujas” capaces de atrave-
sar el filtro pulmonar) permite la mejoría en la definición de
la señal, y por tanto de los bordes endocárdicos y los flujos
Doppler. También la ecocardiografía transesofágica consi-
gue una mayor resolución de las imágenes obtenidas. En la
actualidad se están desarrollando y validando sistemas de
análisis cuantitativo de parámetros, como el engrosamiento
sistólico segmentario, que permitirán reducir al máximo la
variabilidad inter e intraobservador. Otra área en desarrollo
son las técnicas de estudio de la perfusión miocárdica me-
diante el empleo de contrastes ecográficos y distintos proto-
colos de detección que analizan su paso a través de los dife-
rentes segmentos del músculo cardíaco.
Complicaciones de la angina estable
Como ya se ha comentado, la angina estable es un síndrome
coronario crónico, y pone de manifiesto la presencia de en-
fermedad coronaria aterosclerótica, por lo que la principal
complicación que se puede presentar en el paciente es el de-
sarrollo de un SCA. Aunque pueda parecer paradójico, hay
que destacar que los pacientes con angina estable suelen te-
ner un mayor número de vasos coronarios enfermos, mayor
número de lesiones y mayor gravedad de las mismas que los
pacientes con SCA. La diferencia estriba en que en la angina
22
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estable predominan las placas estables, mientras que en los
síndromes agudos las vulnerables. Además los pacientes con
angina son más propensos que la población general a pre-
sentar afectaciones vasculares ateroscleróticas añadidas a la
coronaria, lo que complica la evolución y limita la situación
del paciente (accidentes vasculares cerebrales, claudicación
intermitente, etc.). No son desdeñables las complicaciones
que acontecen como efectos secundarios de los fármacos em-
pleados en la angina estable, que pueden llegar a ser graves.
Criterios diagnósticos
Como se ha resaltado ya, el diagnóstico de angina estable es
eminentemente clínico, y se caracteriza por la presencia de
dolor torácico compatible en un paciente con perfil de ries-
go coronario incrementado que acontece ante situaciones en
que aumenta la demanda miocárdica de oxígeno sin cambios
en el patrón de presentación de los síntomas en los últimos
dos meses. Por este motivo, debe diferenciarse de las anginas
consideradas inestables.
La magnitud de la angina estable se evalúa según la apa-
rición y características de los síntomas, empleando la clasifi-
cación de la Canadian Cardiovascular Society, que reconoce
cuatro grados (tabla 2).
Pruebas de valoración funcional
en la angina estable
Existen varios exámenes complementarios encaminados a
valorar la extensión y la gravedad de la enfermedad corona-
ria subyacente y establecer un pronóstico o bien establecer el
diagnóstico cuando éste es dudoso.
Ergometría (prueba de esfuerzo convencional)
Es muy útil tanto para la evaluación diagnóstica del paciente
con dolor torácico con sospecha de ser de origen isquémico
como para la evaluación pronóstica en los pacientes con en-
fermedad coronaria conocida. El paciente es sometido a un
esfuerzo progresivo, mientras se monitoriza su frecuencia
cardíaca, TA y registro electrocardiográfico (incluyendo la
TABLA 2
Clasificación funcional de la angina según la Sociedad Cardiovascular
Canadiense (CCS)
Clase Descripción
I La actividad física ordinaria (pasear, subir escaleras) no causa angina;
ésta es causada por ejercicio extenuante, rápido o prolongado
II Limitación leve para la actividad ordinaria. La angina es causada por
pasear o subir escaleras rápidamente, cuesta arriba, después de comer,
con tiempo frío o ventoso o con estrés emocional o durante las primeras
horas después de despertar. El paciente puede pasear más de dos
bloques en terreno llano o subir más de un piso de escaleras a paso
normal y en condiciones normales sin presentar angina
III Limitaciones marcadas para la actividad física ordinaria. La angina puede
aparecer al andar una o dos manzanas o subir un piso de escaleras
IV Incapacidad para llevar a cabo, sin angina, ningún tipo de actividad
física. Ocasionalmente, puede aparecer en reposo
23
ANGINA ESTABLE
fase de recuperación). Se emplean dos tipos de ergómetros:
cicloergómetro (bicicleta ergométrica) o tapiz rodante (cinta
sin fin), que es el tipo más ampliamente extendido por ser un
ejercicio más fisiológico y no precisar aprendizaje previo.
Los protocolos de ejercicio pueden ser de intensidad cons-
tante o bien incremental, donde la velocidad e inclinación de
la cinta aumentan generalmente cada tres minutos (estadios
I, II, III... y así sucesivamente), siendo los más utilizados los
de Bruce, Bruce modificado (con menores velocidades y pen-
dientes) y Naughton (específico para pacientes con mala cla-
se funcional). Ha de elegirse el protocolo adecuado a cada
caso, de forma que la duración de la prueba sea de 6 a 12 mi-
nutos.
Las pruebas de esfuerzo pueden ser máximas o submáxi-
mas. Cuando es máxima, se pretende alcanzar el nivel de es-
fuerzo en el que la fatiga o los síntomas impiden la conti-
nuación de la prueba o en el que se alcancen los valores
máximos de frecuencia cardíaca teórica (frecuencia cardíaca
máxima teórica [FCMT]: 220 –edad del paciente en años) y
• •
consumo de oxígeno (VO2) para el paciente. El VO2 se ex-
presa en MET (equivalentes metabólicos: 1 MET = 3,5
mlO2/kg/min) y su cálculo se obtiene según el estadio alcan-
zado en el protocolo empleado. En las ergometrías submáxi-
mas se pretende llevar al paciente a un punto determinado:
el 85% de la FCMT (FC submáxima). Son de utilidad para
determinar la condición física del individuo y para evaluar
el grado de control de los síntomas en la angina estable.
•
También se puede realizar la medición real del VO2, de la
síntesis de CO2 y varibles espirométricas con el empleo de
mascarillas especiales conectadas a sistemas de análisis de
concentración de gases inspirados y espirados. Con estos da-
tos se puede calcular el consumo máximo de O2, el umbral
anaerobio del paciente y otras variables de interés pronósti-
co en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada pretras-
plante, en programas de rehabilitación cardíaca o incluso de
entrenamiento físico.
Indicaciones generales de la prueba de esfuerzo
Incluyen la valoración diagnóstica y pronóstica de la cardio-
patía isquémica (que puede acompañarse de pruebas de
imagen), valoración de la capacidad funcional en otras enfer-
medades cardíacas (insuficiencia cardíaca, arritmias, cardio-
patías congénitas, valvulopatías, miocardiopatías, etc.) o en
programas de entrenamiento en deportistas, valoraciones te-
rapéuticas (fármacos, revascularización, rehabilitación, etc.),
valoración de la HTA (diagnóstico, pronóstico, gravedad y
respuesta al tratamiento), y la valoración diagnóstica y tera-
péutica de enfermedades extracardíacas como hipertensión
pulmonar, asma inducida por el esfuerzo, bronconeuomopa-
tía crónica, etc. En la enfermedad coronaria su indicación se
basa en el poder que presenta de evidenciar alteraciones car-
diovasculares que no están presentes en reposo, pero que se
manifiestan con el esfuerzo. Sus indicaciones y contraindica-
ciones se recogen en la tabla 3.
Evaluación diagnóstica
Valora la probabilidad de que un individuo presente isque-
mia miocárdica. Se emplea en pacientes con sospecha de en-
fermedad coronaria pero con diagnóstico dudoso. Su sensi-
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (V)
TABLA 3
Indicaciones y contraindicaciones de la ergometría
Indicaciones
Pacientes con angina estable, para evaluación de la respuesta al tratamiento
médico o aquéllos en los que se plantea la necesidad de revascularización
quirúrgica o percutánea
En la angina inestable se puede llevar a cabo para evaluar el pronóstico tras 48 horas
de la estabilización de los síntomas
Tras un IAM no complicado, para evaluar el pronóstico, ajustar el tratamiento
y la actividad física, la práctica más habitual es realizar una ergometría máxima,
limitada por síntomas, a partir de los 5-7 días
Pacientes con enfermedad coronaria que muestran una evolución clínica
desfavorable
Pacientes que han sido sometidos a coronariografía, para identificar isquemia sobre
una lesión, que están en el límite de la significación
Valoración de la capacidad funcional en pacientes con enfermedad coronaria
Estratificación de riesgo previa a cirugía mayor no cardíaca
Contraindicaciones
Absolutas
Infarto de miocardio reciente (menos de 3-5 días)
Angina inestable no estabilizada con tratamiento médico al menos 48 horas
Arritmias cardíacas que causen deterioro hemodinámico no controladas
Estenosis aórtica grave sintomática
Embolia pulmonar aguda
Pericarditis o miocarditis aguda
Insuficiencia cardíaca no controlada
Disección aórtica
Incapacidad física o psíquica para realizar la prueba
Relativas
Estenosis valvular aórtica moderada
Hipertensión arterial grave (TAS > 200 y/o TAD > 110 mmHg)
Alteraciones electrolíticas
Bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado
Miocardiopatía hipertrófica u otras formas de obstrucción del tracto de salida
del ventrículo izquierdo
IAM: infarto agudo de miocardio; TAD: tensión arterial diastólica; TAS: tensión arterial
sistólica.
bilidad global ronda el 68% (proporcional a la gravedad de la
enfermedad coronaria, en la enfermedad de tres vasos es del
73%-100%), pero su mayor valor diagnóstico radica en su
relativamente alta especificidad (probabilidad de prueba ne-
gativa en un individuo sano) y valor predictivo negativo.
Evaluación pronóstica
Define la probabilidad de supervivencia en relación con la
gravedad y extensión de la enfermedad coronaria y de super-
vivencia libre de infarto agudo de miocardio (IAM) (el 75%
de las placas vulnerables que inducen SCA son angiográfica-
mente no significativas, difícilmente detectables en una er-
gometría).
Seguridad
La ergometría es un procedimiento relativamente seguro,
con una mortalidad de 1/10.000 pruebas. En el período
postinfarto el riesgo es algo mayor. Las complicaciones que
pueden aparecer durante su realización son IAM, parada car-
díaca por taquiarritmias graves, bradiarritmias, insuficiencia
cardíaca, hipotensión, síncope vasovagal, crisis hipertensiva,
traumatismos musculoesqueléticos, broncoespasmo, etc. Por
todo ello, es prioritario conocer las contraindicaciones para
2584 Medicine 2005; 9(39): 2580-2588
su realización (tabla 3) y para el operador cuáles son los cri-
terios de detención de una prueba.
Hay que considerar una serie de circunstancias en las que
no está indicada la realización de la ergometría convencional
sin acompañarla de una prueba de imagen, dado que el pa-
ciente presenta alteraciones basales en la repolarización que
hacen muy difíciles de interpretar los hallazgos con el ejerci-
cio, siendo escasa su precisión diagnóstica, como la presen-
cia de bloqueo de rama izquierda, ritmo de marcapasos, sín-
dromes de preexcitación y otras anomalías de la conducción,
la depresión en reposo del segmento ST superior a 1 mm
(hipertrofia ventricular izquierda o tratamiento con digitáli-
cos), pacientes incapaces de hacer ejercicio hasta un nivel su-
ficiente para obtener resultados significativos (considerar en
éstos el estrés farmacológico) o bien pacientes con angina so-
metidos a revascularización previa, en los que es importante
establecer el significado funcional de las lesiones y demostrar
la viabilidad miocárdica.
Evaluación de las pruebas de esfuerzo
Se han de evaluar los siguientes parámetros: cambios en el
segmento ST, arritmias, frecuencia cardíaca (FC), TA y do-
ble producto (FC × TA sistólica), el desarrollo de angina o
datos de disfunción ventricular izquierda, disnea o claudica-
ción de miembros inferiores, así como la percepción subjeti-
va de esfuerzo, el tiempo de ejercicio y el trabajo externo
expresado en MET o en ml/kg/min. La posición de los elec-
trodos de las derivaciones de miembros es discretamente di-
ferente de las de un ECG normal de 12 derivaciones. Por
este y otros motivos, la localización de las alteraciones en la
repolarización durante la ergometría no guarda relación
exacta con la localización anatómica de la isquemia. La pre-
cordial V5 es la derivación más sensible. Las derivaciones in-
feriores tienen mayor porcentaje de falsos positivos.
La positividad para isquemia se define con la clínica y el
ECG. Se considera que una prueba es positiva clínicamente
cuando el paciente presenta angina durante la misma. Los
signos de disfunción ventricular izquierda (hipotensión o fal-
ta de progresión de la TA al esfuerzo, mareo, palidez o sudor
frío) se consideran también como criterio de anormalidad clí-
nica, no necesariamente isquémica. Se considera una prueba
positiva eléctrica cuando el ST desciende 1 mm (0,1 mV) o
más medido a 60-80 mseg del punto J (unión del qRs con el
segmento ST). El descenso de pendiente descendente predi-
ce mejor la enfermedad coronaria que cuando éste es hori-
zontal. El descenso de pendiente ascendente es menos espe-
cífico y más problemático de evaluar (se considera
significativo si desciende al menos 1,5 mV a 60-80 mseg de J).
El ascenso del ST igual o superior a 0,1 mV en derivaciones
sin Q de necrosis (excepto aVR) sugiere isquemia importante
transmural (lesión crítica o vasoespasmo). La ergometría en la
que acontece ascenso del ST es muy arritmogénica y sí loca-
liza el área de isquemia. El ascenso de ST en derivaciones con
Q de necrosis sugiere disquinesia de esa zona, aunque en al-
gunos casos puede ser un marcador de viabilidad.
Prueba positiva precoz es en la que se producen síntomas
y cambios del ST significativos en los primeros dos estadios
del protocolo de Bruce (es decir, antes de los 6 minutos o 6
MET). En este y otros casos se considera al paciente de alto
24
02 Actualización 2580-88 15/9/05 14:54 Página 2585
TABLA 4
Criterios de mal pronóstico y limitaciones de la prueba de esfuerzo
Criterios de mal pronóstico en la prueba de esfuerzo
1. Síntomas limitantes (angina o disnea) a cargas bajas (estadio I del protocolo de
Bruce). Incapacidad para completar el estadio II del protocolo de Bruce o
capacidad igual o menor a 6,5 MET en otros protocolos
2. Frecuencia cardíaca inferior a 100 lpm al comienzo de los síntomas limitantes (en
ausencia de tratamiento bradicardizante)
3. Parámetros en relación con el ST:
Comienzo del descenso a una FC menor a 100 lpm o 4-5 MET
Magnitud del descenso superior a 2 mm
Descenso difuso del ST (en más de 5 derivaciones)
Duración del descenso más de 6 min en la recuperación
Elevación del segmento ST (excepto aVR o derivaciones con Q de necrosis)
4. Inversión de la onda U
5. Desarrollo de taquicardia ventricular
6. Descenso de la TAS más de 10 mmHg o respuesta plana (menor o igual a 130
mmHg) que se mantiene a pesar del incremento de la intensidad del ejercicio,
acompañada de síntomas de bajo gasto y aumento de la TA en la recuperación
inmediata
Limitaciones de la prueba de esfuerzo
Causantes de falsos positivos
ECG (alteraciones basales del ST, trastornos de conducción, preexcitación...)
Cardiopatías (valvulopatías, prolapso mitral, miocardiopatías, hipertrofia
ventricular, enfermedades pericárdicas...)
Hipertensión arterial
Alteraciones electrolíticas
Alteraciones vasorreguladoras (hiperventilación, ortostatismo, ejercicio excesivo,
ansiedad...)
Fármacos (digital, diuréticos, antidepresivos, estrógenos...)
Otros: anemia, hipoxemia, pectum excavatum, sexo femenino...
Factores que inducen falsos negativos
Nivel insuficiente de esfuerzo (no alcanza FC submáxima, limitaciones motoras
o vasculares...)
Personas entrenadas físicamente (si se realizan prueba de esfuerzo submáximas)
De origen coronario (enfermedad de un vaso, lesiones de poca significación,
circulación colateral suficiente...)
Fármacos (nitratos, bloqueadores beta...)
TA: tensión arterial; TAS: tensión arterial sistólica; ECG: electrocardiograma; FC: frecuencia
cardíaca; Ipm: latidos por minuto.
riesgo (tabla 4). Los pacientes que a pesar del tratamiento
médico presentan una prueba de alto riesgo tienen una mor-
talidad anual del 5%. Los pacientes que pueden alcanzar el
estadio IV del protocolo de Bruce, independientemente del
grado de depresión del ST, se consideran de bajo riesgo, y
presentan una mortalidad anual inferior al 1%. Sin embargo,
esta evaluación pronóstica puede verse interferida por la pre-
sencia de factores limitantes que inducen la aparición de fal-
sos positivos o negativos (tabla 4).
Gammagrafía de perfusión miocárdica
Mediante la provocación de isquemia, con ejercicio o a tra-
vés de la administración de fármacos, y tras la administración
por vía intravenosa de isótopos que se incorporan al miocar-
diocito en una cantidad proporcional al flujo coronario se
puede analizar la perfusión cardíaca. Los dos tipos de isóto-
pos más empleados son el talio-201 y compuestos de tecne-
cio-99m (sestamibi y tetrofosmina), siendo éstos más asequi-
bles. Ambos tienen sensibilidad (90%) y especificidad (80%)
similares. Se administran durante el máximo esfuerzo, o
cuando aparecen síntomas compatibles con isquemia. Si el
25
ANGINA ESTABLE
paciente no puede realizar esfuerzo, se realizará la provoca-
ción farmacológica con dobutamina (agonista betaadrenér-
gico inotropo y cronotropo positivo) o bien adenosina o di-
piridamol (vasodilatadores que aumentan el flujo en las
zonas irrigadas por coronarias normales, por lo que estas zo-
nas tendrán mayor captación del isótopo en relación con
aquellas otras irrigadas por coronarias estenóticas y con me-
nor reserva coronaria: fenómeno de “robo coronario”).
Las imágenes se captan mediante una gammacámara me-
diante la técnica tomográfica o SPECT (tomografía compu-
tarizada por emisión de fotón simple). Pueden adquirirse
sincrónicas con el ECG (gated SPECT) y así valorar el mo-
vimiento de las paredes ventriculares, su engrosamiento sis-
tólico y calcular la fracción de eyección. La adquisición se
realiza siguiendo diversos protocolos. En los estudios con ta-
lio deben adquirirse imágenes unos 5-10 minutos tras el es-
fuerzo y a las 3-4 horas (redistribución). Cuando hay defec-
tos de captación se suele hacer una reinyección en reposo y
capturar las imágenes a las 3-4 horas (con lo que se acorta el
tiempo del estudio) o bien realizar un estudio tardío (24 ho-
ras tras la administración). Para estudiar la viabilidad mio-
cárdica basta con un estudio con inyección en reposo y ad-
quisición tardía, incluso con reinyección. Con compuestos
tecneciados la adquisición de imágenes se realiza 30-60 mi-
nutos tras el esfuerzo y las imágenes de reposo al día si-
guiente, precisando además la reinyección de una nueva
dosis. El estudio en reposo (o reposo-redistribución) con ta-
lio-201 proporciona el máximo rendimiento para la detec-
ción de miocardio viable, sólo superado por la tomografía
por emisión de positrones (PET). El estudio en esfuerzo con
compuestos tecneciados tiene mayor precisión diagnóstica
para la isquemia. Las indicaciones de estas pruebas se reco-
gen en la tabla 5.
Las imágenes adquiridas permiten detectar isquemia
(fig. 2): se consideran isquémicos los defectos de perfusión
(“zona fría” o hipocaptante) en esfuerzo total o parcialmen-
te reversibles en reposo. Defectos persistentes (en esfuerzo y
en reposo) pueden indicar zonas de necrosis (no viable) o de
isquemia muy intensa (viable) y viabilidad: su valoración re-
TABLA 5
Indicaciones de los estudios isotópicos cardíacos
Evaluación diagnóstica o pronóstica de la enfermedad coronaria cuando la
ergometría convencional no es factible (incapacidad física o no valorable por
alteraciones basales en el ECG)
Diagnóstico de isquemia miocárdica si a pesar de una elevada sospecha clinica la
ergometría no es concluyente
Precisar la localización y extensión de la isquemia miocárdica
Evaluación de viabilidad en pacientes con disfunción ventricular que pudiera ser
reversible con revascularización
Identificación de la arteria responsable de la isquemia con vistas a revascularización
percutánea o quirúrgica
Pacientes con lesiones de gravedad angiográfica dudosa para valorar su repercusión
funcional, o para identificar la lesión causante de la isquemia en pacientes con
coronariografía previa y enfermedad coronaria en más de una localización
Diagnóstico de isquemia en pacientes sintomáticos tras revascularización
Detección de reestenosis en pacientes seleccionados, de alto riesgo, en los primeros
meses tras angioplastia con o sin stent
Estratificación de riesgo previa a cirugía mayor no cardíaca en pacientes con
cardiopatía isquémica conocida
ECG: electrocardiograma.
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (V)

Ecocardiografía de estrés
Demuestra alteraciones sistólicas y
diastólicas en la contractilidad seg-
mentaria originadas por isquemia y
también viabilidad. La inducción
de estrés puede ser mediante ejer-
cicio (similar a la ergometría con-
vencional) o farmacológica (em-
pleando dobutamina o dipiridamol
intravenosos seguidos de atropina).
Simultáneamente se evalúa la mo-
tilidad de los tres territorios coro-
narios y sus diferentes segmentos.
La sensibilidad y especificidad glo-
bales rondan el 85%. Las indica-
ciones son similares a las de las
pruebas isotópicas. La ecocardio-
grafía de estrés aporta información
adicional a la del estudio isotópico
derivada del propio estudio eco-
Fig. 2. Imagen obtenida mediante SPECT con tecnecio-99m-MIBI en un paciente con un infarto agudo de miocar-
dio (IAM) inferior reciente. En el mapa polar (imágenes centrales) se aprecia la hipoperfusión (zona negra) de la cardiográfico (fracción de eyec-
cara inferior del corazón durante el ejercicio físico (imagen superior) que revierte parcialmente tras el reposo ción, función diastólica, flujos in-
(imagen inferior: menor extensión de la zona hipoperfundida), lo que sugiere isquemia periinfarto residual. tra y extracardíacos, gravedad de
lesiones valvulares, etc.).
Se considera respuesta isqué-
quiere reinyección o estudio tardío. Si los defectos que eran mica la aparición de alteraciones reversibles de la contracti-
persistentes mejoran, se consideran viables. Los segmentos lidad ventricular (hipo o aquinesia) que no estaban presentes
con marcados trastornos de la contractilidad y captación o lo estaban en menor grado basalmente, siendo la disminu-
normal, hipocaptación leve o moderada en reposo y aquéllos ción en el engrosamiento sistólico miocárdico el parámetro
con engrosamiento sistólico en adquisición sincronizada del más específico. Las alteraciones de la contractilidad basales
ECG se consideran viables. que no se modifican con el esfuerzo indican cardiopatía is-
Algunas limitaciones de los estudios isotópicos son deri- quémica sin isquemia inducible, y si empeoran con el estrés
vadas de los fármacos empleados para la provocación: el di- se considera que existe isquemia adicional. Para el estudio de
piridamol y la adenosina estimulan el receptor A2 adenosíni- viabilidad miocárdica se prefiere la dobutamina. La respues-
co, y pueden producir enrojecimiento facial, cefaleas, disnea ta bifásica (hipoquinesia basal en uno o más segmentos que
y sibilancias, molestias en el pecho, náuseas, vómitos, blo- mejora a bajas dosis y vuelve a empeorar a dosis altas o tras
queo cardíaco e hipotensión. Además en pacientes con hi- atropina) se relaciona con miocardio viable e isquemia resi-
perreactividad bronquial pueden desencadenar crisis de bron- dual importante.
coespasmo, por lo que están contraindicados en caso de asma Las limitaciones se derivan del empleo de dipiridamol y
bronquial o trastorno grave de conducción. Estos efectos sue- dobutamina o de la presencia de mala ventana.
len revertir con teofilina intravenosa (aminofilina). La dobuta-
mina puede producir dolor torácico, arritmias, cefalea, tem-
blor, palpitaciones, HTA o hipotensión y está contraindicada Coronariografía
en la miocardiopatía hipertrófica, arritmias ventriculares e
HTA grave no controlada. Los bloqueadores beta se emplean La angiografía coronaria es el estándar de referencia para el
para revertir esos efectos. diagnóstico de la enfermedad coronaria y un paso previo a las
En pacientes con bloqueo de rama izquierda pueden decisiones terapéuticas de revascularización. Tras punción
observarse defectos de captación en el septo, en ausencia de arterial, se progresa un catéter hasta canalizar el origen de la
enfermedad coronaria (falso positivo). Por atenuación fotó- arteria coronaria, inyectando contraste iodado y adquiriendo
nica, la cara inferior en los varones (diafragma e hígado) y imágenes mediante radioscopia.
la cara anterior en las mujeres (mamas), pueden presentar Sus complicaciones son escasas y dependen de la situa-
defectos de perfusión en el esfuerzo que persisten en repo- ción clínica del paciente (en general, a mayor gravedad,
so, con motilidad normal de las paredes (falsos positivos) y mayor riesgo), del empleo de contraste: fenómenos de hi-
en algunos pacientes con enfermedad de tres vasos grave e persensibilidad o deterioro de función renal, pudiendo mini-
isquemia difusa VI no se aprecian defectos, por compara- mizarse con adecuada hidratación y el empleo de N-acetil-
ción entre segmentos (falso negativo), aunque suelen tener cisteína el día previo a la prueba, y de la experiencia del
positividad clínica y/o eléctrica en la ergometría conven- equipo médico que la realiza. Las más frecuentes son deriva-
cional. das de la punción arterial (hematomas, pseudoaneurismas,

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02 Actualización 2580-88 15/9/05 14:54 Página 2587
etc.). En la actualidad se pueden emplear dispositivos de cie-
rre percutáneo de la punción arterial que permiten la movi-
lización precoz del paciente. Menos frecuentes (0,5%) son el
hematoma retroperitoneal, IAM, arritmias, disección coro-
naria, accidente cerebrovascular... o incluso muerte (0,2%).
La intervención coronaria (angioplastia, stent, etc.) añade un
mayor riesgo, dado que son estudios más largos, laboriosos y
complejos, siendo la mortalidad global del 1%.
Se considera que una lesión es significativa cuando la es-
tenosis luminal que ocasiona es igual o superior al 70%
(50% para el tronco común izquierdo). Se considera grave si
supera el 90% (70% para el tronco izquierdo). Para clasifi-
car el flujo postestenosis se emplea la clasificación TIMI, que
lo gradúa desde 0 (ausencia de flujo distal) a 3 (flujo distal
normal).
Indicaciones
En la actualidad, la coronariografía permite observar la
extensión y gravedad de la enfermedad coronaria y realizar
técnicas de revascularización percutánea (angioplastia) cuya
principal limitación es la reestenosis de la lesión tratada. El
estudio invasivo permite, además de la coronariografía diag-
nóstica-terapéutica, realizar otras técnicas en ocasiones ne-
cesarias como ventrículografía con contraste, medición de
presiones intracavitarias, ecocardiografía intracoronaria,
cálculo de la reserva coronaria a través de las lesiones con el
empleo de la guía de presión y medida de la reserva fraccio-
nal de flujo (FFR), prueba de provocación con ergonovina o
ergobasina para evidenciar vasoespasmo coronario, aspira-
ción de material trombótico, angioscopia o termografía in-
tracoronaria (aún en desarrollo experimental).
Nuevas técnicas diagnósticas
Tomografía por emisión de positrones
Se inyecta 18-fluorodesoxiglucosa (18-FDG), análogo de la
glucosa capaz de emitir positrones, que es captada por los
miocardiocitos con actividad metabólica preservada (es de-
cir, viables). Con una cámara de detección de positrones, se
construyen imágenes en las que se aprecian las áreas del mio-
cardio viable (es decir, con captación de 18-FDG) y áreas de
necrosis (que por tanto no captan la 18-FDG). Si se añade un
estudio de perfusión miocárdica (generalmente con rubidio-
82 o nitrógeno-13 ammonia), es posible encontrar regiones
con flujo disminuido, pero con células viables. En la actuali-
dad la PET es considerada el gold standard o patrón oro para
detectar viabilidad miocárdica, pero su especificidad para pre-
decir recuperación funcional de esas regiones viables tras la
revascularización es inferior a la ecografía de estrés con dosis
bajas de dobutamina. Otra limitación de la PET es su elevado
coste.
Resonancia magnética cardíaca
Con el desarrollo de imanes y sistemas de detección y de
análisis-reconstrucción más refinados sincronizados con el
ciclo cardíaco ha sido posible que en la actualidad se consi-
dere a esta técnica de imagen como la más prometedora en
el área de la cardiología. En la enfermedad coronaria su uti-
27
ANGINA ESTABLE
lidad va más allá de la mera calidad de las imágenes, que a di-
ferencia del ecocardiograma no está limitada por la ventana
ecográfica, pues es útil para el estudio de perfusión miocár-
dica: analizando el paso de contraste magnético derivado del
gadolinio por las regiones del miocardio, proporcional al flu-
jo sanguíneo que recibe, basal o tras empleo de adenosina; is-
quemia y viabilidad: mediante protocolos análogos a los de la
ecocardiografía de estrés, empleando dobutamina y atropina;
necrosis: estudios de realce tardío del contraste muestran
áreas en las que el “lavado” del contraste es muy lento, que
se corresponden con regiones de fibrosis miocárdica o infla-
mación, e incluso estudiar la composición de las placas ate-
roscleróticas y de sus componentes o realizar una angiogra-
fía coronaria no invasiva. La principal limitación de esta
técnica es su escasa difusión, dado el elevado coste de los
equipos, aunque se le augura un excelente futuro.
Tomografía computarizada multicorte
Permite obtener tras la inyección de contraste iodado intra-
venoso imágenes coronariográficas de gran calidad y detalle,
aunque la resolución espacial es aún insuficiente para su em-
pleo rutinario (aunque los equipos más modernos ya mues-
tran una calidad razonable) y está limitada por la calcifica-
ción o la presencia de stent metálicos radioopacos. También
estos equipos permiten hacer el cálculo del llamado score de
calcio, que consiste en la determinación de la carga de calcio
de un paciente en su árbol coronario, marcador no invasi-
vo de enfermedad coronaria, prácticamente al mismo nivel
que la presencia de los factores de riesgo coronario.
Seguimiento clínico de los pacientes
El paciente con angina estable precisa de seguimiento perió-
dico para evaluar el resultado de las intervenciones terapéu-
ticas encaminadas al control de la enfermedad coronaria y de
los factores de riesgo acompañantes, y detectar de forma pre-
coz los signos de inestabilización.
Es prioritaria la modificación de hábitos de vida (ejerci-
cio físico, dieta cardiosaludable, abandono del tabaco, pérdi-
da de peso, etc.) y el control estricto de los factores de ries-
go coronario para minimizar la progresión de la enfermedad,
con impacto sobre la morbimortalidad de la enfermedad co-
ronaria. El objetivo terapéutico de la hipercolesterolemia es
alcanzar cifras de colesterol LDL < 100 mg/dl, siendo reco-
mendables cifras de colesterol HDL > 35 mg/dl y de trigli-
céridos < 200 mg/dl. La HTA precisa de TA por debajo de
130/85 mmHg (130/80 mmHg en diabéticos). La diabetes
precisa de control estricto de glucemias y de sus complica-
ciones.
En la visita clínica se recomienda la anamnesis y explora-
ción rutinarias, con la realización de un electrocardiograma
para detectar la presencia de signos de isquemia en reposo o
desarrollo de ondas Q asintomáticas. La radiografía torácica
rutinaria se empleará en los pacientes con cardiopatía asocia-
da a la coronaria o disfunción ventricular. Ante la aparición
de signos de inestabilización de la angina, si éstos son resis-
tentes al incremento del tratamiento, hay que plantearse la
coronariografía.
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ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (V)
Los cambios discretos en la situación clínica del paciente
pueden ser evaluados con una prueba de detección de isque-
mia no invasiva con finalidad pronóstica que guíe la necesi-
dad de la coronariografía. El ecocardiograma se indicará
siempre que la situación clínica del paciente así lo aconseje
(deterioro, aparición de complicaciones, etc.), pues es una
técnica no invasiva, fácilmente reproducible, de bajo coste y
alta rentabilidad.
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