MODELO 18-21

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA

MISION MEDICA CUBANA

HOJA DE EGRESO

Motivo de Ingreso: ________________________________________________

Resumen Sindrómico:
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Datos positivos al Exámen Físico: ____________________________________
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Evolución: ____________________________________________________
Diagnóstico Definitivo: ___________________________________________
Recomendaciones para su seguimiento:
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Indicaciones
Médicas:________________________________________________________________
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Fecha de ingreso: ______________ Hora: _____________________
Fecha de Egreso: ______________ Hora: ________Estadía:_______
Egreso Vivo:_____ Fallecido:_____

Causas de Muerte:

a) ________________________________________________________
Causa Directa

b) ________________________________________________________
Causa que ocasionó lo anotado en a)

c) ________________________________________________________
Causa que ocasionó lo anotado en b)

Dr. (a) _______________________________________________

FIRMA:_______________________

Paciente:
Nombre(s)____________________Apellidos:________________HC:______