FICHA DE USO ODONTOLOGICO © Nombre y Apellido del Afiliado: Fecha Dia | Mes | Afio IOSFA DNIo Numero de Afiliado: Edad: Domicilio del Afiliade: Tat Nombre del Prestador: Cédigo del Prestador: ODONTOGRAMA TOTAL Lienar con ROJO las prestaciones existentes, con AZUL las requeridas. « 18 47 16 15 44 13 12 41 21 29 23 24 25 26 27 28 Corona HEB oeaoe HEB oaeaoe 48 47 46 45 44 43 42 41 55 54 53 52 St Hobo Hobo 85 84 83 82 81 INSTRUCCIONES / OBSERVACIONES BRHESBoae BBE Boaoa SL 32 33 34 35 36 37 38 61 62 63 64 65 Bobo BEBoae 71 72 13 14 75 LL] Cant. pezas Amalgama 0 compose Pr ia Pr Removible sents oredoncia $x(UJonl earaccién TRATAMIENTOS ESPECIALIZADOS Moutidad bee, Muted FICHADO PERIODENTAL + Dibujarprofuneidad de balsas s/sondaje + Indizar movida love 3+ otrema oRTOpONCHA ‘Tipo de aparatologia "Fecha de inielacin ‘Tiempo estimade de fnalzaetin OBSERVACIONES: Sefir Profesional, fectile sus anotaciones con lardad, Se asentara tuna sola préctica por cada renglén, colocando la nomenclatura correspondiente sextin Normativa Odontoldgica vigente. No eorresponde abonar plus ni coseguros pero se debe cexigirla credencial aetuaizada del paciente y su documentacién. Firma del Profesional