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Errores de medicación
M. J. OTERO
R. MARTÍN
M. D. ROBLES
C. CODINA
En España no se conoce la magnitud real del pro- procedimientos o con los sistemas, incluyendo fallos
blema de los errores de medicación y, consecuente- en la prescripción, comunicación, etiquetado, enva-
mente, no se ha tomado conciencia de su repercusión sado, denominación, preparación, dispensación,
en la seguridad de los pacientes, salvo por algunos co- distribución, administración, educación, segui-
lectivos como los farmacéuticos de hospital. Los re- miento y utilización”(14).
sultados de los escasos estudios realizados en nuestro Algunas definiciones anteriores consideraban
país revelan que los errores de medicación tienen una sólo como EM a las desviaciones o diferencias en-
repercusión asistencial y económica del mismo orden tre la orden médica y la medicación recibida real-
de magnitud que en EE.UU. Según los resultados de es- mente por el paciente, y se centraban principal-
tudios coordinados por la delegación española del mente en los errores de transcripción, dispensación
Institute for Safe Medication Practices (ISMP-España), y administración(15). Sin embargo, la definición ac-
los errores de medicación pueden motivar un 4,7% de tual incluye los errores de prescripción y segui-
los ingresos en servicios médicos, con un coste me- miento, puesto que además éstos suponen aproxi-
dio por estancia próximo a 3.000 §(11). Asimismo, pue- madamente la mitad de los errores que se detectan
den causar acontecimientos adversos en el 1,4% de y son los responsables de los acontecimientos ad-
los pacientes hospitalizados(12). Otro estudio realizado versos de mayor gravedad para los pacientes(16).
recientemente en Barcelona ha mostrado que los
errores de medicación son responsables del 5,3% de los Acontecimiento adverso potencial (Potencial
ingresos hospitalarios(13). En consecuencia, es previsi- adverse drug event, PADE). Es un EM grave que
ble que si en nuestro país no se implantan medidas es- podría haber causado un daño, pero que no lo llegó
pecíficas a todos los niveles dirigidas a la prevención de a causar, bien por suerte (por ejemplo, el paciente
errores, tal y como se ha hecho en EE.UU., este pro- no tuvo una reacción alérgica a un medicamento
blema irá en aumento. que recibió, a pesar de que estaba anotado en la his-
toria clínica que sí era alérgico) o bien porque fue
interceptado antes de que llegara al paciente (por
2 TERMINOLOGÍA: ¿QUÉ ES UN ERROR
ejemplo, la enfermera se dio cuenta de que estaba
DE MEDICACIÓN?
prescrito un medicamento al que el paciente era
Existe una cierta confusión sobre los términos alérgico y contactó con el médico para que lo cam-
utilizados para denominar a los distintos efectos biara)(16). El análisis de los AAM potenciales es útil,
negativos producidos por los medicamentos, lo porque permite identificar tanto los puntos donde
cual dificulta enormemente el conocimiento de la falla el sistema y se producen los errores, como los
incidencia real de dichos efectos y la comparación de puntos donde funciona y los errores se consiguen in-
los resultados obtenidos en los diferentes estudios. terceptar y evitar(16, 17).
Por ello, conviene aclarar los siguientes términos,
Acontecimiento adverso por medicamentos
aunque es preciso señalar que no hay un consenso al
(AAM) (Adverse drug event, ADE). Se define como
respecto.
“cualquier daño, grave o leve, causado por el uso
Error de medicación (EM) (Medication error, (incluyendo la falta de uso) de un medicamento”(16)
ME). Es cualquier error que se produce en cual- o “cualquier daño resultante del uso clínico de un
quiera de los procesos del sistema de utilización de medicamento”(18). La Figura 1 recoge un esquema
los medicamentos (drug-use-system error). El Na- gráfico de la relación entre AAM y EM(19).
tional Coordinating Council for Medication Error
Los AAM pueden clasificarse en dos tipos:
Reporting and Prevention (NCCMERP) define los
errores de medicación como: “cualquier incidente – AAM prevenibles. Son aquellos AAM causados
prevenible que puede causar daño al paciente o dar por EM. Suponen, por tanto, daño y error.
lugar a una utilización inapropiada de los medica- – AAM no prevenibles. Son aquellos AAM que se
mentos, cuando éstos están bajo el control de los producen a pesar de un uso apropiado de los me-
profesionales sanitarios o del paciente o consumidor. dicamentos (daño sin error) y se corresponden
Estos incidentes pueden estar relacionados con la con las denominadas reacciones adversas a medi-
práctica profesional, con los productos, con los camentos (RAM).
716 FARMACIA HOSPITALARIA
Reacción adversa a medicamentos (RAM) (Adver- los autores, ello supondría aproximadamente que de ca-
se drug reaction, ADR). Se define por la OMS como da 100 EM que se producen, sólo uno daría lugar a un
“todo efecto perjudicial y no deseado que se presenta acontecimiento adverso y que, por suerte, ocurrirían sie-
después de la administración de un medicamento a las te veces más casos de AAM potenciales, que habitual-
dosis normalmente utilizadas en el hombre para la pro- mente se interceptan.
filaxis, diagnóstico o tratamiento de una enfermedad o
con objeto de modificar una función biológica”(20). 3 FUNDAMENTOS DE LA PREVENCIÓN DE
Como se ha mencionado anteriormente se consi- LOS ERRORES DE MEDICACIÓN
dera que las RAM no suponen un mal uso de los medi-
camentos, es decir, que no se producen por un error. Las estrategias de prevención de los EM se basan
No obstante, con frecuencia se ha empleado y se sigue en una serie de principios que son los que han utilizado
empleando este término como sinónimo de AAM, lo con gran éxito otros sectores, como la aviación o la in-
cual da lugar a equívocos y no permite delimitar clara- dustria del automóvil, para reducir errores y riesgos.
mente las diferencias que existen entre ambos términos
en lo que se refiere a las posibilidades de prevención. 3.1. Analizar los errores de medicación
Los EM son frecuentes. Sin embargo, es importan- como errores de sistema
te destacar que la mayoría de ellos son triviales y no cau-
san daños a los pacientes, aunque sean un indicador de Para mejorar la seguridad del sistema sanitario, la
una baja calidad de la asistencia sanitaria. No se dispone premisa inicial es reconocer que el error es inherente a la
apenas de estudios que evalúen la proporción relativa naturaleza humana, es decir, que, independientemente de
de EM y de AAM, pero se acepta que de un 1 a un 5% la capacitación y del cuidado de las personas, los errores
de los EM son capaces de causar daño, es decir, acon- pueden ocurrir en cualquier proceso humano, inclu-
tecimientos adversos(21-23). En un estudio llevado a cabo yendo el complejo sistema de utilización de los medica-
en tres unidades médicas con objeto de determinar la mentos. Por ello, lo realista es crear sistemas sanitarios se-
incidencia de EM, AAM y AAM potenciales, se detec- guros que sean resistentes a los errores humanos(24).
taron en un total de 10.070 prescripciones médicas: 530 Esto es lo que intenta resaltar el título del informe IOM:
EM, 5 AAM prevenibles y 35 AAM potenciales(21). Según To err is human. Building a safer health system(10).
ERRORES DE MEDICACIÓN 717
Esta aproximación supone también enfocar el 3.2. Crear una cultura de seguridad
análisis de los errores desde la perspectiva de no punitiva que permita aprender
que éstos se producen porque existen fallos en de los errores
el sistema (system approach) y no por incompe-
tencia o fallos de los individuos (person appro- Es necesario también asumir que la mejor forma de
ach), como ha sido el enfoque tradicional hasta mejorar los sistemas y prevenir los errores radica en
ahora(25). Además, cuando se analizan los errores analizar los propios EM que se producen, con el fin
desde esta perspectiva, se suele comprobar que en de identificar las causas que los originan(26).
Para ello es preciso crear un ambiente profesional
un sistema tan complejo como es el sanitario,
no punitivo que deseche la idea de culpabilidad y fa-
los errores resultan casi siempre de la concate-
vorezca la comunicación de los errores que se produ-
nación de múltiples factores o fallos, entre los
cen, el análisis de sus causas y la discusión de las estra-
que se distinguen, por una parte, fallos latentes o
tegias necesarias para evitarlos.
defectos presentes en el sistema relacionados
En el contexto sanitario, esto supone un enorme
con la organización, procedimientos de trabajo, cambio cultural, puesto que, a diferencia de lo que ha
medios técnicos, condiciones laborales, etc., y, ocurrido en otros sectores de riesgo, como la aviación,
por otra, fallos activos o errores de los profe- en el ámbito de la medicina siempre se ha tendido a
sionales que están en contacto directo con los ocultar los errores por temor al desprestigio profesio-
procesos. En consecuencia, castigar o eliminar nal y a las posibles sanciones(27).
al individuo “culpable” del error no va a modi- El “caso de las enfermeras de Denver” es buen
ficar los defectos latentes del sistema y es pro- ejemplo para ilustrar los dos principios anteriores. En
bable que el mismo error vuelva a suceder otra Octubre de 1996, un EM ocurrido en un hospital de
vez. En definitiva, desde esta perspectiva, se Denver ocasionó la muerte de un recién nacido debi-
suele decir que cuando se produce un error no do a la administración por vía intravenosa de una do-
se debe tratar de buscar quién intervino en el sis diez veces superior a la prescrita de penicilina-ben-
mismo, sino que lo que interesa es analizar el zatina. Como consecuencia de ello, tres enfermeras
error para identificar cómo y por qué se ha pro- fueron llevadas a juicio con cargos de “homicidio por
ducido. negligencia criminal”. Michael Cohen y Judy Smetzer,
Figura 2. Fallos de sistema que ocasionaron la muerte del recién nacido de Denver (29)
718 FARMACIA HOSPITALARIA
del ISMP, realizaron un análisis sistematizado del caso administración y seguimiento. En la actualidad se
y encontraron que a lo largo del proceso de prescrip- suele considerar un sexto proceso más: la revisión y
ción, dispensación y administración del medicamento, validación de la prescripción por el farmacéutico (31).
que había conducido a este trágico acontecimiento ad- Por tanto, el sistema de utilización de los medica-
verso, se habían producido más de 12 fallos de siste- mentos estaría constituido por los procesos y com-
ma(28). Los fallos fueron, entre otros, los siguientes: ponentes recogidos en la Tabla 1(8, 31). En esencia, el
medicamento innecesario, orden médica ilegible, falta primer proceso consiste en la selección de los me-
de verificación de la orden médica por el farmacéutico, dicamentos a disponer en el hospital, realizada por
mal etiquetado de la especialidad farmacéutica e inex- un equipo multidisciplinar. Le sigue el estudio del
periencia del personal de farmacia y de enfermería en paciente y la prescripción de la terapia farmacológica
el manejo del medicamento. Su informe llevó al jura- necesaria por el médico. A continuación, el farma-
do a exculpar a las enfermeras acusadas. céutico valida la prescripción médica, la cual se pre-
Este caso proporciona una clara evidencia de para y dispensa en el Servicio de Farmacia. Poste-
que los EM no se pueden atribuir casi nunca al fallo riormente, los medicamentos se administran por la
de una persona, sino que casi siempre se deben a enfermera y, por último, se monitoriza la respuesta
múltiples fallos o agujeros en las barreras del sistema, del paciente al tratamiento, con el fin de controlar
que cuando se alinean dan lugar al accidente(29) (véa- tanto los efectos deseados como las posibles reac-
se Figura 2). Asimismo, pone de manifiesto que cas- ciones inesperadas al tratamiento.
tigar a los profesionales implicados no hubiera ser- Aunque cada proceso suele ser competencia de
vido de nada y no hubiera permitido subsanar los un profesional sanitario específico, en la práctica,
problemas para evitar que dicho suceso volviera a en muchos de ellos suelen intervenir varias personas
ocurrir otra vez. (médicos, farmacéuticos, enfermeras, auxiliares, ad-
ministrativos, celadores, pacientes, etc.) dependien-
do de la organización y de los procedimientos de
4 EL SISTEMA DE UTILIZACIÓN
trabajo de cada institución. El funcionamiento glo-
DE LOS MEDICAMENTOS bal del sistema dependerá, por tanto, de todos y ca-
Como se acaba de mencionar, las estrategias de da uno de estos profesionales y de su capacidad de
coordinación y de trabajo en equipo. Éste es un as-
prevención de los EM se basan fundamentalmente
pecto importante que supone un cambio cultural
en el desarrollo de sistemas de utilización de medi-
en los profesionales, quienes deben comprender y
camentos seguros, a prueba de errores. En este sen-
asumir sus competencias y funciones, así como la
tido, interesa conocer cómo se puede describir la
interdependencia de las mismas con las del resto de
cadena de la utilización de los medicamentos en
los implicados en la cadena(32).
una organización sanitaria desde la perspectiva del
Desde esta misma perspectiva, la clave para la
sistema.
reducción de los EM en los hospitales radica en es-
Un sistema es un “conjunto de cosas que orde-
tablecer una sistemática continua de evaluación y
nadamente relacionadas entre sí contribuyen a un
mejora de los procesos que integran los sistemas de
determinado objeto”(30). En 1989, un panel de ex- utilización de medicamentos, y en la detección y
pertos convocados por la Joint Commission on Ac- análisis de los EM que se producen(16, 29, 33). Esta eva-
creditation of Healthcare Organizations (JCHCO) luación debe ser realizada por un equipo multidis-
definió el sistema de utilización de los medicamen- ciplinar en cada hospital (véase apartado 6.1), y ten-
tos como el “conjunto de procesos interrelacionados drá como objetivos principales los siguientes:
cuyo objetivo común es la utilización de los medi-
camentos de forma segura, efectiva, apropiada y – Identificar los componentes del sistema proclives
eficiente(8)”. a errores (puntos de riesgo) que es preciso mejo-
El panel de expertos identificó inicialmente rar.
cuatro procesos, como integrantes de dicho siste- – Implementar estrategias efectivas que permitan
ma en el ámbito hospitalario, los cuales posterior- prevenir o reducir los errores.
mente fueron ampliados a cinco: selección, pres- – Comprobar el resultado de las estrategias de me-
cripción, preparación y dispensación, jora que se incorporen.
ERRORES DE MEDICACIÓN 719
2. Prescripción
2.1. Evaluar la necesidad y seleccionar el medicamento correcto Médico
2.2. Individualizar el régimen terapéutico
2.3. Establecer la respuesta terapéutica deseada
3. Validación
3.1. Revisar y validar la prescripción Farmacéutico
4. Preparación y dispensación
4.1. Adquirir y almacenar los medicamentos Farmacéutico
4.2. Procesar la prescripción
4.3. Elaborar/preparar los medicamentos
4.4. Dispensar los medicamentos con regularidad
5. Administración
5.1. Administrar el medicamento correcto al paciente correcto Enfermera
5.2. Administrar la medicación en el momento indicado
5.3. Informar al paciente sobre la medicación
5.4. Involucrar al paciente en la administración
6. Seguimiento
6.1. Monitorizar y documentar la repuesta del paciente Todos los profesionales
6.2. Identificar y notificar las reacciones adversas y los errores de medica- sanitarios y el paciente
ción o sus familiares
6.3. Reevaluar la selección del medicamento, dosis, frecuencia y duración
del tratamiento
Los EM se deben analizar desde la perspectiva de Es importante registrar los procesos de la cadena te-
sistema, con el fin de documentar diversos aspectos rapéutica donde se producen con mayor frecuencia
de los mismos. Fundamentalmente conviene clasifi- los EM, con el fin de priorizar dónde interesa implan-
carlos en función del proceso de la cadena terapéutica tar medidas de prevención.
donde se originan, de la gravedad de las posibles con- A nivel hospitalario, los procesos en los que se
secuencias para el paciente y de las características del suele observar una frecuencia más alta de EM son la ad-
error (tipos). Asimismo, es fundamental analizarlos ministración, transcripción y dispensación, aunque
para conocer las causas y factores que han contribuido muchos de estos errores son triviales y no causan daños
a su aparición. en los pacientes. Así, en un informe sobre los EM re-
720 FARMACIA HOSPITALARIA
cogidos durante el año 1999 en el programa Med- 5.2. Gravedad
MARXSM desarrollado por la United States Pharma-
copeia (USP)(22), un gran porcentaje de los EM se habían Un segundo aspecto de los EM que interesa de-
originado en el proceso de administración (40%), al terminar es la gravedad de sus consecuencias sobre los
que le siguieron por orden de frecuencia los procesos pacientes, dado que también es otro criterio impor-
de transcripción (21%) y de dispensación (17%). tante a considerar a la hora de establecer prioridades
de actuación.
Sin embargo, cuando se analizan los EM que cau-
El NCCMERP adoptó en 1996 el sistema pro-
san acontecimientos adversos, se observa que los erro-
puesto por Hartwig et al.(34) para categorizar los EM
res de prescripción son los más frecuentes. En el
según la gravedad del daño producido. Se propusie-
ADE Prevention Study, ya citado, en el que se anali-
ron nueve categorías de gravedad diferentes, de la A a
zaron AAM ocurridos en pacientes hospitalizados, se
la I, en función de factores tales como si el error al-
observó que un 2% de los pacientes presentaban canzó al paciente, si le produjo daño y, en caso afir-
AAM prevenibles durante su ingreso hospitalario(3, 4). mativo, en qué grado. Estas nueve categorías se agru-
Estos errores se habían producido en un 56% en el paron en cuatro niveles o grados principales de
proceso de prescripción y en un 34% en el de admi- gravedad: error potencial o no error, error sin daño,
nistración, registrándose un porcentaje reducido de error con daño y error mortal.
errores que se habían originado en la transcripción El NCCMERP recientemente ha publicado una
(6%) y dispensación (4%) (Figura 3). versión actualizada de esta clasificación(35), que se re-
Por último, cuando se registran AAM que se ori- coge en la Tabla 2. En ella se modifican algunas defi-
ginan en el ámbito ambulatorio, como los que moti- niciones y también lo que pretende es insistir en la
van consultas en Urgencias o el ingreso hospitalario, conveniencia de asignar el mismo peso a las nueve ca-
se determina también un gran porcentaje de EM ori- tegorías de gravedad establecidas, ya que en los pro-
ginados en el proceso de seguimiento(11, 13). gramas de notificación de EM es igualmente impor-
CATEGORÍA DEFINICIÓN
1 Daño: alteración temporal o permanente de estructuras o funciones físicas, emocionales o psicológicas y/o el dolor resultante de ellas que precise interven-
ción.
2 Un “error por omisión” alcanza al paciente.
3 Monitorización: observación o registro de datos relevantes fisiológicos o psicológicos.
4 Intervención: cualquier cambio realizado en la terapia o tratamiento médico o quirúrgico.
5 Intervención necesaria para mantener la vida del paciente: incluye el soporte vital cardiovascular y respiratorio (desfibrilación, intubación, etc.).
tante la comunicación y el registro de los errores ciente pero no le causó daño. Por último, las cate-
que producen daño como de aquellos que única- gorías E, F, G y H representan los errores con daño
mente tienen capacidad de causarlo. La categoría A, para el paciente, aumentando el grado de severidad
en la que se incluyen las circunstancias o incidentes a lo largo de la clasificación, hasta llegar a la catego-
con capacidad de causar error, define los errores ría I, en la que se incluyen los errores que contribu-
potenciales o no errores. Pertenecen a esta categoría, yen o causan la muerte del paciente. Esta nueva ver-
por ejemplo, los etiquetados y envasados que pueden sión se acompaña de un algoritmo para facilitar esta
inducir a error. En la categoría B, el error se produ- clasificación de los errores (Figura 4).
jo pero no alcanzó al paciente, siendo, por lo tanto, Como ejemplo de la distribución de los EM en
un error sin daño. Ejemplos de esta categoría serían función de su categoría de gravedad, la Figura 5
el almacenamiento incorrecto de medicamentos o muestra gráficamente los EM registrados durante
los errores producidos en cualquiera de los procesos el año 1999 en la base de datos MedMARXSM de la
de la cadena terapéutica que son detectados antes USP(22). En ella se puede observar que los errores
de que el medicamento sea administrado al pacien- sin daño (categorías B, C y D) representaron el ma-
te. En las categorías C y D, el error alcanzó al pa- yor porcentaje de los EM registrados, mientras que
722 FARMACIA HOSPITALARIA
Figura 4. Algoritmo para la clasificación de los errores de medicación en función de su gravedad (35).
• Daño:
Circunstancias o incidentes con
Alteración temporal o permanente de estructu-
capacidad de causar error
ras o funciones físicas,
emocionales o psicológicas y/o el dolor
resultante de ellas que precise
intervención.
• Monitorización:
Observación o registro de datos relevantes fisio-
NO lógicos o psicológicos.
¿Se produjo • Intervención:
Categoría A
realmente el error? Cualquier cambio realizado en la terapia o trata-
miento médico o quirúrgico.
• Intervención necesaria para
mantener la vida del paciente:
SÍ
Incluye el soporte vital cardiovascular y
respiratorio (desfibrilación, intubación, etc.).
SÍ
¿Contribuyó o SÍ
produjo el error la Categoría I
muerte delpaciente?
Categoría C
Categoría F
NO NO
SÍ
NO ¿Causó o
¿Se precisó algún NO
¿Sufrió daño el prolongó la hos-
tipo de intervención o Categoría E
paciente? pitalización del
monitorización?
paciente?
SÍ
SÍ
Categoría D ¿Comprometió NO
¿Fue el daño
el error la vida
temporal?
del paciente?
SÍ
NO
SÍ
¿Fue el daño
Categoría G
permanente?
NO
Categoría H
ERRORES DE MEDICACIÓN 723
los EM que contribuyeron o causaron daño o país, con la financiación de la Fundación Española de
muerte al paciente (categorías E, F, G, H e I) sólo Farmacia Hospitalaria (Grupo Ruiz-Jarabo 2000). En la
representaron el 2,8% del total. taxonomía española se consideran 15 tipos de EM, ya
que se incorporan los errores de frecuencia de adminis-
5.3. Tipos de errores tración, preparación incorrecta e incumplimiento del
paciente, y no se especifica el error de concentración(37)
Los EM se clasifican también en distintos tipos se- (Tabla 4). Al igual que la clasificación del NCCMERP,
gún la naturaleza de los mismos. En 1993 la American esta adaptación diferencia varios subtipos, para descri-
Society of Health-System Pharmacists (ASHP) publi- bir mejor algunos de los errores. Fundamentalmente
có las Directrices para la prevención de errores de me- amplía los subtipos asociados con la prescripción. Es-
dicación en los hospitales(36), en las que incluyó una cla- tos errores, frecuentes en la práctica clínica, no están
sificación de los EM en 11 tipos (Tabla 3). Este contemplados apenas en la clasificación americana,
documento consideró los tipos de errores de prescrip- muy polarizada hacia los errores de dispensación y de ad-
ción y de seguimiento, no tenidos en cuenta hasta el ministración en el ámbito hospitalario.
momento por otros autores(15). Una característica importante que hay que consi-
En 1998 el NCCMERP publicó la primera Taxo- derar al utilizar cualquiera de las clasificaciones ante-
nomía de errores de medicación(14) con el fin de pro- riormente mencionadas es que los diferentes tipos no
porcionar un lenguaje estandarizado y una clasificación son mutuamente excluyentes, debido a la complejidad
estructurada de los EM para su análisis y registro. Los inherente a muchos EM. Esto implica que el número de
EM se clasificaron en 13 tipos y varios subtipos, inclu- tipos puede ser mayor al de errores analizados.
yendo algunos no contemplados en la clasificación de la En la Figura 6 se muestran los tipos de errores más
ASHP. frecuentes registrados en el programa MedMARXSM
En España se ha realizado una adaptación de la ta- durante el año 1999(22). Asimismo, la Figura 7 expone
xonomía del NCCMERP, con el permiso de la USP, los principales tipos de EM registrados por el grupo de
bajo la coordinación del ISMP-España. Este docu- trabajo Ruiz-Jarabo 2000(37), de acuerdo con la adaptación
mento se elaboró por un grupo de trabajo constituido española de la taxonomía. En ambos casos los tres tipos
por farmacéuticos de varios centros hospitalarios del de errores principalmente detectados fueron medica-
724 FARMACIA HOSPITALARIA
Error Selección incorrecta del medicamento prescrito (según sus indicaciones, contraindicaciones,
de prescripción alergias conocidas, tratamiento farmacológico ya existente y otros factores), dosis, forma far-
macéutica, cantidad, vía de administración, concentración, frecuencia de administración o ins-
trucciones de uso; prescripciones ilegibles o prescripciones que induzcan a errores que puedan
alcanzar al paciente.
Error No administrar una dosis prescrita a un paciente antes de la siguiente dosis
por omisiónb programada, si la hubiese.
Hora de administración Administración de la medicación fuera del periodo de tiempo preestablecido
errónea en el horario programado de administración (el horario debe ser establecido
por cada institución).
Medicamento no
prescritoc Administración al paciente de un medicamento no prescrito.
Error de dosificaciónd
Administración al paciente de una dosis mayor o menor que la prescrita,
o administración de dosis duplicadas al paciente, por ejemplo, una o más unidades de dosifica-
ción además de las prescritas.
Forma farmacéutica
erróneae Administración al paciente de un medicamento en una forma farmacéutica diferente a la pres-
crita.
Preparación errónea del
medicamentof Medicamento incorrectamente formulado o manipulado antes de su administración.
Error en la técnica
de administracióng Procedimiento o técnica inapropiados en la administración de un medicamento
Medicamento
deterioradoh Administración de un medicamento caducado o del que la integridad física
o química ha sido alterada.
Error de monitorización
No haber revisado el tratamiento prescrito para verificar su idoneidad y detectar posibles pro-
blemas, o no haber utilizado los datos clínicos o analíticos
pertinentes para evaluar adecuadamente la respuesta del paciente
Incumplimiento
a la terapia prescrita.
del paciente
Cumplimiento inapropiado del paciente del tratamiento prescrito.
Otros
a) Los diferentes tipos no son mutuamente excluyentes debido a la naturaleza multidisciplinar y multifactorial de los errores de medicación.
b) Asume que no ha habido error de prescripción. Se excluirían: 1) los casos en que el paciente rehúsa tomar la medicación o 2) la decisión de no administrar la medica-
ción al darse cuenta de que existen contraindicaciones. Si hubiera una explicación evidente para la omisión (por ejemplo, el paciente estaba fuera de la unidad de enfer-
mería para hacerse unas pruebas, o la medicación no estaba disponible), esta razón debe documentarse en la historia clínica del paciente.
c) Incluiría, por ejemplo, un medicamento equivocado, una dosis administrada a un paciente equivocado, medicamentos no prescritos y dosis administradas fuera de las
guías o protocolos clínicos establecidos.
d) Excluiría: 1) desviaciones aceptadas según los márgenes predefinidos que se hayan establecido en cada institución en función de los dispositivos de medida propor-
cionados a los profesionales encargados de la administración de los medicamentos (por ejemplo, no administrar una dosis en función de la temperatura o el nivel de
glucosa determinados en el paciente) y 2) formas farmacéuticas tópicas cuando la prescripción no haya indicado la cantidad.
e) Excluiría los protocolos aceptados (establecidos por la Comisión de Farmacia y Terapéutica o su equivalente) que autoricen al farmacéutico a dispensar formas far-
macéuticas-alternativas a pacientes con necesidades especiales (por ejemplo, formas farmacéuticas líquidas para pacientes con sonda nasogástrica o que tienen dificul-
tad para tragar).
f) Incluiría, por ejemplo, dilución o reconstitución incorrecta, mezcla de medicamentos que son física o químicamente incompatibles, y envasado incorrecto del produc-
to.
g) Incluiría dosis administradas: 1) por una vía de administración errónea (diferente de la prescrita), 2) por la vía de administración correcta pero en un lugar erróneo (por
ejemplo, ojo izquierdo en vez del derecho), y 3) velocidad de administración errónea.
h) Incluiría, por ejemplo, la administración de medicamentos caducados y de medicamentos mal almacenados.
ERRORES DE MEDICACIÓN 725
1. Medicamento erróneo
1.1. Selección inapropiada del medicamento
1.1.1. Medicamento no indicado/apropiado para el diagnóstico que se pretende tratar
1.1.2. Historia previa de alergia o efecto adverso similar con el mismo medicamento o con otros similares
1.1.3. Medicamento contraindicadoa
1.1.4. Medicamento inapropiado para el paciente por su edad, situación clínica o patología subyacente
1.1.5. Duplicidad terapéutica
1.2. Medicamento innecesariob
1.3. Transcripción/dispensación/administración de un medicamento diferente al prescrito
2. Omisión de dosis o de medicamentoc
2.1. Falta de prescripción de un medicamento necesariod
2.2. Omisión en la transcripción
2.3. Omisión en la dispensación
2.4. Omisión en la administración
3. Dosis incorrecta
3.1. Dosis mayor de la correcta
3.2. Dosis menor de la correcta
3.3. Dosis extra
4. Frecuencia de administración errónea
5. Forma farmacéutica errónea
6. Error de preparación, manipulación y/o acondicionamiento
7. Técnica de administración incorrectae
8. Vía de administración errónea
9. Velocidad de administración errónea
10. Hora de administración incorrectaf
11. Paciente equivocado
12. Duración del tratamiento incorrecta
12.1. Duración mayor de la correcta
12.2. Duración menor de la correctag
13. Monitorización insuficiente del tratamiento
13.1. Falta de revisión clínica
13.2. Falta de controles analíticos
13.3. Interacción medicamento-medicamento
13.4. Interacción medicamento-alimento
14. Medicamento deterioradoh
15. Falta de cumplimiento por el paciente
16. Otros
Figura 7. Tipos de errores de medicación registrados por el grupo de trabajo Ruiz-Jarabo 2000
(n = 453) (37).
ERRORES DE MEDICACIÓN 727
mento erróneo, dosis incorrecta y omisión, lo que po- dujo la causa próxima, es decir, ¿cuáles fueron los fallos
ne de manifiesto que los problemas de seguridad en subyacentes en el sistema? y permitió detectar esos
los distintos países son bastantes similares. puntos débiles del sistema como, por ejemplo, falta de
disponibilidad de la información del paciente, pres-
5.4. Causas de los errores de medicación cripción ilegible, etc. Es lo que los autores denominaron
“búsqueda del tercer porqué”. Mediante este análisis
Como se ha descrito anteriormente, el análisis de los identificaron 13 causas próximas y agruparon en 16
EM permite documentar aspectos básicos de los mis- categorías los principales fallos del sistema que contri-
mos, como son: el tipo de problemas que han sucedi- buyeron a los EM. Las causas más frecuentes detecta-
do, el momento del proceso de utilización de los me- das fueron la falta de conocimiento sobre el medica-
dicamentos en el que se han producido y los daños que mento (22% de los errores) y la falta de información
han causado a los pacientes. Aunque esta información sobre el paciente (14% de los errores). El fallo del sis-
es útil para caracterizar los EM, el aspecto más impor-
tema más común fue la incorrecta difusión de infor-
tante es conocer por qué ocurrieron dichos errores, es
mación sobre medicamentos, particularmente a médi-
decir, identificar las causas que los originaron. El análi-
cos, fallo al que se le atribuyeron el 29% de los errores
sis sistemático de las causas de los EM detectados en ca-
analizados, seguido de una inadecuada disponibilidad de
da centro o institución sanitaria es fundamental para
información sobre el paciente, que se asoció con el
determinar cuáles son los fallos o puntos débiles del
18% de los errores. Siete de los 16 fallos del sistema
sistema y desarrollar medidas para subsanarlos.
explicaron prácticamente el 80% de los errores, y se re-
Las causas de los EM son muy complejas. En la
lacionaron todos ellos con problemas de acceso a la
mayoría de los casos los errores son multifactoriales,
información.
debido a que resultan de múltiples factores o fallos,
tanto presentes en el sistema, relacionados con la or- Se han publicado distintas clasificaciones sobre las
ganización, procedimientos de trabajo, medios técni- causas de los EM, si bien la diferencia principal reside
cos, condiciones de trabajo, etc., como relacionados en los términos utilizados o en los procesos en los que
con los profesionales que están en contacto directo se centran. La clasificación más utilizada en el mo-
con los procesos(25, 38). Además, los EM son multidisci- mento actual es la de la taxonomía del NCCMERP,
plinares, pues pueden afectar a varios procesos, y por lo empleada por los programas de notificación de EM.
tanto, a los diferentes profesionales implicados en la En ella se clasifican las causas de los EM en cinco ca-
cadena terapéutica(38). La relación entre tipos y causas tegorías y se definen 13 factores contribuyentes rela-
de EM es igualmente compleja. Así, un tipo de error cionados con el sistema(14).
de medicación puede atribuirse a varias causas dife- La adaptación española de la taxonomía del
rentes, y, al contrario, una causa puede estar involucra- NCCMERP (Tabla 5) agrupa las causas de los EM en
da en varios tipos de EM diferentes. seis categorías y especifica 10 factores contribuyentes
El primer estudio que abordó el análisis de las cau- principales. Asimismo distingue diferentes subcatego-
sas de los EM desde la perspectiva del sistema, es decir, rías que permiten adaptar la clasificación americana a las
como fallos del sistema y no de los individuos impli- características propias del sistema sanitario de nuestro
cados, fue el ADE Prevention Study, ya mencionado país(37).
anteriormente en este capítulo(4). En este estudio, Lea- Según la información obtenida a través del pro-
pe et al. se hicieron tres preguntas para contestar a grama MERP de notificación de EM que mantiene el
“tres porqués”, con el fin de analizar los EM detectados. ISMP, las causas más frecuentemente observadas en
La primera pregunta fue por qué se produjo el inci- los EM se pueden agrupar en los siguientes aparta-
dente, es decir, ¿cuál fue el error? y permitió conocer el dos(29, 38):
tipo de incidentes que se habían producido. La segun-
da pregunta fue por qué ocurrió el error, es decir, ¿cuál Falta de información sobre los pacientes
fue la causa más próxima?, entendiendo como “causa
próxima” la razón aparente por la que a primera vista Con frecuencia no se dispone de información
ocurrió el error, por ejemplo, falta de información so- sobre las características demográficas, clínicas o de
bre el paciente, confusión en la transcripción, etc. La tratamiento de los pacientes (diagnóstico, edad, peso,
tercera pregunta y más importante fue por qué se pro- alergias, función renal o hepática, medicación previa,
728 FARMACIA HOSPITALARIA
Tabla 5. Causas de los errores de medicación y factores contribuyentes asociados a los sistemas de trabajo.
Adaptación española de la clasificación del NCCMERP(37).
CAUSAS DE LOS ERRORES DE MEDICACIÓN 6.7. Error en el cálculo de dosis o velocidad de infu-
sión
1. Problemas de interpretación 6.8. Preparación incorrecta del medicamento
de las prescripciones 6.9. Estrés, sobrecarga de trabajo
1.1. Comunicación verbal incorrecta/ 6.10. Cansancio, falta de sueño
incompleta/ambigua 6.11. Situación intimidatoria
1.2. Comunicación escrita incorrecta/ 6.12. Complacencia/temor a conflictos
incompleta/ambigua 6.13. Otros
1.3. Interpretación incorrecta de la prescripción
médica
2. Confusión en el nombre/apellidos
FACTORES CONTRIBUYENTES ASOCIADOS
de los pacientes
A LOS SISTEMAS DE TRABAJO
3. Confusión en los nombres
de los medicamentos 1. Falta de normalización de procedimientos
3.1. Similitud fonética 1.1. Falta de protocolos/directrices actualizados de
3.2. Similitud ortográfica práctica asistencial
4. Problemas en el etiquetado/envasado/ 1.2. Falta de protocolos de seguridad del uso de los
diseño medicamentos
4.1. Forma de dosificación (comprimido/ 2. Sistemas de comunicación/información defi-
cápsula): apariencia similar a otros cientes
productos en color, forma o tamaño 2.1. Falta de prescripción electrónica
4.2. Acondicionamiento primario: información 2.2. Falta de información sobre los pacientes
incompleta, apariencia que induzca a error, etc. 2.3. Falta de sistemas de comunicación efectivos
4.3. Embalaje exterior: información incompleta, entre los profesionales
apariencia que induzca a error, etc. 3. Rotura de stock/desabastecimiento
4.4. Prospecto incompleto o que induzca 4. Sistemas de preparación/dispensación
a error de medicamentos deficientes
4.5. Ficha técnica incompleta o que induzca 4.1. Falta de sistema de distribución en dosis unita-
a error rias
4.6. Material informativo o publicitario incompleto 4.2. Falta de unidad centralizada de mezclas intrave-
o que induzca a error nosas
5. Problemas en los equipos y dispositivos de dis- 5. Personal
pensación/preparación/administración 5.1. Falta de disponibilidad de un profesional sanita-
5.1. Equipo/material defectuoso rio
5.2. Fallos en el sistema automático de dispensación 5.2. Personal insuficiente
5.3. Error en la selección del equipo/dispositivo 5.3. Asignación de personal sin experiencia, perso-
necesario para la administración del medica- nal no fijo, cambios frecuentes de tareas, etc.
mento 5.4. Insuficiente capacitación
5.4. Fallos del sistema/bomba de infusión 6. Falta de información a los pacientes sobre los
5.5. Error en el dispositivo de dosificación medicamentos
5.6. Otros 7. Falta de programas de asistencia para pacientes
6. Factores humanos ambulatorios (geriátricos, etc.)
6.1. Falta de conocimiento/formación sobre 8. Situación de emergencia
el medicamento 9. Factores ambientales
6.2. Falta de conocimiento/información sobre el 9.1. Iluminación
paciente 9.2. Ruido
6.3. Lapsus/despiste 9.3. Interrupciones o distracciones frecuentes
6.4. Falta de cumplimiento de las normas/ 10. Inercia del sistema
procedimientos de trabajo establecidos
11. Otros
6.5. Errores de manejo del ordenador
6.6. Almacenamiento incorrecto
de los medicamentos
ERRORES DE MEDICACIÓN 729
datos de laboratorio, etc.) cuando se prescriben, dis- prescripciones médicas fueron el segundo motivo en
pensan o se administran los medicamentos. Esta in- prevalencia y coste de las reclamaciones por mala
formación es necesaria para seleccionar correcta- práctica durante un periodo de siete años(43). Otros es-
mente el medicamento, establecer la dosis, validar la tudios han demostrado que más de uno de cada diez
prescripción o asegurar la administración adecuada EM se pueden atribuir a equivocaciones por similitud
de los medicamentos. Así, en el ADE Prevention en los nombres de los medicamentos, expresiones de
Study(4) se observó que el 18% de los AAM preveni- dosis confusas y uso de abreviaturas(39).
bles estaban motivados por la falta de información
relevante sobre los pacientes. En otro estudio reali- Problemas en el etiquetado, envasado
zado por Lesar et al.(39) se encontró que el 29% de los y denominación de los medicamentos
errores de prescripción estaban directamente rela-
cionados con una insuficiente información sobre los La similitud fonética y ortográfica en los nombres
pacientes, principalmente de su función hepática y de los medicamentos, el etiquetado incorrecto o con-
renal, y de los antecedentes de alergias. fuso y el envasado parecido de especialidades diferen-
tes son fuentes frecuentes de errores de dispensación
y de administración(44, 45). Las confusiones por simili-
Falta de información sobre los medicamentos
tud en los nombres de los medicamentos causan has-
La falta de información actualizada sobre los me- ta un 29% de los errores de dispensación y un 10%
dicamentos en el propio lugar de trabajo es otro factor de los errores de administración(4).
que causa con frecuencia EM, por desconocimiento Un inadecuado etiquetado de los medicamentos
de dosis, interacciones, vías de administración, etc. En en el hospital o la falta de un envasado correcto de
el estudio realizado por el grupo de Harvard(4), la cau- los medicamentos en dosis unitarias dan lugar a erro-
sa más común de los errores de prescripción y admi- res en la administración de los medicamentos. Los
nistración fue la falta de información sobre los medi- medicamentos que no están envasados en dosis uni-
camentos (36% y 15% respectivamente). Este tarias frecuentemente no están correctamente iden-
problema es más acusado cuando se manejan medi- tificados o etiquetados en los puntos críticos de la ca-
camentos nuevos o poco utilizados. dena terapéutica, lo que provoca confusiones entre
Los sistemas informáticos de prescripción asistida, diferentes medicamentos, ocasionando EM graves e
que integran información actualizada sobre el pacien- incluso mortales.
te e información sobre los medicamentos, son actual-
Sistemas de almacenamiento, preparación
mente la mejor herramienta para evitar los errores por
y dispensación de medicamentos deficientes
estas dos primeras causas mencionadas(40, 41).
Muchos EM se pueden reducir implantando un
Problemas de interpretación de las prescripciones sistema de distribución de medicamentos en dosis
médicas unitarias que permita asegurar que todas las prescrip-
ciones sean revisadas en el Servicio de Farmacia y re-
Los problemas de comunicación entre los profe- ducir al mínimo el número y variedad de medicamen-
sionales sanitarios implicados en el sistema de utiliza- tos almacenados en las unidades de enfermería(46, 47).
ción de medicamentos son también la causa de mu- Por otra parte, una unidad centralizada de mezclas in-
chos EM, relacionándose, según algunos estudios(4), travenosas evita la manipulación de los medicamen-
con el 10% de los errores que se registran. Este tipo de tos fuera del Servicio de Farmacia y permite normali-
fallos se deben a: escritura ilegible, uso de abreviaturas, zar las concentraciones de los medicamentos
prescripciones incompletas o ambiguas, expresión in- inyectables, reduciendo errores de preparación.
adecuada del nombre de los medicamentos o de la
dosis, incorrecta interpretación de las prescripciones Problemas con los sistemas de administración
verbales, etc.(42). de los medicamentos
Un informe del año 1997 de la American Medical
Association mostró que los EM producidos como La segunda causa de los errores en la adminis-
consecuencia de una incorrecta interpretación de las tración son los fallos relacionados con las bombas
730 FARMACIA HOSPITALARIA
Figura 8. Sistema de utilización de los medicamentos. Principales causas de los errores de medicación.
y otros sistemas de infusión (13%)(4). Estos fallos in- Factores ambientales y sobrecarga de trabajo
cluyen los debidos a la utilización de sistemas po-
co seguros (por ejemplo, bombas de infusión IV Diversos factores ambientales, tales como ilumi-
de flujo libre), a la falta de estandarización de los sis- nación deficiente, lugar de trabajo desordenado, rui-
temas o a la ausencia de doble control para verifi- do, interrupciones, falta de tiempo para el descanso,
car la dosis y la velocidad de infusión de los medi- horarios excesivamente largos, ambiente de trabajo
camentos de riesgo(48). agobiante o interrupciones repetidas favorecen los
ERRORES DE MEDICACIÓN 731
errores, especialmente los de transcripción(47). Leape et mejorar el cumplimiento. Los pacientes pueden jugar
al.(4) encontraron que el 11% de los errores de pres- un papel importante en la prevención de los EM, para
cripción, el 12% de los de administración y el 73% de lo cual deben sentirse partícipes del tratamiento y deben
los de transcripción eran debidos a simples confusiones informarse sobre los medicamentos, dosis, indicaciones,
por lapsus o despistes. Asimismo, una excesiva pre- pauta de administración, posibles interacciones con
sión asistencial, por no disponer de suficiente personal, otros medicamentos o alimentos, posibles efectos ad-
posibilita todo tipo de errores. versos, etc., lo que permite reducir errores en la admi-
nistración y dispensación(49).
Falta de medidas de seguridad de uso En la Figura 8 se muestra una representación del
de medicamentos circuito que sigue un medicamento dentro de la cade-
na terapéutica, indicando para cada proceso algunas
Una adecuada preparación de los profesionales de las principales causas que favorecen la aparición de
implicados en la utilización de los medicamentos sobre los EM(8, 22, 31, 37).
procedimientos básicos de prevención de EM o la im- Los resultados obtenidos del análisis de causas de
plantación de unas directrices de utilización de medi- los EM, registrados por el grupo de trabajo Ruiz-Jara-
camentos de alto riesgo son ejemplos de medidas bá- bo 2000, se muestran en la Figura 9(37). Los factores
sicas que permiten reducir los EM (véase apartado humanos motivaron un 56,8% de los EM, siendo los
6.2.2.2). más frecuentes la falta de conocimiento o formación so-
bre los medicamentos, los lapsus y despistes, los erro-
Falta de información a los pacientes res de cálculo en la dosis o en la velocidad de infusión
sobre los medicamentos y la sobrecarga de trabajo. Los problemas de etiqueta-
do, diseño o envasado de los medicamentos, así como
La información a los pacientes sobre los medica- los problemas de interpretación de las prescripciones
mentos prescritos (qué están tomando, para qué lo to- médicas constituyeron también causas frecuentes de
man y cómo lo deben tomar) es fundamental para evi- los EM. Esta información indica las principales cau-
tar errores en la administración de los medicamentos y sas de los EM que se detectan en nuestro país y guar-
tarle de medios y autoridad para implantar medidas e 3) Promover el funcionamiento de equipos efectivos
iniciativas para la reducción de EM. A nivel ejecutivo,
por ejemplo, deben establecer programas efectivos Para lograr un sistema de utilización de los medi-
sobre seguridad que definan de forma clara las res- camentos seguro es necesario el esfuerzo efectivo y
ponsabilidades en su ejecución, incorporar objetivos de coordinado de los equipos asistenciales de profesio-
seguridad en los planes anuales, etc. nales que intervienen en el mismo. Las organizacio-
La dirección también debe transmitir claramente a nes sanitarias son responsables de proporcionar pro-
los profesionales sanitarios que la responsabilidad so- gramas de formación de equipos, con métodos de
bre la seguridad de los pacientes no es sólo responsa- eficacia probada que aseguren su organización y co-
bilidad de la dirección o de una comisión, sino de to- ordinación, sobre todo de los que trabajen en áreas
dos y cada uno de los profesionales del centro. críticas. Cuando los individuos conocen tanto sus res-
ponsabilidades como las del resto del equipo y las in-
2) Considerar las limitaciones humanas al diseñar terrelaciones de sus actividades, es más fácil detectar los
los procesos errores antes de que causen un accidente. Asimismo, es
importante integrar a los pacientes cuando se esta-
El sistema de utilización de los medicamentos blezcan los procedimientos asistenciales, que reciban in-
es muy complejo, con múltiples pasos y compo- formación sobre sus tratamientos y se sientan partíci-
nentes, y sus resultados dependen en gran medida de pes de su asistencia.
las actuaciones de los profesionales sanitarios y de los
propios pacientes. Las nuevas tecnologías pueden 4) Anticiparse a lo inesperado
mejorar la seguridad de los procesos, ya que soslayan
Las organizaciones y los individuos deben adop-
en algunas etapas esta dependencia directa de los
tar una actitud proactiva en la prevención y reduc-
profesionales. Sin embargo, estas tecnologías no es-
ción de los EM. Ejemplos de esta actitud serían ana-
tán todavía disponibles en la mayoría de las institu-
lizar los procesos e implantar medidas para mejorar
ciones, por lo que la forma de actuar de los dife-
la seguridad en los puntos o procesos donde se co-
rentes profesionales sigue siendo decisiva a efectos
noce que existen deficiencias, antes y no después de
de seguridad. Por este motivo, es fundamental re-
que los errores se produzcan. Otra medida sería eva-
conocer que los seres humanos tienen limitaciones
luar los riesgos potenciales con respecto a la seguri-
y reducir la dependencia de éstas.
dad de los nuevos procedimientos y tecnologías que
Cuando se diseñan los procesos asumiendo las
se vayan incorporando en el centro, ya que todas las
limitaciones derivadas de dichos factores humanos,
nuevas tecnologías introducen nuevos errores, in-
algunas estrategias serían: a) organizar el trabajo te-
cluso cuando su único propósito sea el de prevenir-
niendo en cuenta criterios de seguridad, lo cual su-
los. También es importante mejorar el acceso a la in-
pone considerar los horarios, los periodos de so- formación actualizada sobre los pacientes,
brecarga asistencial, las posibles fuentes de medicamentos, etc.
distracción, la experiencia de los profesionales, etc.;
b) simplificar los procedimientos fundamentales, 5) Crear un ambiente de aprendizaje
como, por ejemplo, limitar el número de medica-
mentos y de presentaciones disponibles en el hos- La cultura existente en una organización sanitaria
pital; c) estandarizar al máximo los procedimientos desempeña un papel decisivo en cómo se detectan y se
de trabajo, como: estandarizar dosis y horarios de tratan los errores. El concepto de seguridad debe in-
administración, utilizar protocolos para la adminis- corporarse sistemáticamente en la “cultura” y en los
tración de medicamentos de riesgo (como los ci- aspectos educativos de las instituciones, hasta que se lle-
tostáticos, la insulina o la heparina), normalizar la gue a aceptar la idea de que la comunicación de un
prescripción, etc.; d) implementar sistemas que li- error es una oportunidad para aprender y mejorar la se-
miten u obliguen a ejecutar los procesos de forma guridad.
apropiada, como, por ejemplo, eliminar las solucio- Esto incluye establecer un ambiente no punitivo
nes concentradas de cloruro potásico de las unida- y un programa de notificación voluntaria de EM, fo-
des de enfermería. mentar un flujo de comunicaciones entre todos los
734 FARMACIA HOSPITALARIA
profesionales independientemente de su grado de en los hospitales y, por lo tanto, están dirigidas a redu-
autoridad y, finalmente, establecer y mantener sis- cir los errores humanos.
temas de feed back que analicen los errores y redi-
señen los procesos, con el fin de introducir las me- Estandarizar la prescripción médica
joras pertinentes en los mismos.
Algunas medidas para estandarizar y asegurar una
6.2.2. Procedimientos, prácticas o medidas de seguridad es- correcta prescripción médica serían: proporcionar
pecíficas centradas unas normas que especifiquen la necesidad de incluir
en la mejora de los procesos todos los datos sobre el medicamento en la prescrip-
ción (nombre completo del medicamento, dosis, for-
Se ha demostrado que la implementación de ma farmacéutica, vía, frecuencia de administración,
una serie de prácticas o medidas de seguridad per- concentración y velocidad de infusión, si es preciso); es-
mite reducir los EM. La Tabla 6 recoge algunas de tablecer una relación de abreviaturas y de expresiones
estas medidas que constituyen la aplicación práctica inaceptables para indicar la dosis; usar exclusivamente
de las estrategias consideradas en el epígrafe anterior, el sistema métrico internacional; usar alertas para los
así como algunas de las organizaciones o socieda- medicamentos cuyos nombres sean similares fonéti-
des que recomiendan su implantación en los hos- ca u ortográficamente; utilizar órdenes preimpresas;
pitales y en el ámbito ambulatorio(10, 50, 53-59). etc.
En primer lugar, todas las organizaciones insisten en
la necesidad de desarrollar una cultura de seguridad enfoca- Estandarizar otros procedimientos
da a la mejora del sistema, tal y como se ha reiterado a lo lar-
go de este capítulo. Además, proponen diversas medidas o Como ya se ha comentado, la estandarización de los
prácticas específicas centradas en la mejora de los procesos, procedimientos, sobre todo de aquellos que implican
las cuales se pueden diferenciar en dos tipos en función de su coordinación entre diferentes profesionales, reduce la
facilidad de aplicación y necesidad de recursos: medidas a variabilidad y los EM. Ejemplos de procedimientos
corto y a largo plazo. que interesa estandarizar son: horarios de administra-
ción; dosificaciones de medicamentos de riesgo; en-
6.2.2.1. Adopción de una actitud enfocada vasado y etiquetado de los medicamentos; almacena-
a la mejora del sistema miento de los medicamentos en los botiquines de las
unidades; etc.
La creación de una cultura de seguridad enfo-
cada a la mejora del sistema, adoptando los cinco Limitar la variedad de sistemas de administración
principios descritos en el epígrafe anterior, es fun- de medicamentos
damental y facilita la aplicación del resto de proce-
dimientos. Entre otras acciones específicas ello su- Por ejemplo, limitar los tipos de bombas de infu-
pone constituir un comité multidisciplinario (véase sión del hospital a uno o dos modelos diferentes.
apartado 6.1) responsable de llevar a cabo los pro-
cedimientos y medidas de prevención de EM que Suministrar los medicamentos intravenosos de alto riesgo
se mencionan a continuación, así como de la im- preparados desde el Servicio de Farmacia
plantación de un programa voluntario y no punitivo
de notificación de EM en el hospital y del consi- Son considerados medicamentos de alto riesgo
guiente análisis de estos EM y desarrollo de medidas aquellos que cuando se utilizan incorrectamente
de mejora (véase apartado 7). tienen una gran probabilidad de producir un acon-
tecimiento adverso en el paciente. Se incluyen en
6.2.2.2. Recomendaciones para aplicar este grupo la insulina, lidocaína, heparina, potasio y
a corto plazo otros electrólitos IV (calcio, magnesio, sodio), ci-
tostáticos, opiáceos intravenosos, agentes adrenér-
Estas recomendaciones, de aplicación fácil y rápi- gicos, bloqueantes neuromusculares, etc. El sumi-
da, tienen como objetivo la estandarización y simplifi- nistro desde el Servicio de Farmacia de estos
cación del sistema de utilización de los medicamentos medicamentos intravenosos ya preparados dismi-
ERRORES DE MEDICACIÓN 735
Tabla 6. Recomendaciones generales para reducir los errores de medicación(10, 50, 53-59)
1. Adoptar una cultura de seguridad enfocada a la mejora del sistema AHA, ASHP, GAO, IHI, IOM,
ISMP, JCAHO, MHA, NQF
3. Estandarizar otros procedimientos: horarios de administración, límites de AHA, GAO, IHI, IOM, ISMP,
dosis, envasado y etiquetado, almacenamiento, etc. JCAHO, NQF
5. Suministrar los medicamentos intravenosos de alto riesgo preparados desde el AHA, IOM, ISMP, JCAHO,
Servicio de Farmacia MHA
6. Desarrollar protocolos de uso y procedimientos especiales para manejar los AHA, GAO, IHI, IOM, ISMP,
medicamentos de alto riesgo JCAHO, MHA, NQF
7. Asegurar la disponibilidad continuada de asistencia farmacéutica AHA, ASHP, IHI, IOM, ISMP,
JCAHO, MHA, NQF
8. Incorporar un farmacéutico clínico al equipo asistencial AHA, ASHP, IHI, IOM, ISMP,
GAO, NQF
9. Hacer accesible la información más relevante sobre el paciente en todas las IHI, IOM, ISMP, JCAHO, NQF
unidades asistenciales
10. Asegurar la disponibilidad de información actualizada sobre AHA, ASHP, GAO, IHI, ISMP,
medicamentos JCAHO, MHA
11. Educar a los pacientes sobre su tratamiento AHA, ASHP, IHI, IOM, ISMP,
JCAHO, MHA, NQF
12. Establecer un sistema de distribución de medicamentos en dosis unitarias AHA, ASHP, GAO, IHI, IOM,
ISMP, JCAHO, MHA, NQF
13. Establecer la prescripción electrónica y a ser posible la prescripción asistida AHA, ASHP, GAO, IHI, IOM,
ISMP, MHA, NQF
14. Implementar nuevas tecnologías que permitan mejorar los procesos de dis- AHA, ASHP, GAO, IOM, ISMP,
pensación y administración MHA
Todos los profesionales sanitarios que estén al Este sistema de distribución afectará a toda medica-
cuidado del paciente deben tener acceso a la histo- ción no urgente dispensada en el hospital e incluirá el
ria médica completa para verificar la idoneidad de los proceso de validación de la prescripción médica por el
medicamentos prescritos y administrados al pa- farmacéutico. El sistema de dispensación en dosis unita-
ciente. rias ha demostrado ser un sistema eficaz para reducir los
ERRORES DE MEDICACIÓN 737
Figura 10. Circuito del proceso de notificación, evaluación, registro y control de errores de medicación.
Información y Evaluación y
recomendaciones análisis
Notificación al
Centro Nacional
738 FARMACIA HOSPITALARIA
ficación y análisis de EM se podrían considerar las si- gún las características de cada hospital y en función de
guientes etapas (Figura 10): la conveniencia y/o necesidad, deben incluirse tam-
bién un asesor de riesgos, un representante del De-
7.1. Etapa de sensibilización partamento de Calidad, un representante de la Comi-
sión de Bioética o auxiliares técnicos en farmacia.
En primer lugar y como requisito previo es in- Este comité multidisciplinar será el encargado ini-
dispensable presentar el programa a los máximos cialmente de poner en marcha el programa y otras
responsables asistenciales del hospital, es decir, al di- medidas de prevención de errores en el centro (véase
rector médico y al director de enfermería, destacan- apartado 6.1). Sin embargo, además de las personas
do sus fines y metas, así como la estrategia que se lle- que participan en este comité, dada la complejidad y las
vará a cabo para la implantación de dicho programa múltiples personas que intervienen en la cadena tera-
en el centro. péutica en los hospitales, es totalmente imprescindi-
Es importante que el programa se identifique co- ble hacer partícipes a otros grupos o individuos que
mo un objetivo de calidad del centro, ya que requiere en un momento determinado interese implicar.
la colaboración y el compromiso de todos los que in-
tervienen en el mismo. El apoyo institucional constituye 7.3. Procedimiento
el marco idóneo para ofertar el programa a los diver-
Como en todo el resto de actividades, es nece-
sos servicios que configuran el eje neurálgico del hos-
sario, según las normas de buena práctica clínica,
pital. En este contexto y con el compromiso de la di-
disponer de un manual de procedimientos donde se
rección del hospital es conveniente asegurar que el
explique con sumo detalle cada uno de los pasos del
programa no va a tener un carácter punitivo, sino que
programa: notificación, análisis, registro, desarrollo
la declaración de los profesionales que observan y co-
de medidas e información y seguimiento de resul-
munican los EM se va a valorar como una aportación
tados.
de información altamente enriquecedora para la mejora
El documento deberá estar en lugar fácilmente
del sistema y de la seguridad de los pacientes.
accesible para todas aquellas personas que deseen
Finalmente y dentro de esta primera etapa, es
consultarlo. A modo de ejemplo, podría estar en la
básico difundir al máximo número de profesionales
propia intranet, en aquellos centros en que se dis-
el programa, mediante reuniones conjuntas entre
ponga, y de esta forma, además de asegurar la acce-
médicos, enfermeras y farmacéuticos de un mismo
sibilidad, facilitaría una actualización constante.
Servicio con el grupo impulsor del programa. Esto
asegura dar información no diferenciada, implicando a) Notificación
a los equipos asistenciales. La notificación es volun-
taria y, por tanto, requiere crear una “cultura” que Éste es un eslabón muy importante del progra-
favorezca la comunicación abierta de los EM, como ma y al que se debe prestar mucha atención. En es-
se ha comentado en el apartado 6.2.1. También con- te sentido, es conveniente estudiar todos los posi-
viene reiterar el carácter confidencial de toda la in- bles procedimientos, con cada una de sus
formación comunicada. implicaciones, en cuanto a aceptación, facilidad, ra-
pidez y, en definitiva, viabilidad para el centro hos-
7.2. Creación del comité de trabajo pitalario en concreto.
Existen distintos procedimientos que se pueden
No cabe decir que detrás de cada proyecto siempre emplear para la notificación de los EM en los hos-
hay un grupo de personas sumamente interesadas en pitales. Habitualmente se emplea un método de co-
su ejecución y que realmente serán las impulsoras. El municación escrita, describiendo el acontecimien-
programa debe aglutinar a la mayoría de los estamen- to. En la comunicación debe especificarse como
tos asistenciales de la institución sanitaria; por este mínimo el lugar o unidad donde ocurrió el inciden-
motivo, es necesario constituir un grupo de trabajo o te, paciente afectado, descripción del incidente, es-
comité multidisciplinar que deberá estar integrado por pecialidad/es farmacéutica/s implicada/s y, si es
personal de enfermería, médico y farmacéutico, entre posible o si se conocen, las consecuencias que ha
otros. Deben incluirse también representantes directos tenido para el paciente. Entre las opciones posibles,
de la Dirección Médica y de Enfermería y, además, se- se puede optar desde la utilización de un impreso
ERRORES DE MEDICACIÓN 739
Figura 11. Sistema de notificación manual. Impreso propuesto por el grupo de trabajo
Ruiz-Jarabo 2000 (37).
740 FARMACIA HOSPITALARIA
específico en el que el notificador cumplimenta to- nen la ventaja que facilitan el acceso desde distintos
dos los aspectos necesarios para documentar el puntos del hospital, bien sea para notificar como
error, hasta el empleo de una simple nota en la que también para consultar cualquier detalle de infor-
el notificador indica de una forma somera el error mación o incluso datos de los resultados del pro-
ocurrido y una persona del equipo se encarga de re- grama.
cabar el resto de información necesaria para analizar La declaración voluntaria, ya sea manual o in-
el error. La Figura 11 recoge un ejemplo de impreso formática, la puede realizar cualquier profesional
que se puede utilizar en este segundo caso, pro- que detecte un EM. Así, el farmacéutico a través de
puesto por el Grupo Ruiz-Jarabo 2000. Una vez la validación de la orden médica puede detectar in-
que se comunica confidencialmente al Servicio de cidentes diversos: duplicidad terapéutica, error de
Farmacia que ha ocurrido un error, el farmacéuti- cálculo de dosis o frecuencia, etc.; la enfermera pue-
co encargado recaba la información que falte y, en ca- de alertar de un medicamento que no es dispensado
so necesario, realiza un seguimiento del caso para por el Servicio de Farmacia, de un error de pres-
conocer las consecuencias sobre el paciente. cripción médica o de transcripción farmacéutica,
Hoy en día se dispone de opciones informáti- del etiquetado parecido de dos medicamento o de
cas que facilitan enormemente la notificación a tra- la propia administración errónea de un medica-
vés incluso de la red informática del propio hospital mento(63, 64). Se deben comunicar y analizar tanto los
(Figura 12). Desde la propia terminal o PC conec- EM que alcanzan al paciente como aquellos que
tados a la red, puede comunicarse a través de un son interceptados y subsanados y no llegan al pa-
simple formulario y con los mismos términos ex- ciente, ya que ambos permiten identificar los fallos
puestos anteriormente el incidente ocurrido. Tie- del sistema.
Figura 13. Programa de registro y notificación. Grupo de trabajo Ruiz-Jarabo 2000 (37)
742 FARMACIA HOSPITALARIA
1. Prescripción
2. Transcripción
– Asegurarse de la identificación correcta del paciente antes de transcribir los cambios de la orden
de medicación.
– Verificar si existe alguna alergia medicamentosa y si es posible e introducirla en el programa o indicarlo de forma bien
visible en la ficha del paciente.
– Verificar cualquier aviso del programa: dosis máximas, interacciones, etc.
– Confirmar cualquier duda con el prescriptor.
3. Dispensación/Preparación
4. Administración
EM acaecidos en el centro y se podrá conocer la ten- foca este problema en los hospitales de otros países
dencia de los EM en el hospital, qué etapas del sistema o por sociedades científicas que tratan de este tema,
son las más débiles (prescripción, transcripción, dis- difusión de recomendaciones, datos globales, suge-
pensación, administración o seguimiento), así como rencias de profesionales, acciones de mejora en el
los tipos de errores, causas de los mismos y conse- propio centro, etc.
cuencias que han tenido para los pacientes(67). Si está
establecido como un objetivo de calidad, los resultados 7.5. Información y seguimiento de resultados
también figurarán monitorizados en el Programa de
Calidad del centro(68), como un indicador global y por Es totalmente necesario establecer un sistema de feed-back
unidad o servicio clínico, observándose la tendencia que informe a los responsables del centro, unidades, servicios y
de cada uno de ellos(69). Las Figuras 12 y 13 recogen a todo aquel que lo desee de la evolución de la situación. Ahora
modo de ejemplo las pantallas de las bases de datos bien, es muy importante ser cauto, ya que la información utilizada
desarrolladas por el Hospital Clínic de Barcelona y de forma incorrecta produce daño y existe el riesgo de favore-
por el Grupo Ruiz-Jarabo 2000, las cuales incorporan cer la no-comunicación para evitar posibles represalias. Hay que
la taxonomía española para facilitar el análisis estan- ser muy prudentes y exageradamente cuidadosos en el mo-
darizado de los EM en nuestro país. mento de difundir los datos(70). Es conveniente hacer la difusión
a nivel general, a efectos de que las partes afectadas no se sien-
7.4. Desarrollo de medidas de prevención: tan acusadas y/o señaladas y se provoque el efecto contrario al
plan de mejora deseado.
Se debe recordar en todo momento que el que más
La implantación de un programa de notificación y errores tenga registrados, no significa que sea el que más
análisis de EM en un centro hospitalario va a contribuir errores comete, sino el que más notifica.
al mayor conocimiento del estado y magnitud del pro-
blema en el centro. No obstante, la etapa con mucho
fundamental, de la que se derivará la mejora de la se- 8 PROGRAMA NACIONAL
guridad de los pacientes, es el desarrollo e implanta- DE NOTIFICACIÓN DE ERRORES
ción de medidas dirigidas a la prevención de nuevos DE MEDICACIÓN
incidentes. Dado que este aspecto se ha tratado en el
apartado 6.2.2, a continuación sólo se relacionan a El primer programa de notificación de errores de
modo de ejemplo algunas acciones concretas de mejora medicación a nivel nacional lo inició el ISMP en
que pueden ser de utilidad: EE.UU. Fue el programa MERP que desde 1991 ope-
ra junto con la United States Pharmacopeia (USP).
– Elaborar o revisar una normativa de prescripción de En EE.UU., la Food and Drug Administration (FDA)
medicamentos y difundir la misma a todos los fa- mantiene también un programa estatal, el Medwatch
cultativos, tras su aprobación por la Dirección Mé- que, aunque es un programa de farmacovigilancia, re-
dica. coge también desde hace unos años información sobre
– Difundir dicha normativa en la incorporación anual algunos tipos de EM, la cual es compartida con el
de los MIR y FIR, como uno de los temas a incluir en programa MERP. Otros países que disponen de pro-
el plan de acogida por parte del Servicio de Farma- gramas nacionales son Australia, donde se introdujo
cia. el programa AIMS en 1996, que está comenzando a
– Elaborar recomendaciones específicas para cada operar actualmente en Nueva Zelanda, y Canadá, que
uno de los grupos de profesionales que intervienen mantiene un programa iniciado por el ISMP-Canadá.
en los procesos del sistema de utilización de medi- En Gran Bretaña, la recientemente constituida Natio-
camentos (Tabla 7). nal Patient Safety Agency está iniciando también un
– Facilitar periódicamente información sobre los EM programa de notificación de EM.
a cada uno de los servicios implicados. La delegación española del ISMP mantiene desde
– Realizar análisis conjuntos de los resultados entre su creación en 1999 un programa nacional, adherido al
farmacéuticos, enfermeras y médicos. programa internacional MERP, que recoge las comu-
– Elaborar un boletín divulgativo sobre el programa nicaciones y experiencias de los profesionales sanitarios
de EM incluyendo información sobre cómo se en- y permite la evaluación conjunta de la información so-
744 FARMACIA HOSPITALARIA
bre EM(71). Su objetivo básico es centralizar y obtener medicamentos, etiquetado o envasado se envía un in-
información sobre los errores y sus causas, con el fin forme a los laboratorios farmacéuticos afectados. Fi-
de establecer y transmitir recomendaciones prácticas di- nalmente, las notificaciones recibidas que pueden ser
rigidas a evitar que los EM vuelvan a producirse. de interés general, junto con recomendaciones espe-
Este programa de notificación de errores de me- cíficas, así como otro tipo de información, novedades,
dicación es similar al programa MERP y presenta tres etc., se divulga a través de la página web del ISMP-Es-
características fundamentales: es voluntario, confi- paña y otros medios de difusión.
dencial e independiente. Es decir, recoge las comuni-
BIBLIOGRAFÍA
caciones y experiencias sobre EM potenciales o rea-
les que los profesionales sanitarios deseen notificar de 1. Brennan TA, Leape LL, Laird NM, et al. Incidence of ad-
forma voluntaria, garantiza en todo momento el tra- verse events and negligence in hospitalized patients. Re-
tamiento confidencial de la información y realiza un sults of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J
análisis independiente de la misma para poder deter- Med 1991; 324:370-6.
minar objetivamente las causas de los errores, sin nin- 2. Leape LL, Brennan TA, Laird NL, et al. The nature of
gún tipo de conflicto de intereses. Los profesionales sa- adverse events in hospitalized patients. Results of the
nitarios que deseen notificar EM o colaborar con su Harvard Medical Practice Study II. N Engl J Med 1991;
experiencia en cualquier aspecto que ayude a preve- 324:377-84.
nirlos pueden contactar con el ISMP-España por fax, 3. Bates DW, Cullen DJ, Laird N, et al. Incidence of adver-
correo, teléfono, e-mail o a través de la página web co- se drug events and potential adverse drug events. Impli-
mo se indica en la Figura 14. cations for prevention. JAMA 1995; 274:29-34.
Todas las notificaciones recibidas, tanto de EM 4. Leape LL, Bates DW, Cullen DJ, et al. Systems analysis of
reales como potenciales, se analizan desde la perspec- adverse drug events. JAMA 1995; 274:35-43.
tiva de sistema y se registran. Según sus características, 5. Thomas EJ, Studdert DM, Burstin HR, et al. Incidence
se remiten a la Agencia Española del Medicamento, and types of adverse events and negligent care in Utah and
con quien mantiene un convenio de colaboración y Colorado. Med Care 2000; 38:261-71.
apoyo, y al programa internacional MERP. Asimismo, 6. Manasse HR. Medication use in an imperfect world: drug
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