Ortodoncia Clinica y Terapeutica

Ortodoncia clinica VA caster] 2? edicion dosé Antonio Canut Brusola Uae) |C©MASSON, SA Foocper en aoruacn ean dete Concepto de ortodoncia J. A. Canut Brusola ‘Origen y evalucién dela ortodoncla Periedo pragmatico Periodo del concepto médico Periodo del concepta biolégIco Periodo actuel El concepto de cualquier ciencia médica tiene un significado eminentemente cultural € histérico derivado de la acumulacién de conocimientos adquiridos por la observacién, la investigaci6n, el estudio y la practica clinica. Logicamente ha sido el progreso cientifico general el que ha ido modelando el concep- to actual de la estomatologia y de cada una de sus ra~ mas, que a lo largo de su evolucién histérica se ha ido enriqueciendo con la dimension médica, la metodologia cientifica y el sustrato biolégico que hoy posee dentro de las ciencias de la salud Posiblemente el medio idéneo de delimitar una ciencia médica es el considerar cémo ha Hegado a convertirse en especialidad: contemplar sus origenes y evolucién es la forma apropiada de identificarla conceptualmente. Junto a ello, y reconociendo el efecto restrictivo de la denominacidn sobre el concep- to que hay que describir y la dificultad de limitar ma- terias biolégicamente encuadradas, es también con- veniente analizar el alcance de la definicién a partir de sus raices etimolégicas. Por lo tanto, al aproximarnos al concepto de ortodoncia vamos a hacerlo desde una doble perspectiva. Aplicaremos, por un lado, el método de aproximacién histérica exponiendo los supuestos tedricos en que se ha ido basando esta especialidad a través de la historia y dentro del contexto social en que se ha ido desa~ rrollando; nos detendremos también en la consider cidn etimolégica de los términos aqui empleados re- cordando el origen, la variedad de denominaciones y su justificacién conceptual. Y si la ortodoncia es hoy, en Espafia, una subespecialidad estomatolégica, parece oportuno detenernos, como marco y portico de estos comentarios, en la consideracién del término estomatologia En su acepcién terminoldgica, la estomatologia es la especialidad que trata del cestoma», palabra grie- ga que habitualmente se traduce al castellano por boca. En este sentido se trataria de la especialidad médica que se ocupa de la boca cuyas raices etimols- gicas proceden del latin —bucca, mejilla— y en sentido estricto designa la pared lateral de la cavidad bucal. A su ver, la traduccién de mejilla —maxilla— nos indica el mismo término para la envoltura 0 esqueleto bucal, puesto que en castellano las mejillas y los maxilares constituyen las paredes —duras y blandas— de la boca. Asi, vemos que desde la perspectiva ono- matolégica se denomina al conjunto bucal con un tér- mino que propiamente corresponde al continente y no al contenido, Tampoco la denominacién de cavidad oral, en lugar de la cavidad bucal o boca, es mas certera, ya que, en latin os, oris, significa abertura, por lo que sefiala que la cavidad esta abierta y comunicada con el exterior. Pero aunque la traduccién de bucca entrafa cierta dificultad, su delimitacién anatémica nos aproxima a su comprensién, ya que mejilla es, sobre todo, la parte de la cara situada debajo de los ojos (el hypénion griego) y asi viene definida por Barcia Goyanes'. La estomatologia queda asi més ampliamente circunscrita a una zona facial en la que la boca —en cuanto cavidad oral 0 bucal—constituye la parte de mayor relieve y especial importancia Un paso més en el terreno seméntico nos leva ala busqueda del verdadero significado del stoma, que en la traduccién del griego no sélo significa boca,(2 Ortadoncia clinica y terapéuticn sino rostro, faz o, incluso, entrada a un puerto oa una casa: en esta acepcidn si que coincide el sentido que al estoma y a la boca se le ha querido dar. Tanto un término como otro designan asi la cara o facies, aunque el andlisis etimol6gico cree, en un primer momento, cierta confusién conceptual. Es ese vestibulo de entrada al tubo digestivo rodeado por las mejillas anclado en los maxilares y situado en la parte inferior de la cara lo que constituye el campo de estudio y aplicacién de la estomatologia. El estoma 0 boca es el, rea topografica que contiene el aparato triturador de los alimentos de rica dinamica y triple articula- cién: el aparato estomatognatico como complejo estructural integrado por la articulacion interdentaria, la gontosis periodontal y la articulacion temporomandibular Si nos atenemos a sus origenes, la estomatologia procede historicamente de la odontologia, y 1a con- sideracién de este término ilustra y aclara el concepto de esta especialidad médica. La odontologia trata del diente y de sus elementos de sujecién y re- lacién anatomofuncional: gira alrededor del dens latino y del odéntos griego. Con estos nombres se designaba a los objetos que realizaban la labor de corte 0 de desgaste 0 que morfolégicamente recor- daban esta funcién, Llamaban asi dens tanto al diente humano 0 animal como a la cuchilla del ara- do 0 a las pias del peine o rastrillo, La odontologia, etimolégicamente, hace referencia a la labor de corte y desgaste levada a cabo por la denticién y esta acepcién ilustra su contenido. El odontélogo histéri- camente ha curado las enfermedades del aparato masticador o triturante por excelencia —el aparato dentario— y su cometido se ha centrado en el inten- to de conservar los dientes para que la funcién masticatoria, como primera fase de la digestion, se pudiera realizar eficazmente. Desde este punto de vista, la odontologia esti orientada hacia todo lo que tiene relacién con la den- icién humana: de abf el término dentisteria, amplia~ mente extendido en los paises sajones. Fundamental- mente centrada en la labor masticatoria, se ocupa de todos los érganos que anatémica y funcionalmente tienen relacién con la masticacién, trituracién y pre- paraci6n digestiva de los alimentos. ¥ en este conjun- to entran tanto los elementos de sostén del diente como todas las estructuras vecinas —mejillas, lengua, paladar— y érganos colindantes —gléndulas salivales, botones gustativos— de primordial importancia, en la funcién digestiva. La estomatologia engloba la odontologia prestén- dole un enfoque médico al estudio y tratamiento de la, denticién e integrando su fisiopatologia en el sistema orgénico general. Se ocupa de este mismo objeto, la denticién, pero considerandola como parte de un todo —Y no como parcela aislada y diferente— lo que la eleva y constituye en especialidad médica. Pero es, que, ademés, la estomatologia se ocupa del stoma y no sélo del odéntos, extendiendo su drea desde el diente hasta la cara; el sentido de «boca» queda asi enriquecido y ampliado al contemplar la denticién, como parte fundamental —aunque no tinica— del estoma. Y si la boca sirve pata masticar, para hablar, para respitar y para identificarnos socialmente, légico es que la denominacién se modifique de acuerdo con, las exigencias que le son propias, por lo que esté ple- namente justificada la actual denominacion de estomatologia, de cuyos limites topogriticos nos ocupa- mos mas adelante. ORIGENES DE LA CIENCIA Y ARTE DENTAL Si la medicina como arte de curar surge como respuesta a la presencia de la enfermedad, pode- mos suponer que ya en épocas prehistoricas existid una rudimentaria medicina de la boca. Tan pronto como el hombre primitive pretende aliviarse del dolor de muelas se inicia la medicina de la boca, que. se pierde en la noche de los tiempos. El hombre empieza a interesarse por su boca tan pronto como algo de ella le molesta y es ligico pensar que sin- tiera una inicial curiosidad por conocer el dénde, por qué y cémo de ese dolor: asi nace la estomatologia del mismo modo que surgieron el resto de las ciencias clinicas. Existe evidencia paleontolégica del sufrimiento oral de nuestros antepasados y de los primeros inten- tos de atencién por parte de magos, curanderos o bru- jos. Hay restos y documentos que prueban el amane- cer de la ciencia dental en Mesopotamia, Egipto, Gre- cia y Roma; el ascenso del arte y ciencia dental desde su origen hasta la actual estomatologia es el fin de un, largo viaje desde las raices de la civilizacién hasta la era atémica de la biologia molecular. Pero siempre y en todo momento alguien tuvo que ocuparse de la afeccién dental, patologia frecuente y molesta hace miles de afos y hoy en dia. La prdctica dental hasta el Renacimiento estaba claramente dividida en tres quehaceres: los médi- cos que curan las enfermedades de la boca, los bar- eros, mercaderes 0 charlatanes que extraen muelas 0 dientes y los orfebres que reponen a veces los, dientes perdidos 0 extraidos. La Edad Media esta, asi, presidida por actividades curativas que lindan con el arte, la magia, la filosofia y la ciencia El siglo xvit es el principio de la era cientifica de la estomatologia con la obra de Pierre Fauchard El cirujano dentista (1728)", que ordena, recoge, inventa y sistematiza los conocimientos de la época. Oportuno. es recordar por su interés ortodéncico la «bandeletteQMASSON.S.A Faccepa n mvorancn eon do de Fauchard» y su técnica para tomar medidas de la ‘boca por medio de patrones de papel. La escuela francesa sienta las bases de la moderna odontologia uniendo ingenio y observacién con una dilatada ex- periencia en el campo clinico. El siglo xix supone el despliegue definitivo de la tecnologia dental con la aplicacién de la anestesia que permitia actuar, por vez primera, sobre los dientes sin dolor para el paciente y con tiempo para el dentista para poner en practica una rudimentaria operatoria dental. Se puede actuar ya sobre los tejidos duros dentarios merced al uso del torno y ex- traer molares con forceps especificamente disefiados, para este menester, Coincide también con la época bacteriolégica que permite identificar ciertos agentes causales de interés para la interpretacion de la enfermedad oral y la desinfeccién del campo opera- torio. Aparecen los primeros centros docentes donde se institucionaliza la ensefianza dental que hasta entonces se transmitia individualmente y de forma irregu- lar. Los estudios dentales se estructuran y aparecen Jos primeros titulos que reconocen la aptitud y conocimientos del ya anteriormente denominado dentista. En 1838 se crea la primera escuela del mundo en Bal- timore creada por el estadounidense Harris, y en 1858 1a Escuela Dental de Paris, donde se forma el llamado «Practico en Arte Dental»; en Espaia (1875) Trivino promueve la creacion de la profesion y titulacién de cirujano-dentista siguiendo las pautas y directrices de la escuela francesa, El principio del siglo xx supone, por un lado, el principio de la consideracién del diente y su entorno como una unidad funcional. El dentista tenia en su origen y como principal quehacer el cuidado y tratamiento del diente como estructura aislada 0 como conjunto dentario, La exodoncia, la operatoria, la re- construccién protésica, constituyen el niicleo fundamental de una actividad que inicialmente transcurre entre la accién curativa, la técnica y mecdnica operatoria y la reconstruccién artistica y cosmética, Bien pronto surgen las primeras especialidades dentales —la ortodoncia y la cirugia— como muestra del progreso tecnolégico y la complejidad aplicativa, De esta profundizacién en el conocimiento y especializacién en el arte dental deviene un nuevo planteamiento conceptual que partiendo del diente va a ir valorando la importancia del odénton como unidad funcional compuesta por el diente, los elementos de sostén peridentario, el hueso alveolar y los tejidos blandos de proteccién —y su integracién con los dientes vecinos ¥ antagonistas formando un conjunto organico siste- matizado Desde esta perspectiva puede comprenderse que dentisteria y odontologia fueran originalmente ramas destindadas del resto de la medicina por la restriccién Concepta de ortodoncia de sus objetivos y la escasez de los conocimientos que soportaba la practica clinica. El campo de accién era tan circunscrito al diente que realmente se le podia considerar como una parcela autonémicamente separada del resto del organismo. El nombre de dentista respondia asi al verdadero oficio del profesional que cuidaba de los dientes y un reducido entorno estructural. ¥ ante la limitacién topogratica y el bajo techo de conocimientos biolégicos, el dentista ejercia su actividad sin mayores perspectivas biolégicas ni exigencias cientificas. En el mismo period y en el terreno de la medicina surgen las primeras especialidades médicas. Tal como sefialan Lopez Pifiero y Garcia Ballester. esto fue debido a una serie de imperativos médicos, por una parte, y a un conjunto de condicionamientos sociales por otra. Un imperativo médico es, por ejemplo, la necesaria parcelacién de una determinada subzona del saber cuando el ciimulo de conocimientos relati- vos a ella, y su complejidad, pasa a ser monopolio de un subgrupo profesional; esto ocurrié con la cardiolo- gia, 1a neurologia y la endocrinologia. En otras ocasiones, la especializacién surge de la mano de la téc- nica, El dominio de ciertos procedimientos explorato- ios 0 terapéuticos necesitan de un aprendizaje adi- cional que especializa a quien lo posee; la urologia, la otorrinolaringologia y a oftalmologia son ejemplo de ello, El incesante avance tecnolégico de las primeras décadas de este siglo hizo llegar una verdadera ava~ lancha de conocimientos a la ciencia odontolégica que al profundizar en sus bases tedricas permitié al clinico entender més y mejor el funcionalismo y la patologia oral. Este progreso propicié un cambio sig- nificativo en la odontologia que se contempl6 con una mentalidad més médica estimando la boca en su. conjunto y superando el mbito estrictamente dentario. Empez6 a hablarse de la medicina de la boca y a valorarse su patologia desde un punto de vista sisté- mico y general. La enfermedad oral se interpretaba como una manifestacién de un trastorno patolégico en que tanto la lesion anatomica como su etiopatoge- nia y evoluci6n seguian la pauta general de otras afecciones orgénicas de distinta localizacion, Era cada voz més dificil cerrar las frontoras orales para explicar una fisiopatologia local que respondia a los mismos principios de otros aparatos y sistemas orga- nicos, Tan pronto como la odontologia superé esa barrera topografica y tomé conciencia de su limitacién —al ser considerada como una rama separada de la medicina— entré en escena la estomatologia como expre- sién de un afén integrador de la odontologia en el seno de la ciencia médica. Esta proyeccién sistémica de la patologia bucal es el medio idéneo para valorar- Ja integralmente sin angosturas biolégicas ni restric-4__Qrtadoncia clinica y terapduticg ciones anatomicas. La boca deja de considerarse como algo singular y, aunque es diferente a otras partes del organismo, su inclusion en el campo médico permite profundizar en su conocimiento con un enfoque biolégicamente unificado que respetando sus pe culiaridades facilita su comprensién integral. Apoyados en esta perspectiva histérica, justo es sefalar que la estomatologia como especialidad de la Medicina surge, ciertamente, por un imperativo médico, pero de signo contrario a la mayoria de las especialidades. El crecimiento de un grupo de ma- terias es lo que generalmente propicia la ramifica- cién intramédica y el que se creen especialistas. Y es la estomatologia una excepcién a esta regla, puesto que, siendo una especialidad con personeli- dad cientifica, contenido doctrinal y singularidad técnica propia, camina durante décadas en los linderos de la Medicina hasta que se incorpora a ella como ciencia integradora que le presta unidad y coordinacién, A la estomatologia como especialidad le ha ocurri- do lo que a Ja cirugia: que en un principio se le aparta de la Medicina y luego se separa de ella formando un, 4rea técnica colindante con conocimientos basicos co- munes y peculiaridad operativa, Es clarificador, en este sentido, el hecho histérico de que Harris, funda- dor de la primera escuela dental, intentara crear estos estudios dentro de la Facultad de Medicina de Balti- more y fuera rechazada la propuesta al considerar la naciente odontologia como una actividad mecénica muy lejos de los planteamientos médicos de aquel entonces. La odontologia intenta inicialmente ser parte del rea comtin de las ciencias médicas y es relegada, por Jo que como ciencia dental auténoma se desarrolla técnica y cientificamente de tal forma que en la mayoria de los paises de! mundo sigue estando separada, de la Medicina aunque con un nivel paralelo de conocimiento, metodologia y exigencia curativa, En Espa- fia permanece durante la primera mitad de este siglo al margen de los estudios médicos hasta que, tal como Je ocurriera a la cirugia, vuelve a integrarse en la Me- dicina y a constituir un érea médica de conocimientos especificos. La consideracin de la estomatologia como especialidad de la Medicina redunda en beneficio tanto de la estomatologia como de las distintas ramas de la Medicina. A la estomatologia le permite observar la patologia regional desde una perspectiva general en Ja que se contempla al hombre en su conjunto y en el que el estado de salud o enfermedad viene determinado por unas condiciones sistémicas generales mati- zadas por unas circunstancias de ambito local. La pre- vencién o la curacién de la enfermedad oral viene de esta forma regulada por los mismos principios médi- cos que se aplican en otros sistemas orgénicos, aunque con las particularidades especificas del medio bucal, Desde este enfoque integral se puede, en una palabra, identiticar lo propiamente soslayado por el especialista rigurosamente dental, También la Medicina cuenta ahora con especiali tas que al profundizar en el conocimiento del conjun- to estomatognatico obtiene datos especificos que ayu- dan a interpretar la estructura o fisiopatologia de otras parcelas organicas. Esta vinculaci6n a la Medi- Cina facilita, en definitiva, un lenguaje y una comuni- cacion entre los distintos especialistas médicos que observan la patologia a diferentes niveles, pero con un sentido bioldgico unificado, La estomatologia se centra, desde esta perspectiva médica, en el estoma, que senala y limita el ambi to topogratico de la especialidad. La cara, la boca, es. luna encrucijada anatémica donde convergen las més importantes funciones de comunicacién con el exterior: respiracién, fonacién, gustacién y, sobre todo, masticaciGn. Es el aparato masticatorio el cam= po de fundamental interés estomatolégico y hacia el que se dirige la atencién de todas las especialidades derivadas de la estomatologia, y este aparato esta constituido por la denticién, los maxilares —donde se implantan los dientes— y todas las estructuras que contribuyen a la dindmica masticatoria —articu- lacién temporomandibular, misculos de apertura y cierre, Jengua, labios y mejillas— elementos todos que forman una unidad vital orgénico-funcional indisociable, a la cual se denomina aparato estomatognatico. Este término, estomatogndtico, encierra el verdadero contenido de la especialidad al referirse al estoma —en el sentido de boca o cavidad bucal— y a gndthos —mandibula— como hueso movil que permite la movilidad del estoma y la realizacién de las fun= ciones propias. Y precisamente es este dinamismo mandibular el que viene regulado por una triple arti- culacién —la temporomandibular, la oclusal y la dentaria— que es objeto de particular atencién por parte del estomatélogo, La articulacién periodontal —la gonfosis dentoalveolar—; la oclusién dentaria como conjunto de dientes enlazados— y la articulacién temporomandibular, limitan el aparato estomatognatico y estén firmemente coordinadas en su actividad sinér- gica. La estomatologia se preocupa, por lo tanto, del estudio dinamico de este conjunto articular y de las alteraciones que de su uso se pueden derivar y que se reflejan mortologica 0 funcionalmente a cualquier nivel anatémico. Tal como sefiala Calatrava’, el diente o, mejor dicho, el odénton u érgano dentario es uno de los prota- gonistas de la estomatologia. Este nombre implica, mds que una estructura anatomica, una unidad fun- ional, del mismo modo que se conciben los términos de hepatona y nefrona. El odénton se considera cons-QMASSON, 8. Flop sn aonsin i. tituido por una parte que soporta los esfuerzos masti catorios y que es el diente propiamente dicho, formado por el esmalte, la dentina y la pulpa; y por otra, que recoge dichos impactos masticatorios y los transmite a los maxilares donde se canalizan las lineas de fuerza, Esta segunda parte —compuesta por el cemento radicular, ligamento periodontal, hueso alveolar y fibromucosa gingival que rodea el cuello del diente— es lo que se conoce con el nombre de paro- donto. Esta unidad tiene unas caracteristicas esencialmente funcionales y aparece y desaparece de acuerdo con las exigencias que sobre ella recaigan, Nace, se desarrolla y atrofia a lo largo del ciclo vital mostrando st. vinculacion a la funcién masticatoria y sobre ella in den las dos afecciones patolégicas de mayor entidad & importancia; la caries como odontopatia destructiva y la piorrea alveolodentaria como paradontopatia que afecta a los elementos de sostén dentario, Los limites exactos del aparato estomatognatico son dificiles de sefalar por estar anatémica y funci nalmente vinculado con estructuras vecinas tales como la faringe y los érganos salivales y linfoideos de tanta relacién con el desarrollo y patologia de la cavidad bucal, Los linderos de esta zona pueden, por otro lado, estar situados a distintos niveles seguin el enfo- ‘que personal del especialista. Pueden quedar circuns- critos a la boca como unidad anatomica o ser considerados como parte de un todo organicamente funcio- nante que es la vision médica global propia de la actual estometologia. Siendo, ademés, una especialidad aplicada a la prevencién y tratamiento de las anoma- Vas en el crecimiento y desarrollo maxilofacial, y 1a musculatura circundante, es comprometido establecer unos limites anatémicos por estar imbricados fe- n6menos de crecimiento orgénico general en cuyo control intervienen factores procedentes de glindulas endocrinas bien lejanas anatémicamente. LA ORTODONCIA COMO DENOMINACION DE UNA CIENCIA Seguin indica Lépez Piero’, en las escuelas médi- cas helénicas la medicina se separaba en tres ramas, en la primera de las cuales se curaba con la dieta, en Ja segunda con los medicamentos y en la tercera con las manos. Los griegos llamaron a la primera dietéti- €a, a la segunda farmacia y a la tercera cirugia, ¥ estos mismos procedimientos encuadran y separan las istintas subespecialidades estomatologicas. El control de la dieta y de ottos factores patégenos que hoy conocemos, la aplicacion de farmacos, que refuerzan Ja integridad de las estructuras estomatologicas, y la curacion con las manos, operando sobre el diente 0 sus estructuras de soporte constituyen el marco ins- Concepto de ortodancia 5 trumental de nuestra terapéutica actual y el amplio If mite de sus objetivos médicos. Dentro de la estomatologia estan encuadradas ma- terias médico-quinirgicas cuyo contenido, métodos y objetivos son idénticos a los de otras especialidades médicas. Existen también otras ciencias més especificas, que son la protesis, la operatoria dental y la ortodoncia, que se distinguen marcadamente del resto de las especialidades médicas tanto por la especificidad y selectividad de la accién aplicativa como por la peculiaridad de su objetivo terapéutico. La protesis atiende al desdentado parcial o total y adapta dientes artificiales que le reconstruyen las estructuras perdi- das; la operatoria actiia en el interior del diente elimi- nando el tejido destruido por la caries y obturando cuidadosamente la cavidad abierta La ortodoncia es una especialidad cuya demarca- cién viene fundamentalmente determinada por la orientacién terapéutica: es la ciencia estomatolégica que estudia y atiende el desarrollo de la oclusién y su correccién por medio de aparatos mecénicos que ejercen fuerzas fisicas sobre la denticién y su medio ambiente. Los limites de la ortodoncia, que la separan de otras especialidades y definen su quehacer, son la clusion —como objeto en que se centra la accién correctiva— y los medios terapéuticos —las fuerzas me- cénicas— de que se sirve para llegar a la correccion del defecto o maloclusién dentaria Del mismo modo que la odontologia conservadora © la protesis usan instrumentos que componen 0 reconstruyen la oclusién tallando los dientes, la ortodoncia busca la normalizacién oclusal por el movimiento controlado de los dientes 0 el desplazamiento de los arcos dentarios. En consecuencia, dentro de las especialidades que atienden la oclusién, la ortodoncia se centra en el desarrollo de la oclusién —limite cronolégico por la edad en que se realiza— y en su co- rreccién por fuerzas que se aplican en la periferia de la corona o extraoralmente: limite en su accién aplicativa que la diferencia de otras ramas de la estomatologia. Etimologicamente ortodoncia procede de un térmi- no introducido con pleno éxito por Defoulon, en 1841, derivado de los vocablos griegos orto (recto) y odon- tos (diente}, y que traduce su propésite de alinear las, irregularidades en las posiciones dentarias. Presupo- ne la presencia de un defecto en la implantacién dentaria que se aprecia visualmente, puesto que se trata de enderezar lo que no esté recto (del verbo regere, dirigir) 0 lo que espacialmente no esta bien dirigido. Obvio es decir que el objetivo primitivo de esta espe- Gialidad fue fundamentalmente estético —corregir la apariencia y el alineamiento dentario— y desde sus primeros tiempos se aplicaba sobre dientes recién erupcionados por ser los que més facilmente responden a las fuerzas ortodéncicas.B__Ortodoncia clinica y terapéutica La importancia estética de la denticién es una constante histérica en la evolucién de la humanidad, aunque la cultura de cada momento ha marcado un patr6n 0 norma objetiva. Asi, la costumbre de pintar- se los dientes de negro era signo de distincién en al- unos paises asidticos 0 el tener los incisivos rotos era apreciado positivamente en algunas tribus sud- americanas. El correcto alineamiento es apreciado en la civilizacién como un simbolo de belleza que presta un aspecto agradable a la cara y la sonrisa. En Es- pana, Albucasis hablaba en el siglo x de lo desagra- dable que resultaba la irregularidad de los dientes, sobre todo en las mujeres. En el siglo xvit, John Hunter senalé que «la apariencia estética de la boca es la razén principal para tratar de enderezar los dientes». En el contenido de la ortodoncia esta presente desde sus origenes el afan reqularizador de la posicién dentaria. Sus primeros pasos estuvieron naturalmente dirigidos a la correccién de las malposiciones de los dientes anteriores por ser los més visibles y Ios que més afean el rostro y la sonrisa; era, sin embargo, necesario aplicar {uerzas mecénicas por medio de aparatos que se sujetaban a los dientes vecinos, quizé bien implantadas, pero que quedaban asi incluidas en el intento correctivo, De esta forma la ortodoncia se fue extendiendo hacia otras zonas dentarias y. aunque el defecto estuviera localizado en el frente incisivo, ef clinico se vio forzado a preocuparse del conjunto det arco dentario. Muy pronto entré en juego otra denominacién, ortopedia, que hace referencia al nifio, puesto que los, tratamientos ortodéncicos se realizaban preferente- mente en la nifiez. Ortodoncia y ortopedia son térmi- hos paralelos que se aplican a una especialidad inicialmente dentaria, pero que bien pronto se ocupé de la modificacién de los maxilares como base de im- plantacién de los dientes. Ante la irregularidad dentaria, por la compresién y el apifiamiento, era necesario ensanchar los maxilares —estimulando su crecimiento— para disponer de suficiente sitio para alinear los clientes. Chapin Harris, en su diccionario de ciencia dental (1849), definié la ortodoncia como «la parte de la cirugia dental que tiene por objeto el tratamiento de las irregularidades de los dientes»; y como ortopedia, la crelacionada con el tratamiento de las irregularidades de los maxilares», Las correcciones ortopédicas potenciaron la exigencia de conocer cémo evolucionaban los maxilares con el fin de guiar terapéuticamente el crecimiento {seo y la erupcién dentaria. Tanto es asi que ya Dela- barre, en 1819, proponia un tipo especial de médico que dedicara su atencién al desarrollo de 1a boca y a la correccién de las irreqularidades posicionales. Los estudios sobre el crecimiento maxilar y mandibular proliferaron en la segunda mitad del siglo xix y las co- Trecciones ortodéncicas se hicieron cada vez més or- topédicas en su enfoque terapéutico. El establecimiento por Angle del concepto de oclusién dentaria mareé un hito en la historia de la especialidad al detinir un objetivo concreto para la correccién ortodéndica, En el énimo del clinico esta- a el mejorar la condicidn de ajuste y relacién dentaria buscando el que el funcionalismo oclusal esti- mulara el desarrollo maxilar y que el crecimiento de los maxilares, amén de facilitar el alineamiento dentario, mejorara el aspecto facial. Las maloclusiones dentarias, definidas y clasificadas por Angle, defor- maban muchas veces la cara del nifo, que en su aspecto externo revelaba un defecto generalizado en la implantacién dentaria. Desde entonces, la orto- cioncia persique tanto el alineamiento de los dientes como el equilibrio y la belleza del rostro humano. De ahi la certera denominacién de ortopedia dento-ta- cial —introducida por Izard y de empleo rutinario por la escuela francesa— que interpreta el afan correctivo no sélo de los defectos dentarios, sino de la deformidad labial y facial por medio de la aparatologia ortodéncica. Desde épocas remotas se conocia en odentologia la importancia de la limpieza e higiene de la boca para mantener una dentadura sana y evitar las enfermedades de los dientes y de las encias. La remocién de los restos alimenticios es dificilmente realizable cuando los dientes estén mal alineados y apinados y bien pronto se relacionaron los defectos de posicién con las caries y gingivitis. La correccién ortodéncica cobr6 una proyeccion profilactica al comprobarse la importancia del alineamiento dentario en la salud de. los tejidos duros y blandos. Perdié parte de su preo- cupaci6n estética para cualificarse como especialidad preventiva de las odonto y paradontopatias des- tructivas. La profundizacion en el conocimiento de la patolo- ia estomatolégica ha enriquecido el contenido de la ortodoncia al ampliar sus objetives preventivos. El papel de la oclusién en el mantenimiento de la salud parodontal, la importancia del trauma oclusal y el potencial corrector de la aparatologia ortopédica y ortodén- cica han situado esta especialidad en vanguardia de Ja profilaxis estomatologica. Junto a su objetivo estéti- co —dental y facial— figura una amplia gama de posibilidades preventivas que alcanzan desde evitar la acumulacién de placa bacteriana responsable de la caries y la enfermedad parodontal— hasta la correc- cién del trauma oclusal con sus posibles consecuencias tanto sobre los elementos de sostén dentario como sobre la musculatura y la articulacién temporomandibular. La ortedoncia persigue la salud optima y total del conjunto estomatogndtico y su armonia y equilibrio normofuncional a través del movimientoOUASSON, SA Fete n uttzacn on da, dentario y el control ortopédico del desarrollo maxilofacial. De este concepto procede la denominacién «re- habilitacién neuro-oclusal», del espariol Planas, en el que se conjuga el objetivo oclusal con la correccién, de las disfunciones neuromusculares, y que tiene el mérito de introducir el término de rehabilitacién en una especialidad que frecuentemente esté revestida de un excesivo afan morfologista 0 preocupacién es- tética, La ortodoncia es, en suma, la rama de la estomatologia responsable de la supervisién, cuidado y co- rreccién de las estructuras dentofaciales —en crecimiento o en estado definitivo— incluyendo aquellas condiciones que requieran el movimiento dentario © la correccién de malformaciones dseas afines. El ejer- icio de la ortodoncia incluye el diagnéstico, pre- vencién, intercepcién y tratamiento de todas las formas clinicas de maloclusin y enomalias éseas cir cundantes: el diseno, aplicacién y control de la aparatologia terapéutica; y el cuidado y guia de la denti- Gién y estructuras de soporte con el fin de obtener y mantener unas relaciones dentoesqueléticas éptimas, en equilibrio funcional y estético con las estructuras craneofaciales. Es el objetivo unificado de la ortodoncia la salud integral de todo el conjunto que conocemos con el nombre de aparato estomatognatico. Lo que puede variar es la forma de concebir ese objetivo y los medios diagndsticos, preventivos y correctivos para Hegar a 4, Habré, ademas, quien limite su atencién a la boca del paciente sin pretender alcanzar una mayor pers pectiva biolégica; habré quien considere las mal- ‘oclusiones como engarzadas dentro del concepto de salud y enfermedad orgénica ensanchéndose el campo y fundiéndose con parcelas de otras especialidades meédicas Pero es que este concepto no solamente esta en funcién de cada persona, con criterio mas 0 menos profundo, sino en funcién del tiempo en que a esa persona le toca vivir. No se concibe actualmente la ortodoncia lo mismo que al principio del siglo, cuando acababa de nacer la odontologia; y es de esperar que nuestro concepto no sea tampoco el mismo que el de los especialistas del futuro, No es, por lo tanto, un concepto estable y definitive, sino que con su propia evolucién se va adaptando y enriqueciendo; no cam- bia el objeto ni su finalidad, sino la idea que para con- seguirlo vamos teniendo, Hoy presiden nuestra actua- ion una serie de facetas que quizé més adelante nos parecerén periclitadas. Por eso, y en detinitiva, el concepto de la ortodon- ‘la no es solamente biol6gico, sociolégico, antropolé- gico y médico, aunque de estas y otras ciencias tenga; Y, por otra parte, no es un concepto definitivamente valido y estatico, sino que, como el objeto de su estudio, es evolutivo y en constante maduracién, Concepto de ortodoncia ORIGEN Y EVOLUCION DE LA ORTODONCIA También en este caso parece el método de aproxi- ‘macién histérico como el més indicado para analizar los fundamentos de esta ciencia, por lo que expon- dremos brevemente los supuestos teéricos y objetivos cientificos en que se ha basado esta ciencia desde la oscuridad de su prehistoria hasta el estado actual de Jos conocimientos y premisas terapéuticas. Conside- rando que lo que el clinico hace refleja fielmente lo que piensa y lo que cree, y que sus procedimientos revelan sus Conceptos, es posible establecer una evo- luci6n historica donde en cada periodo se fijan los 1 mites de la especialidad. Limites que se van ensan- chando y modificando conforme se avanza en el conocimiento y se progresa en la préctica clinica, pero que perfilan en definitiva el contenido presente de la ortodoncia como ciencia estomatolégica. Vamos, pues, a revisar distintos ciclos ortodéncicos en la evo- lucién de la especialidad a Jos que denominaremos de acuerdo con el sentido conceptual que corresponde a cada periodo Periodo pragmatico En Roma, ya Celsio proponia ejercer presién digi- tal sobre los dientes que salian desviados para enderezar su posici6n y hacerlos entrar en correcto alineamiento. Desde los albores de la odontologia aparecen, pues, alusiones a la importancia de la posicion de los jentes en la estética de la boca, aunque con un sentido pragmatico en que el tnico objetivo se centra en el alineamiento dentario a costa de los procedimientos més mecanicistas y cruentos. Inicialmente se in- tentaba cambiar la posicién dentaria luxando la arti- culacién alveolar y forzando el diente al sitio correcto, aunque pronto se comprendi la peligrosidad de la operacién y la ventaja de desplazar el diente tenta- mente por procedimientos mecénicos, Asi se manifiesta en el célebre libro del francés Fauchard (17287), donde bajo el titulo Tratamiento de las itregu- laridades dentarias se recogen los primeros apari tos ortodéncicos que perseguian mejorar la estética de los dientes; en ese momento se inicia, en la era moderna, la ortodoncia clinica, cuyas bases tedricas ¥ fundamentos cientificos serian definides por John Hunter (1778) en su obra Tratado practico de las enfermedades de los dientes. En la actualidad continia la estética dentaria como objetivo de la actuacién ortodéncica, por lo que puede afirmarse que este afén correctivo es tan primitivo en Su origen como constante en la evolucidn histérica de la especialidad. La ortodoncia ha estado y esta especialmente vineulada a la apariencia dental y facialf8__Ortadioncia clinica y terapéutica ¥ la correcci6n de la deformidad preside su progre- sin cientifica, aunque se haya ido modificando lo que constituye el concepto de deformidad y pertec- cionando la forma de corregirla El despliegue que caracteriza la medicina del siglo XIX encuentra eco en la ortodoncia, aunque de forma mucho més timida. Aparecen autores que van despo- jando la practica ortodéncica de su cardcter empirico y preparando el gran paso adelante que se iba a pro- ducir en el siglo siguiente. Se inician los estudios sobre los factores etiolégicos de la maloclusién —que establecen el fundamento de su interpretacion diag- néstica— y se realizan las primeras experiencias sobre el efecto de las fuerzas ortodéncicas. Todo este periodo esta, en fin, caracterizado por un concepto esencialmente estético y circunscrito a la denticion aunque en él se establecen los fundamentos de la co- rreccién ortodéncica. Periodo del concepto médico Durante el primer cuarto del siglo xx cristalizan Io que Kuhn’ ha denominado paradigmas de la medicina actual, es decir, el conjunto de contribuciones doc- trinales y practicas que sirven de base a la ciencia médica de nuestros dias. Bajo el liderazgo de Angle —inédico y dentista estadounidense— la ortodoncia se va configurando con las dimensiones cientificas que hoy la caracterizan. Se considera en este periodo la anomalia en el alineamiento y la posicion dentaria como una enfermedad que tiene una etiologia, y necesita de un diagnés- tico y tratamiento como el resto de las entidades pato- genas de otras partes del organismo: a esa «enfermedad» la denomina Angle maloclusién dentaria A través de la observacién de créneos normales y los estudios de anatomia comparada, establece An- gle un nuevo concepto de la ortodoncia expresado en esta sintesis de su doctrina: «La ortodoncia es una ciencia médica que tiene por objeto el estudio y tratamiento de la maloclusién de los dientes, La oclusion es la base de la ciencia de la ortodoncia y se la describe como la relacién normal de los planos inclinados dentarios cuando los maxilares se hallan en contacto mutuo. En este sentido, la maloclusién de los dientes no es sino la perversién de sus relaciones, normales. El mejor equilibrio y armonia de la boca con el resto de la cara sélo se consigue con una oclu- sién normal». Estas palabras son de fundamental importancia al delimitar, en 1909, el concepto de maloclusin prestando una nueva dimensién a una especialidad hasta entonces exclusivamente circunscrita al alineamiento dentario. Marcan un hito historico al evar la ortodoncia desde el simple intento corrector del frente dentario a la consideracion del concepto de maloclusién como anomalia en la interdigitacion e interrelacion del conjunto de la denticion, Angle eleva de esta forma el parémetro ortodéncico prestin- dole una mayor perspectiva al concepto de la especialidad y poniendo énfasis en la importancia de la oclusién en el equilibrio facial y en las funciones orales” Como consecuencia del empuje de la escuela de Angle, la ortodoncia se define —por su preocupacién en el estudio de la oclusién— dentro de la odontologia y surgen los primeros especialistas que se dedi can en exclusividad al tratamiento de las dismorfias oclusales y en cuyo cometido se considera debidamente la relacion de los dientes con los maxilares, la lengua, las mejillas y la musculatura masticatoria. El ortodoncista se convierte en el especialista que sin olvidar ni menospreciar el parémetro estético, persigue la normalizacién del conjunto oclusal como pilar basico del equilibrio y salud del aparato masticatorio. Cobra de esta manera un sentido médico la ortodoncia al centrar su interés terapéutico en un conjunto organico —superando asi el primitivo objetivo cos mético de regularizar la posicion dentaria— importante para la supervivencia individual, para la salud del resto del organismo y para el bienestar de la persona Periodo del concepto biolégico El periodo biolégico comprende la epoca que media entre 1920 y 1950, aproximadamente, y durante estos afios florece y domina una nueva dimension. La maloclusién se empieza a considerar como un fa- lo 0 desequilibrio en el crecimiento y desarrollo maxilofacial. El esqueleto facial es objeto de especial interés en la interpretacién, pronéstico y tratamiento de la maloclusién dentaria y el estudio del crecimiento 6seo protagoniza el afan cientifico de elinicos, ¢ investigadores. La aplicacién de la técnica telerra- diografica para el estudio del crecimiento craneofacial supone un paso gigantesco en la historia de la especialidad con un cambio sustancial de la actitud diagnéstica y terapéutica al permitir cuantificar la posicién dentaria, el tamano 6seo y la integracién morfolégica de los huesos faciales en los casos de malochusién, La ortodoncia se hace més ortopédica en sus objetivos y en sus medios terapéuticos. El limite oclusal queda superado al ser absorbido por el parémetro 6seo y se intenta llegar a la correccion dentaria a tra- vés del control del crecimiento maxilofacial. Las anomalias maloclusivas son consideradas como signos dentales de interferencias en el desarrollo facial en cuya etiologia intervienen el patrén morfogenético, causas ambientales y factores sistémicos que inciden en la fisiopatologia 6sea. Los limites ortodéncicos son nuevamente dilatados hacia fronteras biolégicas de‘MASON, LA. Poca sn asain on ie, orden general desde donde se proyectan los conocimientos celulares, histicos y hormonales sobre la co- rreceién ortodéncica. La oclusién dentaria es conceptualmente despoja- da de ciertos matices excesivamente mecanicistas y queda biolégicamente integrada en el marco esquelé- tico facial, En este periodo abundan las referencias a las maloclusiones dentales, éseas 0 musculares porque los medios diagnésticos permiten identificar mejor la localizacién de la anomalia facilitando una labor correctiva especificamente dirigida hacia el factor etiolégico responsable. Y en la aplicacién terapéutica el ortodoncista hace entrar los mismos parémetros que rigen en otras especialidades relacionadas con el crecimiento 6seo y la actividad muscular, puesto que Jos dientes, los huesos y la actividad muscular son entidades estrechamente vinculadas y biolégicamente unificadas, Periodo actual La estomatologia contempornea se caracteriza por un renovado interés por la oclusién, que constituye el terreno comin de la prétesis, la periodoncia, la odontologia conservadora, la quinirgica y la ortodoncia. La preocupacién por mejorar las relaciones dentarias arranca de principio de siglo, pero la revitalizacién actual es fruto del progreso en una rama —relativa- mente reciente en la historia de la odontologia—, que ¢s la gnatologia, ciencia que se ocupa de la dinémica oclusal. Las relaciones dentarias estéticamente esta- blecidas por Angle, se estudian aqui en las distintas partes del ciclo masticatorio analizando las relaciones Teciprocas entre los contactos dentarios y la posicién de los cOnditos mandibulares en el interior de las fosas glenoideas. Los desplazamientos espaciales de la mandibula vienen controlados por la morfologia de la articulacién temporomandibular y a actividad de la musculatura masticatoria y deben estar arménica- mente coordinados con la posicién dentaria y la morfologia oclusal. El binomio formado por la oclusién dentaria y la articulacién temporomandibular polariza Ja atencién de la estomatologia y de la ortodoncia con- temporénea. E] limite conceptual de la ortodoncia incluye las consideraciones gnatolégicas al estudiar y corregir una maloclusién dentaria. No es suficiente la recons- truccién oclusal, a través del movimiento dentario, si no se coordina debidamente la interdigitacién cuspidea con la morfologia de la articulacién temporomandibular. La oclusién centrada y maxima debe coinci- dir con la relacién céntrica condflea y cada uno de Jos movimientos sagitales y laterales de la mandibu- Ja estaré sincronizado con unos contactos determinados a nivel de las ctispides dentarias. La oclusién dentaria, como objeto de la atencién y correccién or- Concepta de ortodancia _9 todéncica, queda sujeta a los dictados de las posicio- hes y movimientos mandibulares y en el concepto ortodéncico actual esta presente esta perspectiva di namica de la oclusién donde se valoran las relaciones dentarias tanto en reposo como en los distintos movimientos articulares propios del ciclo masticatorio humano, También es importante sefialar la repercusién preventiva de estas consideraciones oclusales que est blecen unos nuevos limites de los objetivos ortodénci- cos porque tanto la gnatologia como las otras ramas que se ocupan de la oclusién y articulacién dentaria persiguen un dinamismo funcional que potenciando la actividad normal preservan la integridad estructural y la condicién general de salud bucal. El sentido profilactico va de este modo dirigido a todo el aparato estomatognético como conjunto estructural —que incluye dientes, periodonto, huesos, muisculos y articu- lacién temporomandibular— en el que la salud 0 enfermedad de cada uno de los elementos integrantes viene regulada por la distribucién de las fuerzas masticatorias. La morfologia de la oclusion esta al servicio de unas exigencias {uncionales constantes y continua- das a lo largo de la vida y todas las estructuras estomatognaticas se hallan anatémicamente disefiadas para cumplir con las funciones orofaciales, El tratamiento ortodéncico —al mejorar las posiciones y relaciones dentarias— crea una nueva oclusién que evita {uturas parodontopatias, lesiones a nivel de la articulacion temporomandibular o disfunciones musculares. Segiin esta faceta el objetivo ortodéncico es profilactico por las consecuencias patolégicas poten- cialmente derivadas de la presencia de la maloclusin dentaria y que con frecuencia se manifiestan a nivel del periodonto o de la articulacion temporomandibular. Sefalemos, también, que en la vision actual de la ortodoncia no sélo se estima la salud y prevencién de las enfermedades estomatolégicas, sino la importancia de la apariencia facial en el comportamiento del individuo. La ortodoncia adquiere una nueva di- mensién en el que la imagen de la cara se considera como elemento que contribuye al bienestar personal y social en un perfodo de la civilizacién en que la convivencia es un factor condicionante de la salud psiquica del individuo. La cara es un centro de co- municacién social que identifica a la persona y en- marca su expresién, sus palabras y sus emociones. Y en la cara la boca ocupa un lugar de prominencia que atrae la atencién del observador en un mundo de incesante progreso de los medios visuales de co- municacién, La importancia de la imagen corporal —ante s{ mismo y ante los demas— explica el interés, actual por la ortodoncia en la mayoria de los pueblos, civilizados. Una cara y una denticién de aspecto10__Ortodoncia clinica y terapduticg agradable facilita el contacto y la comunicacién humana, lo que contribuye positivamente a la felicidad, de la persona. La ortodoncia cumple con este objetivo social que complementa los fines profilicticos a nivel del apara- to estomatognatico. La salud organica y psicolégica estén dentro de los limites del concepto contempora- neo de la ortedoncia como especialidad médica, que se ocupa de la forma y de la funcién estomatognatica; considerando como forma —del latin forma: configu- racidn, hermosura— no s6lo la anatomia bucal y dentaria, sino lo que tiene de apariencia y que constituye, en consecuencia, un componente fundamental en la armonia de la cara y la belleza de la sonrisa, Tal como se cuestionara Hotz’, con respecto a la posicién actual de la ortodoncia, zqué es lo que hoy entendemos por ortodoncia ui ortopedia? jEs la con- versién de una relacién oclusal de clase II a clase I? JEs el tratamiento de una biprotrusién para mejorar la posicién dentoalveolar y el perfil facial aproxi- mandolos a unas normas estéticas aceptadas por la cultura y medio ambiente social? {Esta al servicio de unos cénones estéticos dictados por el gusto 0 la moda de la sociedad en que la ortodoncia esta in- mersa? 2Es el salto de una mordida cruzada anterior para evitar una distuncidn articular y una patologia futura? La ortodoncia es, en definitiva, una ciencia amplia y extensa con unos conocimientos sistematizados y unas bases tedricas articuladas con la ciencia dental y las ciencias médicas que permite la correccién de anomalias dentarias y deformidades faciales, Esta re- lacionada con todas las especialidades dentales a cualquier edad; puede iniciarse en el recién nacido aplicando medios ortopédicos prequirirgicos introdu- cidos por McNeil en el tratamiento del fisurado pa- latino. Incluye toda la ortodoncia preventiva e interceptiva en la denticin temporal aplicando aparatologia me- canica para controlar el desarrollo de una maloclusion en edades tempranas. Se aplica en el periodo de den- licién mixta donde tienen su mejor oportunidad tos, aparatos ortopédicos que, actuando precozmente sobre el crecimiento de los maxilares, promueven un. marco estructural adecuado para la normalizacién de las funciones estomatognaticas. Una de las caracteris ticas de la ortodoncia actual es la preocupacién por la intercepcién de la maloclusion en la fase de recambio de la denticién por ser la época idénea para actuar or- topédicamente sobre el desarrollo éseo y la erupcion, dentaria: la ortodoncia en denticion temporal y mixta es estable y alcanza unos objetivos insospechados en la primera mitad de este siglo. Se estén realizando con progresiva frecuencia tratamientos ortodéncicos a los adultos, combindndolos con cirugia ortognatica 0 reconstrucciones protésicas. ‘© mejorando con aparatos mecénicos convencionales la oclusién ¥ la estética del paciente adulto. Existe en Ja actualidad una estrecha vinculacién con la odonto- pediatria y la profilaxis estomatolégica intentando aplicar tratamientos integrales que no sélo mejoren el marco estructural y la funcién estomatognatica sino que promuevan la higiene y cuidado de los dientes y Ja supervivencia de la denticién El tratamiento ortodéncico cubre un amplio espec- tro de posibilidades terapéuticas a cualquier edad por medio de los mas diversos aparatos ortodéncicos y ortopédicos. Pero la ortodoncia esta dirigida al hombre como ser social y esta vinculada a la cultura de cada pueblo, a su momento histérico y a circunstancias sociales, econémicas y politicas que matizan Ja aplicacién terapéutica y obligan a readaptar la in- dicacidn y objetos biol6gicos. Existe una estrecha in- terrelacién entre la cultura social, las posibilidades ortodéncicas y la accién médica individual y colecti- va que justifica considerar detenidamente el concep- tode salud, oclisién normal y maloctusién desde esta perspectiva especifica ajustandolo al momento actual, y modelando el objetivo ultimo de la intencién clinica como paso obligado de aproximacién al concepto de ortodoncia, EL CONCEPTO DE ENFERMEDAD Y DE NORMAL EN ESTOMATOLOGIA También parece oportuno detenernos en la consi- deracién del concepto de salud y enfermedad, pues- to que ésta es la finalidad de toda especialidad mé- dica, La estomatologia trata de la salud y enfermedad de la cavidad bucal por lo que es necesario recordar los conceptos médicos generales y matizar qué sentido tienen cuando son aplicados 4 esta dis- ciplina Las ciencias médicas se preocupan del estudio de esa realidad que es el hombre vivo en sui mas profundo y extenso sentido. Dejando aparte la consideracion de la porcién espiritual, el médico se adentra en el estudio del cuerpo del hombre; contempla y analiza, en primer lugar, la forma que seré tipica de su especie, pero gozard de un caracter dinémico dentro del ciclo vital de cada individuo. Por estar la morfologia alojada en el espacio vendra definida por las tres dimensiones que definen el espacio, es decir, longitud, superficie y volumen. Y por ser formas vivas estan supeditadas @ una cuarta dimen- sién: cada forma es como es y lo es en el tiempo. Si abstraemos esta cuarta dimensién, la forma no existe: el hombre es, pues, en el tiempo", Por otra parte, esta forma nuestra est supeditada al gasto continuo de la cuarta dimensién que condiciona el cambio de forma. La forma estatica no existe,LOMASSON. A Fotceni wn aosensen on et, puesto que significaria la detencién a nivel de una di- mensi6n tan esencialmente dinémica como es el tiempo. Y si analizamos ese cambio de forma nos daremos cuenta de que, como consecuencia de ella, va a surgir un quinto pardmetro que no es mas que la propia inestabilidad de la forma, es decir, la funcién, La fun- cin es la raz6n de existir de la forma en el tiempo y esté intimamente ligada a ella. Forma y funcién no se pueden separar; sélo la necesidad didactica nos impo- ne una frontera que deberd ser siempre fluida y elas- tica En consecuencia, las ciencias médicas se ocupan de indagar en el conocimiento del ser humano normal, vivo, operante y dialégico. Pero, debido a que el hombre tiene que adaptarse al magma vital que le rodea, en determinados momentos de su vida acusaré ese proceso de adaptacién saliéndose de lo que se considera normalidad y penetrando en lo que deno- minamos enfermedad, Esta enfermedad dard lugar a que las ciencias médicas, previo perfecto conocimien- to de la normalidad, estudien esos fendmenos y apli- quen medidas preventivas y curativas para que el ser humano en su conjunto integrado vuelva al cauce normal En su acepcién moderna, enfermedad es un modo de vivir, y los pardmetros de esa anormalidad los establecen, por un lado, unos criterios subjetivos —sin- tomas— como el dolor y el malestar y, por otro, unas normas objetivas o signos encontrados por el médico. Es importante sefialar que la existencia de una alte- racién o perturbacién —pdthos— no es igual a enfermedad, La enfermedad es la situacién resultante de la reaccién del organismo frente a la agresién y su adaptacién al nuevo estado. Por eso Corral definié la enfermedad como «un modo anémalo de vivir en el que el organism reacciona contra alin daio»; y més recientemente, Rossle, como «el conjunto de reacciones sucesivas puestas en juego por todo el organismo, o una de sus partes, contra una excitacién anormal», Luego, para que haya enfermedad, la anormalidad debe siempre ir acompanada de una reaccién; y esta reaccién defensiva es, hasta cierto punto, distinta para cada organismo y en cada locali- zacién anatémica. Las reacciones de defensa orgénica se han venido considerando, desde muy antiquo, como recursos na- turales para restablecer la normalidad biolégica com- prometida. Sin embargo, la idea de reaccién defensiva fue una nocién vaga y oscura hasta la aparicién, con Claude Bernard, del concepto de regulacién. La regulacién es el conjunto de fendmenos que se produ- cen en un organismo vivo, tras un trastorno de su or- ganizacién 0 de su funcionalismo, y que tienden a restaurar la normalidad. La regulacién puede consi derarse como la facultad de reaccién que tiende anular la causa que la provoca de modo que su efecto Concepte de ortodancia 11 actie sobre esta causa suprimiéndola 0 modificéndola en sentido favorable al organismo. Cabe aqui hacer unas consideraciones sobre la enfermedad y las reacciones defensivas del érgano esto- matognético, Y hay que hacer una distincién inicial entre dos tipos de alteraciones patologicas que se observan en la cavidad oral. Por un lado estarfan las atecciones que trastocan el equilibrio organizativo de las estructuras estomatogndticas y que tesponden a os mismos postulados que en otras zonas orgénicas; entra aqui, por ejemplo, toda la patologia tumoral e infecciosa que se manifiestan bucalmente de manera similar que en otras localizaciones y que responden a un tipo de factor etiolégico que actiia sobre una determinada estructura. Junto a esta patologia figura otro tipo de trastor~ nos que afectan al conjunto estometognético como aparato masticatorio articulado. Son las alteraciones del érgano bucal a causa de {uerzas masticatorias anormales en su intensidad, direccién o frecuencia de aplicacién, Es el trauma oclusal el factor etiolégico responsable de una cadena de reacciones defensivas que pueden mantenerse dentro del marco de las regulaciones fisiolégicas o desembocar en lesién o alteracién definitivamente patolégica, Este tipo de patologia es, pues, especialmente estomato- J6gica, aunque viene siempre matizada por las mismas circunstancias biol6gicas que estén presentes en otras zonas orqdnicas como son, por ejemplo, el factor terreno y el factor infeccioso, y que, junto con Ja carga oclusal anémala, forman el tripode fundamental que propicia y mantiene la denominada patologia oclusal El concepto de oclusién traumética constituye un ejemplo de los mecanismos de regulacién y adapta- cidn dentro de! marco estomatognatico. Ante la carga oclusal anémala se puede observar una abrasion del diente en que el desgaste de la corona se constituye en primer amortiguador biolégico que permite recuperar el equilibrio de las fuerzas masticatorias: 1a abrasion puede ser superficial o profundizar hasta ca- pas més internas originando, en ocasiones, lesiones pulpares que desembocan en un cuadro patolégico de pulpitis traumatica. De esta forma se expresa un mecanismo requlador que lleva la adaptacién estructural més alld de los limites fisiolégicos y es causa de una reaccién defensiva patolégica. Otras veces la adaptacién se establece no nivel dentario, sino de la articulacién alveolodentaria, y hablamos de afectacién periodontal como expresién de a reaccién defensiva a nivel de las estructuras de sos- tén dentario. También aqui puede observarse o bien una simple defensa y acomodacién del periodonto 0 una afectacién patolgica en que, al sobreanadirse el factor infeccioso, desemboque en enfermedad paro- dontal12__Ortadonsia clinica y terapéuticg Un tercer mecanismo de regulacién es el que esta situado en la articulacién temporomandibular y que igualmente responde adaptandose en su estructura y morfologia o levando la reaccién més allé de lo fisio- logico y cayendo en la lesién patolégica del disco, la cApsula o la cabeza condilea. Otras veces es, por tilti- ‘mo, el sistema muscular el que se afecta por el trastorno oclusal y aparecen las distunciones del drgano ‘masticatorio como expresién de la inadaptacién ante las fuerzas oclusales anémalas. Queda asi esbozado lo que constituye el cuadro pa- toldgico de la oclusién traumética como reflejo de lo que puede significar la reaccion detensiva y la enfermedad como respuesta tipicamente estomatognética ante la agresién externa. Y como fondo de estos trastornos no debemos olvidar la presencia del hombre que padece la enfermedad y modela la reaccién acu- Adndola con un sello propio, tinico e irrepetible, Parece igualmente obligado ocuparnos brevemente del concepto de salud que, como tal concepto abs- tracto, es facil de comprender y dificil de definir: tal como sefiala Lain, la idea de la salud se configura siempre dependiendo del punto de vista del cons: derador y es, por lo tanto, social e histéricamente va- riable. En esquema pueden seguirse cuatro criterios objetivos para afirmar que el hombre esta sano: la morfologia, la actividad funcional, el rendimiento vital y la conducta, Sano es, en sintesis, el hombre en cuyo cuerpo no pueden descubrirse alteraciones macrosco- picas o microscépicas, cuyas funciones vitales se ha- lan dentro de los limites que definen la norma funcional de la especie, cuya conducta social se atiene a las pautas que rigen a la sociedad en que vive y, finalmente, que posee un sentimiento de bienestar en su propia vida Desde otro punto de vista, el concepto de salud también puede establecerse siguiendo un criterio es- tadistico y a través del criterio de tipo ideal, Cuando se considera desde un punto de vista morfologico, este criterio es frecuentemente aplicado en estomatologia: para reconstruir la corona de un molar 0 para tratar ortodéncicamente una maloclusién, apelamos a lo que conceptualmente se considera como normal, puesto que partimos del hecho de que esas estructuras dentales estén sanas —o curadas de la caries que les afectaba— y es necesario buscar un modelo oclusal como objetivo terapéutico. A este concepto de lo normal se ha egado por la observaciin de denticiones sanas de donde se han extraido datos cientificamente fiables; y junto a lo sano se han valorado, por otro lado, las caracteristicas de la denticién patolégicamente anémala, A tra- vés de la observacion y cuantificacién estadistica de Srganos sanos y enfermos se ha modelado el concepto de oclusién normal, en el que se consideran las condiciones dentarias, periodontales y articulares —en reposo y en movimiento— que permiten el mante- himiento y supervivencia de un aparato estomatog- nético sano, funcionalmente equilibrado y estética- mente aceptable, La denominacion de normoclusién, en contraposicién a Ja de maloclusion, implica una oclusién ideal, muy poco frecuente, pero que cumple con los requisitos que actualmente se consideran id6- neos para la denticién humana. En este sentido, nor mal significa, en-tiltimo término, sano y libre de potencial lesivo, por lo que sirve de pauta diagndstica y de objetivo terapéutico para todas las especialidades estomatolégicas, LA MALOCLUSION COMO DEFORMIDAD Y COMO ENFERMEDAD Revisados los conceptos de salud y enfermedad considerados de forma genérica y aplicados a la estomatologia, es oportuno en esta aproximacién al concepto de ortodoncia detenemos en el analisis de lo que significa médica y socialmente la existencia de la maloclusién, qué tipo de anomalia es y cudles son las razones historicas que justifican el que la maloclusién sea el centro de la actividad médica del ortodoncista. El afén regularizador de la posicién dentaria ha sido y es un imperativo social. En todos los momentos historicos el hombre, ante si mismo y ante los demas, ha sido consciente de la importancia del aspecto fisi- co, de su apariencia estética y de su imagen corporal en relaci6n con el entorno social en que vive. Esa au- toimagen y la reflexién que proyecta ante la sociedad provoca una sensacién de agrado 0 desagrado dependiendo de la capacidad de autoobservacion y de la valoracién critica de la estética corporal: hay a quien un pequefio defecto estético le alecta y aflige psicosocialmente y hay quien vive felizmente con una deformidad corporal. Depende, en detinitiva, de Ja personalidad del individuo y de lo que sobre él in- fluya su opinion y la del medio ambiente en cada momento de la vida y con respecto a sus propios rasgos. morfolégicos. Cierto es también que en algunos periodos hist6ri- cos en que la civilizacién ha florecido esta faceta de la relacién humana ha tenido mayor interés y se ha ma- nifestado con singular vigor. Por lo que respecta a la consideracién de la estética facial y de la boca tanto en la época de los egipcios como en la de los griegos y romanos se ha contemplado con atencidn el alineamiento de los dientes y la configuracién de la cara y se han puesto los primeros remedios para mejorar los que en cada circunstancia se ha considerado como anémalo o deforme y que ateaba el gesto humano o la sonrisa, La ortodoncia nacio por esta preocupacion es- tética de la sociedad que se manifesto y se manifiesta© MASSON. S.A Felocopi am aed om et en determinadas eras de la Historia en que el hombre puede prestar especial atencién a detalles, posiblemente secundarios, pero que potencian 0 merman su insercién y convivencia y contribuyen a su bienestar como ser social. En la época moderna, fue Pierre Fauchard el primer autor que describié un aparato ortodéncico tal y como lo concebimos en la actualidad, con el objetivo de ejercer tracciones sobre las coronas dentarias y evar el diente a la posicion correcta, Indudablemen- te el dentista del siglo xvut se decidio a corregir el mal alineamiento dentario porque a aquel grupo social le preocupaba tener los dientes torcidos y buscé ba una forma de enderezarlos. Fue el empuje social Jo que propicié el disefio del aparato ortodéncico y 1a ortodoncia nacié por aquel deseo de la sociedad francesa que obligé al clinico a pensar en remediar la exigencia de aquella sociedad. La ortodoncia nacié desde la sociedad y para esa sociedad por un condicionante cosmético: alinear los dientes y embellecer la sonrisa. Durante cerca de ciento cincuenta afos el empefio del dentista, en lo que se refiere a esta faceta odonto- I6gica, fue probar, comparar e inventar nuevos artilu- gios mecénicos con los que llevar a cabo el alineamiento dentario". El intento se canaliz6 hacia la persecucién de los ms variados ¢ ingeniosos diserios con los que controlar el desplazamiento del diente; se colocaron en un primer intento aparatos para corregir la posicion de aquella parte de la denticién mas visible y, l6gici mente, fueron los dientes anteriores, situados en pri mera fila de la cavidad oral y bien expuestos a los ojos del observador, el principal objetivo regularizador de los primeros ortodoncistas, La ortodoncia estuvo a lo largo del siglo xix centrada en el segmento anterior, donde incisivos y caninos tienen maximo protagonis- mo estético, La aportacién inicial de Angle, a principios de este siglo, fue decisiva para el progreso de la ortodoncia al sentar unos principios fundamentales que iban a servir de pauta y norma hacia la que dirigir la correccién ortodéncica. Aunque ya en épocas pretéritas habia interesado el concepto de deformidad facial, la inte- rrelacién entre la armonia del rostro y el encaje de la denticion fue el campo de estudio de Angle ¥ lo que le ev6 a describir la oclusién normal de los dientes. Tomando como referencia los primeros molares permanentes establecié unas relaciones precisas de ambas arcadas dentarias para que pudiera considerarse como «normoclusién» la interdigitacién reciproca de cuispides, fosas y planos inclinados, La oclusién normal queda asi definida como un objetivo concreto hacia el que debia apuntar el ortodoncista para conseguir una normalizaci6n estructural, funcional y estética. Al estar los dientes per- Cancepta de ortadoncia 13 fectamente encajados, las funciones estomatogniti- cas se potenciaban al maximo: el individuo mastica, deglute, respira y habla mejor cuando el aparato dentario est bien ocluido. Angle defini, por lo tan- to, la oclusin normal como marco concreto hacia donde dirigir la correccién ortodéncica que hasta entonces tenia un borroso contenido y un indetermi- nado objetivo. Los aparatos debian aplicarse para cortegir una anomalia, la maloclusion, y conseguir desplazar los dientes hasta encajar en pertecta nor- moclusion. La segunda aportacién de Angle fue ampliar el rea topografica de accién ortodéncica al ensanchar los limites de la oclusién dentaria, a la que denomi- 16 ccomplejo estructural», en cuyo concepto incl desde los planos inclinados cuspideos y los contactos en el momento de cierre, con sus articulaciones alveolodentarias y ligamentos peridentarios, hasta la articulacién temporomandibular, gléndulas y 6r- ganos vecinos y musculatura facial y masticatoria. Toda esa unidad funcional (que hoy conocemos como aparato estomatognatico) era el verdadero cometido del ortodoncista y de todo especialista que tuviera relacion con la oclusién. El campo 0 territo- rio ortodéncico no quedaba restringido al simple propésito de hacer encajar la denticion, sino que ex- tendia sus limites a zonas bien lejanas: la oclusion dentaria era asi un sistema estructural con un contenido biolégico donde elementos de distinta naturaleza estaban integrados y considerados conjuntamente en el concepto del clinico e investigador. La ortodoncia ya no sélo se ocupaba de alinear y encajar treinta y dos dientes, sino de cuidar y curar un aparato organico, Este sentido curativo fue probablemente la méxi- ma aportacién de Angle al desarrollo de la ortodoncia como ciencia médica. El ortodoncista de principios de siglo trataba una anomalia morfologica a la que Angle elevé a la categoria de enfermedad. La maloclusién tenia una etiologia, necesitaba de un diagnostico y se le aplicaba una medicacién fisica, el aparato mecénico, para ser corregido. Si encajamos esta consideracin en aquel momento histérico en el que la ciencia médica se estaba desarrollando bajo un nuevo concepto de la enfermedad, comprendere- mos el sentido médico de la correccién ortodéncica, Angle establecia las bases intelectuales que el ortodoncista necesitaba para plantear una correccién que estuviera médica y socialmente justificada, ya que consideré la maloclusién como el fallo 0 consecuencia final de un proceso patolégico que respon- fa a los mismos postulados de cualquier enfermedad organica, La maloclusién segiin este criterio responde a un desorden en el crecimiento maxilar, provocado por factores ambientales, y sobre el que es posible actuar14___Ortodoneia clinica y terapéuticg para recuperar el equilibrio perdido. Pero la linea conceptual entonces marcada era homologable con lo que se hacia en otras especialidades médicas para tratar una enfermedad, por lo que fue inmediatamen- te aceptada y supuso un cambio en el patron de con portamiento, institucionalizandose como modelo cl nico y constituyendo el arranque de la ortodoncia ‘como verdadera ciencia elinica ASPECTOS SOCIOLOGICOS DE LA ORTODONCIA La aceptacién de la maloclusién como enfermedad tuvo unas consecuencias inmediatas que vamos a analizar desde el punto de vista sociolégico, siquien- do lo propuesto por Davis, por la importancia que tiene para aproximarnos al concepto actual de la ciencia ortodéncica La ortodoncia nacio, como hemos analizado, por luna exigencia social: el deseo de tener una dentadura bonita y bien alineada. El clinico, en el siglo xvitt_y XIX, buse6 procedimientos mecénicos para corregir la maiposicién dentaria y la deformidad facial guiado por unos principios empiricos que mejoraran la estéti- ca de la cara y de la boca, Necesitaba de un respaldo biolégico y de una articulacién sistematizada de los conocimientos y procederes. El concepto de Angle de considerar la maloclusién como una enfermedad que afectaba al aparato estomatognatico le sirvié fundamentalmente como marco intelectual que propiciaba el ordenamiento de sus ideas y canalizaba biologica- mente su propio quehacer. Este hecho tuvo también el beneticio del reconocimiento social. El clinico aspiraba a lograr una situa- cidn profesional que el cambio conceptual permitié elevar a un nivel publico de mayor aceptacién y prestigio al ser el tratamiento ortodéncico potencial- mente realizado bajo las mismas directrices que cualquier otro tratamiento médico. El dentista quedé asi emparejado con el médico que ya tenia en aquel entonces una aureola de relevancia y prestigio social. La correceién ortodéncica parecia servir para mejorar la salud y no quedaba reducida a una simple accidn estética sobre una reducida area organica. Ante el entorno social, la ortodoncia dejé de ser un oficio cosmético y pasé a ser considerada como una actividad sanitaria que curaba una enfermedad orofacial. Por otro lado, el aplicar la consideracién de enfermedad a la maloclusi6n justificaba una intervencion y una aparatologia costosa e incémoda. Si existe efecti- vamente una disfuncién de la oclusién es necesario actuar terapéuticamente para corregirla y rehabilitar- la. El clinico disponia de esta forma de razones de mayor envergadura para apoyar su intervencién que iban mas allé del simple deseo de embellecer la dentadura, Angle al darle este enfoque médico a la corteccion ortodéncica marco, por otro lado, los cauces adecua- dos para el desarrollo de la especialidad siguiendo el mismo método cientifico de las ciencias biomédicas. El dentista tuvo que disciplinar su cometido y buscar bases biolégicas para interpretar la maloclusién, aplicar la terapéutica y explicar las reacciones individua- les de cada paciente. El método cientifico empez6 a aplicarse en ortodoncia y se pas6 del comentario y la opinién a la objetivizacién de las observaciones, acu- mulacién de datos y formalizacién de teorias y resul- tadlos. Se inicié de este modo la investigacién propia, clinica y experimental buscando respuestas a proble- mas que nunca antes se habian planteado: asi nacié la ciencia ortodéncica”. La aplicacién del método cientifico, la identifica- cién como actividad curativa y el reconocimiento so- ial propici6 la dedicacion exclusiva de ciertos dentis- tas al ejercicio de la ortodoncia. Surgieron los primeros ortodoncistas cuyo aprendizaje se transmitia inicialmente dle profesional a profesional hasta que se crea- ron escuelas intramurales de formacién posgraduada en ortodoncia. La cieneia ortodéncica habia pasado de la nifiez a la adolescencia embarcada en el vagén del progreso cientifico y aplicando los mismos fundamentos de las ciencias biomédicas; surgié también el profesional dedicado a esta especialidad odontolégica que tenfa un definido cometido sanitario, un respaldo cientifico y una aceptacién social Es evidente, por otro lado, que asi como la ortodoncia fue apoyada en su inicial vertebracién como Ciencia clinica por esta consideracion conceptual de la maloclusién, también ha implicado consecuencias negativas tanto desde la perspectiva médica como en la de insercion social, Biolégicamente no cabe considerar la maloclusién como una verdadera enfermedad, porque no provoca lesion histica ni reaccién or- génica en un elevado porcentaje de casos. Aunque encierra cierto potencial patégeno (dentro de lo que anteriormente hemos referido como trauma oclusal) no puede considerarse per se una afeccién organica, La maloclusién estructural puede propiciar, a veces, cierta patologia, como en el caso del apinamiento que facilita el depésito de placa, dificulta su renova- cin y es terreno abonado para la alectacién gingivo- parodontal; pero no es el apitamiento el agente cau- sal primitivo de la lesion de tejidos duros 0 blandos. La maloclusi6n funcional si que tiene mayor protago- nismo en la puesta en marcha de una disfuncién articular 0 una lesion parodontal, pero dentro de una constelacién de factores causales que conjuntamente contribuyen a la afectacién patolégica. El estado actual de conocimientos dificilmente permite justificar tun tratamiento ortodéncico sobre la base de una pa-‘© MASSON. S.A. Fete uz ot to, tologia inexistente (a excepcidn de ciertos tratamientos en adultos), aunque es evidente el papel preven- tivo de la normalizacién oclusal para evitar ciertos trastornos y potenciar la supervivencia de la denti- cién, Estos razonamientos explican la dificultad de de- terminar la necesidad del tratamiento ortodéncico y que existan grandes discrepancias entre distintos autores al identificar y definir 1a maloclusién tratando de separar lo normal de lo anormal. Asi al aplicar el Indice de Maloclusién'* un grupo de expertos a un mismo grupo de poblacién, se observé un desacuer- do del 40 % en el criterio de objetivaci6n y cuantifi- cacién de la necesidad de tratamiento. La maloclu- sién es, sobre todo, un defecto estructural y como tal dificilmente objetivable; y el propio objetivo de co- rreccién, la soclusién ideal», un tipo teérico de oclu- sién que dificilmente se observa en la realidad y sobre el que no es posible basarse, tomandolo como pa- tr6n de referencia, para calificar la gravedad de la maloclusién. ASPECTOS ANTROPOLOGICOS DE LA ORTODONCIA Otra consideracién social de singular relevancia es que ni siquiera aquellos pacientes que tienen una maloclusién y necesitan ser tratados estén personal- mente interesados 0 motivados hacia la correccién or- todéncica Ingerwall'* en un estudio epidemiolégico escolar, encontrs 76 % de individuos que necesitaban tratamiento ortodéncico, y s6lo 2.% estaban realmente dis puestos a que se les realizara. De ahi la conveniencia de aplicar estos conceptos de deformidad y enfermedad al individuo como ser humano por ser la ortodoncia una ciencia clinica cuyos objetivos y beneficios tienen un parmetro determinante social y humano y que contribuye al bienestar del individuo y su inser- cién en el grupo humano en tanto en cuanto perciba su defecto y ese defecto afecte a su equilibrio psiquico osu conducta social La ortodoncia no ha perdido el cardcter estético, que {ue el condicionante social de su existencia. y el tratamiento ortodéncico se dirige hoy como entonces a mejorar la posicién dentaria y a aliviar la deformidad facial, Pero entra en estos esfuerzos la consideracién antropolégica y lo que para el individuo representa aspirar a esa correccién estética. Si la anomalia morfolégica crea un complejo psiquico esté justificado considerar la maloclusién como una enfermedad porque la persona verdaderamente padece el defecto que se refleja en su persona y en el medio ambiente en que vive; pero es necesario tener vivencia de la anomalia para que pueda acep- Concepto de ortodoncia 15 tarse ese sentido de la enfermedad que aflige al ser social Las prioridades de tratamiento ortodéncico estan li- gadas a circunstancias culturales y modas ambientales que influyen sobre el criterio y valoracién de la es- tética dentofacial por parte de la sociedad y del propio individuo, La correccién morfolégica tendré un vector individualizado en funcién de la persona, del momento, y del grupo social en que esté inserto: y tendré que acomodarse a ciertos cénones estéticos que regulan el tratamiento de la deformidad facial con el fin de conseguir una cara mas de acuerdo con Ja norma racial, cultural y estética de la sociedad en que vive. La discrepancia surge aqui de nuevo al aplicar el concepto de enfermedad a la maloclusién que puede justificarse desde la perspectiva antropolégica y social. La conexién de la ortodoncia con las ciencias sociales puede ayudar a establecer tanto la necesidad de tratamiento como el diagnéstico y tipo de tratamiento. La ortodoncia esta al servicio de la persona y en su contenido entran factores que no son ni Glinicos ni biolégicos, pero que modulan decisiva- mente el concepto actual de la especialidad, Asi como en la enfermedad organica el tratamiento es una consecuencia directa del diagndstico, la correc- cidn ortodoncica esta afectada por el reconocimiento de factores psicologices, culturales y socioeconomi- cos que desconectan este vinculo habitual del diag néstico con la terapéutica. El reconocimiento de la maloclusién no implica una necesidad de tratamien- to por lo que el tratamiento no viene directamente determinado por las conclusiones clinicas del diag- néstico. Los objetivos estén atectados por circunstancias no clinicas que son dificilmente objetivables, pero que obligan a que en el concepto de la ortodoncia se consideren y vinculen las ciencias antropolé- gicas y sociales La persona a la que va dirigido el tratamiento mo- difica en detinitiva el concepto de la ortoconcia que esta pensada para servir al hombre, mejorar su apariencia y potenciar la salud oral BIBLIOGRAFIA 1, Barcia Goyanes JJ: Onomatologia anatémica nova, Uni- versidad de Valencia, Valencia, 1978. 2. Fauchard P: Le Chirurgien dentiste, Classies of Dentistry Library, Birmingham, 1980 3. Lopez Piero JM, Garcia Ballester L: Hacia uno cienci sociométriea. Las eiencias sociales en la ensehanza médi- cca. Med Esp 65, 1971 4. Calatrava L: Bases y conceptos actuales de la patologia estomatolégica y maxilofacial. Real Academia Nacional de Medicina, Madeid, 19 5. Lopes Pifiero JM: Medici Barcelona, 1969, historia y sociedad. Ariel-1f___Qrtodoneia clinica y terapéuties 10. Kuhn TS: The structure of scientific revolutions. Univer- sity Press, Chicago, 1970. Hottmann-Axthelm W: History of dentistry. Quintessence, Chicago, 1981 Carlson DS: Craniofacial biology as normal science. En: New Vistas in Orthodontics. Lea and Febiger, Filadeltia, 1985. Hotz RP: The changing pattern of european orthodontics. Europ J Orthod 1-4-8, 1973. Smith Agreda V; La ciencia médica, Concepto y fundamentos. Saber, Valencia, 1973, n 18 15 Graber T; An orthodontic perspective ater 75 years. Am J Orthod 69:572-583, 1976, Davis P: The social context of dentistry. Croom Helm, Londres, 1980. Dewel BF: Orthodontics: midcentury recolections, Eur J Orthod 3:77-87, 1981 Draker ML: Judgements of peers in assessing dontic handicap. J Public Health Dep 30, 1970 Ingerwall B: Prevalence and awareness of malocclusion in swedish men, Com Dent Oral Epidemiol 6:9-16, 1978, he ortho- Aaterial protegidc[@MASSON. S.A Feicpir sn aren eum et Aparato estomatognatico: disefio biomecanico J. A. Canut Brusola ELmolina dentarig Cispides Factores determinantes ‘Adapiadores biologicos Disefa del aparato estomatognitica __ Disero de la unidad dental La boca es una encrucijada anatémica donde convergen importantes funciones de comunicacién con el exterior: respiraci6n, fonacién, gustacién, y sobre todo, masticacién. Es el aparato masticatorio el campo de fundamental interés estomatolégico y hacia el que se dirige la atencién de todas las especialidades derivadas de la estomatologia. Este aparato esta constituido por la denticién, los maxilares —donde se implantan los dientes— y todas las estructuras que contribuyen a la dinémica masticatoria —ar- ticulacién temporomandibular, mésculos de apertu- ray cierre, lengua, labios y mejillas—, elementos todos que forman una unidad vital orgénico-funcional indisociable a la cual se denomina aparato estomatognatico. El odonton u érgano dentario es el elemento primordial del aparato estomatognatico; el odénton significa mas que una estructura anatémica una unidad funcional del mismo modo que se conciben los térmi- nos de hepatona y nefrona. Como tal unidad esta constituida por una parte dura que soporta los esfuerzos masticatorios (el diente propiamente dicho formado por el esmalte y la dentina) y por otra, de tipo conectivo, que recoge dichos impactos masticatorios y los transmite a los maxilares donde se canalizan y distribuyen las lineas de fuerza. Esta segunda parte —compuesta por el cemento radicular, ligamento periodontal, hueso alveolar y fibromucosa gingival que rodea el cuello del diente— es lo que se conoce con el nombre de periodonto. El odénton tiene unas caracteristicas esencialmente funcionales y aparece y desaparece de acuerdo con las exigencias ambientales; nace, se desarrolla y atrofia a lo largo del Diseto del arco dentario Arbotantes maxiares:lineas de fuerza ‘Complejo muscular orbiculo-buccinador Presion de los teidos blandos: pasilo de Tomes Andlisia direccional de las fuerzas masticatorias ciclo vital mostrando su intima vinculacién a la fun- cién masticatoria. El aparato estomatognatico tiene un esqueleto que como estructura rigida soporta el peso, abraza los tejidos para evitar el colapso y desplazamientos y actiia de palanca mecénica para transmitir presiones y tracciones. Los tendones musculares funcionan como ver- daderos cables capaces de soportar y transmitir la ac- Gién muscular sobre las palancas dseas. El tejido conectivo sirve de material de relleno que envuelve, protege y une las distintas estructuras dandoles fir- meza y prestandoles movilidad. Para cumplir con sus funciones, el aparato estomatognatico debe satisfacer en su construccién exigencias mecénicas precisas que garanticen la estabilidad del conjunto a lo largo del tiempo; la dindmica propia del aparato estomatognatico esta ba- sada en Ia integridad de un conjunto en que los elementos estan de tal manera ensamblados que ofrecen maxima resistencia a las fuerzas tensionales y deformantes con un minimo volumen de material orgénico El aparato estomatognético est’, pues, disehado para resistir altas y frecuentes tensiones mecénicas. Su forma esté vinculada a la funcién y resulta influido por los estimulos provenientes de la masticacién, res- Piracién y fonacién y, al mismo tiempo, la supervivencia y permanencia del aparato depende de la integridad de cada una de sus partes. Para la ortodoncia el estudio del disefio y biomecénica del aparato estomatognatico tiene singular interés, ya que no sélo constituye el terreno propio de la especialidad, sino que el estudio, diagnéstico y tratamiento de la maloclusion 71f__Ortodoneia clinica y terapéutties implica el analisis de la deformacién o disfuncién del estoma articulado. Por todo ello es necesario conocer cémo esté biomecénicamente dispuesto y cémo influyen las fuerzas ambientales en el crecimiento 6se0 y la morfologia orofacial para interpretar debidamente la maloclusién antes de plantear un tratamiento correctivo. ‘Vamos a dividir este capitulo dedicado a la biome- cAnica del aparato estomatognatico en tres partes. Primeramente recordamos algunas caracteristicas del conjunto masticatorio o triturante que tienen interés ortodéncico, Revisamos después el diseito del aparato estomatognatico como marco estructural en el que se realizan las funciones orofaciales. En la terceta parte analizamos las fuerzas masticatorias con sus diferentes vectores funcionales, EL MOLINO DENTARIO La parte fundamental del aparato estomatognatico es el conjunto dentario preparado para la masticacién y trituracién de los alimentos. Los dientes sirven, sobre todo, para moler y formar un bolo alimenticio que pueda ser deglutido y digerido; de ahi que tan certe- ramente calificara Angle a la oclusién como el «molino dentario» en el que el efecto mortero de vertices y fosas y el deslizamiento de los planos adamantinos muelen el alimento. Para que la labor masticatonia sea eficaz, las superficies triturantes deben tener una morfologia de maximo relieve y funciones especificas en un minimo espacio, La denticién humana, que procede filo- genéticamente de la homodoncia de otros animales inferiores, es heterodonta y dispone de incisivos para cortar, caninos para desgarrar y molares para triturar. Desde un punto de vista dindmico-funcional, Jos molares son los dientes que soportan los impactos verticales en los movimientos de apertura y cierre de la mandibula; los incisivos entran en contacto en los movimientos de protrusién; los caninos protegen la lateralidad mandibular y son los primeros dientes que entran en contacto en el lado de trabajo. Cada grupo de dientes tiene, por tanto, funciones bien definidas que distribuyen las {uerzas masticatorias y se protegen mutuamente, De abi el término de oclusién organica definido por la escuela gnato- logica. Caspides Las ciispides dentarias son tan importantes desde un punto de vista funcional que merecen atencién especial. El ortodoncista mueve dientes con el objetivo de que las cispides y los planos inelinados encajen adecuadamente con los antagonistas; es interesante recordar las razones que justifican la existencia de las ciispides en el relieve oclusal (fig. 2 1, Los planos inclinados cuspideos son los que, al deslizarse reciprocamente, cortan y desmenuzan el alimento; el molido es realizado por la accion triturante de las cispides, fosas y rebordes marginales al con- tactar con las superficies oclusales antagonistas. El relieve de la cara oclusal, con multiples facetas triturantes, multiplica la superficie masticatoria y aumenta la eficacia funcional en un minimo volumen de corona dentaria 3. La compleja topogratia oclusal permite que el diente, al romper la encia durante la erupcién, en- Fig. 2-1. Oclusion intercus pidea en posicidn de relacién ceéntnica manchibulr Jaterial protegidcLO MASSON, $A. eter un auonzacen wt. SSS arate estomatogniiticon disttic biomectinica 19 cuentre encaje sobre una superficie antagonista que guia y acomoda la posicién dentaria; sin planos inclinados, dificilmente un diente podria encajarse estabi- lizando su posicién 4, Las ctispides sirven, finalmente, para que la mandibula pueda cerrar sobre el maxilar y exista una verdadera interdigitacién oclusal, la oclusién maxima dentaria esté mediatizada por la anatomia coronal y una oclusién sin cispides ni fosas nunca alcanzaria la estabilidad de la denticion multicuspidea y hetero- conta. Factores determinantes Otro interesante aspecto del disefio del llamado molino dentario son los factores determinantes de la normooclusién. El comprender la complejidad de cir cunstancias que concurren para que una oclusién sea normal facilita interpretar el como y el porqué de la maloclusién, De forma genérica, esta integracién ‘oclusal esté condicionada a cuatro tipos de factores determinantes: 1. La evolucién filogenética del aparato masticatorio en otras especies animales de cuya adaptacin al medio ambiente proceden diferentes disefios del aparato masticatorio, 2, La base genética que determina el tipo y las caracteristicas de la oclusi6n individual con una morfologia facial y anatomia dentaria de indudable in- fluencia hereditaria, que puede predisponer hacia la normoclusién o la maloclusién, 3. El crecimiento y desarrollo craneofacial que afecta a 1a posicién y relacion de las bases éseas maxilares donde esta implantada la denticién. 4, El funcionalismo orofacial que repercute en el tamano, forma y disposicién del aparato estomatog- nético determinando, a lo largo del crecimiento, el tipo de relacién interdentaria y la configuracién oclusal Adaptadores biologicos Existen, por otro lado, una serie de mecanismos que favorecen el que la oclusién dentaria sea esta~ ble y perdure a lo largo del tiempo. La denticién tie- he que soportar y amortiguar las fuerzas masticatorias de elevada intensidad y frecuencia; no sélo la masticacién sino el simple acto de deglutir obliga a la mandibula al cierre y la aproximacion maxima de los arcos dentarios ejerciendo presiones mecénicas que tienden a desplazar los dientes o las bases de soporte. La oclusién se mantiene en un dindmico equilibrio estable merced a la concurrencia de una cadena de adaptadores bioléqicos que resisten y amparan el funcionalismo estomatognético. Los _mecanismos adaptativos estén situados tanto a nivel dentario como peridentario, intra y extraoralmente. El conjun- to de estructuras orales se adaptan a las fuerzas en virtud de la capacidad amortiguadora que le presta una limitada movilidad. Asi como en los automéviles os amortiguadores funcionan en virtud de la elasticidad del disefo que permite absorber las irregularidades del terreno y estabilizar la marcha del vehiculo, a boca tiene estructuras preparadas para adaptarse clasticamente amortiguando el impacto masticatorio y transmitiéndolo a otros niveles de la arquitectura facial 1. A nivel local el diente funciona como elemento rigido con una capa adamantina dura y extremada- mente resistente, La cémara y el conducto pulpar, aunque rodeados por tejidos altamente caleificados, pueden sufrir una ligera compresién ante fuerzas deformantes; se han observado hasta 2 i de compresion en la cavidad intradentaria de ciertos dientes en la masticaci6n habitual. 2. El periodonto sujeta y presta cierta movilidad al diente contribuyendo a la elasticidad funcional del conjunto; el espacio peridentario se estrecha selecti- vamente ante fuerzas siibitas prolongadas y funcio na, por su contenido fluido, como un verdadero sistema hidrdulico de amortiguacién, 3. El contacto interproximal bloquea la fijacion dentaria que aumenta en el momento de méxima clusion; la musculatura elevadora de la mandibula participa en este mecanismo adaptativo por el que ante una exigencia funcional maxima la interdigita- cién cuspidea amortigua y distribuye pluridireccio- nalmente el impacto masticatorio (fig. 2-2). 4, Los maxilares contribuyen por la rigidez dsea a la estabilidad de la denticién; la destruccién del hue- 50 que resulta de la enfermedad parodontal avanzada Fig. 22. E contacto proximal feruza y estabiiza la posican dentane20_Qrindoncia clinica ytarapéutics destruye el alveolo circundante y el diente pierde fije- za. Incluso la poderosa base mandibular parece tener cierta capacidad de deformacién y se ha comprobado una ligera contraccién transversal del cuerpo mandibular en la apertura de la boca como muestra de 1a sincronizacién estomatognatica a diferentes niveles estructurales. DISENO DEL APARATO ESTOMATOGNATICO Para hacer frente a las exigencias funcionales el aparato estomatognatico debe cumplir con unos principios mecdnicos aplicables a cualquier otro aparato 0 disefio biolégico. Para que el complejo estructural sea eficiente y perdure no es suficiente la presencia de unos soportes éseos rigidos y unas abrazaderas dispuestas en la direccién de las méximas tensiones funcionales; no solo es necesario rellenar los espacios vacios con materiales inertes que anadan volumen, pero no presten rigidez al conjunto estomatognatico. Las diferentes partes que lo componen estan hechas para adaptarse y resistir un patron mecanico de trat ciones y presiones; para ello cuenta con un entrela- zado juego de elementos orgdnicos de tal forma dise- ados que dientes, huesos maxilares y musculatura forman una sola unidad estructural que moldea la morfologia y esté al servicio de unas mismas funci nes organicas La organizacién del conjunto estomatognatico aparece biomecénicamente disefiado a cinco niveles dis- lintos para resistir las presiones masticatorias que ac- tian en las tres dimensiones del espacio. Disefo de Ia unidad dental ‘Al analizar la forma de cada grupo de dientes, lla- ma la atencion la disposicién de la corona y raiz para cumplir, en la posicion que normalmente ocupan en la arcada, una funcién especifica de resistencia a las fuerzas. Incisivos superiores. Tienen una ligera inclina- cién de la corona hacia labial que favorece el que el diente se vuelque labialmente en el contacto funcional. La traccién hacia delante es resistida por dos mecanismos. El primero es la musculatura orbicular que se opone al desplazamiento; el segundo, el disefio triangular de las raices de los centrales superiores con la cara labial enfrentada al vestibulo oral ofre- ciendo maxima superficie de resistencia en esa di- Incisives inferiores. Estén firmemente sujetos por la oclusién y por la cara palatina de los superiores que evita el desplazamiento anterior mientras la lengua previene el colapso interno del frente incisal. Tampoco el disefo de la raiz es circular, sino aplana~ do, con maxima anchura en el sentido labiolingual, por lo que ofrece maxima resistencia a los desplazamientos mesiodistales. Molares. Pueden ser analizados de igual forma; tanto el primer molar inferior como el segundo tienen Ja cara mesial més ancha labiolingualmente que 1a distal, por lo que soportan mejor las fuerzas de componente mesial. El molar maxilar tiene una triple raiz en trfpode con maxima estabitidad vertical como pilar que es de la oclusién. La seccién transversal de las raices del primer molar mandibular es aplanada con el maximo didmetro labiolingual, oponiéndose a los desplazamientos mesiodistales. Caninos. Por su posicion en la arcada estén sujetos a fuerzas de distintas direcciones, Es dificil analizar las {uerzas que sobre ellos se ejercen porque la mitad distal de estos dientes parece pertene- cer al segmento bucal posterior, y la mitad anterior forma parte del frente incisivo: las coronas de los caninos tienen, en ambas arcadas, una cara mesial, que es mayor y més plana que la cara distal. Por su inclinacién mesial, reciben fuerzas que tienden a desplazarles en ese sentido del espacio; por estar situados en el éngulo del arco dentario estén someti- dos a presiones transversales que son maximas en los movimientos laterales de la mandibula donde el canino recibe el primer contacto en el lado de trabajo. Un anilisis de la topografia del canino revela dos posibles dreas de resistencia: a) los caninos tienen las raices més largas y robustas por lo que ofrecen mayor resistencia al desplazamiento, y b) el diseno triangular de la raiz, con la cara mayor en el lado vestibular, soporta mucho mejor las fuerzas de componente expansivo, El hombre dispone de un sistema masticatorio sino més potente que el de otras especies si mucho més versatil y acomodaticio a cualquier tipo de alimento; sin embargo, el aparato seo de sustentacidn es sensi- blemente més débil que el de otros carnivoros, La dis- posicién arquitéctonica tendré que proveer un éptimo sistema de dispersién de las fuerzas derivadas de los movimientos anteroposteriores y laterales de la mandibula, Este es el motivo de que las arcadas de los carnivoros, y entre ellos la del hombre, tiendan @ la forma no ya curva sino circular. Partiendo de los primeros molares, a cuyo nivel se alcanza el didmetro transversal maximo, la arcada se estrecha ¥ converge hacia delante hasta legar al frente incisivo; a partir de los primeros molares, en direccidn distal, las arcadas dentarias tienden a lingualizarse buscando, hipo- téticamente, un punto de convergencia posterior que‘OMASLON. SA raaceplay un auerancan ou 280, SSS arate estomatngniticc: linet binmecinica 21 estaria situado nivel de la pared anterior de la co- lumna vertebral La yuxtaposicién de esos dientes, estructuras duras con funciones especilicas que dictan su morfologia de acuerdo con 1a posicién anteroposterior dentro de la arcada, supone el primer factor de resistencia ante los impactos masticatorios que tienen que recibir y dis- persar. E| alineamiento de tendencia circular permite que esas fuerzas se contrarresten y equilibren de forma ar- monica sin alterar, ademés, la posicion individual de cada diente dentro del macizo éseo alveolar. Coincidiendo con esta manifiesta tendencia de las arcadas a elegir una forma mecanicamente favorable, ‘observamos que los primeros molares se constituyen en los pilares fundamentales de la anatomia del arco dental, Su anatomia, con la corona mas voluminosa de ambas denticiones y su raiz en tripode, responde a estas exigencias biomecanicas; Hama la atencién el {que incluso su posicién dentro de la anatomfa maxilofacial se vea rodeada de poderosos arbotantes por los que discurren las lineas de fuerzas que se originan en Ja funcién masticatoria. Disefo del arco dentario Si tratamos de encontrar una justificacién a la forma de los arcos dentarios quizé podamos explicar el porqué de ese disefio biomecénico La figura en arco representa el disefio idéneo para resistir tensiones externas sin sufrir alteraciones en su estructura intima. Un ejemplo caracteristico es el del arco romano cuyas piedras se prestan mutuo apoyo; basta que falte un diente para que el conjunto del arco se colapse. El apoyo reciproco es la ventaja me- cénica del conjunto dentario que permanece estable merced a la integridad de cada uno de los dientes Arbotantes maxilares: lineas de fuerza Para recibir y transmitir los impactos masticatorios, Jos huesos maxilares cuentan con arbotantes y refuer- z0s éseos por donde transcurren las lineas de fuerza. Los maxilares cuentan con un conjunto de soporte formado por las siguientes estructuras: 1. La eminencia canina envuelta por la cortical externa situada en la convergencia de la zona anterior con la posterior del maxilar y que se continia con 1a apéfisis frontal transmitiendo las fuerzas hacia el hueso frontal (fig. 2-3). 2. Las apélisis malares en cuya base estén im- plantados los primeros molares que, como pilares de la oclusién, cuentan con una solida base de soporte. 3. La apétisis pterigoides que representa el apoyo posterior del maxilar y la via por la que acceden las I= neas de fuerza hacia el cuerpo y alas mayores del es- fenoides, Transversalmente existen también estructuras me- diales y paramediales que estabilizan el aparato esto- matognético. Las poderosas raices palatinas de los primeros molares superiores estan incurvadas y con- vergentes hacia la boveda palatina, lo que constituye Fig. 2.3. Linoas de fuerza y arbotantes en el maxiar supers.~ S Sk Fig. 2-4, Linas de fuerza en la mandbula tun pilar 6seo por el que discurren las lineas transversales de fuerza. Lateralmente las ap6fisis y los huesos cigomaticos representan el refuerzo externo de la at- cada por el que ascienden las lineas de fuerza que le- gan hasta el reborde infraorbitario; el reborde supra- orbitario completa las vias de difusién de las fuerzas masticatorias en su progresién hacia el hueso frontal. A nivel de la mandibula, las lineas de fuerza estan canalizadas a través de los arbotantes formados por hueso compacto: la linea oblicua externa y la linea oblicua interna, Las {uerzas masticatorias que reciben los dientes se transmiten a la base mandibular por donde convergen hacia la sinfisis mandibular. Entre la linea oblicua externa y le interna estén im- plantados los molares como pilares que necesitan el soporte firme de arbotantes dseos altamente calcifi- cados (tig. 2-4) Complejo muscular orbiculo-buccinador El disetio del arco dentario mantiene la integridad merced a la confluencia de dos masas musculares: la Jengua, que la soporta internamente y evita la cons- triccién y el colapso, y el conjunto muscular formado por el orbicular y el buccinador. El miisculo orbicular representa el esfinter oral, que sostiene el frente inci sivo, y se prolonga por el buccinador que abraza lateralmente los segmentos bucales, El musculo buccinador tiene un trayecto divergente hacia atras y afuera; a la altura del maximo didmetro de la arcada (primeros molares permanentes), su trayectoria se desvia para hacerse convergente hacia la linea media y cruzar por detrés de los tiltimos molares, de bucal a lingual, hasta buscar el ligamento pterigomaxilar. Finalmente va a fundirse en la linea media con el constrictor superior de la faringe que busca insercién en la base de! occipi- tal, Desde un punto de vista funcional el anillo total, ta bufanda del buccinador, representarfa virtualmente lo que seria el circulo dental de que hablamos al ocuparnos del disefio de la arcada (fig. 2-5) El buccinador actuaria como una envoltura externa del arco dental que se opone a posibles roturas mecé- nicas propias de los arcos arquitecténicos, Deposita a su vez una constante presion de sentido anteroposterior que se superpone al vector de idéntico sentido desarrollado por los musculos de la masticacién, estando, por otro lado, toda esta fuerza equilibrada y antagonizada por el llamado componente anterior de Ja fuerza masticatoria. Fig. 2.5. Pasilo de Tomes Anilo muscular externo formado por el orbicuar y el buccina: dor: en la parte intema esta presente la lengua, que equi bora las presiones penféricas[OMASSOK S.A Fate an ausaancon osu ot, Arata estomatngniticon dineia biomecinica 23 Continuando en estas consideraciones sobre los puntos débiles de este arco dental, se comprende por qué el buccinador es de tanta importancia en el equilibrio del aparato estomatognatico, El miisculo buccinador es muy antiguo filogenéticamente y constituye en el hombre la capa més profunda de la musculatura facial, Superficialmente existen otros musculos que influyen en la forma de la arcada, Como musculos de Ja expresién contamos con el elevador del labio superior, de trayecto vertical, y el cigomatico, con amplia insercién en abanico en la superticie 6sea del malar y trayecto ventral descendente: funcionalmente estos miisculos contribuyen al aplanamiento del seqmento incisivo y limitan la apertura de la cavidad oral En posicién algo mas lateral encontramos otros muisculos (el canino en la porcién superior y el triangular en la porcién inferior) que, por tomar insercién a nivel de las comisuras labiales, actaan de contrafuerte eldstico a nivel de otros puntos débiles de la arcada dentaria almohadillando lateralmente, en la zona de convergencia de los segmentos bucales con el seg- ‘mento incisivo, otro punto de posibles fracturas en los, muros del arco dental Presién de los tejidos blandos: pasillo de Tomes Fue Tomes, en 1873, el primero que propuso una hipétesis relacionando la forma del arco con la actividad muscular. Decia Tomes que a lo largo de la superficie externa de los dientes discurren unas fibras musculares eldsticas que ejercen continuamen- te una presion simétrica sobre los dientes; simulta- neamente la lengua, ocupando el interior de la cavidad bucal, esta ejerciendo cierta presién de sentido ‘opuesto al anterior. Para este autor no existia una tendencia hereditaria hacia un tipo de arco: era el efecto mecénico de estas {uerzas lo que dictaba su tiltima posicién Asi nacié este concepto que atin hoy sequimos uti- lizando al hablar del pasillo 0 corredor dentario. Es curioso sefalar que lo dicho por Tomes hace un siglo se repite constantemente en la literatura haciendo siempre referencia a que la forma del arco dental es. fruto de un equilibrio dinémico de las fuerzas que ro- dean los dientes. Y esta hipétesis, de enorme trascen- dencia en el disefio de la aparatologia ortodéncica, contimia siendo aceptada. Sin embargo otros autores, como Scott, defienden una posicién algo distinta a la tradicional. La arcada dentaria, en el periodo fetal, a los tres afos y en el adulto conserva idéntica morfologia, aunque cam- bien las dimensiones. Baséndose en este hecho, y en el que la forma de la lémina dentaria o del conjunto de los gérmenes dentarios no esta en absoluto determinada por la actividad funcional de la musculatura perioral, mantiene su criterio de que la forma de arce- da es un factor genético que s6lo se ve atectado por la musculatura ambiental en casos extremos de despro- porcién; por ejemplo, en casos de macroglosia 0 aglo- sia en que se produciria una extrema dilatacién 0 colapso del arco dentario. ANALISIS DIRECCIONAL DE LAS FUERZAS MASTICATORIAS Al analizar la direccién de las fuerzas masticatorias encontramos que existen dos vectores o sistemas de fuerzas: unas de componente predominantemente. distal y otras de componente mesial Las fuerzas de componente distal son las mas poderosas por ser de origen muscular y estar condiciona- das por la topografia e insercién de los miisculos masticatorios. El complejo orbiculo-buccinador tiene un. claro componente anteroposterior que tiende @ re- traer la denticién presionando los arcos dentarios hacia, distal; a ello se unen los musculos elevadores de la mandibula cuyo trayecto es de craneal a caudal y de dorsal a ventral Este es el caso tanto del masetero como del temporal cuya insercién en el créneo es dorsal con respecto, a la insercién en la mandfbula; también Ja muscula~ tura supra e infrahioidea tiene el mismo patrén funcional de accién distal sobre todo el conjunto oral (fig. 2-6) M, digdstrico w-posterion) M estichioideo M.milghioideo — M. dighstrico 1 (wantenon’/ , Fig. 2-6. Accén sagital de los miseulos masticatonios de acver con las nserciones craneomandibulares,Fig. 2-7. ‘el componente anterior de las fuerzas masticatonas La inclinacion mesial de las coronas dentaras propia Frente a estas fuerzas existen otras de componente mesial también de origen muscular, aunque mas débiles por afectar a un reducido grupo de fibras musculares, Por ejemplo, las fibras anteriores del miisculo temporal y las fibras més superticiales del masetero tienen un componente diteccional de arri- ba abajo y de delante atrds, por 1o que transmiten una accion distal sobre la actividad funcional del aparato estomatognatico. A esta accién se le une la tendencia mesial del propio desarrollo maxilar y dentario que propulsa la denticién hacia delante y abajo Pero es sobre todo la inclinacién mesial del eje axial de los dientes lo que determina el equilibrio. Al estar inclinados los dientes hacia mesial en el momento del impacto masticatorio se crean vectores de fuerza, a nivel dentario, que tienden a incre- mentar su inclinacin desplazdndolas hacia delante, Este vector es el denominado «componente anterior de las fuerzas masticatorias», que potencia la tendencia migratoria de la denticidn; los dientes tienden a inclinarse hacia mesial porque su eje axial esta asf situado sobre los maxilares. El componente anterior de la fuerza compensa y equilibra las fuerzas de componente distal y permite que la den- ticién humana se mantenga en posicién estable en. virtud de un equilibrio dindmico de las fuerzas funcionales, de distinto signo, que sobre ella actuan (ig. 2-7).L©MASSON, SA Fetccopa ain marca w i ct. J. A. Canut Brusola Fase preenuptiva Fese prefuncional Fase funcional Exupcién dentaria.enel adulto Deentes de crecimento conbaue Deentes de extrusicn continada Erupoiin continua del dente y estructuras cicundontes. ‘Mecanismoa dela eruncién: hinéteaia eruptivas Hipetesis vascular Hipotesis dol crecimianto rodicular Hipotesis dela tensicn intrakgamantosa Desarralla general deladenticign Periodo prolferativo Periodo de catiicacién Exupcion de dientes temporales Cronologia de erupcién de dientes permanentes La formacién y salida de los dientes es un fendmeno biolégico de interés médico y social. En el entorno infantil, la erupcién dentaria es seguida con aten- cién como pauta del desarrollo del nifio y con la cu- rigsidad que despierta el alumbramiento de algo nuevo en el cuerpo infantil, De hecho, el diente es el Unico drgano que no esta presente en el recién nacido y que aparece al cabo de unos meses en la boca; el nifio nace sin dientes y el proceso de la denticién significa un paso en su maduracién biolégica que es celebrado en la familia como signo de adecuacién a lo esperado, a lo normal en el desarrollo del ser humano. La erupcién dentaria ha sido considerada en las més distintas culturas antiguas y contemporéneas como un rito magico, un predestino humano o un hecho biolégico vinculado a la nutricién o determinados factores exégenos presentes en el desarrollo infantil. En la antigua Mesopotamia se consideraba un presagio diabélico el que los incisivos superiores apa- recieran antes que los inferiores, y el hecho de que una mujer diera a luz a un nifio nacido con dientes hacia prever futuros infortunios a ambos. Shakespea~ re, en su obra Enrique VI, atribuia ciertas connotacio- nes malignas en el cardcter de uno de los personajes Fisiopatologia de la erupcién Primer periodo ‘Segundo periodo Tercer periodo ‘Caracteristicas eruptivas generals Herencia Edod de epariciin del primer chente Diferencias topograficas y secuencia eruptive Raza y sexo Desarroo radbeur Brote eruptivo ‘Velocidad de eruption Exfoliacién de la denticién temporal __ ‘Anomalias cronalégicas: denticién tardia Herencia Endocrinopati y sindromes congentos Embnopatias regenales Trastomos locales por el hecho de haber venido al mundo con dientes. La precoz presencia de los dientes alerta a la sociedad como si el papel agresivo que tiene la denticién en ciertos mamiferos hubiera penetrado en el sentimien- to colectivo y creara una conciencia de rechazo hacia e adelantamiento cronol6gico en la salida del érgano agresor. En biologia, la erupcién dentaria es observada ‘como punto de referencia para medir el desarrollo or- qinico, y, en ciertos animales, se suele mirar la denti- cién para averiguar su edad. En medicina también sirve para seguir el desarrollo infantil y tanto la curva del crecimiento somatico como la formula dentaria son datos orientatives para identificar la edad biolégi- a y el proceso de maduracién del ser en crecimiento. En estomatologia el interés con que se observa la erupcidn y el recambio dentario esta justificado por la frecuencia de la patologia odontodestructiva en este perfodo y la importancia de la secuencia eruptiva y el crecimiento maxilar para el desarrollo de la oclusién y el engarce cusp{deo. En ortodoncia la erupcién es ‘campo de interés primordial, tanto por ser el momen- to critico de muchas decisiones terapéuticas como por Ja importancia que los mecanismos intimos del proce~ so eruptivo tienen para conocer los fundamentos del 25 prot (e26___Qrtadoncia clinica y terapduticg movimiento dentario artificialmente provocado por el aparato ortodéncico, Desde el punto de vista semantico, el término erupcidn se aplica @ la salida de algo al exterior; en latin, eruptio significa brote o aparicion e implica la apari- cin de un fendmeno u objeto que permanecia oculto, Alcanza esta denominacién desde la expulsién por el crater volednico de gases y rocas hasta la erupeién cu- ténea de una enfermedad sistémica. Biolégicamente erupcién es la salida de un érgano desde el interior hacia el medio ambiente externo, y significa, aplicado al aparato estomatognético, el movimiento axial dentario desde la profundidad del hueso hasta la encia que recubre los maxilares Ya Harris, en 1839, justificaba el fenémeno eruptivo por sla necesidad energética de la economia humana que exige una modificacién desde la dieta lactea con que se ha subsistido desde el nacimiento y por medio del cual la naturaleza, consciente det cambio que se ha producido, pone en marcha ciertos agentes mediante los cuales se rompen los maxi« lares y las encias suprayacentes y van emergiendo lenta y gradualmente los pequenos gérmenes dentarios». Anteriormente, Pierre Fauchard enuncié las condiciones que debian reunir las estructuras orales para que unos elementos orgdnicos pudieran cumplir con la funcién trituradora de los alimentos: deben tener una consistencia dura para que puedan romper cualquier sustancia nutritiva, mostrar una morfologia afilada para masticar y deshacer el al mento y contar con una encia «blanda y flexible» que permita ser horadada por los bordes y cuspides triturantes, Para cumplir con la funcién masticatoria el diente sufre un largo periodo preparatorio que le permite afrontar con éxito su papel protagonista en la supervivencia animal, Al brotar y salir la corona va a quedar Fig. 3-1.
También podría gustarte
The Subtle Art of Not Giving a F*ck: A Counterintuitive Approach to Living a Good Life
De Everand
Mark Manson
Calificación: 4 de 5 estrellas
4/5 (5811)
The Perfect Marriage: A Completely Gripping Psychological Suspense
De Everand
The Perfect Marriage: A Completely Gripping Psychological Suspense
Jeneva Rose
4/5 (1126)
The 7 Habits of Highly Effective People
De Everand
Stephen R. Covey
4/5 (353)
Revistas
Podcasts
Partituras
The Art of War: A New Translation
De Everand
The Art of War: A New Translation
Sun Tzu
4/5 (3045)
Orgullo y prejuicio: Clásicos de la literatura
De Everand
Orgullo y prejuicio: Clásicos de la literatura
Jane Austen
Calificación: 4.5 de 5 estrellas
4.5/5 (20551)
De Everand
Mark Manson
4.5/5 (20066)
The Handmaid's Tale
De Everand
The Handmaid's Tale
Margaret Atwood
4/5 (13228)
To Kill a Mockingbird \ Matar a un ruiseñor (Spanish edition)
$To Kill a Mockingbird \ Matar a un ruiseñor (Spanish edition)$
De Everand
To Kill a Mockingbird \ Matar a un ruiseñor (Spanish edition)
Harper Lee
4.5/5 (22958)
Pride and Prejudice: Bestsellers and famous Books
De Everand
Pride and Prejudice: Bestsellers and famous Books
Jane Austen
4.5/5 (20479)
Good Omens: A Full Cast Production
De Everand
Good Omens: A Full Cast Production
Neil Gaiman
4.5/5 (10913)
Remarkably Bright Creatures: A Novel
De Everand
Remarkably Bright Creatures: A Novel
Shelby Van Pelt
4.5/5 (5680)
Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It
De Everand
Never Split the Difference: Negotiating As If Your Life Depended On It
Chris Voss
5/5 (3301)
And Then There Were None
De Everand
And Then There Were None
Agatha Christie
4.5/5 (8975)
The Hobbit
De Everand
The Hobbit
J.R.R. Tolkien
4.5/5 (25199)
Art of War: The Definitive Interpretation of Sun Tzu's Classic Book of Strategy
De Everand
Art of War: The Definitive Interpretation of Sun Tzu's Classic Book of Strategy
Stephen F. Kaufman
4/5 (3321)
The 7 Habits of Highly Effective People: The Infographics Edition
De Everand
The 7 Habits of Highly Effective People: The Infographics Edition
Stephen R. Covey
4/5 (2486)
American Gods: The Tenth Anniversary Edition
De Everand
American Gods: The Tenth Anniversary Edition
Neil Gaiman
4/5 (12954)
Freakonomics Rev Ed
De Everand
Freakonomics Rev Ed
Steven D. Levitt
4/5 (7866)
The Hobbit
De Everand
The Hobbit
J.R.R. Tolkien
4.5/5 (24587)
Habit 1 Be Proactive: The Habit of Choice
De Everand
Habit 1 Be Proactive: The Habit of Choice
Stephen R. Covey
4/5 (2558)
Habit 3 Put First Things First: The Habit of Integrity and Execution
De Everand
Habit 3 Put First Things First: The Habit of Integrity and Execution
Stephen R. Covey
4/5 (2507)
De Everand
Stephen R. Covey
4/5 (2570)
How To Win Friends And Influence People
De Everand
How To Win Friends And Influence People
Dale Carnegie
4.5/5 (6534)
Habit 6 Synergize: The Habit of Creative Cooperation
De Everand
Habit 6 Synergize: The Habit of Creative Cooperation
Stephen R. Covey
4/5 (2499)
Good Omens
De Everand
Good Omens
Neil Gaiman
4.5/5 (12042)
American Gods [TV Tie-In]: A Novel
De Everand
American Gods [TV Tie-In]: A Novel
Neil Gaiman
4/5 (12520)
Matar a un ruisenor (To Kill a Mockingbird - Spanish Edition)
De Everand
Matar a un ruisenor (To Kill a Mockingbird - Spanish Edition)
Harper Lee
4.5/5 (23062)
Wuthering Heights (Seasons Edition -- Winter)
De Everand
Wuthering Heights (Seasons Edition -- Winter)
Emily Bronte
4/5 (9974)

Ortodoncia Clinica y Terapeutica

Cargado por

Información del documento

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Ortodoncia Clinica y Terapeutica

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

También podría gustarte