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Enfermedad de Lyme (borreliosis

2 4 3 de Lyme) por Borrelia burgdorferi


Allen C. Steere

ESQUEMA DEL CAPÍTULO


Definición Microbiología Tratamiento
• Infección tran sm itid a por g arrap a ta s cau sa da • El géne ro B orrelia actu alm e nte incluye • Para la fa se inicia l de la in fección g ene ralm ente
por la espiroqu eta B orrelia b u rg d o rferí sensu 13 e sp ecie s e stre cham e nte rela cio n ad as es e fica z un tratam ien to a ntib ió tico oral
lato que produ ce un a enferm edad qu e afecta co no cid a s co lectivam en te co m o B orrelia ad ecu ad o (n orm alm ente d o x ic id in a , 1 0 0 m g
a varios sistem as, princip alm en te la piel, las b u rg do rfe rí sen su lato. d os veces al d ía o a m o xicilin a, 5 00 m g tres
articulacion es, el siste m a nervioso, el co razó n • La infecció n en hu m a no s está cau sad a veces al d ía ) duran te 14-21 días.
o a una co m b ina ció n de ellos. prin cipa lm ente por tres especies pa tó g en as: • En caso de afe ctació n neu ro lògica o en
B. b u rg d orferí sen su stricto es la ún ica cau san te a lg u no s caso s de a rtritis pu ed e ser necesario
Epidemiología
en Estad o s Unidos, m ientras que B orrelia a fze lii el tratam ien to a ntib ió tico intrave noso
• Los vecto res de la e nferm edad de Lyme
y B orrelia g arín ü son las prin cip ales cau sa ntes (con frecu encia ce ftriaxo na, 2 g d iario s)
son 14 esp ecies de g arrap a ta s ixód id as
de la infecció n en Europa. d urante 28 días.
estrecha m e nte relacio na da s qu e son parte
del com p le jo Ixo de s ricinus. Diagnóstico Prevención
• La enferm edad se presenta en partes de • El cultiv o de B. b u rgd o rferí en el m edio de • Las m edidas de protección personal para evitar
N orteam érica, Europa y A sia . B arbo ur-Sto en ner-Kelly (B S K ) perm ite un las m ordeduras de g arrap a ta y la revisión
• La enferm edad en Estad o s Unidos se presenta d ia g n ó stico d efinitivo pero sólo ha sid o posible tra s la exp o sició n en áreas en d ém icas son las
prin cipalm en te entre tres fo co s diferen ciado s: re aliza rlo de form a fia b le a partir de biop sias p rin cip a les e stra teg ias de prevención.
en el noreste desde M ain e hasta Ca ro lina de las lesio nes cu tán eas de eritem a m igratorio, • Se ha de m ostrad o qu e una vacuna para la
del Norte; en el m edio o este en W isco nsin , una m an ife stació n preco z de la enferm edad. enferm eda d de Lym e co nsisten te en O sp A
M inneso ta y M ich igan , y en el oeste, • El d iag n ó stico gen eralm en te se basa en los recom b ina nte con ad yuvan te es segu ra y efica z,
prin cipalm en te en el norte de C alifo rn ia. h a lla zg o s clín ico s caracte rístico s y en un pero actu alm en te no está disponible.
• El pico m áxim o de infecció n precoz es en resultado sero ló g ico IgG positivo, m ed iante un
los m eses de verano. ab o rd a je de do ble an álisis, de inm u n o ab sorció n
• A p rox im ad am e n te 3 0 0 .0 0 0 ca so s son lig a d a a e n zim a s y de W estern blot.
re gistrad o s an u alm en te en Estado s Unidos,
sob re tod o en el noreste del país.

La enfermedad de Lyme o borreliosis de Lyme, que está causada por la M IC R O O R G A N ISM O C A U S A L _____________________
espiroqueta B o rr elia bu rg d orferí (sensu lato) transmitida por garrapatas, Los agentes causantes de la borreliosis de Lyme pertenecen al filo
se presenta en las regiones templadas de América del Norte, Europa eubacteriano de las espiroquetas, que son bacterias con una intensa
y Asia1. En la actualidad es la enfermedad transmitida por vectores motilidad y una forma en sacacorchos. La pared celular de la espiro-
más frecuente de Estados Unidos y Europa2. La enfermedad comienza queta consta de una membrana citoplásmica rodeada por peptido-
habitualmente en verano (estadio 1) con una lesión cutánea expansiva glucano y flagelos, y después por una membrana externa asociada
característica, llamada eritema migratorio (EM), que aparece en el lugar de forma laxa (fig. 243-1)6. De las especies de B o r r e lia B. b u r g d o rfer i
de la picadura de la garrapata1,3. En un plazo de varios días a semanas es la más larga (20-30 (xm) y la más estrecha (0,2-0,3 pan), y la que
(estadio 2) la espiroqueta puede diseminarse a muchas otras localizacio- tiene menos flagelos (7-11). Se ha secuenciado el genoma completo de
nes, sobre todo la piel, el sistema nervioso, el corazón o las articulaciones. B. bu rg d o rferi. Las cepas de B. b u rg d o rferi tienen un cromosoma lineal
Después de meses o años (estadio 3), a veces después de largos períodos pequeño (=950 kilobases)7 y 17-21 plásmidos lineales circulares8 que
de infección latente, la espiroqueta puede producir enfermedad persis- componen cerca del 40% de su ADN.
tente, más frecuentemente con afectación de las articulaciones, el sistema El aspecto destacable del genoma de B. b u r g d o r f e r i es el gran
nervioso o la piel. Las pruebas serológicas son la técnica de laboratorio número de secuencias de lipoproteínas predichas y conocidas7,8,
más útil para el diagnóstico. Todos los estadios de la enfermedad son por incluidas las proteínas de superficie exterior (Osp) codificadas por
lo general curables con un tratamiento antibiótico apropiado. plásmidos de la A a la F. Estas y otras proteínas de la superficie exte-
La enfermedad de Lyme fue reconocida como una entidad inde- rior expresadas de forma diferencial ayudan supuestamente a que
pendiente en 1976 debido a un estrecho agrupamiento geográfico de la espiroqueta se adapte, sobreviva y persista en artrópodos y en
niños afectados en Lyme, Connecticut, que se creyó que padecían el medio ambiente de mamíferos muy distintos. Además, durante
artritis reumatoide juvenil4. Sin embargo, la enfermedad se reconoció la fase diseminada de la infección otra lipoproteína expuesta de
previamente en Europa y recibió diferentes nombres, como eritema superficie, llamada VlsE, experimenta una considerable variación
crónico migratorio, síndrome de Bannwarth o acrodermatitis crónica antigénica9. El microorganismo tiene pocas proteínas con actividad
atròfica3. Estos síndromes se unieron definitivamente en 1982 y 1983 biosintética y, aparentemente, depende del huésped para muchos de
con el descubrimiento de una espiroqueta no reconocida previamente sus requerimientos nutricionales7,8. El genoma no contiene sistemas
en la garrapata vector5y en pacientes infectados3. Los perfiles básicos de especializados en la secreción de toxinas u otros factores de virulencia.
la enfermedad son similares en todo el mundo, aunque hay variaciones Los únicos factores de virulencia conocidos de B. b u r g d o r fer i son las
regionales, sobre todo entre la enfermedad localizada en América y la lipoproteínas expuestas de superficie que permiten a la espiroqueta
de Europa y Asia1. unirse a las células de los mamíferos.
2876 ont a : n ir .. todos los derechos
2876.e1
P A L A B R A S C L A V E __________________________________
acrodermatitis crónica atrófica; adenopatía; anticuerpos IgM; artritis de
Lyme; ataxia; B o r relia ; B o r relia a fzelii; B o rr elia bu rg d o rfer i; borreliosis

Capítulo 243 Enfermedad de Lyme (borreliosis de Lyme) por Borrelia burgdorferi


de Lyme; enfermedad crónica de Lyme; enfermedad de Lyme; enfer-
medad de Lyme del SNC; enfermedades transmitidas por garrapatas;
eritema migratorio; esplenomegalia; estrategias de prevención; exantema
malar; garrapatas; garrapatas Ix o d e s sc a p u la r is ; garrapatas ixódidas;
linfocitoma; meningitis aséptica; microorganismos coinfectantes; neu-
ritis craneal; neuroborreliosis; parálisis de Bell; pautas de tratamientos;
pruebas diagnósticas; queratitis; STARI; vacunación
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Capítulo 243 Enfermedad de Lyme (borreliosis de Lyme) por Borrelia burgdorferi


F I G U R A 2 4 3 -1 Microfotografías electrónicas de B o rr e lia b u r g d o rf e r i. Las espiroquetas tienen un diám etro transversal de alrededor de 0,2 mm y de
7 a 11 fla gelos, que se muestran (p an el Izqu ierdo) en sección transversal en los cuadros superior y m edio y en sección longitudinal en la im agen inferior. En
el corte longitudinal (p an e ld erech o) el m icroorganism o tiene una evidente capa viscosa, una m em brana externa, flagelos, una pared ce lu la ry constituyentes
citoplásm icos. Su longitud es de 11 a 39 mm . (X 4 0 .0 0 0 , excepto el cuadro superior izquierdo [X 6 0 .0 0 0 ]). (D e S t e e r e A C , G ro dzlckl RL, K o r n b la t tA N y cois.
The sp iro ch eta l e tiolo g y o f Lym e disease. N Engl J M ed. 19 8 3 ;3 0 8 :7 3 3. Co py rig ht © 1983 M assachusetts M edical Society. Todos los dere ch o s reservados.)

En la actualidad el género B or relia incluye 13 especies estrechamente en 8 genes cromosómicos constitutivos (tipificación multilocus)14. Entre
relacionadas conocidas de forma colectiva como B o r r e lia b u rg d o rfe ri las cepas del nordeste de Estados Unidos los genes que codifican OspC
Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

(sensu lato)10. Sin embargo, sólo tres especies patógenas causan habi- o IGS presentan un intenso desequilibrio de ligamiento, lo que sugiere
tualmente borreliosis de Lyme11. Hasta el momento todas las cepas una estructura clonal de las cepas de esta región geográfica15. A partir
norteamericanas han pertenecido al primer grupo, B. bu rg d o rferi (sensu de estos sistemas de tipificación se está obteniendo información sobre
stricto), que en el resto del capítulo se denominará simplemente B. burg- la patogenicidad diferencial de las cepas de B. b u rg d o rfe r i12'13. Las cepas
d orferi. Los tres grupos se han observado en Europa, pero la mayoría de OspC de tipo A (RST 1), que son responsables de 30-50% de las infec-
las cepas aisladas han sido de los grupos 2 (B orrelia g arin ii) y 3 (B orrelia ciones en el noreste de Estados Unidos, son especialmente virulentas.
a fz elii). Sólo los dos últimos grupos se han detectado en Asia. Estas Los tipos OspC de las cepas del medio oeste de B. b u rg d o rferi son más
diferencias pueden explicar las variaciones regionales del cuadro clínico diversas que las cepas del noreste, y las cepas RST 1 son responsables de
de la borreliosis de Lyme. B. b u rg d orferi crece mejor a 33°C en un medio sólo el 3% de las infecciones en esos lugares13“.
líquido complejo denominado medio de Barbour-Stoenner-Kelly6.
Las cepas de B. bu rg d orferi se han subdividido según varios esquemas V E C T O R D E T R A N S M IS IÓ N
de tipificación, uno basado en la variación de secuencia de OspC12, mi Y H U É S P E D E S A N IM A L E S ________________________
segundo basado en las diferencias de la región espadadora intergénica Los vectores de la borreliosis de Lyme son varias garrapatas ixódidas
del ARN ribosómico (ARNr) 16S-23S (RST o IGS)13y un tercero basado estrechamente relacionadas que forman parte del complejo Ix o d es ricinus
2878
m
Larvas Ninfa Macho Hembra Macho Hembra
Parte III Agentes etiológicos de las enfermedades infecciosas

Adultos Adultos
GARRAPATA DEL CIERVO GARRAPATA DEL PERRO AMERICANO
Ixodes scapularis Dermacentor variabilis
FIGURA 243-2 La garrapata del ciervo, Ix o d e s s c a p u la r is , es el vector principal de la enfermedad de Lyme en Estados Unidos. El estadio
de ninfa es el más frecuentem ente im plicado. Para co m parar se m uestra la garrapata del perro, D e rm a ce nto r variabilis, pero esta garrapata no transm ite
la enferm edad de Lyme. Se muestra el tam año real. (Por cortesía d e l M assachusetts D e p a rtm en t o f Public H ealth División a n d the Ca pe C o d Cooperative
Extensión.)

(denominado también complejo I x o d e s p e r s u lc a tu s )16. En el noreste es cercano a los 300.000 anuales21“. Ésta ocurre principalmente en tres
y medio oeste de Estados Unidos el vector es la garrapata del ciervo, focos diferentes: en el noreste, desde Maine a Virginia, en el medio oeste
Ix o d e s sca p u la ris (también denominada Ix o d es d a m m in i; fig. 243-2), y en Wisconsin, Minnesota y Michigan y en el oeste, sobre todo en el norte
en el oeste el vector es Ix o d e s p a cific u s . En Europa el vector principal de California. La borreliosis de Lyme también ocurre en las regiones
es Ix o d e s ricinus (garrapata de la oveja) y en Asia es Ix o d e s p ersu lca tu s templadas del hemisferio norte en Asia y Europa, donde las máximas
(garrapata de la taiga). frecuencias notificadas se han descrito en la zona central, sobre todo
Las garrapatas ixódidas tienen estadios de larva, ninfa y adulto y Alemania, Austria, Eslovenia y Suecia22.
necesitan alimentarse de sangre en todos los estadios11. Los períodos Durante los últimos 40 años la infección ha seguido expandiéndo-
pico para la investigación de I. s c a p u la r is adultos son la primavera se en Estados Unidos, sobre todo en el nordeste. Ha causado brotes
y el otoño, para las ninfas de mayo a julio, y para las larvas agosto y focales en algunas zonas costeras, y en la actualidad afecta a áreas
septiembre. En los estados norteamericanos del noreste desde Maine a suburbanas próximas a Boston, Nueva York, Filadelfia, Baltimore
Carolina del Norte y en los de la parte septentrional central de Wisconsin y Washington (las partes más pobladas del país)23. En estas áreas la
y Minnesota se produce un ciclo horizontal muy eficaz de transmisión enfermedad de Lyme aparece de forma muy focal. En Connecticut,
de B. b u r g d o r fe r i entre las formas de larva y ninfa de las garrapatas donde se ha notificado la frecuencia más elevada de la enfermedad en
I. sca p u la ris y ciertos roedores, en especial el ratón de patas blancas y las Estados Unidos, se han detectado casos en todas las partes del estado,
ardillas listadas17. Este ciclo da lugar a unas tasas elevadas de infección pero la mayoría de ellos se agrupan en dos condados del sureste del
entre los roedores y las ninfas de las garrapatas, y las picaduras de estas estado, donde se realizó la investigación epidemiológica inicial en la
ultimas son la causa principal de muchos casos humanos de enfermedad ciudad de Lyme. En un extenso ensayo clínico sobre la vacuna, que
de Lyme durante los meses finales de la primavera y el verano. El ciervo duró 2 años, la incidencia anual de la enfermedad en estas áreas tan
de cola blanca, que no está involucrado en el ciclo vital de la espiroqueta, endémicas fue superior a 1/100 participantes24.
es el huésped preferido de la forma adulta de I. sca pu laris, y parece ser En cuanto a por qué la enfermedad de Lyme apareció en el noroeste
fundamental para la supervivencia de las garrapatas. de Estados Unidos en la última parte del siglo x x 11, es probable que la
La ecología del vector de B. b u rg d or feri es diferente en la costa oeste infección estuviese en Norteamérica desde hacía miles de años, pero
de Estados Unidos, donde la frecuencia de la enfermedad de Lyme que las condiciones ecológicas se alterasen durante la colonización
es baja. Allí dos ciclos cruzados son necesarios para la transmisión europea del continente. Los bosques fueron talados para la agricultura
de la enfermedad18, uno que implica a la rata de la madera de patas y los ciervos se cazaron casi hasta su extinción. Sin embargo, durante
oscuras y las garrapatas Ix o d e s sp in ip a lp u s (también llamadas Ix o d e s el siglo x x las zonas agrícolas volvieron a convertirse en bosques,
n e o to m ae ), que no pican a los seres humanos y que mantienen el ciclo los ciervos proliferaron, había una gran cantidad de ratones de pies
en la naturaleza, y el otro que implica a las ratas de la madera y a las blancos y otros roedores y la garrapata del ciervo se multiplicó expo-
garrapatas I. p a cificu s, que se infectan con menos frecuencia pero pican nencialmente. La humedad del suelo y la cobertura de la tierra, como
a los seres humanos. la existente cerca de los ríos y a lo largo de la costa, eran favorables para
En el sureste de Estados Unidos las garrapatas I. scap u laris inmaduras la supervivencia de la garrapata. Además, estas áreas experimentaron
se alimentan principalmente de lagartijas antes que de roedores, y dichos un gran crecimiento de la población tanto humana como de ciervos, a
reptiles no son susceptibles a infectarse por B. bu rgd o rferi, de modo que medida que más áreas boscosas se convirtieron en suburbios forestales
la infección por esta bacteria ocurre pocas veces en esta parte del país. en los que los ciervos carecían de predadores y su caza estaba prohibida.
En su lugar, en dicha zona y en los estados de la costa mesoatlántica, Por último, la propagación de una cepa especialmente virulenta de
un exantema que se asemeja al eritema migratorio denominado enfer- espiroqueta, B. bu rg d o rfe r i OspC tipo A, puede haber contribuido al
medad exantemática asociada a garrapatas (STARI por su acrónimo en incremento de la incidencia de la infección25.
inglés) se ha asociado a la picadura de la garrapata «lone star» («estrella
solitaria») (A m bly om m a a m e rica n u m )19. La etiología de esta enfermedad P A T O G E N IA ___________________________________________
se desconoce, pero no está causada por B. bu rg d o rferi. La STARI puede Para mantener su complejo ciclo enzoótico B. bu rg d orferi debe adaptarse
acompañarse de síntomas sistémicos inespecíficos, pero no se tiene a dos ambientes muy diferentes, la garrapata y el huésped mamífero o
conocimiento de que haya producido infección crónica. aviar. La espiroqueta sobrevive en mi estado latente en el intestino medio
En Europa aún existe controversia sobre cuáles son los huéspedes de la ninfa de la garrapata durante el otoño, invierno y primavera, donde
animales preferidos de I. ricinus. Estas garrapatas se alimentan de más de expresa sobre todo OspA y otras proteínas26. Cuando la garrapata se
300 especies animales, incluidos pequeños mamíferos, aves y reptiles20. alimenta durante el final de la primavera o el verano la expresión de estas
Debido a que las especies de B o r re lia presentan diferentes resistencias proteínas se inhibe, mientras que la de otras se estimula, como OspC27,28.
a la destrucción mediada por complemento, los pequeños roedores son Ésta se une al plasminógeno humano y a sus activadores presentes en la
reservónos relevantes para B. a fzelii, mientras que las aves se asocian sangre de la que se alimenta la garrapata, lo que facilita la diseminación
estrechamente con B. g a rin ii21. del microorganismo en la garrapata29. Además, en las glándulas salivales de
la garrapata OspC se míe a una proteína de dichas glándulas (Salp 15), de
E P ID E M IO L O G ÍA _____________________________________ modo que la cobertura de la espiroqueta con esta protema de la garrapata
Desde que los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades es esencial para la evasión inmunitaria inicial en el huésped mamífero30.
(CDC) comenzaron la vigilancia en 1982, el número de casos comu- La espiroqueta, que tiene pocas proteínas con actividad biosintética7,
nicados ha aumentado espectacularmente en Estados Unidos. Se han parece satisfacer sus requerimientos nutricionales por la infección de
notificado casi 30.000 casos anuales, lo que convierte a la enfermedad un huésped mamífero o aviar.
de Lyme en la infección transmitida por vectores más frecuente en Después de la inoculación de B. b u rg d o rfer i por la garrapata (y de
Estados Unidos2. Además, los CDC estiman que el número real de casos un período de incubación de 3 a 32 días) la espiroqueta por lo general
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se multiplica primero localmente en la piel del lugar de la picadura. de anticuerpos frente a un total de 100 proteínas en una población de
En la mayoría de los pacientes, las células inmunitarias tienen un pri- pacientes con enfermedad de Lyme precoz o tardía, especialmente frente
mer contacto con B. bu rg d o rfer i en dicho lugar. Las células dendríticas a lipoproteínas de la superficie externa codificadas por plásmidos53. La

Capítulo 243 Enfermedad de Lyme (borreliosis de Lyme) por Borrelia burgdorferi


aisladas de la dermis fagocitan rápidamente B. b u r g d o rfer i in vitro31. destrucción de la espiroqueta parece realizarse sobre todo por respuestas
Durante la infección inicial B. b u rg d o rfer i induce potentes respuestas bactericidas de los linfocitos B54, que potencian dicha destrucción por
proinflamatorias en las células inflamatorias en las lesiones del EM32,33 fijación del complemento y opsonización55. Como se ha demostrado en
y las células mononucleares de la sangre periférica (CMSP) estimuladas ratones, el principal objetivo de los linfocitos Thl CD4+ específicos de
por B. b u rg d o rferi producen principalmente citocinas proinflamatorias, B. bu rg d o rfer i que segregan sobre todo IFN-y es estimularlas respuestas
en especial interferón-y (IFN-y) 34. De este modo, ambos elementos de los linfocitos B dependientes de linfocitos T56. Los linfocitos T CD8+
celulares innatos y adaptativos se movilizan para combatir la infección. específicos de B. b u r g d o r fe r i son otra fuente significativa de IFN-y,
En días o semanas B. b u rg d o rfer i se disemina a menudo a muchas pero no parecen tener una función citotóxica57. En pacientes con EM se
localizaciones. Durante este período la espiroqueta se ha aislado en la detectó mía dicotomía entre las respuestas de Thl y Thl7. Las respuestas
sangre y en el líquido cefalorraquídeo (LCR)5,6,35, y se ha visto en peque- importantes asociadas a Thl se correlacionaban con una destrucción
ñas cantidades en muestras del miocardio, retina, músculo, hueso, bazo, más eficaz de espiroquetas mediada por el sistema inmune, mientras
hígado, meninges y cerebro36. Para su diseminación B. b u r g d o rfe r i se que las respuestas inmunes intensas asociadas a Thl7 se correlacionaban
une a ciertas proteínas del huésped y se adhiere a las integrinas, proteo- con síntomas post-Lyme57a.
glucanos, o glucoproteínas en las células o en las matrices tisulares En la infección enzoótica las espiroquetas B. b u r g d o r f e r i deben
del huésped. Al igual que en la garrapata, la propagación por la piel sobrevivir a este ataque inmunitario sólo durante los meses de verano,
y otras matrices tisulares puede verse facilitada por la unión al plas- antes de regresar a las larvas de garrapata para volver a comenzar el
minógeno y a sus activadores a la superficie de la espiroqueta29. Durante ciclo el año siguiente. Por el contrario, la infección en el ser humano
la diseminación una proteína de 66 kDa de la espiroqueta se une a la es un fenómeno terminal para la espiroqueta. En un plazo de varias
integrina anbPs específica de la plaqueta y al receptor de vitronectina semanas o meses, los mecanismos inmunitarios innatos y adaptativos,
(o¿T(35)37. Una protema fijadora de glucosaminoglucanos de 26 kDa se une incluso sin tratamiento antibiótico, controlan la infección ampliamente
al heparansulfato y al dermatansulfato38, que se expresan en las células diseminada y los síntomas sistémicos generalizados desaparecen1. Sin
endoteliales. Una proteína fijadora de fibronectina (BBK32) de 47 kDa embargo, sin tratamiento antibiótico las espiroquetas pueden sobrevivir
se une a la fibronectina39, una proteína ubicua de la matriz extracelular. en nichos localizados durante varios años más. B. bu rg d o rfer i, que es
Por último, las proteínas A y B fijadoras de decorina (DbpA y DbpB) de la única causa de la infección en Estados Unidos, puede causar artritis
la espiroqueta se unen a la decorina40, mi proteoglucano de la superficie persistente o, en pocas ocasiones, una encefalopatía o polineuropatía
del colágeno, lo que podría explicar la alineación de las espiroquetas con subclínica acompañada de síntomas sistémicos mínimos o ausentes1.
las fibrillas del colágeno de la matriz extracelular del corazón, el sistema Los pacientes con artritis de Lyme tienen unas respuestas intensas de
nervioso y de las articulaciones36. anticuerpos frente a muchas proteínas de la espiroqueta que sugieren
Todos los tejidos afectados muestran un infiltrado de linfocitos una hiperinmunización debido a oleadas recurrentes de crecimiento de
y células plasmáticas36. Cierto grado de lesión vascular, incluyendo la bacteria51. Incluso sin tratamiento antibiótico el número de pacientes
vasculitis leve u oclusión hipervascular, se puede ver en múltiples que continúan sufriendo crisis de artritis se reduce alrededor del 10-20%
localizaciones, lo que sugiere que las espiroquetas pueden estar en los cada año y pocos de ellos tienen crisis durante más de 5 años58. Por tanto,
vasos sanguíneos o alrededor de los mismos. Aunque B. b u r g d o r fe r i los mecanismos inmunitarios parecen triunfar al final en la erradicación
se ha identificado en el interior de células cultivadas in vitro, no se ha de B. bu rg d orferi de los nichos seleccionados, incluidas las articulaciones
observado en localizaciones intracelulares en secciones histológicas de o el sistema nervioso.
tejidos infectados de pacientes con enfermedad de Lyme.
A pesar de la respuesta inmunitaria activa, B. b u r g d o r fe r i puede C A R A C T E R ÍS T IC A S C LÍN IC A S ____________________
sobrevivir durante la diseminación mediante la modificación o mini- Como en otras infecciones por espiroquetas, la borreliosis de Lyme
mización de la expresión antigénica de proteínas de superficie y por del ser humano suele producirse en estadios, con remisiones y exa-
la inhibición de ciertas respuestas inmunitarias cruciales del huésped. cerbaciones y diferentes manifestaciones clínicas en cada estadio3. La
Dos plásmidos lineales (lps) parecen ser esenciales, como lp25, que infección temprana consta del estadio 1 (EM localizado), seguido en
codifica una nicotinaminidasa41 y lp28-l, que codifica la lipoproteí- días o semanas por el estadio 2 (infección diseminada). La infección
na VlsE9, proteína que sufre una gran variación antigénica42. Además, la tardía o estadio 3 (infección persistente) habitualmente empieza meses
espiroqueta tiene varias lipoproteínas muy homologas que se expresan o años después del comienzo de la enfermedad, a veces después de
de forma diferencial, como los parálogos OspE/F, que contribuyen aún largos períodos de infección latente. Sin embargo, en cada paciente la
más a la diversidad antigénica43. Por último, B. a fz elii y, en menor grado, infección es muy variable, oscilando entre una afectación breve de un
B. b u rg d o rferi tienen proteínas de superficie que adquieren el regulador solo sistema y la afectación multisistémica crónica de la piel, los nervios
del complemento que se unen al factor H del complemento y a la pro- y las articulaciones. En Estados Unidos aproximadamente el 10% de los
teína 1 similar al factor H44,45. Estos factores del complemento inactivan individuos tienen infección asintomática por B. bu rg d o rferi y parece que
a C3b, que protege al microorganismo de la destrucción mediada por curan la infección sin tratamiento antibiótico59.
el complemento.
El control óptimo de la diseminación de la espiroqueta requiere las Infección tem p rana: estad io 1
respuestas inmunitarias tanto innata como adaptativa. Las lipoproteínas (infección localizada)
de membrana son mitógenas para los linfocitos B46. La respuesta de En alrededor del 70-80% de los pacientes el EM se desarrolla en el lugar
inmunoglobulina M (IgM) específica suele asociarse a la activación déla picadura déla garrapata (fig. 243-3A y tabla 243-1)60,61. Sin embar-
Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

policlonal de los linfocitos B, con una elevación de la concentración sé- go, debido al pequeño tamaño de las ninfas de I. scap u laris, la mayoría
rica total de IgM47, inmunocomplejos circulantes48 y crioglobulinas47. de los pacientes no recuerda la picadura de la garrapata. Durante los
En la infección murina por B. b u rg d o rferi la presentación por CDld del primeros días la lesión suele presentar un aspecto rojo homogéneo62.
monogalactosil diacilglicerol (MgalD, BbGL-II) a los linfocitos T n atu ral Además, el centro de las lesiones tempranas a veces se vuelve inten-
k ille r puede ser esencial en la respuesta inmunitaria innata precoz, samente eritematoso e indurado, vesicular o necròtico. A medida que
posiblemente como fuente inicial de IFN-y49. Los ratones deficientes el área de eritema alrededor del centro se expande, la mayoría de las
en C D ld no tienen un control tan bueno de la infección como sus lesiones continúan teniendo los bordes externos de color rojo brillante
homólogos de tipo salvaje50. (normalmente planos, pero a veces elevados) y aclarándose parcial-
En la infección del ser humano, se desarrolla una respuesta de mente en el centro. A veces las lesiones migratorias permanecen de un
IgG adaptativa gradualmente a lo largo de semanas-meses contra una rojo intenso uniforme, varios anillos rojizos aparecen dentro del anillo
serie creciente de proteínas de la espiroqueta51 y dos glucolípidos de externo o el área central se vuelve azul antes de aclararse. Aunque las
las borrelias52. Usando matrices proteicas que expresaban alrededor lesiones se pueden localizar en cualquier lugar, las zonas más comunes
de 1.200 o más proteínas de B. b u r g d o r fe r i se detectaron respuestas son el muslo, la ingle y la axila. Si el EM se localiza en la cabeza sólo
período algunos pacientes desarrollan exantema malar, conjuntivitis
o, raramente, urticaria difusa. El EM y las lesiones secundarias suelen
desaparecer en 3-4 semanas (intervalo, 1 día a 14 meses).
Parte III Agentes etiológicos de las enfermedades infecciosas

El EM se acompaña a menudo de malestar general y astenia, cefalea,


fiebre y escalofríos, dolores generalizados y adenopatías regionales1,61. En
casi el 18% de los pacientes60 estos síntomas son el cuadro de inicio de
la infección65. Además, los pacientes a veces tienen signos de irritación
meníngea con crisis episódicas de cefalea lancinante y dolor de nuca,
encefalopatía leve con dificultades cognitivas, dolor musculoesquelético
migratorio, hepatitis, adenopatías generalizadas o esplenomegalia, dolor
faríngeo, tos no productiva o tumefacción testicular61. Algunos pacientes
tienen hematuria microscópica a veces con ligera proteinuria (tira reacti-
va). Durante los primeros días de la enfermedad la cefalea y la rigidez de
nuca no se asocian a pleocitosis del LCR o déficit neurològico objetivo.
Excepto la astenia y el letargo, que con frecuencia son constantes, los
signos y síntomas tempranos suelen ser intermitentes y cambiantes. Por
ejemplo, un paciente puede experimentar predominantemente cefalea y
rigidez de nuca durante varios días. Después de algunos días de mejoría
puede comenzar el dolor musculoesquelético.
Después de varias semanas o meses cerca del 15% de los pacientes no
tratados en Estados Unidos desarrolla alteraciones neurológicas francas,
que incluyen meningitis, encefalitis, neuritis de los pares craneales
(incluida parálisis facial bilateral), radiculoneuritis motora y sensitiva,
mononeuritis múltiple, ataxia cerebelosa o mielitis, solas o en diferentes
combinaciones66. El patrón habitual consta de síntomas fluctuantes de
meningitis con radiculoneuropatía de los pares craneales (en especial
parálisis facial) o periférica sobreañadidas.
En la exploración estos pacientes suelen tener rigidez de nuca sólo
con la flexión extrema; los signos de Kernigy Brudzinski están ausentes.
La parálisis facial puede suceder de forma aislada67, y en raras ocasiones
puede ser la manifestación del inicio de la enfermedad. En los niños el
nervio óptico se puede afectar por inflamación o por aumento de la
presión intracraneal, que puede causar ceguera1. En Europa la manifes-
tación neurològica más frecuente es el síndrome de Bannwarth, que
consiste en dolor neurítico, pleocitosis linfocítica sin cefalea y, a veces,
neuritis de los pares craneales1.
En los pacientes con meningitis el LCR suele mostrar mía pleocitosis
linfocítica de alrededor de 100 células/mm3, a menudo con unas proteí-
nas elevadas pero con una concentración de glucosa normal66. Hay una
producción intratecal de anticuerpos IgG, IgM o IgA específicos frente
a las espiroquetas68, y puede haber bandas oligoclonales específicas
FIGURA 243-3 A, Lesión cutánea tem prana de eritema m igratorio vista
4 días despué s de la dete cción. B, C u a tro días después del co m ie nzo de
para B. bu rg d o rferi. Los estudios electrofisiológicos de las extremidades
la lesión cutánea Inicial han apare cido lesiones secundarias y varios de sus afectadas sugieren mi compromiso nervioso principalmente axonal69. En
bordes se han unido. (De S te e re A C , Bartenhagen NH, Cratt J E y cois. The el estudio histológico las lesiones muestran una lesión nerviosa axonal
early clínica!m anifestation s o f Lym e disease. An n Intern Med. 1983/99:76.) con infiltrado perivascular de linfocitos y plasmocitos alrededor de los
vasos sanguíneos epineurales. Las alteraciones neurológicas del estadio 2
suelen durar semanas o meses, pero pueden recurrir o hacerse crónicas.
puede verse una banda lineal que emerge de la línea de implantación del Varias semanas después del comienzo de la enfermedad cerca del
cabello. La lesión es caliente al tacto y los pacientes describen a menudo 5% de los pacientes no tratados desarrolla afectación cardíaca70. Las
quemazón o, a veces, prurito o dolor. alteraciones más frecuentes son los grados fluctuantes de bloqueo auri-
En Europa el EM es a menudo una infección indolora y localizada, culoventricular (de primer grado, de Wenckebach o bloqueo cardíaco
mientras que en Estados Unidos la lesión se asocia con inflamación completo). Sin embargo, algunos pacientes presentan evidencias de
más intensa y signos y síntomas que sugieren diseminación de la espi- afectación cardíaca más difusa, como cambios electrocardiográficos
roqueta1. En mi estudio realizado en Estados Unidos las espiroquetas se o una gammagrafía con galio compatible con miopericarditis aguda o
cultivaron en las muestras plasmáticas de un 50% de los pacientes con signos de disfunción leve del ventrículo izquierdo o, rara vez, cardio-
EM63. En un estudio reciente las lesiones cutáneas de EM de pacientes megalia. Ningún paciente ha tenido soplos cardíacos. La duración de
estadounidenses infectados por B. b u r g d o r f e r i se expandieron más la afectación suele ser breve (3 días a 6 semanas) y la implantación
rápido, se asociaron a más síntomas y tenían una mayor concentración de un marcapasos permanente no es necesaria71. Varios pacientes
de ARNm de las quimiocinas y citocinas asociadas a macrófagos que han muerto por la afectación cardíaca de la enfermedad de Lyme72,72a.
las lesiones de EM de los pacientes austríacos infectados por B. a fz elii64. En la autopsia este paciente tenía un infiltrado linfoplasmocitario en el
epicardio, el miocardio y el endocardio, y se vieron pocas espiroquetas
Infección tem prana: estad io 2 en el miocardio. En Europa B. b u rg d o rfe r i se ha aislado en muestras
(infección d isem inada) de biopsias endomiocárdicas de varios pacientes con miocardiopatía
Varios días o semanas después del comienzo de la lesión inicial del EM, dilatada crónica73. Sin embargo, esta complicación no se ha observado
los pacientes de Estados Unidos sobre todo pueden presentar múltiples en Estados Unidos74.
lesiones secundarias anulares en la piel(v. fig. 243-3By tabla 243-1)1,61, un Durante este estadio el dolor musculoesquelético migratorio es fre-
signo de diseminación hematógena. Aunque su aspecto es similar al de cuente en articulaciones, tendones, bolsas sinoviales, músculo y huesos1.
las lesiones iniciales, casi siempre son más pequeñas, menos migratorias Además, se han descrito algunos pacientes con osteomielitis, miositis,
y no tienen los centros indurados; no se asocian con picaduras previas paniculitis o fascitis. La conjuntivitis es la afectación oftalmológica más
de garrapatas. Las lesiones individuales a veces aparecen y desaparecen frecuente de la enfermedad de Lyme, pero también se pueden afectar los
en diferentes momentos y sus bordes en ocasiones se unen. Durante este tejidos oculares más profundos1,75. Se han descrito casos de iritis seguida
2881
TABLA 243-1 M anifestaciones de la enferm edad de Lym e por estadios
INFECCIÓN TEMPRANA INFECCIÓN TARDÍA

Capítulo 243 Enfermedad de Lyme (borreliosis de Lyme) por Borrelia burgdorferi


SISTEMAt Estadio 1 localizado Estadio 2 diseminado Estadio 3 persistente
Piel Eritema migratorio Lesiones anulares secundarias Acrodermatitis crónica atrófica
Exantema malar Lesiones localizadas semejantes a la esclerodermia
Eritema o urticaria difusos
Lesiones evanescentes
Linfocitoma
Musculoesquelético Dolor migratorio en articulaciones, tendones, Crisis prolongadas de artritis
bolsas sinoviales, músculo, hueso
Crisis breves de artritis Artritis crónica
Mlosltls* Entesopatía periférica
Osteomielitis* Periostitis o subluxaciones articulares bajo ia acrodermatitis
Paniculitis*
Neurològico Meningitis Encefalomieiitis crónica
Neuritis de los pares craneales, parálisis facial Para paresia espástica
Radiculoneuritis motora o sensitiva Marcha atáxica
Encefalitis subclínica Alteraciones mentales subclínicas
Mononeuritis múltiple Polirradiculopatía axonal crónica
Seudotumor cerebral
Mielitis*
Ataxia cere be losa*
Linfático Adenopatías regionales Adenopatías regionales o generalizadas
Espienomegalla
Corazón Bloqueo del nodulo auriculoventricular
Miopericarditis
Pancarditis
Ojos Conjuntivitis Queratitis
Iritis*
Coroiditis*
Hemorragia o desprendimiento de retina*
Panoftalmitis*
Hígado Hepatitis leve o recurrente
Respiratorio Faringitis no exudativa
Tos no productiva
Riñón Hematuria microscópica o proteinuria
Genitourinario Orquitis*
Síntomas generales Menor Malestar general o astenia graves Astenia
*EI sistema de estad¡f¡cac¡ón proporciona una guía del momento de aparición probable de las diferentes manifestaciones de la enfermedad, pero esto puede variar en cada
caso concreto.
‘ Los sistemas se enumeran de los más a los menos frecuentemente afectados.
‘ Debido a que la inclusión de estas manifestaciones se basa en uno o en pocos casos, deberían considerarse manifestaciones posibles pero no comprobadas
de la enfermedad de Lyme.
DeSteereAC. Lyme disease. N Engl J Med. 1989:321:586. Copyright © 1989 Massachusetts Medical Society. Todos los derechos reservados.

de panoftalmitis, coroiditis con desprendimiento exudativo de la retina o de la rodilla se vuelven a veces más prolongadas durante el segundo o el
queratitis intersticial, similar a la observada en la sífilis. En Europa puede tercer año de la enfermedad, en ocasiones con una duración de 1 año o
presentarse durante este período el linfocitoma por B orrelin , mía lesión más. Sin embargo, la artritis intermitente o persistente suele resolverse
cutánea subaguda, con frecuencia situado en la oreja o el tórax76. Estas del todo en varios años, incluso en pacientes no tratados.
lesiones tienen densos infiltrados de células B, los cuales con frecuencia Aunque la mayoría de los pacientes con artritis intermitente o persis-
forman estructuras foliculares, en ocasiones con la aparición de centros tente responde al tratamiento antibiótico intravenoso, un pequeño
germinales. Los linfocitomas por B or relin generalmente duran meses porcentaje de los pacientes tiene inflamación articular persistente en
pero pueden persistir durante 1 año o más. una rodilla durante meses o incluso varios años después de 1-2 meses
o más de tratamiento antibiótico oral y de 1 mes o más de antibióticos
Infección tard ía: esta d io 3
Elsevier. Fotocopiar sin autorización es un delito.

intravenosos. Esta enfermedad se denomina artritis de Lyme refractaria a


(infecció n persistente) los antibióticos77. En estos pacientes la lesión sinovial, que es similar a la
Meses después del comienzo de la enfermedad, dentro del contexto que se observa en otras formas de artritis inflamatoria crónica, incluida
de las intensas respuestas inmunitarias celulares y humorales frente la artritis reumatoide, muestra hiperplasia de las células sinoviales,
a B. b u rg d o r fer i, alrededor del 60% de los pacientes en el noreste de proliferación vascular, un intenso infiltrado de células mononucleares
Estados Unidos comienza a experimentar crisis intermitentes de tume- (sobre todo linfocitos T) y aumento de las moléculas de adhesión78.
facción y dolor articular, principalmente en las grandes articulaciones, La artritis de Lyme refractaria a los antibióticos, detectada prin-
en especial la rodilla, por lo general una o dos articulaciones a la vez cipalmente en el noreste de Estados Unidos, se asocia a una elevada
(v. tabla 243-1)1,58. Sin embargo, se pueden afectar tanto las grandes como frecuencia de infección por cepas RST 1 altamente inflamatorias79. Sin
las pequeñas articulaciones. El recuento de leucocitos del líquido sinovial embargo, se cree que la sinovitis persistente en el período postantibiótico
oscila entre 500 y 110.000 células/mm3, la mayoría de los cuales sonpoli- no es consecuencia de una infección persistente. Los resultados de los
morfonucleares en los pacientes con recuentos elevados de leucocitos. análisis de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) son generalmente
Aunque el número total de pacientes con crisis recurrentes de artritis negativos en líquido sinovial tras el tratamiento antibiótico, y tanto
© disminuye entre un 10% y un 20% cada año, las crisis de inflamación el cultivo como los resultados de PCR han sido negativos de manera
2882
uniforme en tejido sinovial obtenido mediante sinovectomía más de utilidad diagnóstica. La acrodermatitis crónica atròfica, que en ocasiones
1 año después de concluir el tratamiento antibiótico80. Esto sugiere se produce años después del EM, se ha observado sobre todo en Europa,
que la inflamación articular puede continuar en algunos pacientes tras en asociación con la infección por B. a fz e lii76. Este cuadro comienza
Parte III Agentes etiológicos de las enfermedades infecciosas

erradicar todas o casi todas las espiroquetas vivas de la articulación con lesiones rojo-violáceas que se vuelven escleróticas o atróficas. Estas
con el tratamiento antibiótico. En ratones MyD88_,_, que tienen una lesiones, que pueden ser la manifestación inicial de la enfermedad,
alta carga patogénica, los antígenos de las espiroquetas son retenidos pueden durar muchos años, y se ha cultivado B. b u rg d o r fer i de estas
cerca de las superficies del cartílago tras el tratamiento antibiótico, y lesiones hasta 10 años después de su inicio.
los homogeneizados de rótula de estos ratones inducen la secreción de
factor de necrosis tumoral a (TNF-a) por los macrófagos81. Sin embargo, S ÍN D R O M E O S ÍN T O M A S
los pacientes con artritis de Lyme que responde a antibióticos o bien P O S T E N F E R M E D A D D E L Y M E ___________________
resistente a los antibióticos tienen bajas cargas patogénicas durante la El término «síntomas postenfermedad de Lyme» probablemente com-
infección80. Además, en humanos con artritis refractaria las respuestas prende más de un síndrome, y los mecanismos patogenéticos que causan
de las células T y B a B. b u r g d o r f e r i disminuyen tras el tratamiento estos síntomas pueden no ser los mismos en todos los pacientes. En un
antibiótico82,83, mientras que los niveles de citocinas inflamatorias en extremo del espectro, uno o varios síntomas subjetivos, como el malestar
líquido sinovial con frecuencia aumentan84, lo cual sugiere que los y la astenia o síntomas articulares menores, pueden persistir durante
antígenos de B. b u rg d o rfer i podrían no ser los únicos promotores de las varios meses tras el tratamiento antibiótico del EM92. En el extremo
respuestas inmunes postinfección. opuesto del espectro los pacientes pueden padecer dolor articular y mus-
También se cree que múltiples factores del huésped son impor- cular incapacitante, dificultades neurocognitivas, astenia incapacitante
tantes en la artritis de Lyme refractaria a antibióticos. Junto con los y trastornos del sueño durante varios años después de la enfermedad de
factores de las espiroquetas, estos factores del huésped pueden causar Lyme93. Este síndrome es similar o indistinguible del síndrome de fatiga
una inflamación excesiva, desregulación inmunitaria y autoinmunidad crónica o de la fibromialgia, el cual se considera un síndrome de dolor
específica de cada tejido inducida por la infección. Los pacientes con centralizado94. Los pacientes con estas alteraciones no tienen signos de
artritis refractaria que son homocigotos para mi polimorfismo específico inflamación articular, sus pruebas neurológicas ofrecen unos resultados
TLR1 (1805GG), especialmente cuando están infectados por cepas RST 1 normales y pueden tener un mayor grado de ansiedad y depresión. Por el
de B. bu rg d orferi, tienen niveles elevados de citocinas proinflamatorias contrario, las manifestaciones tardías de la enfermedad de Lyme, como
en líquido sinovial, incluidos TNF-a e IFN-y, comparado con los nive- artritis, encefalopatía o neuropatía, suelen asociarse a mínimos síntomas
les en los pacientes con artritis que responde a los antibióticos85. sistémicos. En la actualidad no hay datos de que los síntomas subjetivos
Además, los factores de riesgo más importantes conocidos para la persistentes después de los ciclos recomendados de antibióticos para la
artritis de Lyme refractaria a los antibióticos son los alelos específicos de enfermedad de Lyme estén causados por una infección activa95.
HLA-DR, que son factores de riesgo en muchas enfermedades autoin- Ha aparecido una contracultura que atribuye el dolor y los síndro-
munes. En la artritis refractaria a antibióticos, los alelos que amentaron mes de fatiga a la «enfermedad de Lyme crónica», cuando hay pocos
en frecuencia (como los alelos DRBD0101 y 0401) codifican moléculas o ningún dato de infección por B. b u r g d o rfer i95. En estos pacientes, el
de HLA-DR que se unen y presentan un epítopo de la proteina A de la término enfermedad de Lyme crónica, que se equipara con la infección
superficie externa de B. bu rg d o rferi (OspA165 173)87. La presentación de crónica por B. b u r g d o r fe r i, es un nombre incorrecto, y el uso de un
OspA por la molécula D R BU 0401 parece estimular una respuesta tratamiento antibiótico prolongado, potencialmente peligroso y caro,
de Thl especialmente intensa88, lo cual puede contribuir a una excesiva no está indicado.
inflamación articular. Sin embargo, sólo en los pacientes con artritis de
Lyme en Estados Unidos, donde la artritis es una manifestación con IN F EC CIÓ N C O N G ÈN IT A ____________________________
más frecuencia de la enfermedad que en otros lugares, se encuentra A mediados de la década de 1980 se notificó la transmisión de B. bu rg -
respuesta inmune frente a OspA89. En apoyo de la hipótesis de que los d o r fe r i a través de la placenta en dos lactantes cuyas madres tuvieron
fenómenos autoinmunes pueden desempeñar una función en la artritis borreliosis de Lyme durante el primer trimestre del embarazo1. Ambos
persistente tras el tratamiento antibiótico, se identificó recientemente lactantes murieron durante la primera semana de vida. En ambos se
el factor de crecimiento de células endoteliales (ECGF) como el primer encontraron espiroquetas en varios tejidos fetales teñidos con la tinción
autoantígeno que induce respuestas de células T y B en un subgrupo argéntica de Dieterle, pero no se realizaron cultivos ni pruebas serológi-
de pacientes con artritis refractaria a los antibióticos, principalmente cas. Sin embargo, en posteriores estudios prospectivos, ningún caso de
en aquéllos con alelos HLA-DR asociados a la artritis refractaria90. infección congènita se ha vinculado a la espiroqueta de la enfermedad
Los autoanticuerpos frente a ECGF se correlacionan con la presencia de Lyme96. Aunque es posible que B. b u rg d o rfer i pueda producir una
de lesiones microvasculares obliterantes en el tejido sinovial de estos evolución fetal adversa en los seres humanos, no se ha documentado
pacientes90“. Sin embargo, en meses o años, la respuesta inmune adap- de forma concluyente.
tativa, en ausencia de espiroquetas vivas, parece retomar finalmente la
homeostasis y la artritis se resuelve. C O IN FEC C IÓ N _________________________________________
En casos excepcionales, junto con los episodios de artritis de Lyme Las garrapatas I. sc a p u la ris no sólo transmiten B. b u rg d o rferi, el agente
o después de ellos, los pacientes pueden desarrollar manifestaciones de la enfermedad de Lyme, sino también otros agentes infecciosos,
neurológicas crónicas del trastorno1,91. Tanto en Estados Unidos como como B a b e s ia m icro ti (un parásito de los eritrocitos) y A n a p la sm a p h a -
en Europa puede aparecer una polineuropatía axonal crónica, que se g o cy to p h ilu m (descrito antiguamente como «el agente de la ehrlichiosis
manifiesta sobre todo por dolor radicular espinal o por parestesias dis- granulocítica humana»)97,98. Más recientemente se han identificado
tales. Incluso aunque los síntomas sensitivos suelen ser localizados, las otros potenciales agentes que producen coinfección: E h rlich ia sp., Wis-
pruebas electrofisiológicas suelen mostrar una polineuropatía axonal consin98“, B o r relia m iy a m o to i, que está más estrechamente relacionada
difusa que afecta a los segmentos nerviosos tanto proximales como dis- con la B o rrelia de la fiebre recurrente99,100, y el virus de la encefalitis de la
tales69. En Europa B. g a rin ii puede causar encefalomielitis crónica, que garrapata del ciervo101, los cuales están estrechamente relacionados pero
se caracteriza por paraparesia espástica, ataxia, alteraciones cognitivas, son distintos del virus de la encefalitis Powassan y del virus de la encefa-
disfunción vesical y neuropatía de los nervios craneales (sobre todo litis europea transmitida por garrapatas. La babesiosis, la anaplasmosis
de los nervios craneales VII o VIII), acompañadas de la producción y la ehrlichiosis pueden cada una de ellas producir síntomas sistémicos
intratecal de anticuerpos de tipo IgG contra B. b u rg d o rfer i1. inespecíficos durante el verano, y la coinfección con B. b u rg d o r fer i y
En Estados Unidos se ha descrito un síndrome neurològico tardío, uno o ambos de estos otros agentes transmitidos por garrapatas pueden
denominado encefalopatía de Lyme, que se manifiesta sobre todo por causar una enfermedad aguda más grave97,98. Sin embargo, no se conoce
trastornos cognitivos sutiles91. Aunque no hay cambios inflamatorios que A . p h a g o c y to p h ilu m ni B. m ic r o ti produzcan infección crónica,
en el LCR, a menudo puede demostrarse la producción intratecal de como sucede con la infección no tratada por B. bu rg d o rfer i. Sólo se han
anticuerpos contra la espiroqueta. Ni las pruebas neuropsicológicas documentado unos pocos pacientes con infección por B. m iy a tom oi99,100
de la memoria ni la tomografia computarizada por emisión de fotón y se ha descrito un caso mortal de infección por el virus de la encefalitis
único (SPECT) cerebral tienen una especificidad suficiente para ser de transmitida por garrapata101“.
2883
La frecuencia de la coinfección con B a b e s i a o A n ap la s m a ha sido en una respuesta positiva de los anticuerpos frente a B. b u r g d o r fe r i104.
muy variable, dependiendo de la zona geográfica y de la metodología Para las pruebas serológicas en Estados Unidos los CDC recomiendan
del estudio. Un problema es que la anaplasmosis puede producir por sí actualmente un método de dos pruebas en el cual las muestras son

C apítu lo 243 Enfermedad de Lyme (borreliosis de Lyme) por Borrelia burgdorferi


misma un falso positivo en el Western blot de la IgM para la enfermedad estudiadas primero por análisis de inmunoabsorción ligado a enzimas
de Lyme. En mi estudio de 93 pacientes con EM demostrado por cultivo, (ELISA), y aquéllas con resultados dudosos o positivos son analizadas
2 pacientes (2%) tenían coinfección con A. p h a g o c y to p h ilu m y 2 (2%) por Western blot (fig. 243-4)105. Estas pruebas suelen realizarse con
tenían coinfección por B. m icroti, demostradas por la prueba de la PCR o muestras sonicadas de B. bu rg d o rfer i, obtenidas en la mayoría de los
por la seroconversión de la IgG98. En el otro extremo del espectro, en otro casos de la cepa B31, una cepa RST 1.
estudio, 75 de 192 pacientes (39%) tenían evidencia de coinfección, más De acuerdo a los criterios de los CDC104, una prueba de Western blot
frecuentemente con enfermedad de Lyme y babesiosis97. En un estudio de IgM se considera positiva si están presentes dos de las tres siguientes
aproximadamente 1 de cada 10 garrapatas I. scap u la ris en estado de ninfa bandas: 23,39 y 41 kDa; sin embargo, la combinación de las bandas de 23
en el noreste de Estados Unidos estaba infectada por B. m iy a m o to i100, y 41 kDa pueden dar aún un resultado falso positivo. Un Werstern blot
y en otro la prevalencia del virus de la encefalitis transmitida por la de IgG se considera positivo si están presentes 5 de las siguientes bandas:
garrapata del ciervo en I. sc a p u laris adultos se estimaba en el 0,43%101. 18,23,28,30, 3 9,41,45,58, 66 y 93 kDa (fig. 243-5). Aproximadamente
Sin embargo, la frecuencia de la infección o coinfección humanas con la mitad de la población tiene reactividad de IgG con el antígeno flagelar
estos agentes aún es desconocida. En Europa y Asia las garrapatas I. rici- de 41 kDa de la espiroqueta, y esta respuesta, por sí misma, no tiene
nus e I. p ersu lca tu s, los vectores de B. b u rg d o rferi (sensu lato), también significación diagnóstica. En Europa ningún conjunto único de criterios
transmiten el virus de la encefalitis transmitida por garrapatas. para la interpretación de la prueba de Western blot proporciona altos
niveles de sensibilidad y especificidad en todos los países106.
D IA G N Ó S T IC O D E L A B O R A T O R IO ______________ El diagnóstico serológico no es sensible durante las primeras una o
El cultivo de B. bu rg d o rferi a partir de muestras de pacientes en el medio dos semanas de la infección. Durante este período cerca del 30% de los
de Barbour-Stoenner-Kelly (BSK) permite el diagnóstico definitivo. Sin pacientes con EM en Estados Unidos tiene respuestas positivas en las
embargo, los cultivos positivos se han obtenido principalmente en fases muestras de la fase aguda, normalmente del isotipo IgM, pero durante
tempranas de la enfermedad, sobre todo de las biopsias del EM24, menos la convalecencia, de 2 a 4 semanas más tarde, cerca del 65-75% tiene
a menudo de muestras plasmáticas63y sólo ocasionalmente de muestras reactividad serológica, incluso después del tratamiento antibiótico107,108.
del LCR en pacientes con meningitis. Más adelante en el proceso infec- Puesto que estas pruebas suelen realizarse con mía cepa RST 1,1a sensibi-
cioso, la prueba de la PCR es muy superior al cultivo para la detección lidad del Western blot puede ser mi poco menor cuando el paciente está
de B. b u rg d o rferi en el líquido sinovial80. B. b u rg d o rfer i no se ha aislado infectado por una cepa RST 2 o 313. Después de 4-8 semanas los pacientes
del LCR de pacientes con neuroborreliosis crónica, y se ha detectado el con infección activa tienen respuestas positivas de los anticuerpos IgG,
ADN de B. bu rg d orferi en muestras del LCR en sólo un pequeño número con independencia del tipo RST de la cepa que provoca la infección.
de dichos pacientes102. La prueba del antígeno urinario de Lyme (LUAT), En personas cuya enfermedad dura más de 4-8 semanas una prueba
que ha dado resultados marcadamente poco fiables, no se debe utilizar positiva de IgM sola es probable que sea mi resultado falso positivo y, por
para confirmar el diagnóstico de la enfermedad de Lyme103. eso, una respuesta positiva de la IgM no se debe utilizar para apoyar el
Debido a la utilidad limitada de las técnicas microbiológicas, el diag- diagnóstico después de los primeros 2 meses de la infección. En pacientes
nóstico suele basarse en la identificación del cuadro clínico caracterís- con neuroborreliosis aguda, sobre todo aquéllos con meningitis, a menudo
tico, la exposición en un área endémica y, excepto en pacientes con EM, se puede demostrarla producción intratecal de anticuerpos IgM, IgG o IgA

Pacientes con enfermedad Pacientes con otras


de Lyme enfermedades
(n
<1> w
EMC SN SN .g- g! Fatiga
Agudo Conv agudo Artritis crónico <5 EM/ELA < crónica Sífilis
E ls e v ie r . F o t o c o p ia r s in a u t o r iz a c ió n e s u n d e lito .

Meses desde
el comienzo de 0-1 0,5-2 3-48 12-144
la enfermedad
F I G U R A 2 4 3 - 4 T í t u l o s d e a n t ic u e r p o s f r e n t e a B orrelia b u rg d orferi p o r a n á l is is d e in m u n o a b s o r c ió n l i g a d a a e n z i m a s e n p a c ie n t e s c o n
d i f e r e n t e s m a n if e s t a c io n e s d e la e n f e r m e d a d d e L y m e y e n s u je t o s c o n t r o le s . Barras h orizon tales = prom edio; barras verticales = intervalo; barras
som bre ad a s = intervalo normal. El intervalo norm al se obtuvo del suero de 50 sujetos controles sanos. A R , artritis reum atoide; C onv, fase de convalecencia;
ELA, esclerosis lateral am io trófica ; EM , esclerosis m últiple; EM C , eritem a m igratorio cró nico; LES, lupus eritem atoso sistèm ico ; SN a g u d o , m en in gitis;
SN crónico, encefalopatía o poli neuropatía. (De D ressier F, W halen JA , Rein ha rd t B N y cois. W estern blo tting in the sero dia g nosis o f Lym e disease. J Infect
© Dis. 1 993 :16 7:39 2 .)
Parte III Agentes etiológicos de las enfermedades infecciosas

FIGURA 243-5 Pruebas de inmunotransferencia de Western. A, Suero de la fase ag u da de 25 pacientes con eritema m igratorio; B, 25 pacientes con
m eningitis de Lyme o parálisis facial; C, 25 pacientes con artritis de Lyme; D, 24 pacientes representativos (controles) que habían recibido la vacuna contra
la gripe, tenían artritis reum atoide (AR), lupus eritem atoso sistèm ico (LES), esclerosis lateral am lotróflca (ELA), esclerosis m últiple (EM ) o sífilis secundarla o
terciarla. Las m asas moleculares (kD a) están a la izqu ierda. (D e D ressier F, W halen JA , Reinha rd t BN y cois. W estern blotting in the sero d ia g n osis o f Lym e
disease. J Infect DIs. 1 9 9 3 ;!6 7 :3 9 2 .)

frente a B. b u rg d or fe ri por inmunoanálisis enzimàtico con captura de asintomática en alrededor del 10% de los pacientes infectados59. En
anticuerpos68, pero esta prueba es positiva menos frecuentemente en estudios de seroprevalencia realizados en Europa, más de la mitad de
aquéllos con neuroborreliosis crónica. El estudio del LCR no forma parte los pacientes con pruebas de ELISA positivas no recordaban síntomas
de la definición de caso de neuroborreliosis por los CDC debido a que la de borreliosis de Lyme109. Si los pacientes con infección pasada o asintomá-
producción intratecal de anticuerpos puede demostrarse principalmente tica tienen síntomas causados por otra enfermedad, existe el peligro de que
en los pacientes con meningitis, y no de forma fiable en aquéllos con dichos síntomas se atribuyan incorrectamente a la enfermedad de Lyme.
otras manifestaciones neurológicas del trastorno. La prueba serológica de segunda generación más prometedora es
Después del tratamiento antibiótico los títulos de anticuerpos dis- un ELISA de IgG que utiliza un péptido de 26 aminoácidos de la sexta
minuyen lentamente, pero las respuestas de la IgG e incluso de la IgM región no variante de la lipoproteína VlsE de B. bu rg dorferi, denominado
pueden persistir durante muchos años después del tratamiento10. Por eso, ELISA de péptido C6107-108-110. ge obtuvieron resultados similares con
incluso una respuesta positiva de IgM no se puede interpretar como una esta prueba y con la estrategia estándar de dos pruebas de ELISA de
prueba de infección reciente o reinfección a menos que esté presente el IgM e IgG sonicadas y Western blot. La principal ventaja del ELISA
cuadro clínico adecuado. En un amplio ensayo clínico sobre la vacuna, del péptido C6 es la respuesta precoz de IgG, por lo que la prueba de
realizado en Estados Unidos, B. b u r g d o r f e r i provocó una infección IgM no es necesaria. Sin embargo, el ELISA de C6 no es tan específica
2885
como el Western blot sonicado. Por este motivo se han propuesto dos TABLA 243-2 Pautas de tratam iento
análisis alternativos que emplean VIsE en dos fases. Un método utiliza de la enferm edad de Lyme*
el ELISA sonicada convencional como la prueba de primera línea y sólo
INFECCIÓN PRECOZ

C a p ít u lo 2 4 3
un análisis de IgG con la adición de una banda VIsE como prueba de
segunda línea111. El otro método emplea dos ELISA, mi ELISA sonicada (LOCAL O DISEMINADA)
seguido de un inmunoensayo enzimàtico de IgG de VIsE de pépti- Adultos Doxiciclina, 100 mg v.o. dos veces al día durante
14-21 días
do C6112. Ambos métodos eliminan la necesidad de detectar IgM; tienen
Amoxicilina, 500 mg v.o. tres veces al día durante
una sensibilidad prácticamente comparable al del ELISA de péptido C6
14-21 días
de VIsE y tienen una mayor especificidad que el ELISA de C6, compa-

Enfermedad de Lyme (borreliosis de Lyme) por Borrelia burgdorferi


Alternativas en caso de alergia a la doxiciclina
rable a la especificidad del ELISA sonicada convencional y el Western o la amoxicilina:
blot en dos fases. Además, con los métodos actuales, una estrategia Cefuroxima axetilo, 500 mg v.o. dos veces al día
de dos pruebas que incluya Western blot sigue siendo útil para lograr durante 14-21 días
especificidad y para evaluar la duración del tratamiento. Al igual que Eritromicina, 250 mg v.o. cuatro veces al día durante
con las pruebas sonicadas, la respuesta al péptido VIsE puede persistir 14-21 días
durante meses o años después del tratamiento antibiótico satisfactorio Niños (hasta 8 años) Amoxicilina, 250 mg v.o. tres veces al día o 20 mg/kg/día
y, por tanto, la persistencia de la respuesta del anticuerpo anti-VlsE no en dosis divididas durante 14-21 días
se puede equiparar a la persistencia de la espiroqueta en la enfermedad Alternativas en caso de alergia a la penicilina:
de Lyme107. Cefuroxima axetilo, 125 mg v.o. dos veces ai día
En cuanto a si puede detectarse la infección adquirida en Europa con durante 14-21 días
las pruebas serológicas en dos fases mediante análisis diseñados para su Eritromicina, 250 mg v.o. tres veces al día o 30 mg/kg/día
uso en Estados Unidos, los análisis europeos superaron a sus análogos en dosis divididas durante 14-21 días
en Estados Unidos en un algoritmo de pruebas convencionales en dos Artritis (intermitente Doxiciclina, 100 mg v.o. dos veces al día durante
o crónica) 30-60 días
fases. Sin embargo, un ELISA de péptido C6 de VIsE utilizado como
prueba única o en la segunda línea de un algoritmo de dos fases tuvo un Amoxicilina, 500 mg v.o. cuatro veces al día durante
30-60 días
rendimiento comparable al análisis convencional en dos fases que uti-
0
lizaba las pruebas europeas y puede ser empleado para la evaluación de
Ceftriaxona, 2 g i.v. una vez al día durante 14-28 días
cualquier paciente, independientemente de sus antecedentes de viajes113.
Penicilina G, 20 millones de unidades i.v. diarias
divididas en cuatro dosis durante 14-28 días
D IA G N Ó S T IC O D IF E R E N C IA L _____________________ Alteraciones Ceftriaxona, 2 g i.v. una vez ai día durante 14-28 días.
En su evolución inicial, mía lesión pequeña y homogénea de EM se puede neurológicas Penicilina G, 20 millones de unidades i.v. diarias
parecer a la pápula roja de una picadura por garrapata no infectada. Si mi (precoces o tardías) divididas en cuatro dosis durante 14-28 días
eritema se extiende rápidamente después de una picadura por garrapata Alternativa en caso de alergia a la ceftriaxona o la
es más probable que sea una reacción alérgica a la saliva de la garrapa- penicilina:
ta que una lesión de EM, que se extiende lentamente (=1 cm/día). Se Doxiciclina, 100 mg v.o. tres veces ai día durante 14-28
puede pensar que los pacientes con lesiones de EM anular secundario días*
tengan mi eritema multiforme, pero la enfermedad de Lyme no se asocia Parálisis facial aislada Las pautas orales pueden ser adecuadas
a vesículas, lesiones mucosas o afectación de palmas y plantas. La parálisis Alteraciones cardíacas
facial producida por B. b u rg d o rferi se diferencia de las que se asocian al Bloqueo AV Pautas orales, como en la infección temprana
virus del herpes simple tipo 1 (parálisis de Bell) o al virus varicela zoster de primer grado
(intervalo P-R >0,3 s)
(síndrome de Ramsey-Hunt) por su comienzo estacional (normalmen-
te de junio a septiembre), la frecuente asociación con el EM y las res- Bloqueo AV de alto Ceftriaxona, 2 g i.v. una vez ai día durante 14-21 días*
grado Penicilina G, 20 millones de unidades diarias divididas
puestas positivas de los anticuerpos IgM e IgG frente a B. b u rg d or feri.
en cuatro dosis durante 28 días*
La artritis de Lyme es más parecida a la artritis reactiva en mi adulto o
a la forma pauciarticular de la artritis remnatoide juvenil en un niño. Los *Se han producido fracasos terapéuticos con cualquiera de las pautas dadas
y puede ser necesario un segundo ciclo terapéutico.
pacientes con artritis de Lyme tienen porlo general títulos muy altos de f En nuestra experiencia esta pauta es ineficaz para el tratamiento de las
anticuerpos IgG específicos frente a B o rrelia por ELISA, con respuestas alteraciones neurológicas tardías de la enfermedad de Lyme.
frente a muchas proteínas de la espiroqueta por Western blot. *Una vez que el paciente se ha estabilizado el ciclo se puede completar con
El error más frecuente es confundirla enfermedad de Lyme crónica tratamiento oral.
AV, auriculoventricular; i.v., intravenoso; v.o., vía oral.
con el síndrome de fatiga crónica o la fibromialgia. Aunque el dolor
subjetivo o los síntomas de fatiga pueden aparecer después de la enfer-
medad de Lyme, la infección activa suele afectar a un sistema a la vez y las primeras 24 horas de tratamiento. In vitro, B. b u rg d o rfer i es sensible
el paciente tiene datos objetivos de afectación de dicho sistema. a la tetraciclina, la penicilina, la eritromicina y los macrólidos, y a las
cefalosporinas de tercera generación, pero es resistente a la rifampicina,
T R A T A M IE N T O _______________________________________ el ciprofloxacino y los aminoglucósidos114,115.
La Infectious Diseases Society of America ha publicado unas recomen- En los estudios multicéntricos de pacientes con EM se han obtenido
daciones del tratamiento basado en la evidencia para la enfermedad de resultados similares con la doxiciclina, la amoxicilina y la cefuroxi-
Lyme114. En resumen, las diferentes manifestaciones de la enfermedad ma axetilo, y más del 90% de los pacientes tuvo evoluciones satisfac-
E ls e v ie r . F o t o c o p ia r s in a u t o r iz a c ió n e s u n d e lito .

de Lyme se pueden tratar por lo general con tratamiento antibiótico por torias116,117. Aunque algunos pacientes tuvieron síntomas subjetivos
vía oral, excepto las alteraciones neurológicas objetivas y los pacien- después del tratamiento, los datos objetivos de infección persistente o
tes ocasionales con artritis de Lyme, que pueden requerir tratamiento recaída fueron raros y el retratamiento no fue en general necesario. En
intravenoso (tabla 243-2). Para las infecciones tempranas localizadas o un estudio reciente, un tratamiento con doxiciclina durante 10 días fue
diseminadas se recomienda la doxiciclina durante 14-21 días en personas igual de eficaz que durante 20 días en la mayoría de los pacientes con
a partir de 8 años, excepto en mujeres embarazadas. Una ventaja de la EM, y añadir una dosis de 2 g de ceftriaxona parenteral al comienzo de
doxiciclina es su eficacia frente A. p h a g o cy to p h ilu m , mi posible agente de un ciclo de 10 días de doxiciclina no mejoró la eficacia terapéutica118. La
coinfección. La amoxicilina, la alternativa de segunda elección, se debe ceftriaxona intravenosa, aunque es eficaz, no fue superior a los agentes
utilizar en niños o mujeres embarazadas. En caso de alergia, la cefuroxi- orales en ausencia de afectación neurològica objetiva119. A diferencia de
ma axetilo es mía alternativa de tercera elección. La eritromicina u otros las cefalosporinas de segunda y tercera generación, las cefalosporinas
macrólidos, que son la alternativa de cuarta elección, se recomiendan de primera generación, como la cefalexina, son ineficaces.
únicamente para los pacientes que no pueden tomar doxiciclina, amoxi- Para los pacientes con alteraciones neurológicas objetivas lo más
cilina o cefuroxima axetilo. Cerca del 15% de los pacientes con infección habitual es administrar ciclos de 2-4 semanas de ceftriaxona intraveno-
© diseminada sufre mía reacción similar a la de Jarisch-Herxheimer durante sa91,120. El tratamiento parenteral con cefotaxima o penicilina G puede
2886

ser una alternativa satisfactoria. En Europa la doxiciclina oral ofrece hem olítica autoinm une, neutropenia y, en un caso com unicado, la
resultados similares al tratamiento intravenoso para la neuroborreliosis adm inistración prolongada de cefotaxima tuvo un resultado m ortal
aguda tanto en niños como en adultos121,122. Además, esta medicación se debido a una infección fúngica invasiva114. Es m ejor que los pacientes
Parte III Agentes etiológicos de las enfermedades infecciosas

suele usar en los pacientes de Estados Unidos que tienen sólo parálisis con síndrome postenfermedad de Lyme reciban tratamiento sintomá-
facial, sin una afectación más difusa del sistema nervioso. Con trata- tico que un tratamiento prolongado con antibióticos.
miento antibiótico, los signos y síntomas de la neuroborreliosis aguda Aunque no se ha estudiado sistemáticamente, a los pacientes con
suelen resolverse en semanas, pero los de la neuroborreliosis crónica infección asintom ática se les adm inistra con frecuencia un ciclo de
mejoran lentamente en un período de meses. La evidencia objetiva de antibióticos orales. Debido a que el riesgo de transmisión maternofetal
recidiva es infrecuente después de un ciclo de 4 semanas de tratamiento. parece ser bajo, el tratamiento estándar para el estadio y la manifestación
En los pacientes con bloqueo del nodulo auriculoventricular de alto de la enfermedad puede ser suficiente para las pacientes embarazadas,
grado se recomiendan el tratamiento intravenoso durante al menos mía excepto porque se debe evitar la doxiciclina114. La reinfección puede
parte del ciclo y la monitorización cardíaca, pero la implantación de un ocurrir en pacientes que son tratados con antibióticos para el EM, una
marcapasos permanente no es necesaria. manifestación precoz de la enferm edad127. Sin embargo, nosotros no
Las pautas orales o intravenosas suelen ser eficaces para el trata- hemos observado reinfección en ningún paciente con la amplia respuesta
miento de la artritis de Lyme120,123. El tratamiento oral es más fácil de inmunitaria asociada con la artritis de Lyme.
administrar, se asocia con menos efectos secundarios y es considera-
blem ente más barato. Por tanto, a menos que el paciente tenga una P R E V E N C IÓ N __________________________________________
afectación neurológica sim ultánea, se recom ienda un tratam iento Cuando sea posible, las personas deben evitar las áreas infestadas por
con doxiciclina o amoxicilina oral durante 30 días123. Sin embargo, un garrapatas128. Si no, los insecticidas que contienen DEET (N,N-dietilme-
pequeño porcentaje de pacientes con artritis de Lyme requiere trata- tatoluamida) o permetrina disuaden de manera efectiva a las garrapatas,
miento antibiótico intravenoso para la erradicación de las espiroquetas pero la permetrina sólo se puede aplicar sobre la ropa y la DEET puede
articulares. Por tanto, en los pacientes que aún tienen signos de infla- causar efectos secundarios graves cuando se aplican cantidades excesivas
mación articular a pesar de los antibióticos orales, se recomienda un directamente sobre la piel128. Por tanto, los insecticidas pueden ser de
tratamiento intravenoso durante 2 -4 semanas. A pesar del tratamiento gran valor en las excursiones ocasionales por el bosque, pero menos
con terapia antibiótica oral o intravenosa, un pequeño porcentaje de útiles para las personas que viven en áreas endémicas que están expuestas
los pacientes en Estados Unidos tiene inflamación articular persistente diariamente a las garrapatas. Después de la exposición en áreas infes-
durante meses o incluso algunos años después de 2 meses o más de tadas por el artrópodo se debe controlar la presencia de garrapatas. Las
antibióticos orales o 1 mes o más de antibióticos intravenosos, situación formas inmaduras de las garrapatas I. scapularis normalmente están a
que se denomina artritis de Lyme refractaria a los antibióticos77. Si los unos centímetros del suelo; a menudo se trasladan a las extremidades
pacientes presentan una artritis persistente a pesar de este tratamiento, inferiores del huésped y se fijan a las partes húmedas del cuerpo, como la
dichos enfermos pueden ser tratados con agentes antiinflamatorios no ingle o la axila. En los niños pequeños se pueden encontrar también en
esteroideos, fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad la cabeza y el cuello, que no son zonas habituales para que las garrapatas
o sinovectomías artroscópicas77. se fijen en los adultos. Debido a que la garrapata necesita fijarse durante
Después de que la enfermedad de Lyme sea tratada de forma apro- 24-72 horas antes de que la transmisión de la espiroqueta se produzca,
piada, aproximadamente el 10% de los pacientes (aunque el porcentaje la elim inación de la garrapata dentro de las prim eras 2 4 horas de su
varía ampliamente en los diferentes estudios) mantiene los síntomas fijación suele bastar para prevenir la enfermedad de Lyme. Sin embargo,
subjetivos, sobre todo dolor musculoesquelético, dificultades neuro- si se encuentra una ninfa llena de sangre de la garrapata I. scapularis,
cognitivas o cansancio, en algunos casos durante años92,114. Entre una única dosis de 200 mg de doxiciclina po r lo general previene la
estos pacientes, tres ensayos clínicos controlados con placebo y con enfermedad de Lyme si se administra en un plazo de 72 horas tras el
doble enmascaramiento no han logrado demostrar un beneficio de la momento de la picadura114,129.
administración de ciclos adicionales de tratamiento antibiótico124 126. El control ambiental de las garrapatas en áreas extensas es difícil128.
En el mayor de estos estudios los pacientes con síndrome postenfer- Los métodos que pueden ser útiles incluyen la aplicación de acaricidas,
medad de Lyme recibieron ceftriaxona intravenosa durante 30 días, el diseño del paisaje para proporcionar barreras desecantes entre las
seguida de doxiciclina oral durante 60 días o preparados intravenosos áreas infestadas por garrapatas y el césped y, en algunas ocasiones, la
y orales de placebo durante el mismo tiempo. Sin embargo, no hubo eliminación o la exclusión de los ciervos. Se están desarrollando nuevos
diferencias significativas entre los grupos en el porcentaje de pacientes métodos para el control de las garrapatas, que incluyen acaricidas dirigi-
que sintieron que sus síntomas habían mejorado, empeorado o habían dos al huésped, frente a roedores y ciervos, y pueden proporcionar ayuda
perm anecido sin cam bios124. Se produjo un número considerable de en el futuro. Una vacuna comercial contra la enfermedad de Lyme, que
efectos adversos por el tratamiento antibiótico o por el catéter intrave- consiste en OspA recombinante con un adyuvante, se comercializó en
noso, com o la sepsis por catéter, el embolismo pulmonar, la anemia o 199924, pero se retiró en 2002. En Europa se ha probado una vacuna de
las reacciones alérgicas124 126. Además, el tratamiento prolongado con segunda generación con OspA130,131. Aunque no se dispone de vacuna
ceftriaxona para la enfermedad de Lyme no comprobada ha producido en la actualidad, la experiencia previa demostró que la vacunación es
com p licaciones b iliares107, colitis por Clostridium difficile, anemia factible para la prevención de esta infección.

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