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PROTOCOLO DE TRATAMIENTO CON MATERIALES BIOACTIVOS PARA

CAVIDADES PROFUNDAS.

C.D. Fredy Alejandro Nava Ruiz.

M.I.C. Gustavo Rosas Ortiz. Especialista en Odontopediatría y Docente de la


Facultad de Odontología. [Universidad Veracruzana Campus Minatitlán.]

C.D.E.P. Norma Idalia Orozco Orozco. Maestra en Periodoncia y Docente de la


Facultad de Odontología. [Universidad Veracruzana Campus Minatitlán.]

C.D.E.P. Luis Renán Rodríguez Pérez. Especialista en Prostodoncia y Docente de


la Facultad de Odontología. [Universidad Veracruzana Campus Minatitlán.]

C.D.E.E. Jorge Raúl Del Torno Abreu. Especialista en Endodoncia y Docente de la


Facultad de Odontología. [Universidad Veracruzana Campus Minatitlán.]

M.C.S.P. Fabiola Ortiz Cruz. Maestra en Salud Pública, Especialista en


Prostodoncia y Docente de la Facultad de Odontología [Universidad Veracruzana
Campus Minatitlán.]
Resumen.

Introducción. El escaso conocimiento de nuevos materiales dentales denominados


biomateriales y su acelerada evolución han forjado un interés peculiar en la
comunidad odontológica, debido a su aplicación en la protección y/o restauración
del complejo dentinopulpar en preparaciones cavitarias profundas, en donde causan
una regeneración significativa a la dentina.

Material y Métodos. Se presentan los casos de tres pacientes infantiles, ambos


sexos, de entre 4 y 9 años de edad, que presentaban lesiones cariosas extensas
que involucraban la integridad de la pulpa. Se utilizaron tres diferentes biomateriales
de la familia de los silicatos de calcio (MTA, Biodentine™, TheraCal CL®), los cuales
se aplicaron en diferentes tratamientos. Se tomaron radiografías antes del
tratamiento y un mes después para su debido control, evolución y análisis de
resultados.

Resultados. Los resultados obtenidos fueron favorables en cada tratamiento


realizado con los materiales bioactivos utilizados (TheraCal CL®, Biodentine™ y
MTA), lo que indica que los materiales descritos anteriormente son excelentes para
el cuidado y/o reparación del complejo dentinopulpar en cavidades profundas.

Conclusiones. Los silicatos de calcio demostraron ser eficaces y excelentes en el


tratamiento de caries profundas en dientes temporales y permanentes jóvenes
debido a sus propiedades de biocompatibilidad y bioactividad.

Palabras clave: Biomateriales, pulpa dental, MTA, Biodentine™, TheraCal CL®,


bioactividad.
Introducción.

En la consulta de Odontopediatría, al proceder al examen clínico y radiográfico,


frecuentemente se puede visualizar la presencia de patología de caries dental. En
los niños, gran parte de los tratamientos que se realizan actualmente son debidos a
esta patología que, en la mayoría de los casos, afecta a la pulpa y al periápice de
los dientes. (1)
Se sabe que la caries es considerada como un problema de salud pública debido al
gran número de personas que afecta. (2) Es la enfermedad dental más prevalente
durante la infancia y continúa siendo la causa principal de pérdidas de dientes en la
edad adulta. (3)

Esta patología es la más común entre las que afectan el complejo bucal pues tiene
una alta prevalencia, sin distinción de edad o nivel socioeconómico, pudiendo
destruir completamente la estructura dentaria y causar abscesos. (4)

Cuando la caries se encuentra cerca de la pulpa, exponiéndola a un riesgo, se debe


implementar técnicas que permitan la regeneración y/o rehabilitación del complejo
dentinopulpar. Por ello, a lo largo del tiempo se han utilizado diversos materiales de
obturación pulpar que deben contar con ciertas características para asegurar el éxito
del tratamiento. (2)
Los avances en la investigación biomédica han generado nuevos materiales para
uso en tratamientos con miras a la regeneración del complejo dentinopulpar. (5)

Surgen entonces, los biomateriales o materiales bioactivos, definidos como aquellos


que “provocan una respuesta biológica en la interface de los tejidos con el material,
resultando en la formación de una unión entre el material y el tejido”. (6)
La dentina incorpora los elementos liberados de los materiales bioactivos (Ca y Si),
y este fenómeno causa una modificación estructural de la dentina, con lo que la
misma adquiere mayor resistencia. (7)
El Mineral Trioxide Aggregate (MTA) fue el primero de este tipo de materiales en ser
desarrollado (patentado en 1995). Posteriormente, en 2011, apareció en el mercado
Biodentine™ (Septodont, Saint Maur des Fosses, France), el cual se indica para ser
usado como remplazo de dentina tanto coronal como radicular. El rápido fraguado
de este cemento, en comparación con los silicatos de calcio previos, y la mejora de
las propiedades mecánicas, le permiten ser indicado como material de restauración
definitiva en remplazo de dentina y como cemento temporal para restituir esmalte.
Otros materiales como el TheraCal LC® (Bisco Inc., Schamburg, IL, USA), han sido
desarrollados más recientemente, proponiendo el uso de silicatos de calcio
mezclados con resinas compuestas, dado que, al ser fotopolimerizables, logran
controlar el tiempo de endurecimiento. (6)

Materiales Bioactivos.
Agregado de Trióxido Mineral (MTA).

El MTA, o Mineral Trioxide Aggregate, es el primer silicato de calcio desarrollado


para su uso en odontología (6), fue desarrollado y reportado por primera vez en 1993
por Lee, Torabinejad y asociados (8). La fórmula original del MTA fue desarrollada
en la Universidad de Loma Linda, Estados Unidos, y es fabricada por Dentsply
International (ProRoot MTA and Tooth-Colored MTA; Dentsply-Tulsa Dental, Tulsa-
USA; Dentsply-Johnson City-USA). Sin embargo, han aparecido una serie de
productos similares fabricados por otras compañías. (6)
La composición del MTA consta de partículas finas hidrofílicas que fraguan en
presencia de humedad (8); este hecho puede permitir mejor sellado de la cámara (9),
lo que puede explicar el éxito clínico de este material en los procesos biológicos de
reparación pulpar. (8,9) El MTA se puede utilizar en áreas en las que es prácticamente
imposible lograr un ambiente totalmente seco. (9)
Los estudios disponibles parecen demostrar que este material puede utilizarse tanto
en perforaciones radiculares como en obturaciones retrógradas, así como en el
tratamiento de exposiciones pulpares. (8)
La utilización del MTA se ha expandido en otras aplicaciones tales como:
recubrimiento pulpares directos e indirectos, pulpotomías (8,9), perforaciones
radiculares y en la región de furca (8), apexificaciones (9), formación de la barrera
apical en dientes con ápices abiertos (10), reabsorciones internas y externas. (9)
Tiene la cualidad de formar puentes dentinarios, ser biocompatible, tener un pH
alcalino y a que no favorece la inflamación. El MTA demostró una capacidad
excelente de sellado pulpar y biocompatibilidad para prevenir toxicidad e irritabilidad
a los tejidos, así como para generar la inducción y proliferación celular y
regeneración del cemento. (8)
Posee elevada capacidad antimicrobiana, creando un ambiente inadecuado para el
desarrollo bacteriano y fúngico. Además, puede ser el único que consistentemente
permite regeneración del ligamento periodontal, aposición de tejido parecido al
cemento y formación ósea. (9)

Biodentine™ (Silicato Tricálcico Purificado).

Varios materiales a base de silicato de calcio se han desarrollado recientemente


con el objetivo de mejorar algunos inconvenientes del MTA. Biodentine™
(Septodont, San Maur des Fosse, Francia) se encuentra entre estos materiales y se
afirma que es utilizado como material de restauración de la dentina. (10)
Biodentine® “sustituto bioactivo de dentina” ha sido desarrollado en el laboratorio
de la Universidad del Mediterráneo en Marsella, Francia. (11) Es un cemento a base
de silicato de calcio, el cual ha sido publicitado como “el primer material todo-en-
uno” para ser usado toda vez que la dentina ha sido dañada. Este material ha sido
desarrollado en un esfuerzo por crear un silicato de calcio con mejores propiedades
mecánicas y un menor tiempo de endurecimiento. (6)
Comparado con otros materiales (ej: Mineral Trioxide Aggregate), el silicato
tricálcico es suficientemente estable, por eso puede usarse para base, en
recubrimientos pulpares indirectos y obturaciones temporales. (8,12)
El Biodentine™ está indicado para ser usado como sustituto de la dentina, tanto en
la porción coronal como en la radicular. Las indicaciones aplicadas a la odontología
restauradora son: Restauración temporal del esmalte, restauración definitiva de
dentina, restauración de lesiones de caries profundas y/o extensas (técnica de
sándwich), restauración de lesiones cervicales o radiculares profundas,
recubrimiento pulpar directo e indirecto (6), cirugía endodóntica retrógrada,
pulpotomía en molares temporarios y apexificación. (7)
Las principales propiedades del material se relacionan con mejores propiedades
físicas y biológicas (11); por lo que este cemento no es citonocivo (8), sensibilizante,
irritante (7), no reporta genotoxicidad y mutagenicidad (5), haciendo un material
seguro para su uso en clínica (8), ya que indica que el material se puede colocar
directamente en el tejido, donde la capa de odontoblastos ha sido destruida
parcialmente, sin ningún efecto adverso sobre el proceso de la cicatrización pulpar,
confirmando las características bioactivas y de biocompatibilidad del material.
El silicato tricálcico ha demostrado ser biocompatible pues no induce daño a las
células pulpares, y tiene la capacidad de estimular la formación de dentina
reparadora (7,8,12); y completar la formación de un puente, sin signos de inflamación.
(5) Cuenta con propiedades de dureza, baja solubilidad y produce un fuerte sellado.
(7,8,12)

Promueve un ambiente desfavorable para el crecimiento bacteriano (5), debido a que


las propiedades antibacterianas son comparables a la de los cementos en base a
hidróxido de calcio. (7)

TheraCal LC®.

Siguiendo la premisa de las noblezas que nos otorga el silicato de calcio, se han
creado diversos productos con este mismo material, pero con diferentes
características físicas, químicas y mecánicas, así como diferentes aplicaciones
clínicas.
Esta nueva presentación del silicato de calcio conocida como silicatos de calcio
modificado con resina (SCMR) o por su nombre comercial TheraCal LC® de la
compañía Bisco, ofrece ciertas ventajas clínicas con respecto a los otros productos
similares que existen. (8)
Dentro de las indicaciones del SCMR se encuentran las de recubrimiento pulpar
directo e indirecto, así como liner para restauraciones, incluyendo resinas,
amalgamas y otros cementos. (6,8)
Algunos estudios in vitro han investigado sus propiedades físicas y químicas. (6)

Gracias a su alta alcalinidad (pH 10-11) produce una alta liberación de calcio que
estimula la odontogénesis (13), lo que logra estimular la formación de un puente de
dentina secundaria y de hidroxiapatita (8). Además, es antimicrobiano, hidrofílico y
tixotrópico. (13)
En estudios in vitro Gandolfi y su grupo demostraron que SCMR tiene menor
solubilidad al ser comparado con productos a base Ca(OH)2 y MTA.
Una de las ventajas clínicas de este silicato de calcio modificado con resina es su
radiopacidad y que es fotocurable hasta un espesor de 1.7 mm; aunque el fabricante
recomienda fotocurar en incrementos no mayores de 1mm. (8)

Reporte del caso.

1er. Caso. -

Paciente masculino de 9 años que llega a la clínica de Posgrado de


Odontopediatría para consulta general; a la exploración dental se observó varios
O.D. cariados, en especial el O.D 84 (Imagen 1),

Imagen 1. O.D 84 cariado.

el cual presentó sintomatología al estímulo; se procede a la toma de radiografía para


ver el tamaño de la lesión cariosa (Imagen 2);

Imagen 2. Rx., inicial.


al analizarla es evidente lo extenso de la lesión por lo que se procede a la remoción
del tejido cariado. Se aísla de manera relativa el campo operatorio (Imágenes 3).

Imagen 3. Remoción de
caries con cucharilla
dentinaria.

Después de retirar todo el tejido dañado, la cavidad queda lista para la


obturación. Primero, se desinfecta la cavidad con clorhexidina; dejándola húmeda
para posteriormente colocar TheraCal LC® en el piso de la cavidad como protector
pulpar indirecto, con un espesor no mayor a 1 mm (Imágenes 4 y 5).

Imágenes 4 y 5. Aplicación y
fotopolimerización del
TheraCal LC®

Sobre este se decide colocar ionómero de vidrio para base como restauración
final. Se cita al paciente un mes después para observar la evolución del tratamiento
y se toma una radiografía para constatar el progreso (Imagen 6).

Imagen 6. Rx., de control un


mes después.
2do. Caso. -

Paciente masculino de 9 años que llega a la clínica de Posgrado de


Odontopediatría para consulta general; a la exploración dental se observó varios
O.D. cariados, en especial el O.D 74; se toma una radiografía para ver el tamaño
de la lesión cariosa (Imagen 1);

Imagen 1. Rx., inicial.

al analizarla se aprecia que la caries ya se había extendido hasta la pulpa por lo que
se decide, como plan de tratamiento, realizar una pulpotomía con MTA y como
restauración final una corona de acero - cromo. Se procede a anestesiar al paciente
de manera convencional para posteriormente colocar un aislamiento absoluto del
campo operatorio (Imagen 2);

Imagen 2. Aplicación de
anestesia y aislamiento del
campo operatorio.

se comienza a retirar el tejido carioso de esmalte y dentina con pieza de alta y fresa
de bola de carburo hasta que la cavidad esté libre de tejido cariado (Imagen 3);

Imagen 3. Eliminación de
tejido cariado.

se realiza la preparación del Mineral Trioxide Aggregate (MTA), se mezcla el polvo


del MTA con agua estéril en una proporción de polvo y líquido de 1:1; se lleva a la
cavidad con ayuda de un porta amalgama (Imagen 4) y se compacta bien en la
cavidad, se espera a que frague.

Imagen 4. Colocación de
MTA EN LA cavidad.

Sobre el MTA se procede a colocar IRM para después comenzar con el


tallado del diente, el cual se realiza con una fresa de punta de lápiz de diamante, se
prueba la corona y se recorta los excesos para que ajuste bien (Imágenes 5 - 7).

Imágenes 5, 6 y 7. Secuencia
del tallado del O.D., y ajuste
de la corona.

Se procede al cementado con ionómero de vidrio para cementar, se pide al paciente


que cierre para que baje la corona y con ayuda de utensilios como abate lenguas y
un asentador de bandas y coronas se ajusta bien (Imagen 8).

Imagen 8. Cementado y
ajuste final.

Se cita un mes después para el debido control (Imagen 9).

Imagen 9. Rx., de control un


mes después.
3er. Caso. -

Paciente femenino de 4 años 8 meses de edad que llega a la clínica de


Posgrado de Odontopediatría por consulta general, a la exploración dental se
observó varias lesiones cariosas, sobre todo en el O.D. 85 (Imagen 1);

Imagen 1. O.D 85 cariado.

se toma una radiografía para ver el tamaño de la lesión cariosa (Imagen 2); al
analizarla se aprecia que la caries ya se había extendido hasta la pulpa por lo que
se decide, realizar pulpotomía con Biodentine™.

Imagen 2. Rx., inicial.

Se procede a anestesiar al paciente de manera convencional para


posteriormente colocar un aislamiento absoluto del campo operatorio (Imágenes 3
y 4);

Imágenes 3 y 4. Aplicación de
anestesia y aislamiento del
campo operatorio.

se comienza a retirar el tejido carioso de esmalte con pieza de alta y fresa de bola
de carburo hasta llegar a la cámara pulpar, se elimina perfectamente todo rastro del
techo de la cámara pulpar para dejar visible la entrada de los conductos (Imagen 5
y 6).
Imagen 5 y 6. Eliminación de
tejido cariado y cavidad lista.

Después de haber realizado el retiro completo de la cámara pulpar, se realiza


la preparación del Biodentine™; a la cápsula se le agrega 5 gotas de la ampolleta
que trae la caja, y se lleva al amalgamador durante 30 segundos; posteriormente,
se lleva a la cavidad con ayuda de un porta amalgama y se compacta en el espacio
de la cámara pulpar, se espera a que frague de 10 – 12 minutos (Imágenes 7 - 10).

Imágenes 7, 8, 9 y 10. Secuencia de


preparación y empaquetamiento del
Biodentine™.

Colocado el Biodentine™ se procede a la obturación temporal de la cavidad con


IRM, se cita al paciente para su debido control un mes después y se toma una
radiografía para ver la evolución del tratamiento (Imagen 11).

Imagen 11. Rx., de control un


mes después.
Resultados.

Después de un mes de control, ninguno de los O.D. tratados presentó


indicadores de fracaso en los tratamientos tanto radiográfica como clínicamente. Es
decir, que al analizar las radiografías tomadas un mes después a los diferentes
casos presentados y al análisis clínico no se presentaron signos de inflamación,
cambio de color, abscesos, fístulas o molestia a la presión y/o percusión.

En síntesis, los resultados obtenidos fueron favorables en cada tratamiento


con los materiales bioactivos utilizados (Theracal CL®, Biodentine™ y MTA), lo que
indica que los materiales descritos anteriormente son excelentes para el cuidado
y/o reparación del complejo dentinopulpar en cavidades profundas.

Discusión.

Basado en la bioactividad de los nuevos biomateriales con base en los


silicatos de calcio, en el presente trabajo se utilizaron tres materiales de dicha
categoría (MTA, TheraCal LC®, Biodentine™), no con fin de comparar los
resultados obtenidos entre los tres, sino con la finalidad de dar a conocer
alternativas a procedimientos donde se ve involucrado el complejo dentinopulpar en
preparaciones profundas, sobre todo en dentición temporal y permanente joven; y
la respuesta de éste ante el estímulo provocado por los mencionados materiales,
obteniendo resultados muy favorables.

Ahora bien, consideremos primeramente lo escrito por Nayeli Lovera Rojas y


Col., quienes en 2011 compararon el comportamiento clínico y radiográfico del
trióxido mineral agregado (MTA) y del material de restauración intermedia (IRM)
utilizado en el tratamiento en pulpotomía de molares temporales; estos autores
declaran que el MTA es un buen material para las pulpotomías, debido que ayuda
a la conservación de la vitalidad pulpar, preserva el sellado, evita filtración y; sobre
todo, es biocompatible. De manera semejante, los resultados arrojados en esta
investigación coincidieron con lo mencionado anteriormente por Lovera Rojas y
Col., ya que el O.D tratado con MTA mantuvo su vitalidad sin tener consecuencia
alguna clínica y radiográficamente.
Por otra parte, Naziya Butt y Col., en su estudio realizado en 2014 donde
compararon en diferentes momentos la microfiltración de las raíces obturadas con
Biodentine y con MTA (WMTA)-Angelus; así como su tiempo de fraguado, el manejo
de propiedades y la resistencia a la compresión; mencionan que el MTA presenta
cierta dificultad de manejo y que; el Biodentine™ mejora estas propiedades de
manejo, lo que vuelve a este material conveniente para su uso en diversas
aplicaciones clínicas. Por el contrario, en opinión del autor de esta investigación, y
después de la utilización del MTA en una pulpotomía, sugiere que la manipulación
de este material no es un inconveniente, en general, el material fue de fácil uso.

Por lo que se refiere a Biodentine™, Camila Corral Nuñez y Col., en 2016


presentaron una revisión de la evidencia científica disponible de los cementos de
silicato de calcio, enfocándola a sus aplicaciones en odontología restauradora. De
acuerdo a sus resultados, estos investigadores opinan que el Biodentine™ amplió
las indicaciones de los silicatos de calcio en odontología restauradora, gracias a su
corto tiempo de fraguado, sus propiedades mecánicas y su propiedad bioactiva.
Además, afirman que el Biodentine™ es una muy buena alternativa para el
tratamiento de caries dentinaria profunda, incluyendo casos en los que ya se han
generado procesos inflamatorios pulpares reversibles.

Semejante a lo anterior, Sandra Hincapié Narváez y Andreína Lis Valerio


Rodríguez en 2015 presentaron un reporte de caso de una pulpotomía con
Biodentine™ en un molar deciduo y restaurado con corona de acero, obteniendo
buenos resultados. De esta manera, consideraron al silicato tricálcico como un
medicamento prometedor para el tratamiento de pulpotomías en dentición primaria.
Similar a lo dicho por las autoras, en opinión de este autor, el resultado de la
pulpotomía realizada con Biodentine™ en esta investigación, fue favorable; ya que
no se presentaron problemas postoperatorios, además comparado con el MTA, la
preparación y manipulación fue más práctica.

Por último, el cemento TheraCal LC®, de más reciente incorporación al


mercado, presenta la ventaja de ser fotopolimerizable; ésta característica, para José
de Jesús Cedillo Valencia y José Eduardo Cedillo Félix, quienes en 2013 publicaron
un protocolo clínico para restauraciones profundas; lo hace ser un material ideal
para ser utilizado en recubrimientos pulpares y como forro cavitario. De manera
similar a lo expresado por Cedillo V., y Cedillo F., y dado que los resultados
obtenidos en este estudio, en el O.D., tratado con TheraCal LC®, fueron exitosos,
se puede afirmar que este biomaterial es excelente como recubridor pulpar; además
que el hecho de ser fotopolimerizable lo hace más práctico a la hora de su uso
clínico.

Por su parte, Muñoz Salgado R., y García Pulido A., que en 2016 evaluaron
la eficacia clínica y radiográfica de la pulpotomía realizada con una pasta de silicato
de calcio (TheraCal LC®) en dientes primarios; consideran al TheraCal LC® como
un buen agente terapéutico para la pulpotomía en dientes primarios, pues en sus
estudios demostró buenos resultados.

Conclusiones.

Con el descubrimiento y aplicación de los llamados biomateriales, se abre


camino a una nueva era de tratamientos restaurativos con un alto grado de éxito.
En el presente estudio se pretende demostrar las cualidades y resultados que los
materiales bioactivos ofrecen al profesional de la salud bucal, principalmente en
dientes temporales y permanentes jóvenes de niños. Por lo cual, es importante
hacer del conocimiento de todos los odontólogos las nuevas opciones para devolver
la funcionalidad de los dientes a niños con problemas de caries profundas.

En resumen, los resultados obtenidos fueron favorables para todos los casos,
lo que demuestra que cada material utilizado en el estudio (MTA, TheraCal LC®,
Biodentine™) son eficaces y excelentes representantes de los silicatos de calcio,
esto es gracias a sus propiedades de biocompatibilidad y bioactividad, por lo que
están más que indicados para generar una respuesta favorable por parte del tejido
pulpar.
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