Lima, __________________________

DECLARACION JURADA DE RETENCION DE IMPUESTO A LA RENTA

5Ta. CATEGORIA

Yo, _______________________________________________________________________,

identificado con DNI N°_______________________________, declaro bajo juramento que

durante el período de ____________________, no he percibido rentas afectas al impuesto a la

renta quinta categoría.

Firmo este documento, para ser usado con los fines convenientes.

Atentamente,

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