MINISTERIO DE TRANSPORTE

DIRECCION DE TRANSPORTE Y TRANSITO

SUBDIRECCIÓN DE TRANSITO

FICHA MÉDICA PARA TRIPULANTES DEL MODO FÉRREO:

FECHA: CIUDAD: INSPECCIÓN

APELLIDOS:
NOMBRE:
IDENTIFICACIÓN:
DIRECCIÓN:
EDAD:

EXAMÉN FISICO:

PESO: TALLA: GRUPO SANGUINEO:

PULSO: TENSION ARTERIAL: SISTEMA NERVIOSO:

CABEZA Y CUELLO: (OJOS, OIDOS, NARIZ, BOCA Y GARGANTA)

VISIÓN: OJO DERECHO: OJO IZQUERDO:
OIDO: OIDO DERECHO: OIDO IZQUERDO:
TORAX: (CORAZON Y PULMONES)
ABDOMEN:
ESPALDA:
EXTREMIDADES:

EL PACIENTE ESTA APTO PARA TRIPULAR VEHICULO FERREO: SI NO

IMPRESIÓN PSICOLOGICA:

OBSEVACIONES GENERALES:

Medico: …………………………………………………….. Nombre: …………………………………………………………………………

Firma: ………………………………………………………. RM: …………………………………………………………………………….....

ESTE FORMATO NO TIENE VALOR ALGUNO