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    REVISTA Miédica MEDICINA DE ALTURA Stephen Bezruchka, Este anticulo trata sobre tox problemas mi que se presentan en Ia altura y que afe cada vez a un mayor mimero de montafistas y luristas amantes de la aventura. En compara: }6n con escaladores experimentados como Hillary y Tenzing, los viajeros de montafa, mochileros y esquiadores de hoy cn dfa, a menudo carecen de experiencia y sin embargo anhelan alcanear alturas substanciales Algunos turistas solo desean volar a Lhasa ‘tf0s aspiran Hegar “un paso mas alld”, hasta el campamento base del Everest y poder aleanvcar altitudes de 17.000 pies (5.400 m) en Nepal y iis de 21,000 pies (6.500 m) en el Tibet, sin Jos auxilios 1éenicos de un escalador, Por otra parte, las personas con problemas médicos pre existentes que desean aventuras en La altura, piden consejos a sus médicos *, sin embargo a ‘menudo, los clinicos no saben cuando se van a * Stephon Bozrucnka, MO, FACE P Departments ob Hadiona Fantan Fae MD.FRACED.* presenta los problemas, El médico debe infor- mar a fos viajeros acerca de las molestias de altura, su auto diagndstico y tratamiento, EXPOSICION DE VIAJEROS, ALA ALTURA En las montafas de tos estados de Utah, Colorado, Wyoming y Nueva México, las rreieray principales aleanzan 12.000 pies (3.650 m) y algunos pueblos estan situados sobre Jos 10,000 pies (3.050 m) con relugios situados a 9.000 pies (2.750 m) 0 mits alios. Los viajeros suclen volar hasta los acropuertos principales y ser répidamente conducidos a estas grandes altaras, Se estima que en 1984 en estos estados 34 millones de personas han via jado sobre los 7.500 pies (2.285 m) y 20% de ellos han ascendido i 8.500 pies (2.590 my 0 Wag ae Mecisina y Departamento de Serva ae ‘Salud. Escusla de Salud Pubica, Universi de Washington, Seat, Wastin Tradvetde por Joaquin Navare, Jat de) Departamento do Madina, Convo Médico Quiingco Botinano Beiga Promdente do ta Sociedad Balviune oe arbologia REVISTA Médica 1 (2)'5:22, 1993 mas #8, Alrededor de un 25 % de estos viaje- ros, han presentado en alguna forma molestias de altura” La exposicién a Ja altura produce cuforia en algunos visitantes y disforia y malestar en otros. Estos dltimos no comen, no beben ni pueden disfrutar de las actividades 12, Las pérdidas ccondmicas anuales en Colorado 2 causa de las molestias de altura, se estiman en por to menos, 35 millones de délares. Se han iniciado procesos Indiciales contra ejecutivos de los alojamientos cen los que no s¢ brinda suficiente informacién y no se advieric a los viajeros acerca del eventual compromiso cn su salud y de las pérdidas ‘econdmicas incurridas por esta causa. Ademiis de los Alpes Europeos con sus cabattas en la altura y sus teleféricos,en Améric: Central, Sud América y el Himalaya hay cami- nos sobre los 10.000 pies (3,050 m), Unos: 3,000 viajeros vuctan anualmente & Lhasa si tuada sobre los 13.000 pies 3.960 m) y solo pucden hacerlo por avién, En esta inmensit meseta tibetana no se cuenta con sistemas de rescate. No se dispone de helivéptetos, ni existe comunicaci6n por radio. El descenso répido a lugares més bajos no es posible y se han produ- cido fallecimientos por esta causa. EL turismo de aventura, es una industria en ere ento y pr nie CON Poca PK paracidn fisica y emocional a realizar excur siones a lugares remotos y lejos de caminos conocidos. Se ofrecen a ejecutivos ocupados, itinerarios 4 menudo muy breves, Con una clicntela constituida por personas de avanzada edad y ansiosas de conocer nuevos lugares, se organizan paseos a areas cada ver mas remo- las, haciendo las operaciones de rescate muy’ dificultosas 0 imposibles estando os turistas a menudo mal informados acerca de estos poten- ciales problemas cimi ide a la g En este articulo se discuten aspectos relevantes, de la adaptacion a a altura y se deseriben los sindromes relacionados con ella, su diagnésti 0 y tratamiento, Se advierte acerca de Tos pro- bicmas que se deben anticipar en viajeros con patologias preexistentes y finalmente se revisan algunos aspectos hist6ricos * ADAPTACION A LA ALTURA La adaptacién «1a aliura es un proceso com- plejo, en virtud del cual, el organismo se adapta a 1a hipoxia optimizando el suministro de oxigeno a las células. Resumimos algunos de los mecanismos adaptativos con implica, clones clinicas y oftecemos fuentes de infor- macién especializada para profundizar en los detalles © La hiperventilacién, es el primer y mas importante mecanismo de adaptacién a la hipoxia y se inicia por la estimulacién del cuerpo carotideo en respuesta a la hipoxe- mia, Aumenta la PO2 alveolar y produce una alcalosis hipocdpnica que Timita futuros incre- mentos en Ia ventilacién hasta que 1a compen- sacién ronal por Ia excrecién del bicarbonate baja cl pH, hasta valores casi normales, en un periodo que varfa entre dfay y semanas. La hiperventilacién se mantiene mientras persista la permanencia en ta altura, La clave para adaptacién aguda a Ia altura es el estimulo yentilatorio de la hipoxia, Las personas con. un estimulo ventilatorio enérgico, probable- mente estén exentos de molestias significati- vas en Ta altura S° La Tabla I muestra los g: viduos adaptados a diferentes alturas. La tes: piraci6n periddica nocwuma es casi la regla sobre Jos 10,000 a 12,000 pies (3.050 a 3.650 m) y es: muy Irecuente en recién Negados a alturas tan bajas como los 8.000 pies (2.450 m), pro- duciendo frecuentes despestares y disminuyen- do la calidad del suenio, La marcada desatu- racién de oxfgeno causada por ka respiraci6n periédica y por el sueno, mejora a To largo del iempo en el proceso de adaptaci6n ase8 sanguineos de indi Bezrachka: MEDICINA DE ALTURA ‘Tabla 1. El viempo cursa de un mimero de cambios de adaplacigin amotadas sobre una larg climatizacién, con la curva de cada respuesta denotan parecer. inclaye la frecuereia cardiaca, hiper © pow veseula de tiempo y fo Ia frecu ilacin, La respweesta ventiioria del didxikho de carbone del cambio, ripido al comtienae hasta des (CO2 VR), concentraci6n de hemoglobini (Hb), cambios en Ia densidad capilar (Cap. Dens.) respuesta vetlstoria hripoxica (HVR), respuesta presora pulmonar hipoxica (PHPR). (De Ward MP, Milledge JS, West IB: Hiph Altitude Metii 1nd Physiology, Philadelphis, Univ Tabla 1. ayes sanguineos en alt xy of Pensylvania Press, 1989, p 6X; con permis Altitud Paz sa02z Pacon Nivel del mar 90-95 9% 40 1,524 m (5.000 pies) 10-81 95 42-33 2.286 m (7.50X) pies) 69-74 9293, 31-33 4.572 m (15.040 pies) 48.53 86 25 6.096 m (20.000 pies 3745 16 20 7.6200 m (25.000 pies) 32.39 68 1B 8.848 m (29.029 pies 26-33 38 S138 * Taos los valores camesponden a persons entre Tos 20-40 ion bien alam, sos de Hackett PH, Rosch RC, Sutton IR: High Alia! Medes, In Averbich PS, Cech E& Mangia de Emergereias en Amtbicntes Slvestes, ed 2. St, Louis, CV Mosh, 1989; can peratie La taquicardia, es la respuesta circulatoria inicial a la hipoxia y es secundaria al inere- mento de calecolaminas. La monitorizacion del pulso cn repose al despertar por 1a mafana, puede ser un indicador vilido del grado de adaplacién a la altura, Inicialmente sucle aumentar un 20 % 0 més, Después de una se mana ams en Ta altura con una adaptacién normal, el pulso en repose descenderd hacia el valor basal a nivel del mat EI débite cardiaco aumenta inicialmente para mantener ef suministro de oxfgeno, Luego dis- minuye a los valores basales despugs de una semana, Frente a un esfuerzo determinado, el pulso aumentaré mas que a nivel del mar ddebida a que el volumen sistélico es mas bajo. La respuesta de ft presion arterial en {1 altura es poco conocida en Ta aetualidad. Pruchas de estuerzo realizadas en lat altura en personas mayores sana y que valoran eb ineremento de Ja tension arterial en relacién al jercicio, no muestran ningin ineremento en la presidn arte rial en relacién a un ejercicio pareeido realiza- do a bij altura La hipoxia es una de lay mayores causa de hipertensién pulmonar. Lu circulacién pul monar sufre un ineremento cn sus resistencias secundatio a la vasocontriceion, Se piensst que Ia vasoconstriccién pulmonar mejora el dese- quilibrio ventilaci6n-pertusion presente en Ia altur. > de un aunque pudiers ser un ves! reflejo neonatal. E1 trio y el ejercicio son singe wicos en 1a altura, produciendo hipertensién pulmonar. Esti respuesta varfa considerable mente entre las personas. Los cambios que se producen en la eireulacién cerebral cn la altura todavia no son bien com prendidos. La hipoxia produce vasodilatacion, y aumenta cl tlyjo cerebral, mientras que ta hipocapnia produce vasoconstriccién y lo reduce, En la altura, la respuesta a ta hipoxia anula la respuesta a La hipacapnia, L sonas que NO cuentan con una respuesta hiper- vemtilatoria cipida en ta altura, pueden tener una desproporcionada vasodilatacién cerebral que Eavoreve el edema vasogénico. La insuli- ciente vasodilatacién por otra parte, pucde cor Iribuir a 1a isquemia cerebral EL hematocrito y ta hemoglobina aumentan eon respuestt a lat hipoxia, Inicialmente, esto se debe a la contracci6n del volumen plas- mético secundario a un aumento de la diuresis, ¥ posteriormente al estimulo de la critro- poyetina que induce @ la eritrocttosis. Es aumento de ft hem lobina y del hematoerito mejora It capaeidad de transporte del oxigeno, pero cuanda el hematoerito excede del 60%, La viseocidad de la sangre aumenta Aquellos viajeros que presentan un aumento brusco de la diuresis frente & la exposieion a la altura y picrden hasta un 2 4 del peso or poral, estan relativamente libres de as moles tits de altura 7! SINDROMES RESULTANTES POSICION ALA ALTURA Los problems de adaptacién a la alura son muitifactoriates ¢ incluyen iransterencies de liquide desde el companimiento intravascular a compartimiento extravascular y alteraciones el control yentilaiorio. Si bien a conti- huucién describimos entidades individua lizadas, todas ellas pueden ser tacetas de un anisma proceso tisiopatolOgico todavia poco conocido. Mat agudo de altura EI mal agudo de altura (MAA), remeda a una Fesaca y sucede pocus horas a dfas despucs de a exposicién, Es suticientemente severo como para limitar las actividades normates de los viajeros y se observa en el 15 9% al 30 % de los esquiadores. de Colorado, en un 50% de Tos escaladores del Monte McKinley, en un 70 % de los escatadores al Monte Rainier y en un 25 50 % de los visitantes a la base del Monte Everest 27, Afecta a viajeros que ascienden alturay intermedias préximay a tos 6.500 pies (2.000 m) +7, Fs mas comdin entre aquellos que ascienden ripidamente, en los jovenes y en varones con un antecedente previo de MAA #7 El rol del enirenamicnto fisico es cuestionable. E] MAA es may trecuente en aquellos sujetos que no presentan un aumento de a diuresis ¥ retienen Ifquido en ta altura y en aquellos que hipoventilan relativamente *, Los viajeros que tienen una diuresis abundante probablemente no Jo sulten 4 Se piensa que es et resultado de la hipoxemia, con reteneién de liquidos y un edema vasogénico cerebral. La presiéa Incracraneal se eleva solo en Ios casos severos de MAA, Los casos Ieves se curacterizan por cefalea, anorexia, insomnio, néusea, y malestar. En las formas moderadas ay vimitos, cefalea intensa y disminucién de la diuresis, En cl MAA severo hay alteraciones de ta conciencia, tui dos respiratorios localizados, cianosis y ataxia, ‘que pueden ser el sign mas sensible y precoz de un edema cerebral de altura (ECA). EL cdema periférico en las manos, cara y tobillos es comiin en la altura, especialmente en aque ity viajeros con MAA y sobre todo en las mujeres '. El gjercivio extiemo a baja altitud puede causitr edema y puede ser un hallazgo aislado en la altura. Los casos leves de MAA mejoran en pocos dias siempre y cuando el stress hipobrico no ‘aumente con ascensos posteriores, Un MAA, Severo si no es tratado agresivamente, puede progresar a un (ECA) precoz 0 4 un edema pul- monar de aliura (EPA), Edema pulmonar de altura EL EPA es un edema pulmonar no cardiogéni- 0 que se produce en el 5% a 10% de las per- sonas con MAA, pero que puede suceder ain sin previos sintomas. Uno a 2 % de los via- Jeros @ Iugares situados sobre los 12.000 pies. (3.660 m) son afectados, de preferencia varones 28. Sin embargo también se ha obser vado en refugios de esqutadores situados a moderada altura Si no es tratado tiene una alla mortalidad Hegando al 11% sogdn un estudio, y a4 % segdin un andlisis retrospecti vo ®, ET EPA a menudo ocurre en la segunda noche después del ascenso a la altura, Estar presentes una hipoxemia y una respuesta ven- Uilatoria baja @ la hipoxia #1. Esti caracterizade por una fall respiratoria sin lesion pulmonar, yt que algunas personas que hun recuperado han podido volver subir mas alto en el mismo viaje. Las victimas del EPA tienen pre- siones en Ta arteria pulmonar extremadamente alas comparadas con sujetos controles no alectados por la altura S Existe un desequilibrio marcado entre la venti- én y la perfusién, que abre las normal- mente estrechamente cerradas uniones endo- leliales capiiares, causando un edema localize. do en parches, muy sugestivo en la radiogralta de s6rax, El liquide del edema es rico en pro- tefnas, como el del edema del sindrome de dis tress respiratorio del adulto, Contione motécu las de proteina de gran peso molecular, resul- (antes de una infiltracién de la microvasculatu- Tay acompariado de macrétagos y loucottienos alveolares *” tac’ Los hallazgos precoces del EPA incluyen dis- minueidn de la tolerancéa al cjercicin cet mis preeus, de los sintomas), 10s seca, fatiga, taqui cardia (sobre fos niveles al repose que lit pers Bezruchka: MEDIGINA DE ALTURA Sona tiene en la altura), crepitantes inspirato- rios cn el Iébulo medio derecho y taquipnea. Mis tarde aparece cianosis, debilidad extrema, tos productiva y disnea de reposo, La obnubi- lacién mental, ef comportamiento irracional y ol estado de coma pueden estar presentes Presentaciones atfpicas pueden presentarse, ineluyendo muerte siibita, tan solo ataxia y broncoespasmo acompatiado de infeccién pul- monar. Un cuadro febril con temperatura infe- rior a 38,3 grados suele estar presente pero en sf misma la ficbre no es un signo que ayude, El EPA subclinico manifestado simplemente por estertores inspiratorios es probablemente fre- ccucnte en ta altura 2%. En estas circunstancias se debe solicitar una radiogralia de trax ® ya que esta suele mostrar los signos del EPA atin antes de que se escuchen los estertores Los factores de riesgo para el EPA incluyen un ascenso ripido, actividad fisica exagerada a ta Hieguda, obesidad, sexo masculino, una histo- tia previa de EPA y ausencia congénita de anteria pulmonar derecha 0 una obstruccién proximal de lit arteria pulmonar 4, La fre- cucneia de recidivas ha sido reportada hasta en 1 66% en un estudio ®. Individuos que han vivido en altitud pueden tener EPA al retomar a la altura después de haber estado en niveles mas bajos. Esto ha sido amphiamente reporta- do en el Peri 54, donde los reascensos répidas, son faciles. También sucede en los Estados Unidos! y probablemente en el Himalaya Edema cerebral de altura El edema cerebral de altura (ECA) es posible. Mente un estadio terminal del MAA y se pre- senla habitualmente varios dfas después det inicio de un moderado MAA. Sin embargo, se ham descrito decesos 24 horas despues del ini cio de un MAA. Lat presién intracraneal esta clevada, tal ver debido aun aumento del volu- men de las eélulas cerebrales, al edema GitotGxico secundario & ta hipoxia o al edema vasogénico propio del allo de ta barre REVISTA Médica 1 (2):5-22, 1998 hemato-encefélica. Es muy raro debajo de 10.000 pies (3.050 m). Ascensos répidos a alturas considerables predisponen conside- rablemente al ECA. La presentaci6n clinica incluye desorientacion, incapacidad en 1a toma de decisiones, compor- tamiento irracional, cefalea severa, n&useas. yémitos, alaxia troneal, faxitud severa y pro- ssién al coma. El EPA a menudo acomparia Al BCA y viceversa, Alucinaciones, hemiparesias y otros signos neuroldgicos focales han sido reportados, pero estos pueden ser mas propios de la trom bosis, Se han deserito secuelas neurolé eronicas. cas Reti de altura La retinopatfa de altura (RA) es comin en: aquellos turistas que pernoctan sobre los 15.000 pies (4.570 m), Est condicién habi- tualmente cursa con hemorragias retinianas, asintomdticas que se resuelven exponténea- mente después de una semana 0 dos ya sca en la altura o a nivel del mar, Puede haber tam- bign dilatacién de las venas de la retina, exud- dos algodonosos ¢ hiperemia en et disco *, Lat visidn puede estar comprometida solo si la mécula esta afectada, Sin que se sepa adn cl porqué, escotomas ¢ inclusive cegueras pueden suceder algunas veces en la altura, DIAGNOSTICO El diagnéstico de intolerancia a la altura se basa en criterios elfnicos y en un conocimiento del estado hipésico, A menudo no se disponen medios complementarios de diagndstico. Los avemtureros, apresurados por la curiosidad y con horarios apretados, tienen tendencia 2 achacar las molestias de altura a otras causa. Sin embargo no hay que olvidar que “un ma- estar en la altura es un mal de altura mientras no se demuestre lo contrario EL médico debe advertir a los viajeros que ascienden sospechar molestias de altura en ellos mismos si presenta: + Dolor de cabeza y sensacién de “resaca’” + Disnea y frecuencia respiratoria mayor a 20 al resposo. + Anorexia, + Vomitos, + Ataxia, + Fatiga inusual al caminac, Los viajeros deben sospechar mal de altura en. sus compatieros cuando: + Dejan de comer algunas comidas. + Demuestran un comportamicnto antisocial + Se uopiezan, + Realizan con dificultad sus actividades. Aquellos que van a la altura deben aprender a florar la ataxia realizando caminatas en fita de uno con personas no afectadas como con- roles. Tambign son un buen test las caminatas sobre una madera angosta cereana al suelo. EL diagndsico diferencial es amplio ¢ incluye deshidratacién, abuso de substancias, hipoter mia, envenenamiento por monéxido de carbo- no (proveniente de las estufas en carpas ce- rradas)®, infecci6n, agotamicnlo y una exacer- bacidn de condiciones patologicas proexistentes. Aunque podria ser facil excluir algunas de estas condiciones, pueden suceder errores de diagndstico cn ol lugar. El observat la reaccién, de los pacientes al oxfgeno 0 al descenso puede ayudar a clarificar ef diagnéstico en cir- cunstancias dudosas. Los grupos que Hevan aras hiperbiticas portétiles (Hyperbaric Mountain Technologies, Boulder, Co) deben poner la victima en la bolsa, presurizarlo por una hora y ver Ii respuesta. Puede haber una ligera respuesta placebo 0 a veces una reaccién de panico clausirofobica, pero con la apre- ciucién clinica se debe resolver Ta situacién 10 PROFILAXIS a clave para aquellos que se sabe tienen ries- g0, es ascender lentamente. Los grupos de mayor riesgo son aquellos que viajan con pro- mas rigidos y con poca flexibilidad para esperar la adaplacién a la altura de sus com- paiieros, Si bien faltan estudios complementa- ros, los grupos de aventura son los que menos aceptan ol ir despacio y en efecto parece ser que son los que con mas frecuencia tienen problemas de altitudes. Los individuos que vis Jan solos y con modestos presupuestos suclen suftir menos molestias de altura, Los ascensos répidos a 1a altura, especialmente por avion 0 ‘automévil son tiesgosos, Los mismos médivos estan en riesgo” Los médicos deben addvertir a sus pacientes que yan en unt excursidn programada a la altura que se informen sobre la disponibilidad de oxigen o de un saco hiperbvitico, de lit Hlexibi lidad del itinerario y Ja disponibilidad de rescate, ;Tendrén los gufas conneimientos y medios para tratar el mal de akura? ,Cuiles son tos planes de emergeneia si alyuten se enferma severamente en fa altura? Un libro de bolsillo sobre medicina de campana puede ser thi) 2.7 EL ascenso lento es importante, La a ala altura debe ser gradual, Escalar alto puede set posible, pero siempre se debe dormir bajo La pridencia sugiere disponer de al menos dos dias para llegar @ altitudes que quedan a 10,000 Pies (3.050 m), Se debe evitar el dormir en campamentos que sobrepasan cada dia mas de 1.000 pies. Debido a que cada persona se adup- ta diferentemente a ke altura, mas que dar ur {rmula sobre euan répido es lo suti mente lento, Jos viajeros deben observa la conducta de los otros, independientemente de la velocidad en ta que se esté realizando el ascenso, Los sedantes y tranquilizantes east hipoveniilacién y mayor desaturacién durante el suefio y se deben evitar en altitudes supe iene ozrschka: MEDICINA DE ALTURA riores a Jos 8.000 pies (2.440 m). Bl transporte animal 0 mecanizado en la altura, especial- mente cuando Se Itala de-un solo esealador es muy fiesgoso sobre todo cuando hay limit ciones on 1a aetividad fisica. Comerciantes inescrupulosos en Tos lugares de alto urilico turistico en as alturas det Nepal, alquilan mulas para ayudar a la gente en los ascensos, con To que el embotado y atdxico viajero es. entonces Hevado atin mas alto, pudiendo ‘entrar en un estado de coma Se recomienda beber copiosamente liquidos: Una dicta Iiquida rica en carbonidratos aumen- ta el cociente respiratorio y mejora la uti lizacién del oxigeno a muy grandes alturas. Esto puede Hevar a un mejor rendimicnto y menores grados de nial de altura ¥. Las dietas Iiquidas ricas en carbohidratos pucden ser mas ficlles a comer que as s6lidas en Ia altura 2. La dieta debe ser asf misma pobre en grasas y ‘60m paaca Sal Se deben evitar los ejercicios extremos en los primeros dias en la altura. Lat hipotermia es singrgica con los clectos deletéreos de la altura, Vestimentas adecuadas son necesarias, causa de las bajas tomperaturas que eaen en 3, grados F por cadal.000 pies (0.65 grados C por 300 my de ascenso, FJ estuerze conciente para aumentar Ta profundidad y frecuencia de a respiracion e Ia altura es beneficiosa Debett haber mis respiraciones «1 medida Gue se aumenta el ritmo de ta actividad. Algunos detienden tSenieas especiticas de respiracion negatido lay obvias molestias de la altura y per- Nistiondo en el ascenso. Aunque no hayan estudios para sustentar su cficacia, dosis bajas de aspiring pueue ser util para la profilaxis del tromboembolismo sobre Tos 12.000 pies (3.660.m1 75 La acetazolamida, cl iti ibe Le anidrasa carbon NY pulmén, promueve ta exere= cidn de biearbonato y conduce stunt Higerat act 1" REVISTA Medica 1 (2) 5:22, 1998 dosis metabélica, La acetazolamida reduce los sinfomas acelerando fa aklaptacion a Ta altura y disminuye la susceptibilidad al MAA. Aument kt ventilacidn minuto y la saturacion del oxigeno y disminuye la respiracién peri ca noctumna ?*, Se ha dicho que reduce @l ties go de EPA y de ECA, La acetazolamida pucde sor administrada para aquellos: que vuslan 0 conducen 3 alturas de 10.000 pies (2.000 m) © mds, pero es también beneficiosa a menores alturas, especialmente para aquellos que tienen predisposicidn a padecer mal de altura, Se la recomienda también para aquellos viajeros con. anteceder ificalivos y para los grupos de rescate que tienen que ascender rapid mente, Lat avetavolamida debe ser Hevada por todo el que va a ka altura para tratar sfntomas posibles y ademas acelerar el proceso de adaptacida, La dosis maxima es de $ ing/KgAtfa, en dos o tres dosis, pero [25 mg. dos veces ai dia o una ver al acostarse puede ser adecuada, Lat accutvolamida puede ser tomada, al dia del ascenso y continuada por dos dias mds al Hegar a la ahtura, La acctazatamida suelo alectar el gusto de lay bebidas gaseosas porque disminuye la hidratacién det didxide de car bono on La lengua. Los efectos colaterales comunes de esta droga incluye pour, pareste- ia, Ps la linica droga aceptuda por la FDA para lit pre Yenicién del MAA. Debe ser evita ert aquellos inalividuos alergicos a as sulfamids sias. rant vez nidusea, miopia ¢ imporet La desametasona es también etectiva en ka profilisis del MAA, pero no es rusinariamente recomendada a causa de la distoria que produ- ce y por ki posibilidiad de un rebore de ls mo- lestias de altura cuando es discomtingada * No facilita ta adaplaci6n y su mecanismo de avci6n es probablemente disminuyende ka per dida de Liquidlos en ta microvasculatura, Se n dexametasona para tratar los sintomas cere brates, per no debe ser recomendada rutin rhamente como profikictica, Aguellos que estin obligados a ascender répidamente con fines de rescate, suelen tomar dexameiazona con accta- zolamida en dosis de 4 mg. oralmente cada 6 horas. Dosis menores no son suficientes 26, pero dosificaciones de dos veces al dfa pueden ser adecuadas *7, Aquellos que no pueden tomar acetazolamida y han tenido historia de mal de altura y deben ser expuestos a Ia hi- poxia de altura, pueden tambien beneficiarse. La dexametasona no debe ser discontinuada en Ja altura hasta que se haya descendido consi- derablemente y su disminucidn deberd ser gradual despues de tomarla 3 dfas 0 més. La nifedipina, disminuye la presién de la arte~ ria pulmonar y parece ser un efectivo profilée- tico para aquellos que son susceptibles al EPA pero no esta aceplada por la FD 5, También puede mejorar los sintomas del MAA. La dosis, es de 20 mg (presentacién de accién prolonga- da) 3 yeees al dia, TRATAMIENTO. Mala wgudo de altura Las formas leves de MAA pueden ser ratadas simplemente con repose por uno o dos dls a esa misnta altura, ascendiendo Jucgo lenta> mente, Se deben recomendar ejercicias mod rados durante cl dia, EI tratamiento sintomatico incluye analgésicos suaves. acetazolamida 1. 6 250 mg. dos « tres veces al dis (comenzando con dosis nocturnas), y proclorperazina para Jas nijuseas y Jos vomitos. La acetizolamida tomacka antes de dormir, es especialmente Gil para tratar Jos disturbios del suefio 2°. Las for- mas severas de MAA obligan al descenso inmediato. 0 La dexamets sona 4 mg. via oral cada 6 horas debe ser administrada en los casos severos de MAA mientras se procede al descenso # Los sit tomas pueden recaer cuando se la discon: Linda 2® ‘También puede sobrevenir un EPA después de que se ha administrado dexameta- sona para trakir el MAA 3. Una a dos horas de descenso simulado en sacos hiperbaricos y avetavolamida, 12 puede ser tan efectivo como la administraci6n del 02.37.59, Perfodos mas largos pueden ser necesarios para casos severos de MAA. 6 Una complicacién del uso de sacos hiperbiri- cos puede ser la barotits, Edema agudo pulmonar de altura E] ratamiento del EPA para ser exitoso: depende de su precoz reconocimiento para evi- tar la muerte. EL EPA ES UNA EMERGEN- CIA MEDICA, La vietima debe ser manten da abrigada, con 02 y descendida de nivel. Es mas facil bajar de 1a altura a una persona umbulatoria que una victima moribunda, Sin einbargo cl cjercicio persistente, puede empeo- rar el EPA, Un descenso de 3.000 a 1.500 pi (1000 a 500 ido adecuado, esam La experiencia con el sico hiperbarico en esta patologia es limitada, pero ha sido considerado salvador de vidas. Un problema que present ¢] modelo disponible en la actualidad es que La vietima debe estar en decubite dorsal, posicién que no ¢s tolerada por ch 10 % de vfetimas del EPA que eskin ortopneicos y no pueden per manecer acostades. Un estudio sugiere que una pemmanencia de 4 horas en la cémara presuri sadora sucle ser suliciente Los vasodilatadores pueden jugar un rol importante mejorando el intercambio gaseoso y lox sintomas del EPA. La mayor experiencia se Ja ticne con la nifedipina 10 mg, sublingual seguida de la administracién de una pre paracién de larga duracién cada 6 horas °. Si no se dispone de un tensiémetro, los sintomas y signos posturaley deben ser monitorizados. $i bien ef EPA no es una indicaici6n aprobads por la FDA para la nifedipina, se debe aconsejar a los viajeros de Hevarla consige para utilizarla cent eayos de EPA contirmados La presion positiva continua en fas vias agreas (CPAP), la presién positiva de fin de espi- racidn (PEEP) y la presién espiratoria positi Bezructka: MEDICINA DE RLTURA (EPP) han sido defendidas como medidas tem porizadoras para aliviar los sintomas y aumen tar fa oxigenacién La mascara de CPAP ha sido usada satistactoriamente con una vilvula de presién de 10 ems, pero puede presentarse un neumotorax, tambign puede presenlarse un ECA despucs de su uso 51, Estos sistemas habitualmente no estin disponibles, pero se dispone de una mascara de CPAP portétil de peso ligero (Downs CPAP Mask, Vital Signs Inc, Totowa, NJ) En casos severos de EPA se debe dar doxa- Melasoni (u otto conicvide) sobre todo si se acompaia de sintomas neurol6gicos. La accta volamida puece ser itil precormente en cl EPA, Peto parece no ser tl en los casos severos. Los diuréticos y la morfina fueron considerados tiles cn la antigtiedad, pero actualmente no son recomendados aunque no hay estudios ntes. Los diurélicos de asa intravenosos pueden ser causa de hipotensién y shock. reci Con las modalidades de tratamiento dispo- nibles en la actualidad, hay una rendencia peli gTosa a retrasar el descenso @ a cancelar Los, planes de evacuacién al observar alguna mejo. fa, En muchos de esos casos el BPA ha termi nado con 1a muerte. Por Io tanto ne, se debe olvidar que el descenso es la clave del trata- miento y debe realizarse bajo oxigeno, sco hiperbirico v con terapia medicamentosa. Después de la resolucién del EPA, algunas vic timas han reascendid gradualmente sin recat da en ese viaje 52. El reascenso solo debe ser realizado cuidadosamente, bajo supervision responsable. Ademas so pueden acministrar 20 mg. de nifedipina de accisn protongada tres veces al da por vis oral ‘dema Cerebral de Altura Las claves de Ia terapia, som ef descenso y la administraci6n de oxigeno y dexametasona 4 a8 mg, cada 6 hrs, La respuesta al tratamiento. 13 REVISTA Médica 1 (2) 5-22, 1999 puede ser lent Ef saco hiperbarico se ha ut lizado con éxito durante 6 his. @ més cuando Tue necesario 35%. EL manitol, tanto como ka intubacién endotraqueal y 1a hiperventilacién se aceplan como efectivos, pero nunca han sido estudiados, El reascenso, en aquellos casos que han experi- mentado mejorfa no debe ser permitido. Se debe saber que ef coma puede persistir por lar 208 periodos de tiempo, especialmente si se demora el tratamiento, Retinopatia de altura Si la vision esid afectada, la persona debe necesriamente descender. En pacientes con ceguerit transitoria (la cual es habitualmente tuna ceguera cortical y no una relinopatta de altura) debe administrarse oxfgeno (CO2 0 bol- sade respiracién) RESUMEN DE DROGAS RECOMENDA- DAS PARA LOS VIAJEROS QUE SE DES PLAZAN HACIA LA ALTURA Aquellos turistas que viajan por medios mecanizados a destinos como La Paz, Bogots, Lhasa 0 Keystone-Colorado, deben levar acetazolamida y usarla, comenzando por una dosis antes de acostarse, Si aparecen sintomas, significativos de MAA. Aquellos con ante- cedemtes de dificultad de adaptacién a ta altura deben tomarla profilicticamente, comenzando el dfa del viaje y continuando por uno 0 dos dias después de la Megada, Aquelloy que se aaventuran a altitudes remotas como ta cima del monte McKinley (Denali), 0 1a base del Everest, deben ademas Hevar dexametasona, nifedipina y una cémara hiperbérica para tratar tun eventual MAA. EPA 0 ECA severos, PERSONAS CON ENFERMEDADE! CRONICAS QUE VAN A LA ALTURA En Ia medida que la edad de a poblacion aumenta y se esté cada vex mas coneiente de los efectos beneficiosos del ejercicio, gente mayor desea viajar a lugares clevados con fines de recreo. Algunos de estos viajeros son porta- dores de enfermedades crénicas subyacentes que en un viaje a fa altura pueden ponerse de manifiesto. Existen articulos publicados, pero ningtin estudio controlado, acerca de viajeros del Hane con enfermedades erdnicas y que se han expuesto a la altitud. Tampoco se conoce mucho acerca de los efectos de los medicamen- los consumidos mientras dura la exposicién y durante la hipoxia y todo consejo en relacion con las precauciones que se deben tomar con ellos, queda en cl dominio de to presuntive o to expeculative y el médico debe ser en conse: cueneit precavido “4, Por otra parte, también hay que considerar que antes de perder la aulo~ estima resullante de quedarse en casa cuidando su enfermedad crénica en un ambiente de bajo riesgo, una persona fuertemente motivads por sleanzar una meta, puede conseguir un benefi- cio posterior al cumplir con el desaffo SS Ex més, a pesar de las advertencias, algunas personas que no deben aventurarse a ka altura pueden descar hacerlo. En estos casos, ellos deben escoger un itinerario tal que les permita un facil descenso y disponer de auxilio médi- co, Tomar oxfgeno durante el viaje es general- mente impracticable Aquellos con enfermedades erénicas que podrian ser causa de problemas en altura, deben primero emprender cerca de su casa una actividad similar a 1a plancada, Ademés, debertan posteriormente repetir 1a misma actividad a una altitud moderada (8,000 pies, 2.450 m), también cerca de su casa, Si cllo: logran alcanzar la actividad deseada bajo ambas circunstancias, podrian hacerlo a ma yores alturas. Las recomendaciones que figu- Tan a continuacién cn relacién al ejercicio pro~ gramado y prescrito para pacientes cardfacos, pueden tener aplicacién en cualquier otro arupo de pacientes. 14 Enfermedades cardiovasculares La muerte sibita durante ef ejercicio no parece ser més comdin en Ta altura que a nivel de! ma La muerte stibita durante el ejercicio, es mis frecuente on pacientes con enfermedad cardia- cx conocida 0 con sintomas, pero también puede ocurtir en atletas. Si bien las pruchas de ‘esfuerzo son dtiles para evaluar pacientes con enfermedad coronaria conocida 6 con sintomas sugestivos de enfermedad coronaria, ao son tiles para predecir enfermedad coronaria en individuos asintomaticos sin una historia de enfermedad cardfaca, por el elevado poreentaje de fals08 positivos * Antes de recomendar cualquier actividad on personas de mas de $0 afios que posean fac- tores de riesgo de enfermedad coronaria, incluyendo antecedentes familiares, hiperten- sin, precordiatgia y depresi6n del segmento ST sobre un electrocardiograma de reposo, se debe realizar una prucba de esfuerro, Tambicn deberfan ser indicadas en individuos mayores, asinlométicos y libres de riesgo y que no dispondran de ayuda en lugares alejados durante su viaje. Aquellas personas con una prucba de esfucrzo positiva, deben ser someti- das @-un estudio de repertusién coronaria con talium y si éste estudio es positivo, deberfan Ser sometidos a una angiogratia coronaria * Lats autoridades argentina solicitan los resulta dos de una prucba de esfuerzo a las personas, interesadas on ascender al monte Aconcagua Los primetos cinco at die dfas en la altura son considerados como un perfodo de alto tiesyo a causa del ineremento de catecokaminas circu antes "Ia misma que es sumamente variable. Los reportes de cambios en la presién arterial en la altura son cantflictivos, Loy pacientes con sfntomas minimos de angi- nna que estdn tomando poca medicacién y que han sido sometidas al protocalo de ejercitio de Bruce durante mas de 9 minutos, probable 15 Boztuchika. MEDIGINA DE ALTURA, mente estarin bien en la altura, Aquellos con inlomas moderados que toman un mayor niimero de medicamentos y que a n tienen angina ocasional al reposo y tienen limita- ciones at ejercicio pueden tolerar alguna exposicidn a la altura, Sin embargo, aquellos con angina severa y limitaciones a estuerz0 a nivel del mar, no deben ir a la altura, puesto que te hipoxia podré incrementar el trabajo Iedfacn Y precipitar Severus ataques. n consecueneia, & aquellos pacientes con angi ha que van air a le altura, se Tes debe recamen=

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