HISTORIA CLINICA

I. DATOS DE IDENTIFICACION
1. Nombre y apellidos:
2. Edad:
3. Diagnostico presuntivo:
4. Natural y procedente:
5. Grado de instrucción:
6. Ocupación:
7. Estado civil:
8. Religión:
9. Vive con:
10. Motivo de consulta:

II. SINTOMA PRINCIPAL

III. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

A. INICIO
 B. FACTORES PRECIPITANTES

IV. ENFERMEDADES PASADAS

A. PSIQUIATRICAS

B. MEDICAS

C. HISTORIA DE CONSUMO DE SUSTANCIAS

V. HISTORIA FAMILIAR
VI. HISTORIA PERSONAL
A. PRENATAL Y PERINATAL

B. PRINCIPIO DE LA INFANCIA (0-3)

C. INFANCIA MEDIA (3-11)

D. FINAL DE LA INFANCIA (PUBERTAD, ADOLESCENCIA)

E. EDAD ADULTA
1. Historia profesional

2. Historia conyugal y de relaciones

3. Historia militar

4. Historial académico

5. Religion

6. Actividad social
7. Situación actual en la que viven

8. Historia penal