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Consentimiento Informado

El propósito de este formato de consentimiento es proporcionar a los docentes y familias en


este proceso práctico del curso acción psicosocial y familia una clara explicación de la
naturaleza de esta, así como de su rol en ella como participantes.

El presente proceso práctico del curso Acción Psicosocial y Familia es conducida por el
psicólogo(a) en formación___________________________, de la Universidad Nacional
Abierta y a Distancia. Si usted accede a participar en este proceso práctico del curso Acción
Psicosocial y Familia, se le pedirá responder preguntas en una entrevista (o completar una
encuesta, o lo que fuera según el caso) para la realización de un diagnóstico del grupo familiar
con el que se trabajaría y el desarrollo de una propuesta intervención que implicará varias
sesiones de trabajo. Esto tomará aproximadamente 5 meses a partir de agosto. Lo que
conversemos durante estas sesiones se grabará, de modo que el psicólogo(a) en formación
pueda transcribir después las ideas que usted expresado. La participación en este proceso
práctico es estrictamente voluntaria. La información que se recoja será confidencial y no se
usará para ningún otro propósito fuera de los de este proceso. Sus respuestas al cuestionario
y a la entrevista serán codificadas usando un número de identificación y por lo tanto, serán
anónimas. Una vez trascritas las entrevistas, las grabaciones se destruirán. Si tiene alguna
duda sobre este proceso practico, puede hacer preguntas en cualquier momento su
participación en él. Igualmente, puede retirarse del proceso en cualquier momento sin que
eso lo perjudique en ninguna forma. Si alguna de las preguntas durante la entrevista le parece
incómoda, tiene usted el derecho de hacérselo saber al psicólogo(a) en formación o al
docente, o de no responderlas. Desde ya le agradecemos su participación.
_____________________________________________________________________

Yo_________________________ Padre de Familia______________________ mayor de


edad, identificado con CC. Nº _______________________ acepto participar
voluntariamente en este proceso práctico del curso Acción Psicosocial y Familia, conducida
por el psicólogo(a) en formación_____________________________, y manifiesto que he
recibido y comprendido la información sobre este proceso práctico, así como el propósito de
esta y el rol en ella como participante. Reconozco que la información que yo provea en el
curso de este proceso es estrictamente confidencial y no será usada para ningún otro propósito
fuera de los de este proceso práctico sin mi consentimiento. He sido informado de que puedo
hacer preguntas sobre el proceso en cualquier momento y que puedo retirarme del mismo
cuando así lo decida, sin que esto acarree perjuicio alguno para mi persona. De tener
preguntas sobre mi participación en este proceso, puedo contactar al psicólogo(a) en
formación _____________________ al teléfono ______________

Firma del Padre de Familia Firma del Psicólogo(a) en Formación