CONSULTA DE ENFERMAGEM NA ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE DA

MULHER GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

1- DATA
2- ANAMNESE:
! IDADE
! Fumante? Quanto tempo? Quantos cigarros/ dia?
! Imunização (hepatite B/ dupla adulto/ rubéola);
Antecedentes Ginecológicos:
! Menarca;
! Início da atividade sexual;
! Ciclo menstrual ( duração, intervalo, regularidade, dismenorréia );
! DUM ( data da última menstruação);
! Uso de MAC (método anticoncepcional) por prescrição médica ou
automedicação, tipo e tempo de uso. Avaliação da adequação do método
utilizado. Métodos anteriores (motivo do abandono);
! Citologia oncótica (data e resultado );
! Exame de mamas ( Método: auto-exame ou por profissional, regularidade);
Antecedentes Obstétricos:
! Número de gestações;
! Número de partos;
! Número de abortos;
! Número de cesarianas;
! Número de filhos vivos;
! Número de filhos vivos atualmente;
! Intercorrências (natimortos, óbitos neonatais e má formação congênita);
Antecedentes familiares ( câncer de mama, hipertensão, diabetes,etc)
Companheiro
Violência doméstica, sexual
Levantamento das necessidades humanas básicas:
! Hábito urinário (disúria, incontinência);
! Hábito intestinal (freq. constipação);
! Queixa ginecológica/ sexual;
Motivo da consulta
Início e tempo de duração dos sintomas.

3- EXAME FÍSICO
! Peso / Altura;
! Dados vitais ( PA, Temperatura, Pulso, Respiração );
! Inspeção de pele, anexos, mucosa e cavidade oral( observar Candidíase, lesões
sugestivas de DST);
! Palpação de cadeias ganglionares ( cervical, supra e infra clavicular,inguinal e
axilar)
! Ausculta pulmonar e cardíaca, quando necessário;
! Exame de abdome: palpação, percussão e presença de cicatriz;
! Exame de membros inferiores: edema, varizes e investigar dor na panturrilha;
! Genitais externos: inspeção da região pubiana e vulva (coloração, lesões
aspectos,etc), presença de cicatriz de episiotomia, prolapso uterino e distopias
(cistocele, retocele,etc);

Exame especular:
Características vaginais (elasticidade, coloração, pregueamento,presença de
lesões ou anormalidades),conteúdo vaginal (características da secreção vaginal-
consistência, aspecto, cor, cheiro e quantidade), pH e teste de Whiff.
Aspectos do colo uterino: coloração, presença, coloração e tamanho de lesões,
características do muco cervical (cor, presença de pus), fragilidade e sangramento
do colo à manipulação, resultado do teste de Schiller e da Inspeção Visual com
Ácido acético; quando usuária de DIU, observar presença do fio.

Mamas:
Inspeção Estática – características gerais: volume, apresentação( flácidas,
firmes,etc), simetria aspectos da pele ( coloração, presença de lesões ou retrações),
aspecto de mamilos;
Inspeção Dinâmica – abaulamento, retração,mobilidade da mama, alteração de
contorno;
Palpação da mama: observando endurações, alterações em geral. Expressão
bilateral de mamilos: descarga papilar uni ou bilateral, características (consistência,
cor). Colher material e preencher impresso próprio;

Toque vaginal:
presença de dor, mobilidade do colo, posição, forma, tamanho, consistência do útero
e anexos.

Específico para gestantes:

! Pesar e anotar no gráfico (Nomograma), observando o sentido da curva para
avaliação do estado nutricional da gestante;
! Exame de mamas.
! Medida de altura uterina;
! Ausculta de BCF
! Avaliar seguimento odontológico
! Orientações referentes a amamentação.

4- DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
Definido de acordo com as necessidades básicas alteradas.

5 - CONDUTAS
! Coleta de citologia oncótica conforme padronização do Programa de Atenção
Integral à Saúde da Mulher, no momento do exame especular;
! Realização da Inspeção Visual com Ácido Acético (IVA) e do teste de Schiller no
momento do exame especular;
! Solicitação de exames laboratoriais padronizados para gestantes (Diretrizes
básicas de atendimento ao Pré-Natal);
! Indicação de tratamentos padronizados e controle, segundo o caso;
! Orientações conforme diagnóstico de enfermagem definido;
! Agendamento de consulta subseqüente, conforme programa de atendimento
inserido(gestante, puérpera,etc);
! Encaminhamentos necessários.
6 - REGISTRO
! Registro dos achados, observações, diagnóstico de enfermagem e conduta;
! Preenchimento dos impressos próprios: solicitação de exames laboratoriais e de
exame citopatológico, ficha obstétrica, cartão da gestante, SIS pré-natal, etc;
! Registro de procedimentos realizados;
7- ASSINATURA E COREN
(REVISÃO REALIZADA EM SETEMBRO/2005)