October 29.

2009
Ulfat Usta Shanouha
Chief Pharmacist AUBMC
MS Clinical Pharmacy
BCNSP
 Objectives
 Benchmarking
 Antimicrobial Stewardship Program
 National Benchmarking: Objectives and Methods
 Data presentation
 Future  plan
 Definition
 Measurement of the quality of a firm’s policies, 
products, programs, strategies, etc.,and their 
comparison with standard measurements, or similar 
measurement of the best‐in‐class firms.
 Internal Benchmarking
 Accreditation requires that hospitals must perform 
Drug Utilization Review 
 Antimicrobial Use Review is performed by the 
Lebanese hospitals by picking one or several 
indicators (cost, consumption for restricted drugs….) 
to control rising acquisition cost of antimicrobial 
drugs and to track their own performance from year 
to year.
 Internal trends are usually shared with all relevant 
departments in the hospital for optimizing processes 
and outcomes.
 Disadvantages of Internal 
Benchmarking
 Develops satisfaction

 Fails to highlight true “best practice”

 No pharmacy staff has the time to continually 
investigate all of its practices  especially in view of the 
lack of understanding of the relationship between 
antimicrobial use and resistance.
 Why Antimicrobials?
 Antimicrobials account for  more than 15‐20% of hospital 
pharmacy budgets
 Around 50% of antimicrobial use is inappropriate
 Inappropriate and unnecessary  antimicrobial use leads to 
increased selection of resistant pathogens  AND the 
‘super‐bug’ strains”
 Once antimicrobial resistance emerges, it can have a 
significant impact on patient morbidity and mortality as 
well as increased health care cost. 
 Unlike any other drugs use of in one patient can 
compromise its efficacy in another.
 Lack of new antimicrobial agents
You can’t “catch cancer” from the patient next to you.

You CAN catch MRSA or many other drug‐resistant 
Microorganisms
 Benchmarking in Healthcare setting
 It is finding and implementing best practices
 It entails collecting and comparing standardized data 
in order to find the objective criteria that can 
determine which practice is the best
 Benchmarking techniques have the advantages of:
‐ Comparing  drug utilization
‐ Identifying the effectiveness of various activities 
targeted at reducing inappropriate use
Drawbacks of Benchmarking with other 
Organizations
 Failure to Compare like for like

 Unwillingness to share data for fear of impacting 
competitiveness

 How best practice is best practice: Small sample 
group and incorrect measures can result in a failure to 
establish best practice
 Objectives
 Benchmarking
 Antimicrobial Stewardship Program
 National Benchmarking: Objectives and Methods
 Data presentation
 Future  plan
 Antimicrobial stewardships
 Antibiotic policies, antibiotic management programs, 
antibiotic control programs, and other terms may be
used more or less interchangeably.

 A number of guidelines and national policy 
documents related to antimicrobial stewardship have 
been produced in North America1 and by the 
European Antibiotic Resistance Prevention and 
Control Project (ARPAC)
 Evidence‐based Interventions
 Pre‐Prescription approval
 Post‐prescription approval
 Education and use of standard infection control 
precautions
 Guidelines and clinical pathways
 Antimicrobial cycling/switching/mixing
 Antimicrobial order forms for prophylaxis
 Streamlining or de‐escalation of therapy
 IV to PO switch
 Stop the antimicrobial treatment when infection is 
cured
 True/False Question

The most effective antimicrobial stewardship programs 
are in large medical centers because resources are 
more plentiful than in smaller hospitals.
Impact of Antibiotic Stewardship Programs
 6 Top Resistant Pathogens
Infectious Diseases Society of America “Hit List”

 Gram‐negative pathogens
‐Pseudomonas aeruginosa
‐ Extended spectrum β‐lactamase (ESBL)‐producing Klebsiella 
pneumoniae
‐ Acinetobacter species
 Gram‐positive pathogens
‐ Community‐associated methicillin‐resistant Staphylococcus aureus 
(MRSA)
‐ Penicillin‐resistant Streptococcus pneumoniae (also resistant to 
macrolides)
‐ Vancomycin‐resistant enterococci (VRE)

 Infectious Diseases Society of America. http://www.idsociety.org/
 Formulary Restriction/Prior & 
Post Authorization
 Targeted drugs
 Infectious disease (ID) approval
 ID pharmacist with ID attending review cases within 48‐72 
hours of starting antimicrobial agents
‐ Streamlining/de‐escalation
‐ Dose optimization (correct regimen, timing, dosage, 
route, and duration) saves lives
‐ IV to PO switching
‐ “Bug‐Drug” mismatches
 Facts (1)
 Effectiveness of a preauthorization program depends 
on who is making the recommendations.

 Restriction of cefotaxime use through a program 
requiring approal from a chief resident or attending 
physician had no impact on its use .(Arch Intern 
Med.1985)
 Facts (2)
 Recommendations from an antimicrobial management 
team resulted in increased antimicrobial 
appropriateness, increased clinical cure and a trend 
towards improved economic outcome compared with 
recommendations made by infectious diseases 
fellows.(clin Infect Dis.2001
 Objectives
 Benchmarking
 Antimicrobial Stewardship Program
 National Benchmarking: Objectives and Methods
 Data presentation
 Future  plan
 Objectives of the Survey
 This survey  (Phase I ) was initiated by the OPL 
Committee of hospital pharmacists to assess the 
willingness of Lebanese hospitals to share their data 
to benchmark at the National level:
 Availability of policy to restrict antimicrobial agents
 Antimicrobial agents under restriction
 Monitoring the consumption of restricted 
antimicrobials over 6 months, from January 1, 2009 to 
June 30, 2009. 
 Methods   
 Consumption data was standardized based on DDD 
(defined daily dose) as recommended by the National 
Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System 
Report

 DDD of antimicrobial agent is calculated by dividing 
the total grams of the antimicrobial agent used in a 
hospital area by the number of grams in an average 
daily dose of the agent given to an adult patient
 Methods
 WHO defines DDD per agent
 Cefuroxime parenteral: DDD 3 gram
 Ceftriaxone parenteral: DDD 2 gram
 Ceftazidime parenteral: DDD 4 gram
 Cefepime parenteral: DDD 2 gram
 Methods
 Response rate was 32% (38 out 120 hospitals)
 Further benchmarking analysis was possible for 21 
hospitals 
 Due to the small sample size 2 categories were chosen
‐ 7 University and Teaching Hospitals
‐ 14 Community non teaching and Governmental 
Hospitals
 Methods
 Antimicrobial agents were grouped in 4 categories:
‐ Cephalosporin 3rd generation: Ceftriaxone, 
Cefotaxime, Ceftizoxime, Cefepime.
‐ Quinolones
‐ Glycopeptides
‐ Other β‐lactams: Aztreonam
‐ Carbapenems: Imipenem/Cilastatin
‐ Antipseudomonal: Piperacillin‐Tazobacam
 Facts
 The  benchmarking Programs deals with large‐scale 
issues. A high rate or ratio does not necessarily define 
a problem; it only suggests an area for further 
investigation  to confirm misuse based on the 
evaluation of DUR.
 Restricted Antimicrobial Use all Hospitals

Percentiles (the value in a distribution where a value is larger than Y% of the other values in the
sample) e.g., the 90th percentile lies at a point where 90% of the other values are smaller
 Facts
 High rates of third‐generation cephalosporin use have been 
implicated as a major cause of ESBL‐producing organisms multidrug‐
resistant.

 Carbapenems are the most active and reliable treatment options for 
infections caused by ESBL isolates. 

 However, overuse of carbapenems may lead to resistance of other 
gram‐negative organisms. 

 Therefore, restricting the use of third‐generation cephalosporins, 
along with implementation of infection control measures, are the
most effective means of controlling and decreasing the spread of ESBL 
isolates.
 Extended‐Spectrum ß‐Lactamases: Epidemiology, Detection, and Treatment Surakit Nathisuwan, Pharm.D., David S. Burgess, Pharm.D., and 
James S. Lewis II, Pharm.D., College of Pharmacy, University of Texas at Austin, Austin, Texas, and the Department of Pharmacology, 
University of Texas Health Science Center at San Antonio, San Antonio, Texas Published: 04/01/2001
Carbapenems

DDD/
90% percentile 81.4 1000 pt
days
Carbapenems

DDD/
1000 pt
days
3rd Generation Cephalosporins

90th percentile 203

3rd Generation Cephalosporins

 H5, H14, H15,H19,H22: No Oncology Service
 H14, H15, H22: Ceftriaxone not restricted 
3rd Generation Cephalosporins
& Carbapenems Group I
 3rd Generation Cephalosporins
& Carbapenems Group II

Trendline
 Facts
Incident Results Strategy Outcomes
Outbreak of  Increased  Decreased  Resistance rate was 
ceftazidime‐resistant  ceftazidime  ceftazidime use 50%  reduced to 10% < 1 
Klebsiella  resistance from 6 to  and significantly  year 
pneumoniae 28% in 1 year, increased the use of 
Veterans’ hospital in  piperacillin/tazobacta
Cleveland, m.
Clin Infect Dis 1996
Outbreaks of both  Use of third‐ Fecal colonization 
VRE and Clostridium  generation  with VRE decreased 
difficile colitis cephalosporins,  from 47 to 15%, and 
Veterans’ hospital in  vancomycin, and  the incidence of C 
Brooklyn  clindamycin was  difficile dropped over 
Clin Infect Dis 1996 curtailed, and use of  50% within 1 year of 
ampicillin/sulbactam  the shift in antibiotic 
and  use.
piperacillin/tazobacta
m was increased.
Antipseudomonal Penicillins

90th percentile 56
Antipseudomonal Penicillins

90th percentile 56
 Facts
 Studies have reported that 50±70% of quinolone use 
in the institutionalized elderly is inappropriate. In 
some long term care facilities where quinolone use 
has been common, an increasing prevalence of 
colonization or infection with quinolone‐resistant 
Gram‐negative organisms has been observed
Fluoroquinolone‐Resistant Pseudomonas aeruginosa Among 
Intensive Care Unit Patients, 1995‐2004

40
35
Percent Resistance

30
25
20 ICU
15
10
5
0
96
95

97

01
98
99
00

02
03
04
19
19
19

19
20
20
20

20
19

20

Year
Source: National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System
Quinolones

DDD/1000pt D
90th percentile 109
Quinolones

90th percentile 109

 Facts
Infection control and
Antimicrobial use

High use at risk

DDD/1000 days of hospitalization of anti S.aureus

agents
Monnet DL, Archibald LK, Phillips L, Tenover FC, McGowan JE, Jr., Gaynes RP.Antimicrobial use and resistance in eight
US hospitals: complexities of analysis and modeling. Intensive Care Antimicrobial Resistance Epidemiology Project and
National Nosocomial Infections Surveillance System Hospitals. Infect Control Hosp Epidemiol 1998;19(6):388-94 .
Glycopeptides

DDD/1000
90th percentile 63 Pt D
Glycopeptides

90th percentile 41
 Plan
 These preliminary reports will be distributed to all 
currently participating sites

 The individual hospital reports will allow comparisons 
among hospitals while ensuring strict confidentiality of 
the data submitted by each institution

 By determining, for example, the correlation between total 
antimicrobial use and rates of antimicrobial resistance the 
Director of the Pharmacy may present a strong argument 
in favor of  additional management programs and FTEs to 
be part of the stewardship program
 Phase II
 Update the data if more hospitals are ready to 
participate this will increase the sample size to create 
more subcategories
 Assess the feasibility to collect and segregate ICUs’
data 
 Include all Antimicrobial agents
 correlation between total antimicrobial use and rates 
of antimicrobial resistance by the help of experts from 
other disciplins.
 Compare the data over the years based on the 
progress of hospitals in implementing evidence based 
strategies
Antimicrobial Management 
Program 
“The road to success is always under construction”
Arnold Palmer