Profil Indikator RS

Pelayanan Rawat Inap Perinatologi

1 Kemampuan menangani BBLR 1500 gr-2500 gr

Judul Kemampuan menangani BBLR 1500 gr-2500 gr

Dimensi Mutu Efektifitas dan keselamatan

Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani BBLR

Definisi Operasional BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 gr-2500 gr

Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan

Periode Analisa Tiga bulan sekali

Numerator Jumlah BBLR 1500 gr-2500 gr yang berhasil ditangani

Denominator Jumlah seluruh BBLR 1500 gr-2500 gr yang ditangani

Sumber data Rekam Medis

Standar 100%
Penanggung jawab pengumpul
komite medik /komite mutu
data

2. Kemampuan menangani bayi baru lahir dengan asfiksia

Judul angka bayi baru lahir dengan asfiksia

Dimensi Mutu efektifitas dan keselamatan

Tujuan tercapainya kemampuan rumah sakit dalam menangani bayi baru lahir denga

Bayi baru lahir dengan asfiksia adalah bayi baru lahir tidak dapat bernafas sec

Definisi Operasional

Frekuensi Pengumpulan Data 1 bulan

Periode Analisa 3 bulan

Numerator jumlah bayi baru lahir dengan asfiksi yang berhasil ditangani

Denominator jumlah seluruh bayi baru lahir dengan asfiksia

Sumber data Rekam Medis

Standar 100%
Penanggung jawab pengumpul
Komite medik, Komite mutu
data
ani bayi baru lahir dengan asfiksia

tidak dapat bernafas secara spontan dan teratur

FORM: PMKP/SH/PERINATOLOGI/DS/2017

SENSUS HARIAN INDIKATOR MUTU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SURADADI KAB TEGAL

Bulan : agustus

Unit : PERINATOLOGI
Penanggung jawab data : Sri Rejeki,S.Kep.Ns

TANGGAL
NO BESARAN/VARIABEL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Indikator Mutu Pelayanan

1 Jml BBLR 1500 gr-2500 gr yang berhasil ditangani

Jml seluruh BBLR 1500 gr-2500 gr

2
Jumlah bayi baru lahir dengan asfiksia yang berhasil
ditangani
Jumlah seluruh bayi baru lahir dengan asfiksia yang
ditangani

Indikator Keselamatan pasien

3 Insiden pasien jatuh
4 Insiden kesalahan pemberian obat
5 Insiden kesalahan identifikasi pasien
jumlah pasien rawat inap

7 Tidak ada kesalahan golongan darah pd pasien dg transfusi

8 Pasien dengan penyulit/ reaksi transfusi

Jumlah pasien transfusi

 Indikator PPI
9 Jml pasien yg mengalami infeksi pasca operasi dlm 1 bln
10 Jml total pasien yg dioperasi dlm 1 bln
11 Jml pasien dengan dekubitus
12 Jml pasien tirah baring
13 Jml pasien rawat inap dengan sepsis
14 Jml pasien rawat inap dg phlebitis
15 Jml pasien terpasang infus
27 28 29 30 31 JML

1
1
1 1

0
0
0
0

0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
FORM : PMKP/LAP/PERINATOLOGI/DS/2017

LAPORAN INDIKATOR MUTU RS

Unit Perinatologi
TAHUN :
agustus Frekuensi
NO INDIKATOR NUMERATOR/ DENOMINATOR Standar Ambil Analisa
Jml Hasil
Data Data

Jumlah BBLR 1500 gr-2500 gr yang berhasil ditangani 1

Kemampuan menangani BBLR
1 100.00% 100%
1500 gr-2500 gr
Jumlah seluruh BBLR 1500 gr-2500 gr 1

1 bln 3 bln
Jumlah bayi baru lahir dengan asfiksia yang berhasil ditangani 0
Kemampuan menangani bayi baru
2 #DIV/0! 100%
lahir dengan asfiksia
Jumlah seluruh bayi baru lahir dengan asfiksia yang ditangani 0

INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN

Tidak adanya kejadian pasien

4 Jml pasien jatuh 0 #DIV/0!
jatuh
100%
5 Tidak ada kesalahan obat Jml pasien dengan kesalahan pemberian obat 0 #DIV/0! 1 bln 3 bln

Tidak ada kesalahan identifikasi

6 Jml pasien salah identifikasi pengambilan sampel 0 #DIV/0! 100%
pasien pd pengambilan sampel

Denominator 4,5,6 Jml total pasien rawat inap 0

Tidak ada kesalahan golongan

7 Jml pasien transfusi dg kesalahan golongan darah 0 #DIV/0! 100%
darah pd pasien dg transfusi
1 bln 3 bln
 1 bln 3 bln
Pasien dengan penyulit/ reaksi
8 Jml pasien dg penyulit/ reaksi transfusi 0 #DIV/0! ≤ 0,01%
transfusi

Denominator 7,8 Jml total pasien transfusi 0

INDIKATOR PPI

Jml pasien yg mengalami infeksi pasca operasi dlm 1 bln 0

9 Kejadian infeksi Pasca Operasi #DIV/0! ≤ 1,5%
Jml total pasien yg dioperasi dlm 1 bln 0

Jml pasien dengan dekubitus 0

10 Angka kejadian dekubitus #DIV/0! ≤ 9%
Jml pasien tirah baring 0 1 bln 3 bln

Jml pasien rawat inap dengan sepsis 0

11 Angka kejadian sepsis #DIV/0! ≤ 9%
Jml pasien rawat inap 0
Jml pasien rawat inap dg phlebitis 0
12 Angka kejadian phlebitis #DIV/0! ≤ 9%
Jml pasien yg terpasang infus 0
2017

KETERANGAN
 INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN
RUANG PERINATOLOGI
BULAN : agustus

TANGGAL
NO INDIKATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
1 Ketepatan memasang gelang identifikasi pasien

a. Numerator : jumlah pasien yang dipasang gelang identitas dengan

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
tepat di ruang rawat inap dan yang dilakukan tindakan invasive

b. Denominator : jumlah pasien rawat inap dan yang dilakukan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

tindakan invasive dala 1 bulan
2
Ketepatan melakukan tbak saat menerima instruksi verbal/via telepon
a. Numerator : jumlah instruksi dokter secara verbal / via telepon
yang di beri stempel tbak dan diparaf / dikonfirmasi dokter pada catatan 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 3 2 0 1 3 1 0 1
rekam medik dalam 1 bulan
b. Denominator : jumlah instruksi verbal / via telepon dalm 1 bulan x 0 1 0 0 0 0 0 0 1 1 0 3 2 0 1 3 1 0 1
100%
3 Keamanan penyimpanan dan pelabelan obat hight alert
a. Numerator : jumlah stok obat hight alert yang ada di instalasi
farmasi dan diruangan yang di beri label dan disimpan dengan baik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dalam 1 bulan.
b. Demominator : jumlah seluruh obat hight alert yang ada di rumah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
sakit dalam 1 bulan
4 Kepatuhan penandaan sisi tubuh pasien yang akan dioperasi

a. Numerator : Jumlah semua pasien yang diberikan penandaan pada

sisi tubuh yang akan dioperasi (mark site) oleh dokter operator sebelum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
fase induksi pembiusan dilakukan untuk operasi pada organ tubuh

b. Denominator : jumlah pasien operasi pada organ yang memiliki 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

lateralisasi, multi organ dan multi level dalam 1 bulan
5 Kepatuhan melaksanakan hand hygiene
a. Numerator : jumlah kepatuhan petugas dalam melakukan hand 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
hygiene sesuai 5 moent hand hygiene dalam 1 bulan
5

b. Denomerator : jumlah kesempatan petugas melakukan hand 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

hygiene sesuai 5 moment hand hygiene dalam 1 bulan x 100%
6 Kepatuhan pemasangan gelang pasien resiko jatuh
a. Numerator : jumlah kepatuhan petugas dalam memasangkan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
gelang risiko jatuh dalam 1 bulan
b. Denominator : jumlah pasien baru rawat inap dalam 1 bulan x 0 2 4 4 6 6 3 7 1 2 1 0 3 3 0 0 4 2 5
100%
7 Angka kompilkasi yang didapat selama dirawat di rumah sakit
a. Numerator : jumlah pasien rawat inap yang mengalami komplikasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dalam satu bulan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Denominator : jumlah pasien rawat inap dalam 1 bulan tersebut
8 Komplikasi anestesi
a. Numerator : jumlah pasien bedah yang discharge dalam satu bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
yang mengalami komlikasi anestesi
b. Denominator :jumlah pasien bedah yang discharge pada bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
tersebut
9 Angka dekubitus
a. Numerator : Angka dekubitus pada pasien rawat inap yang dirawat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
lebih dari 4 hari
b. Denominator : jumlah pasien rawat inap yang dirawat lebih dari 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
hari pada bulan tersebut
10 Infeksi nosocomial
a. Numerator : jumlah pasien rawat inap yang discharge dalm satu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
bulan yang mengalami infeksi nosocomial
b. Denominator : jumlah pasien rawat inap yang discharge pada 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
bulan tersebut
11 Angka kejadian benda asing tertinggal selama operasi
a. Numerator : jumlah pasien dioperasi dalam satu bulan yang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
mengalami benda asing tertinggal selama operasi
b. Denominator : jumlah pasien diopeasi pada bulan tersebut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 Angka perdarahan post-operatif
a. Numerator : jumlah pasien yang dioperasi yang mengalami 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
perdarahan post-operatif yang discharge dalm satu bulan
b. Denminator : jumlah pasien yang dioperasi yang discharge pada 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
bulan tersebut
13 Angka kegagalan respirasi post operatif
a. Numerator : jumlah pasien yang mengalami kegagalan respirasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
post operatif dalam satu bulan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Denominator : jumlah pasien yang dioperasi pada bulan tersebut
14 Angka kejadian sepsis post operatif
a. Numerator : julah pasien yang mengalami sepsis post operatif 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dalam satu bulan
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
b. Denominator : jumlah pasien yang dioperasi pada bulan tersebut
15 Angka dehisensi luka operasi abdominal
a. Numerator : jumlah pasien operasi abdominal yang discharge 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dalam satu bulan yang mengalami dehisensi
b. Denominator : jumlah pasien operasi abdominal yang discharge 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dalam satu bulan yang mengalami dehisensi
16 Angka kejadian reaksi transfusi
a. Numerator : jumlah pasien yang mendapat tranfusi dan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
mengalami reaksi transfusi dalam satu bulan
b. Denominator : jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dalam bulan tersebut
17 Angka kejadian perlukaan jalan lahir pada partus per vaginam
a. Numerator : jumlah pasien partus per vaginam yang mengalami 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
perlukaan jalan lahir yang discharge dalam satu bulan
b. Denominator : jumlah pasien partus per vaginam yang discharge 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
pada bulan tersebut
18 Angka kejadian gangguan metabolism post operatif

a. Numerator : jumlah pasien post operatif yang discharge dalam 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

satu bulan yang mengalami gangguan metabolism post operatif
b. Denominator : jumlah pasien post operatif yang discharge pada 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
bulan tersebut
19 Angka kelengkapan rekam medik
a. Numerator : jumlah rekam medik yang tidak lengkap yang 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
disampling dalam satu bulan
b. Denominator : jumlah rekam medik yang disampling pada bulan 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
tersebut
20 Angka peresepan obat tidak rasional
a. Numerator : jumlah penulisan resep obat yang tidak rasional dari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
resep yang disampling dalam satu bulan
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
b. Denominator : jumlah resep yang disamping pada bulan tersebut
21 Angka kejadian infeksi luka operasi

a. Jumlah pasien post operasi yang discharge dalam satu bulan yang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
mengalami infeksi luka operasi yang terjadi 5 hari setelah operasi
b. Denominator : jumlah pasien post operatif yang discharge pada 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
bulan tersebut
22 Angka kejadian masuk kembali ke rumah sakit yang tidak direncanakan
dalam waktu 28 hari
a. Numerator : jumlah pasien yang masuk kembali ke rumah sakit
untuk rawat inap yang tidak direncanakn dalam kurun waktu 28 hari 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
setelah discharge selama tiga bulan
b. Denominator : jumlah pasien rawat inap yang discharge pada tiga 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
bulan dimaksud
23 Angka kejadian masuk kembali ke kamar operasi selama dirawat
a. Numerator : jumlah pasien yang masuk kembali ke kamar operasi
selama dirawat di rumah sakit yang tidak direncanakan yang discharge 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
dalam satu bulan
b. Denominator : jumlah pasien post operatif yang discharge pada 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
bulan tersebut
24 Angka admission ke ICU yang tidak diduga sebelumnya
a. Numerator : jumlah pasien yang admission ke ICU yang tidak 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
diduga sebelumnya dalam satu bulan
b. Denominator : julah admission ke ICU pada bulan tersebut 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
25 Angka ketidak-tepatan waktu pemeriksaan laboratorium cito
a. Numerator : jumlah pemeriksaan lab cito yang melebihi tenggang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
waktu dalam satu bulan
b. Denominator : jumlah permintaan cito laboratorium pada bulan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
tersebut
26 Angka ketidak-tepatan waktu pemeriksaan plain foto cito
a. Numerator : jumlah pemeriksaan plain foto cito yang melebihi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
tenggang waktu dalam satu bulan
26

b. Denominator : jumlah permintaan plain foto cito pada blan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

tersebut
 TAHUN : 2017

TANGGAL
JML
20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
#DIV/0!

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

100%

0 1 1 2 0 0 0 1 1 2 2 4 28

0 1 1 2 0 0 0 1 1 2 2 4 28
0%

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0%

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
100%
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 31
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 31
0%
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 7 3 5 1 0 0 0 2 0 1 0 77
0%
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0%
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0%
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0%
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0%
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0%
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 0%
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0%
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0%
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0%
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0%
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0%

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
100%
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 31

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 31
 0%
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 31
0%

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0%

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0%

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0%
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0%
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0%
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SURADADI
Jalan Raya Tegal-Pemalang KM 12 Suradadi Tegal
email : rsudsuradadi_tegal@yahoo.co.id, Telp dan Fax (0283) 4532152, Kode Pos 52182

RUANG : PERINATOLOGI BULAN : JUNI

SKP I : KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR TAHUN : 2017

Sebelum Sebelum Sebelum Sebelum Tindakan

Identifikasi Sesuai SPO
Tanggal / Bulan Nama Petugas Pemberian Obat Tranfusi Pengambilan Sampel Lainnya
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1-Jun-17 Trisna Yuniarti √ √ √ √
02 Juni 2017 Sri Rejeki √ √ √ √
03 Juni 2017 Atin Kholisah √ √ √ √ √
04 Juni 2017 Hilda Maghfirotun N √ √ √ √ √
05 Juni 2017 Trisna Yuniarti √ √ √ √
06 Juni 2017 Hesti Kusuma W √ √ √ √ √ √
07 Juni 2017 Hilda Maghfirotun N √ √ √ √ √
08 Juni 2017 Nina Novelina √ √ √ √
09 Juni 2017 Atin Kholisah √ √ √ √
10 Juni 2017 Hesti Kusuma W √ √ √ √ √
11 Juni 2017 Nina Novelina √ √ √ √ √
12 Juni 2017 Sri Rejeki √ √ √ √
13 Juni 2017 Atin Kholisah √ √ √ √
14 Juni 2017 Trisna Yuniarti √ √ √ √
15 Juni 2017 Hesti Kusuma W √ √ √ √
16 Juni 2017 Hilda Maghfirotun N √ √ √ √
17 Juni 2017 Nina Novelina √ √ √ √ √
18 Juni 2017 Sri Rejeki √ √ √ √
19 Juni 2017 Atin Kholisah √ √ √ √ √
20 Juni 2017 Hesti Kusuma W √ √ √ √
21 Juni 2017 Sri Rejeki √ √ √ √
22 Juni 2017 Atin Kholisah √ √ √ √
23 Juni 2017 Trisna Yuniarti √ √ √ √ √
24 Juni 2017 Hesti Kusuma W √ √ √ √
25 Juni 2017 Atin Kholisah √ √ √ √
26 Juni 2017 Trisna Yuniarti √ √ √ √ √
27 Juni 2017 Hilda Maghfirotun N √ √ √ √
28 Juni 2017 Nina Novelina √ √ √ √
29 Juni 2017 Atin Kholisah √ √ √ √
30 Juni 2017 Hesti Kusuma W √ √ √ √
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SURADADI
Jalan Raya Tegal-Pemalang KM 12 Suradadi Tegal
email : rsudsuradadi_tegal@yahoo.co.id, Telp dan Fax (0283) 4532152, Kode Pos 52182

RUANG PERINATOLOGI BULAN : JUNI

SKP 2 :FORMULIR SURVEY KEPATUHAN KOMUNIKASI VERBAL YANG EFEKTIF TAHUN : 2017

KONSULTASI MENERIMA INFORMA

TANGGAL / BULAN NO. RM
S B A R T B
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1-Jun-17 47300 √ √ √ √ √ √
02 Juni 2017 47325 √ √ √ √ √ √
03 Juni 2017
04 Juni 2017 47343 √ √ √ √ √ √
47342 √ √ √ √ √ √
05 Juni 2017
06 Juni 2017 47408 √ √ √ √ √ √
47411 √ √ √ √ √ √
07 Juni 2017
08 Juni 2017
09 Juni 2017
10 Juni 2017 47496 √ √ √ √ √ √
11 Juni 2017 47504 √ √ √ √ √ √
12 Juni 2017
13 Juni 2017 47560 √ √ √ √ √ √
14 Juni 2017 47560 √ √ √ √ √ √
15 Juni 2017 47582 √ √ √ √ √ √
47560 √ √ √ √ √ √
16 Juni 2017
17 Juni 2017 47663 √ √ √ √ √ √
18 Juni 2017
19 Juni 2017 47687 √ √ √ √ √ √
47696 √ √ √ √ √ √
20 Juni 2017
21 Juni 2017
22 Juni 2017 47781 √ √ √ √ √ √
23 Juni 2017 47734 √ √ √ √ √ √
 47801 √ √ √ √ √ √
24 Juni 2017 47730 √ √ √ √ √ √
47832 √ √ √ √ √ √
25 Juni 2017 47730 √ √ √ √ √ √
47817 √ √ √ √ √ √
26 Juni 2017 47801 √ √ √ √ √ √
27 Juni 2017
28 Juni 2017
29 Juni 2017 47994 √ √ √ √ √ √
30 Juni 2017

Mengetahui,
Kepala Ruang

Sri Rejeki,S.Kep.Ns
 JUNI
2017

MENERIMA INFORMASI

K
Ya Tidak
√
√

√
√

√
√

√
√

√
√
√
√

√
√

√
√
 √
√
√
√
√
√

Mengetahui,
Kepala Ruang

Sri Rejeki,S.Kep.Ns
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SURADADI
Jalan Raya Tegal-Pemalang KM 12 Suradadi Tegal
email : rsudsuradadi_tegal@yahoo.co.id, Telp dan Fax (0283) 4532152, Kode Pos 52182

RUANG PERINATOLOGI BULAN JUNI TAHUN : 2017

SKP 3 :FORMULIR LEMBAR OBSERVASI ELEKTROLIT KONSENTRASI TINGGI

Label Higt
KCL 0,1 % NaCl 0,3 % Penyimpanan
Tanggal / Bulan Alert Keterangan
Ada Tidak Ada Tidak Terkunci Tidak Ya Tidak
1-Jun-17 Ya - - Tidak - Tidak Ya - -
02 Juni 2017 Ya - - Tidak - Tidak Ya - -
03 Juni 2017 Ya - - Tidak - Tidak Ya - -
05 Juni 2017 Ya - - Tidak - Tidak Ya - -
06 Juni 2017 Ya - - Tidak - Tidak Ya - -
07 Juni 2017 Ya - - Tidak - Tidak Ya - -
08 Juni 2017 Ya - - Tidak - Tidak Ya - -
09 Juni 2017 Ya - - Tidak - Tidak Ya - -
10 Juni 2017 Ya - - Tidak - Tidak Ya - -
12 Juni 2017 Ya - - Tidak - Tidak Ya - -
13 Juni 2017 Ya - - Tidak - Tidak Ya - -
14 Juni 2017 Ya - - Tidak - Tidak Ya - -
15 Juni 2017 Ya - - Tidak - Tidak Ya - -
16 Juni 2017 Ya - - Tidak - Tidak Ya - -
17 Juni 2017 Ya - - Tidak - Tidak Ya - -
18 Juni 2017 Ya - - Tidak - Tidak Ya - -
19 Juni 2017 Ya - - Tidak - Tidak Ya - -
20 Juni 2017 Ya - - Tidak - Tidak Ya - -
21 Juni 2017 Ya - - Tidak - Tidak Ya - -
22 Juni 2017 Ya - - Tidak - Tidak Ya - -
23 Juni 2017 Ya - - Tidak - Tidak Ya - -
24 Juni 2017 Ya - - Tidak - Tidak Ya - -
25 Juni 2017 Ya - - Tidak - Tidak Ya - -
26 Juni 2017 Ya - - Tidak - Tidak Ya - -
27 Juni 2017 Ya - - Tidak - Tidak Ya - -
28 Juni 2017 Ya - - Tidak - Tidak Ya - -
29 Juni 2017 Ya - - Tidak - Tidak Ya - -
30 Juni 2017 Ya - - Tidak - Tidak Ya - -

Mengetahui,
Kepala Ruang

Sri Rejeki,S.Kep.Ns
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SURADADI
Jalan Raya Tegal-Pemalang KM 12 Suradadi Tegal
email : rsudsuradadi_tegal@yahoo.co.id, Telp dan Fax (0283) 4532152, Kode Pos 52182

RUANG PERINATOLOGI BULAN : JUNI

SKP 4 :FORMULIR SURVEY KEPATUHAN MENCUCI TANGAN TAHUN : 2017

SESUDAH KONTAK CAIRAN SESUDAH KONTAK DENGAN

SEBELUM KONTAK SEBELUM TINDAKAN SESUDAH KONTAK
TUBUH PASIEN LINGKUNGAN PASIEN
TANGGAL / BULAN NAMA PETUGAS
Hand Hand Hand Hand Hand
Teknik Teknik Teknik Teknik Teknik
Hygiene Cara Hygiene Cara Hygiene Cara Hygiene Cara Hygiene Cara
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

02 Juni 2017 Sri Rejeki,S.Kep Ya - Ya - Handrub Ya - Ya Handrub - Tidak - - - Ya Ya Handwash - Tidak - - -

03 Juni 2017 Atin Kholisah Ya - Ya - Handrub Ya - Ya Handrub Ya - Ya - Handrub Ya Ya Handwash Ya Ya Handrub
05 Juni 2017 Trisna Yuniarti Ya - Ya - Handrub Ya - Ya Handrub Ya - Ya - Handrub Ya Ya Handwash Ya Ya Handrub
06 Juni 2017 Hilda Maghfirotun N Ya - Ya - Handrub Ya - Ya Handrub Ya - Ya - Handrub Ya Ya Handwash Ya Ya Handrub
07 Juni 2017 Hesti Kusuma W Ya - Ya - Handrub Ya - Ya Handrub - Tidak - - - Ya Ya Handwash - Tidak - - -
08 Juni 2017 Afi Ya - Ya - Handrub Ya - Ya Handrub Ya - Ya - Handrub Ya Ya Handwash Ya Ya Handrub
09 Juni 2017 Nur Janah Ya - Ya - Handrub Ya - Ya Handrub Ya - Ya - Handrub Ya Ya Handwash Ya Ya Handrub
10 Juni 2017 Sri Rejeki,S.Kep Ya - Ya - Handrub Ya - Ya Handrub Ya - Ya - Handrub Ya Ya Handwash Ya Ya Handrub
12 Juni 2017 Atin Kholisah Ya - Ya - Handrub Ya - Ya Handrub - Tidak - - - Ya Ya Handwash Ya Ya Handrub
13 Juni 2017 Trisna Yuniarti Ya - Ya - Handrub Ya - Ya Handrub Ya - Ya - Handrub Ya Ya Handwash Ya Ya Handrub
14 Juni 2017 Hilda Maghfirotun N Ya - Ya - Handrub Ya - Ya Handrub Ya - Ya - Handrub Ya Ya Handwash Ya Ya Handrub
15 Juni 2017 Hesti Kusuma W Ya - Ya - Handrub Ya - Ya Handrub Ya - Ya - Handrub Ya Ya Handwash Ya Ya Handrub
16 Juni 2017 Afi Ya - Ya - Handrub Ya - Ya Handrub Ya - Ya - Handrub Ya Ya Handwash Ya Ya Handrub
17 Juni 2017 Nur Janah Ya - Ya - Handrub Ya - Ya Handrub Ya - Ya - Handrub Ya Ya Handwash Ya Ya Handrub
19 Juni 2017 Sri Rejeki,S.Kep Ya - Ya - Handrub Ya Ya Handrub Ya Ya Handrub Ya Ya Handwash Ya Ya Handrub
20 Juni 2017 Atin Kholisah Ya - Ya - Handrub Ya Ya Handrub Ya Ya Handrub Ya Ya Handwash Ya Ya Handrub
21 Juni 2017 Trisna Yuniarti Ya - Ya - Handrub Ya Ya Handrub Ya Ya Handrub Ya Ya Handwash Ya Ya Handrub
22 Juni 2017 Hilda Maghfirotun N Ya - Ya - Handrub Ya Ya Handrub Ya Ya Handrub Ya Ya Handwash Ya Ya Handrub
23 Juni 2017 Hesti Kusuma W Ya - Ya - Handrub Ya Ya Handrub Ya Ya Handrub Ya Ya Handwash Ya Ya Handrub
24 Juni 2017 Afi Ya - Ya - Handrub Ya Ya Handrub Ya Ya Handrub Ya Ya Handwash Ya Ya Handrub
27 Juni 2017 Nur Janah Ya - Ya - Handrub Ya Ya Handrub Ya Ya Handrub Ya Ya Handwash Ya Ya Handrub
28 Juni 2017 Trisna Yuniarti Ya - Ya - Handrub Ya Ya Handrub Ya Ya Handrub Ya Ya Handwash Ya Ya Handrub
29 Juni 2017 Hilda Maghfirotun N Ya - Ya - Handrub Ya Ya Handrub Ya Ya Handrub Ya Ya Handwash Ya Ya Handrub
30 Juni 2017 Hesti Kusuma W Ya Ya - Handrub Ya Ya Handrub Ya Ya Handrub Ya Ya Handwash Ya Ya Handrub

Mengetahui,
Kepala Ruang
Sri Rejeki,S.Kep.Ns
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SURADADI
Jalan Raya Tegal-Pemalang KM 12 Suradadi Tegal
email : rsudsuradadi_tegal@yahoo.co.id, Telp dan Fax (0283) 4532152, Kode Pos 52182

RUANG PERINATOLOGI BULAN : JUNI

SKP 5 :FORMULIR HARIAN PENCATATAN DAN PELAPORAN INSIDEN PASIEN JATUH
TAHUN :2017

TANGGAL KETERANGAN
NAMA PASIEN NOMOR RM
KEJADIAN
Jatuh Sendiri Assisted Falls Jatuh Berulang
- - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
- - - - - -
 Mengetahui,
Kepala Ruang

Sri Rejeki,S.Kep.Ns
 ANALISA DATA PMKP UNIT
INDIKATOR MUTU UNIT
RUANG :
PENANGGUNG JAWAB : PERINATOLOGI
Sri Rejeki,S.Kep.Ns
BULAN :
agustus
TAHUN : 2017
INDIKATOR MUTU UNIT
120.00%

100.00%

80.00%

INDIKATOR MUTU UNIT 60.00%

agustus
MUTU UNIT agustus 40.00%

Jml BBLR 1500 gr-2500 gr yang berhasil 20.00%

ditangani 100.00% 0.00%

Kemampuan menangani bayi baru lahir

dengan asfiksia #DIV/0!

INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN

Keselamatan pasien agustus INDIKATOR KESELAMATAN PASIEN
1200%
1000%
Pasien jatuh #DIV/0! 800%
600%
Salah pemberian obat #DIV/0! 400%
200%
salah identifikasi pasien pada sampel #DIV/0! 0%
agustus
 800%
600%
400%
200%
0%
agustus
Salah golongan darah #DIV/0!
Penyulit/ reaksi transfusi #DIV/0!

* Hitung dalam jumlah

INDIKATOR PPI
PPI agustus INDIKATOR PPI
Infeksi pasca operasi #DIV/0! 1200.00%
Dekubitus #DIV/0! 1000.00%
Sepsis #DIV/0! 800.00%
Phlebitis #DIV/0! 600.00%
400.00%
agustus
200.00%
0.00%
i s i s tis
as tu ps bi
per u bi Se le
o k h
ca De P
as
s ip
nfek
I
UNIT

agustus

ATAN PASIEN

agustus
 agustus

PPI

agustus

tis
bi
hle
P
 LAPORAN INDIKATOR RSUD SURADADI
(Jam visite dokter spesialis)
Unit : PERINATOLOGI

Bulan/ Th : JUNI

Pengumpul data : Sri Rejeki,S.Kep.Ns

VISITE VISITE
Sample Sample
KET KET
Ke... ke..
Tgl Jam spesialis Tgl Jam spesialis

1 6/1/2017 12:15 Sp.An 36 6/16/2017 12:15 Sp.An

2 12:15 Sp.An 37 12:15 Sp.An
3 12:15 Sp.An 38 12:15 Sp.An
4 6/2/2017 12:30 Sp.An 39 12:15 Sp.An
5 12:30 Sp.An 40 12:15 Sp.An
6 12:30 Sp.An 41 6/18/2017 13:30 Sp.An
7 12:30 Sp.An 42 13:30 Sp.An
8 12:30 Sp.An 43 13:30 Sp.An
9 6/3/2017 11:00 Sp.An 44 13:30 Sp.An
10 11:00 Sp.An 45 13:30 Sp.An
11 11:00 Sp.An 46 6/20/2017 11:45 Sp.An
12 11:00 Sp.An 47 11:45 Sp.An
16 6/5/2017 13:00 Sp.An 51 6/22/2017 12:45 Sp.An
17 13:00 Sp.An 52 12:45 Sp.An
18 13:00 Sp.An 53 12:45 Sp.An
19 13:00 Sp.An 54 6/26/2017 12:33 Sp.An
20 13:00 Sp.An 55 12:33 Sp.An
21 13:00 Sp.An 56 12:33 Sp.An
22 6/9/2017 10:00 Sp.An 57 12:33 Sp.An
23 10:00 Sp.An 58 12:33 Sp.An
26 10:00 Sp.An 61 28/1/2016 11:55 Sp.An
29 6/14/2017 12:44 Sp.An 64 11:55 Sp.An
30 12:44 Sp.An 65 11:55 Sp.An
31 12:44 Sp.An 66 6/30/2017 12:45 Sp.An
32 12:44 Sp.An 67 12:45 Sp.An
35 12:44 Sp.An 70
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SURADADI
Jalan Raya Tegal-Pemalang Km 12 Suradadi
email : rsudsuradadi_tegal@yahoo.co.id ( (0283) 4532151, Fax : (0283) 4532183
Tegal 52182

IAK 8 : FORMULIR ANGKA REAKSI TRANFUSI

JENIS REAKSI TRANFUSI

Tanggal, Nama Pasien, TRALI Jumlah Reaksi

Unit INFEKSI
Bulan Nomor RM ALERGI (Transfusion HEMOLISIS (Hb Tranfusi Darah
(Demam SHOCK
(Gatal-Ruam) Related Acute tidak naik, ikterik)
Menggigil)
Lung Injury)
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SURADADI
Jalan Raya Tegal-Pemalang Km 12 Suradadi
email : rsudsuradadi_tegal@yahoo.co.id ( (0283) 4532151, Fax : (0283) 4532183
Tegal 52182

IAK 6 : FORMULIR KEJADIAN KESALAHAN DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA (KNC)

TERKAIT DENGAN KESALAHAN PENGOBATAN ( MEDICATION ERROR)
UNIT PERINATOLOGI

JENIS KESALAHAN
Tanggal, Bulan Nomor RM Nama Petugas Identitas Menimba Nama Bentuk Kekuatan Rute Jumlah Ket.
Dosis
Pasien ng Obat Obat Obat Sediaan Obat Obat
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SURADADI
Jalan Raya Tegal-Pemalang Km 12 Suradadi
email : rsudsuradadi_tegal@yahoo.co.id ( (0283) 4532151, Fax : (0283) 4532183
Tegal 52182

IAM 5 : FORMULIR HARAPAN PELANGGAN (PASIEN DAN KELUARGA)

Tingkat Kepuasan
Unit Jumlah
Unit Bulan Puas Tidak Puas
Pelayanan Sampel
Jumlah % Jumlah %
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SURADADI
Jalan Raya Tegal-Pemalang Km 12 Suradadi
email : rsudsuradadi_tegal@yahoo.co.id ( (0283) 4532151, Fax : (0283) 4532183
Tegal 52182

IAK 10 : FORMULIR ANGKA PHLEBITIS

Tanda Phlebitis
(Rubor, Tumor,
nama pasien Lama pemasangan
Unit Tanggal, Bulan nomor RM Color, Dolor, KETERANGAN
infus (hari) Fungsiolesa)
Ya Tidak
perinatologi 6/4/2017 by nopiati 1 47342 5 hari 1
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SURADADI
Jalan Raya Tegal-Pemalang Km 12 Suradadi
email : rsudsuradadi_tegal@yahoo.co.id ( (0283) 4532151, Fax : (0283) 4532183
Tegal 52182

IAK 1 : PENGKAJIAN ASSESMEN DOKTER DALAM WAKTU 24 JAM

UNIT PERINATOLOGI

Pengkajian
No. RM Assesment Dokter
Tanggal, Bulan Nama Pasien Keterangan
Dalam Waktu 24 Jam

Ya Tidak
###
Friday, June 02, 2017 by. Ny. Kiki atika 47325 1
### by. Ny. Muzayana 47332 1
by. Ny. Koimah 47331 1
by. Ny. Satun 47335 1
by. Ny. Nopiati 1 47342 1
by. Ny. Nopiati 2 47343 1
Sunday, June 04, 2017 by. Ny. Nurjanah 47351 1
### by. Ny. Khomsi 47359 1
by. Ny. Farkhanah 47389 1
by. Ny. Windi Tria 47392 1
by. Ny. Nurkholipa 47393 1
### by. Ny. Wastimah 47408 1
 by. Ny. Neneng 47411 1
### by. Ny. Triasih 47433 1
### by. Ny. Wasti 47438 1
by. Ny. Umi Hani 47437 1
by. Ny. Siti Jayanti 47439 1
by. Ny. Sugiarti 47460 1
by. Ny. Khodijah 47445 1
### by. Ny. Pujiasih 47496 1
by. Ny. Antika 47499 1
by. Ny. Novi diah 47500 1
Sunday, June 11, 2017 by. Ny. Aisyah 47505 1
### by. Ny. Solekhatu 47558 1
by. Ny. Desti Amb 47559 1
by. Ny. Sarotun 47560 1
### by. Ny. Eka Tri 47582 1
by Ny. Suijah 47594 1
by. Ny. Riski Ayu 47597 1
### by. Ny. Pujiati 47653 1
by. Ny. Dwi Aprilia 47658 1
by. Ny. Dewi Purw 47663 1
Sunday, June 18, 2017 by. Ny. Malikhatun 47673 1
### by. Ny. Santi yulia 47688 1
by. Ny. Siti Nurch 47687 1
by. Ny. Muthoharo 47696 1
### by. Ny. Yanti Diniar 47708 1
 by Ny. Izah Nur 47710 1
by. Ny. Julekha 47723 1
by. Ny. Purwati 47726 1
### by. Ny. Tuti 47734 1
by. Ny. Ruinah 1 47733 1
by. Ny. Ruinah 2 47735 1
by. Ny. Mudiroyati 47758 1
### by. Ny. Susi Nurya 47781 1
Friday, June 23, 2017 by. Ny. Wahiroh 47730 1
by. Ny. Kusmirah 47801 1
by. Ny. Kasiti 47817 1
### by. Ny. Siti Khoti 47832 1
### by. Ny. Siti Asiatul 47959 1
by. Ny. Alif Mayriz 47965 1
Friday, June 30, 2017 by. Ny. Kusmiati 47994 1
JUMLAH 38 0
JUMLAH TOTAL 38
 PEMERINTAH KABUPATEN TEGAL
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SURADADI
Jalan Raya Tegal-Pemalang Km 12 Suradadi
email : rsudsuradadi_tegal@yahoo.co.id ( (0283) 4532151, Fax : (0283) 4532183
Tegal 52182

IAK 1 PENGKAJIAN KEPERAWATAN PASIEN DALAM WAKTU 24 JAM

UNIT PERINATOLOGI

Pengkajian
No. RM Keperawatan Dalam
Tanggal, Bulan Nama Pasien Keterangan
Waktu 24 Jam

Ya Tidak
###
Friday, June 02, 2017 by. Ny. Kiki atika 47325 1
### by. Ny. Muzayanah 47332 1
by. Ny. Koimah 47331 1
by. Ny. Satun 47335 1
by. Ny. Nopiati 1 47342 1
by. Ny. Nopiati 2 47343 1
Sunday, June 04, 2017 by. Ny. Nurjanah 47351 1
### by. Ny. Khomsi 47359 1
by. Ny. Farkhanah 47389 1
by. Ny. Windi Triani 47392 1
by. Ny. Nurkholipah 47393 1
### by. Ny. Wastimah 47408 1
 by. Ny. Neneng 47411 1
### by. Ny. Triasih 47433 1
### by. Ny. Wasti 47438 1
by. Ny. Umi Hani 47437 1
by. Ny. Siti Jayanti 47439 1
by. Ny. Sugiarti 47460 1
by. Ny. Khodijah 47445 1
### by. Ny. Pujiasih 47496 1
by. Ny. Antika 47499 1
by. Ny. Novi diah 47500 1
Sunday, June 11, 2017 by. Ny. Aisyah 47505 1
### by. Ny. Solekhatun 47558 1
by. Ny. Desti Ambar 47559 1
by. Ny. Sarotun 47560 1
### by. Ny. Eka Tri 47582 1
by Ny. Suijah 47594 1
by. Ny. Riski Ayu 47597 1
### by. Ny. Pujiati 47653 1
by. Ny. Dwi Apriliani 47658 1
by. Ny. Dewi Purwanti 47663 1
Sunday, June 18, 2017 by. Ny. Malikhatun 47673 1
### by. Ny. Santi yulia 47688 1
by. Ny. Siti Nurchayati 47687 1
by. Ny. Muthoharoh 47696 1
### by. Ny. Yanti Diniarti 47708 1
 by Ny. Izah Nur 47710 1
by. Ny. Julekha 47723 1
by. Ny. Purwati 47726 1
### by. Ny. Tuti 47734 1
by. Ny. Ruinah 1 47733 1
by. Ny. Ruinah 2 47735 1
by. Ny. Mudiroyati 47758 1
### by. Ny. Susi Nuryatun 47781 1
Friday, June 23, 2017 by. Ny. Wahiroh 47730 1
by. Ny. Kusmirah 47801 1
by. Ny. Kasiti 47817 1
### by. Ny. Siti Khotimah 47832 1
### by. Ny. Siti Asiatul 47959 1
by. Ny. Alif Mayrizki 47965 1
Friday, June 30, 2017 by. Ny. Kusmiati 47994 1
JUMLAH 38 0
JUMLAH TOTAL 38