SOLICITUD DE LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO

CON CARÁCTER DE DELARACION JURADA N°00328

1. MODALIDAD DE TRAMITE QUE SE SOLICITA N°DE

1. LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO. EXPEDIENTE
2. LICENCIA DE FUNCIONAMIEMTO TEMPORAL Fecha de
FECHA DE VIGENCIA recepción
N°De recibo
de pago
II.DATOS DEL SOLICITANTE

3.APELLIDOS Y NOMBRES O RAZON SOCIAL

4.Numero de D.N.I.D.C.E 5. CORREO 6.N°TELEFONO 7. RUC

ELECTRONOCO

6. AV,J.R, PSJ 9. N° INT LOTE MZAN

10. URB,AAHH.OTROS 11.DISTRITO 12.PROVINCIA 13DEPARTAMENTO

III.REPRESENTANTE LEGAL (completar solo en el caso de personas jurídicas que son representantes por un
tercero)

14, APELLIDOS Y NOMBRE 15.N°DNI O C.E 16.N°DE 17.N°TELEFONO

PARTIDA(SUNARP)
iv. DATOS DE ESTABLESIMIEMTO

18. NOMBRE COMERCICAL 19. GIRO DE LA ACTIVIDAD

20. AV JR. 21.N°,INT, MZ,LL 22.URB.AAHH.OTROS

Comercio industria servicio

23.sector económico 24.Area 25.area 26,área total
local vía =
pública
V.OTROS DATOS DEL ESTABLECIMIEMTO
27. croquis ubicación
29.manupulacion
y/o uso de si no
materiales
combustibles y/o
tóxicos
30.material de
construcción
Noble rustico
predominante