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EVALUACIÓN

Nº de Ficha Departamen
Fecha Provincia Distrito
Medica to

Pre Pdco Retiro Otro Razón Social

0 X 0 0 0 4/10/2018 ICA ICA ICA SAGA FALABELLA S.A.


0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DATOS DE LA EMPRESA

Apellidos y Edad DNI


nombres
Actividad Area de Puesto de Tiempo en Departamen
Provincia Distrito
Económica trabajo trabajo el trabajo to

0 TIENDAASISTENTE DE TIENDA FT ICA ICA TIPISMANA


ICA YEREN CARLO RONALDO
19 72958624
0 0 0 0 0 0 0 0
FILIACIÓN DEL TRABAJADOR

Seguro
Fecha de Domicilio Grado de
Género Teléfono Celular
nacimiento fiscal instrucción

EsSalud EPS SCTR Otros

6/6/1998 M AGNOLIAS L-39 SAN ISIDRO


X 0 0 0 SUPERIOR 0 957505778
0 0 0 0 0 0 0 0 0
Fecha

Correo N° total Área de Puesto de
Estado civil electrónico hijos vivos dependiente EMPRESA 1 Trabajo Trabajo
s
Inicio Fin Tiempo

SOLTERO 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Riesgos EPP

Ruido Polvo Ergonómico Biológico Psicosocial Químico Otros 1 Otros 2 Guantes Casco

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
EPP Fecha

EMPRESA 2

Lentes Botas Tapones Orejeras Mascarilla Respiradores Inicio Fin Tiempo

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ANTECEDENTES OCUPACIONALES

Riesgos
Área de Puesto de
Trabajo Trabajo

Ruido Polvo Ergonómico Biológico Psicosocial Químico Otros 1 Otros 2

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
EPP Fecha

Guantes Casco Lentes Botas Tapones Orejeras Mascarilla Respiradores Inicio Fin

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Fecha Riesgos
Área de Puesto de
EMPRESA 3 Trabajo Trabajo

Tiempo Ruido Polvo Ergonómico Biológico Psicosocial Químico

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
EPP

Otros 1 Otros 2 Guantes Casco Lentes Botas Tapones Orejeras Mascarilla Respiradores

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
FICHA MÉDICA OCUPACIONAL
Enfermedad/accidente 1 Enfermedad/accidente 2 Enfermedad/accid

Asociado al trabajo Asociado al trabajo


Enfermedad Días de Enfermedad Días de Enfermedad
Año Año
/accidente Si No descanso /accidente Si No descanso /accidente

NIEGA 0 X 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PACIONAL
Enfermedad/accidente 3
Patologías

Asociado al trabajo
Días de
Año Oftalmologic Cardiovascul
Si No descanso Auditivo Respiratorio Digestivo Urinario Genital
o ar

0 0 0 0 AMETROPIA X X X X X X
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

Patologías

Alergias

Osteomuscu Endocrino- Ginecológico


Nervioso Psiquiátrico Quirúrgico Infecciosos metabólicas Generales Otro
lar s

X LUMBALGIA
X Y ARTRALGIAS ESPORADICAS
X X X X X 0 MARISCOS- PENICILINA
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MAC FUR RC GP Quemaduras Observacion Alcohol
es

No Tipo Cantidad Frecuencia

0 0 0 0 NO NINGUNA 0 0 1 MES
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Hábitos nocivos

Tabaco Drogas Medicamentos

No Tipo Cantidad Frecuencia No Tipo Cantidad Frecuencia No Tipo

X 0 0 0 X 0 0 0 X 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Medicamentos Anamnesis

Hijos
Cantidad Frecuencia Padre Madre Hermanos Esposa(o) Hijos vivos Talla
fallecidos

0 0 DIABETICO
APARENTEMENTE
2(APARENTEMEMTE
SANA SANO)X X NO
NIEGA
REFIERE MOLESTIAS AL EXAMEN
1.73
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Examen clínico

Ectoscopía

P. F.
Peso IMC ICC F. cardiaca P.A. T(°C) Otros
abdominal respiratoria

87.3 29.16 91 101 20 80 110/70 37°C 0 ABEG, ABEH, ABEN


0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
EVALUACIÓN MÉDICA

Examen físico
Estado
mental
Anexos de Boca y
Ojos Piel Faneras Oídos Nariz Cabeza Cuello
ojos faringe

LOTEP NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Examen físico

Aparato
Aparato Aparato Sistema Sistema Aparato Miembros Miembros
respiratorio cardiovascul Columna Marcha
digestivo Nervioso linfático locomotor superiores inferiores
ar

NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL NORMAL
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
HISTORIA CLÍNICA OCU

REQUERIMIENTOS ESPECIALIZADOS DE AYUDA DIAGNOSTICA

Aparato DIAGNÓSTICO
1 2 3 4 DIAGNÓSTICO 1 CATEGORÍA CIE-10
genitourinario 2

DIFERIDO RX COLUMNA
EXAMEN
L-S- OFTALMOLOGICO
GRUPO SANGUINEO 0 AMETROPIA D H53 SOBREPESO
0 0 0 0 0 0 0 0 0
ÍNICA OCUPACIONAL

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO FINAL

DIAGNÓSTICO
CATEGORÍA CIE-10 DIAGNÓSTICO 3 CATEGORÍA CIE-10 DIAGNÓSTICO 4 CATEGORÍA CIE-10 CATEGORÍA
5

D E66.0
LUMBALGIA POR ANTECEDENTED M54.5 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
POSICIÓN SENTADA
Puesto al Recomendaciones ANAMNESIS
que postula

Molestias en Molestias en Molestias en Molestias


CIE-10 piernas y pies muslos las nalgas lumbares

se cdomunica a la Jefe0de RRHH, pero


0 refiere que como es solo campaña
NO REFIERE
(1mes)la
MOLESTIAS
empresaAL
asumira
EXAMENla responsabilidad
NO deNO
su contrato, ante
NOcualquier eventualidad.
NO
0 0 0 0 0 0 0 0
POSICIÓN SENTADA POSICIÓN DE PIE

Tirantez y
Molestias Molestias Molestias en Coordinación y Dolores en Molestias Molestias Molestias en
cosquilleo en fuerza en manos
dorsales altas cervicales hombro mano dorsales bajas lumbo - sacras las nalgas
manos

NO NO NO NO NO NO NO NO NO
0 0 0 0 0 0 0 0 0
POSICIÓN DE PIE

OBSERVACIONES HOMBR
DERECHO

Molestias en Molestias en Molestias en Molestias en Molestias en Con Limitación


Sin Alteración Con Dolor
muslos piernas tobillos rodillas pies Funcional

NO NO NO NO NO NINGUNA X 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
HOMBRO CODO
ECHO IZQUIERDO DERECHO

Con Limitación Con Limitación


Observaciones Sin Alteración Con Dolor Observaciones Sin Alteración Con Dolor Observaciones
Funcional Funcional

0 X 0 0 0 X 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
CODO MUÑECA
IZQUIERDO DERECHO IZQUIERD

Con Limitación Con Limitación


Sin Alteración Con Dolor Observaciones Sin Alteración Con Dolor Observaciones Sin Alteración
Funcional Funcional

X 0 0 0 X 0 0 0 X
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TEST DE MOVIMIENTO ARTICULAR
ECA CADERA
IZQUIERDO DERECHO IZQUIERDO

Con Limitación Con Limitación


Con Dolor Observaciones Sin Alteración Con Dolor Observaciones Sin Alteración Con Dolor
Funcional Funcional

0 0 0 X 0 0 0 X 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
EVALUACIÓN OSTEOMUSCU
EVALUACIÓN GONOMÉTRICA

TEST DE MOVIMIENTO ARTICULAR


RODILLA
IZQUIERDO DERECHO IZQUIERDO

Con Limitación Con Limitación Con Limitación


Observaciones Sin Alteración Con Dolor Observaciones Sin Alteración Con Dolor
Funcional Funcional Funcional

0 0 X 0 0 0 X 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
TEOMUSCULAR
EVALUACIÓN GONOMÉTRICA

TOBILLO
IERDO DERECHO IZQUIERDO

Con Limitación Con Limitación


Observaciones Sin Alteración Con Dolor Observaciones Sin Alteración Con Dolor Observaciones
Funcional Funcional

0 X 0 0 0 X 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
COLUMNA VERTEBRAL
CERVICAL DORSAL LUMBA

Con Limitación Con Limitación


Sin Alteración Con Dolor Observaciones Sin Alteración Con Dolor Observaciones Sin Alteración
Funcional Funcional

X 0 0 0 X 0 0 0 X
0 0 0 0 0 0 0 0 0
MANIOBRA
COLUMNA VERTEBRAL
ABDOMEN
LUMBAR CADERA MUSLO
(FLEXIBILIDAD/FUERZA)
Con Limitación COLUMNA COLUMNA COLUMNA
Con Dolor Observaciones NORMAL ANORMAL NORMAL ANORMAL NORMAL
Funcional CERVICAL DORSAL LUMBAR

0 0 0 NO DOLOR NO DOLOR NO DOLOR X 0 X 0 X


0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MANIOBRA
ANIOBRA
FINKELSTEIN PHALEN TINEL
MUSLO LASEGUE DERECHO IZQUIERDO DERECHO IZQUIERDO DERECHO

ANORMAL NORMAL ANORMAL NORMAL ANORMAL NORMAL ANORMAL NORMAL ANORMAL NORMAL ANORMAL NORMAL

0 X 0 X 0 X 0 X 0 X 0 X
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
EXAMEN FÍSICO POSTURAL

TINEL DESVIACIÓN DEL EJE DE LA COLUMNA VERTEBRAL


DERECHO IZQUIERDO COLUMNA DORSAL COLUMNA LUMBAR COLUMNA CERVICAL

CONCAVIDAD CONCAVIDAD CONCAVIDAD CONCAVIDAD


ANORMAL NORMAL ANORMAL NORMAL NORMAL NORMAL
DERECHA IZQUIERDA DERECHA IZQUIERDA

0 X 0 X 0 0 X 0 0 X
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
EXAMEN FÍSICO POSTURAL

REQUERIMIENTOS
Columna vertebral desviación del eje antero posterior ESPECIALIZADOS DE
AYUDA
COLUMNA CERVICAL COLUMNA CERVICAL COLUMNA LUMBAR DIAGNOSTICA

AUMENTADA DISMINUIDA NORMAL AUMENTADA DISMINUIDA NORMAL AUMENTADA DISMINUIDA

0 0 X 0 0 X 0 0 NO SE SOLICITA
0 0 0 0 0 0 0 0 0
HALLAZGO
OSTEO RECOMENDACIONES
MUSCULAR
HALLAZGOS
CONCLUSIÓN DE CONCLUSIONES CONCLUSIÓN
HISTORIA CLÍNICA PATOLÓGICOS DE
TEST DE ESTRÉS RADIOGRÁFICAS AUDIOMÉTRICA
LABORATORIO

DENTRO DE LOS PAUSAS


PARAMETROS
AMETROPIA-
ACTIVAS.
NORMALES
SEGUIR
SOBREPESOP-
INDICACIONES
LUMBALGIA
MEDICAS
POR ANTEC.-ARTRALGIAS
AUSENCIA DE ESTRÉS
POR ANTECED.
SE SOLICITO NO SE SOLICITO NO SE SOLICITO
0 0 0 0 0 0 0
INFORME DE HALLAZGOS DEL EXAMEN OCUPACIONAL

DIAGNÓST
CONCLUSIÓN DE DIAGNÓSTICOS MÉDICOS OCUPACIONALES
CONCLUSIÓN DE EVALUACIÓN OTROS
ESPIROMETRÍA
OFTALMOLÓGICA DIAGNÓSTICO 1 CATEGORÍA CIE-10 DIAGNÓSTICO 2 CATEGORÍA CIE-10 DIAGNÓSTICO 3

NO SE SOLICITO SE SOLICITO SE SOLICITO AMETROPIA D H53 0 D E66.0


LUMBALGIA POR ANTECED
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ONAL

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO FINAL


OTROS DIAGNÓSTICOS

CATEGORÍA CIE-10 DIAGNÓSTICO 4 CATEGORÍA CIE-10 DIAGNÓSTICO 5 CATEGORÍA CIE-10 DIAGNÓSTICO 6 CATEGORÍA CIE-10

D M54.5
ARTRALGIAS POR ANTECED D M25.5 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509 Err:509
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
CERTIFICADO DE APTITUD OCUPACIONAL

CONCLUSIONES DE LA HISTORIA CLÍNICA MÉDICO OCUPACIONAL


APTO CON RESTRICCIÓN NO APTO
RECOMENDACIONES RECOMENDACIONES SIN ENFERMEDAD
APTO APTO CON OCUPACIONAL
RESTRICCIÓN RESTRICCIÓN NO APTO RESTRICCIÓN

ntar la actividad
Evitar
fisica.Mantener
trabajar sin lentes
correcta
correctores.Evitar
postura
0 y no levantamiento
movimientos
x de
repetitivos
cargaSEGUIR
en ysus
forzados
INDICACIONES
actividades
0 en zona
cotidianas.
MEDICAS
afectada.
0 Realizar
YNo
ACUDIR
levantamiento
pausas
A PROGRAMA
activas
de durante
carga.
DE VIGILANCIA
5 minutosMEDICA
cada
0 hora,
QUEcon
SEestiramientos
LE INDIQUE de co
0 0 0 0 0 0 0 0
CERTIFICADO DE APTITUD POSTOCUPACIONAL

CONCLUSIONES DE LA HISTORIA CLÍNICA MÉDICO OCUPACIONAL

CON ENFERMEDAD RELACIONADA CON ENFERMEDAD OCUPACIONAL RECOMENDACIONES


AL TRABAJO

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
Ficha Médica Ocupacional - SIGA

FICHA MÉDICA OCUPACIONAL

Nº de Ficha Medica Evaluación Pre X Pdco Retiro Otro Fecha 4/10/2018


Departamento ICA Provincia ICA Distrito ICA
I. DATOS DE LA EMPRESA (llenar con letra clara)
Razón Social SAGA FALABELLA S.A.
Actividad Económica Área de Trabajo TIENDA
Puesto de trabajo ASISTENTE DE TIENDA Tiempo en el trabajo FT
Departamento ICA Provincia ICA Distrito ICA
II. FILIACION DEL TRABAJADOR (llenar con letra clara o marque con un X lo solicitado )
Apellidos y nombres TIPISMANA YEREN CARLO RONALDO Edad 19 DNI 72958624
Fecha de Nacimiento 6/6/1998 Género M Grado de instrucción SUPERIOR
EsSalud X EPS SCTR Otros Domicilio fiscal MAGNOLIAS L-39 SAN ISIDRO
Telefono Celular 957505778 Estado civil SOLTERO
Correo electrónico N° total hijos vivos 0 N° dependientes 0
UN
Ver Anexo 1. Exp_R_Ocupacionales
Asociado al Trabajo
Enfermedad, Accidente Año Días de descanso
SI NO
NIEGA X

IV. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES (llenar con letra clara o marque con un X )
PATOLOGÍA (En caso de ausencia de patología, llenar con X) Otro (especificar)
Oftalmologico AMETROPIA
Auditivo X
Respiratorio X
Cardiovascular X
Digestivo X
Urinario X
Genital X
Nervioso X
Psiquiátrico X
Osteomuscular LUMBALGIA Y ARTRALGIAS ESPORADICAS
Quirúrgico X
Infecciosos X
Endocrino-met X
Generales X
Ginecológicos X
MAC FUR RC
Alergias: MARISCOS- PENICILINA
GP Quemaduras NO

Observaciones: NINGUNA

Hábitos Nocivos No Tipo Cantidad Frecuencia Hábitos Nocivos No Tipo Cantidad Frecuencia
Alcohol 1 MES Drogas X
Tabaco X Medicamentos X
V. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES (llenar con letra clara )
Padre DIABETICO Madre APARENTEMENTE SANA Hermanos 2(APARENTEMEMTE SANO)
Esposo (a) X Hijos Vivos X Hijos Fallecidos NIEGA
VI. EVALUACIÓN MÉDICA (llenar con letra clara o marque con un X )

SIGA SALUD SRL


Ficha Médica Ocupacional - SIGA

Anamnesis: NO REFIERE MOLESTIAS AL EXAMEN

Talla (m) 1.73 Peso (Kg) 87.3 IMC 29.16 P. abd 91 ICC 101
Examen clínico
F. Resp 20 F. card 80 P.A. 110/70 Tmp (C°) 37°C Otros
Ectoscopía ABEG, ABEH, ABEN Estado mental LOTEP
Examen físico
Órgano o sistema Hallazgos Órgano o sistema Hallazgos
Ojos NORMAL Aparato cardiovascular NORMAL
Anexos de ojos NORMAL Aparato digestivo NORMAL
Piel NORMAL Sistema Nervioso NORMAL
Faneras NORMAL Columna NORMAL
Oídos NORMAL Sistema linfático NORMAL
Nariz NORMAL Marcha NORMAL
Boca y faringe NORMAL Aparato locomotor NORMAL
Cabeza NORMAL Miembros superiores NORMAL
Cuello NORMAL Miembros inferiores NORMAL
Aparato respiratorio NORMAL Aparato genitourinario DIFERIDO

VII. REQUERIMIENTOS ESPECIALIZADOS DE AYUDA DIAGNOSTICA


1 RX COLUMNA L-S-
2 EXAMEN OFTALMOLOGICO
3 GRUPO SANGUINEO
4

VIII. DIAGNÓSTICOS PRESUNTIVO FINAL CATEGORÍA CIE - 10


1 AMETROPIA D H53
2 SOBREPESO D E66.0
3 LUMBALGIA POR ANTECEDENTE D M54.5
4
5

Puesto al que postula

XIII. Recomendaciones

ar puesto de trabajo, se cdomunica a la Jefe de RRHH, pero refiere que como es solo campaña (1mes)la empresa asumira la responsabilidad de su contrato, ante cual

Huella Digital

Nombre, Firma y Sello de Médico Evaluador


Firma del Paciente

SIGA SALUD SRL


Ficha Médica Ocupacional -SIGA

ANEXO 1. EXPOSICIÓN A RIESGOS OCUPACIONALES


Colocar el trabajo actual o el último trabajo (no al que postula), luego en orden de importancia ya que en base de datos sólo aparecerán las 3 primeras empresas
Nombre y apellidos TIPISMANA YEREN CARLO RONALDO N° de Ficha Médica 0

FECHAS
N° INICIO FIN
TIEMPO TOTAL EMPRESA ÁREA DE TRABAJO PUESTO DE TRABAJO

RIESGOS OCUPACIONALES
N° Ruido Polvo Ergonómico Biológico Psicosocial Químico Otro 1 Otro 2

N° Guantes Casco Lentes Botas


EPP
Tapones Orejeras Mascarilla Respiradores

SIGA PC SRL
Ficha Médica Ocupacional -SIGA

SIGA PC SRL
FICHA DE EVALUACIÓN MUSCULOESQUELÉTICA

Apellidos y Nombres TIPISMANA YEREN CARLO RONALDO Nº de Ficha Medica 0

Anamnesis NO REFIERE MOLESTIAS AL EXAMEN

I. Posición sentada
Molestias en piernas y pies NO Molestias cervicales NO
Molestias en muslos NO Molestias en hombro NO
Molestias en las nalgas NO Tirantez y cosquilleo en manos NO
Molestias lumbares NO Coordinación y fuerza en manos NO
Molestias dorsales altas NO Dolores en mano NO

II. Posición de pie


Molestias dorsales bajas NO Molestias en piernas NO
Molestias lumbo - sacras NO Molestias en tobillos NO
Molestias en las nalgas NO Molestias en rodillas NO
Molestias en muslos NO Molestias en pies NO

Observaciones

NINGUNA

III. Evaluación Goniometrica


TEST DE MOVIMIENTO ARTICULAR
(llenar con letra clara o marque con un X lo solicitado )
ARTICULACION Sin Alteración Con Dolor Con Limitación Funcional Observaciones
Derecho X
Hombro
Izquierdo X
Derecho X
Codo
Izquierdo X
Derecho X
Muñeca
Izquierdo X
Derecho X
Cadera
Izquierdo X
Derecho X
Rodilla
Izquierdo X
Derecho X
Tobillo
Izquierdo X
Cervical X
Columna Vertebral Dorsal X
Lumbar X

Columna Vertebral (puntos dolorosos)

Columna cervical NO DOLOR


Columna dorsal NO DOLOR
Columna lumbar NO DOLOR

MANIOBRA NORMAL ANORMAL


ABDOMEN
Flexibilidad / X
Fuerza
CADERA X
MUSLO X
LASEGUE X

MANIOBRA OBSERVACIONES
Finkelstein DERECHO IZQUIERDO
NORMAL X X
ANORMAL
Phalen DERECHO IZQUIERDO
NORMAL X X
ANORMAL
Tinnel DERECHO IZQUIERDO
NORMAL X X
ANORMAL

IV. Examen físico postural

Desviación del eje de la columna vertebral

Eje de la columna Normal Concavidad derecha Concavidad izquierda


Dorsal X
Lumbar X

Columna vertebral desviación del eje antero posterior

Curvas Fisiológicas Normal Aumentada Disminuida


Cervical X
Dorsal X
Lumbar X

V. REQUERIMIENTOS ESPECIALIZADOS DE AYUDA DIAGNOSTICA

NO SE SOLICITA

VI. HALLAZGO OSTEO MUSCULAR

DENTRO DE LOS PARAMETROS NORMALES

VII. RECOMENDACIONES

PAUSAS ACTIVAS. SEGUIR INDICACIONES MEDICAS


Huella Nombre, Firma y Sello de Médico
Firma del Paciente Digital Evaluador
SIGA SALUD

TEST EVALUACIÓN ESTRÉS


NOMBRE: TIPISMANA YEREN CARLO RONALDO FECHA 4/10/2018
El estrés es una respuesta automática del organismo ante situaciones que exigen mayor esfuerzo de lo ordinario. Cada
persona tiene una serie de reacciones características ante el estrés y algunas de las más frecuentes se ennumeran en la lista
que sigue. Por favor marque la respuesta que a su parecer sea la más correcta, en intensidad, a su forma habitual de
reaccionar en situaciones de estrés ó tensión nerviosa.
Calificación:

0 : Nada 1 : Un poco 2 : Moderadamente 3 : Bastante 4 : Mucho o extremadamente

1. Inquietud, incapacidad de relajarme y estar tranquilo 0


2. Pérdida de apetito 0
3. Desentenderme del problema y pensar en otra cosa 1
4. Ganas de suspirar, opresión en el pecho, sensación de ahogo 0
5. Palpitaciones, taquicardia 0
6. Sentimientos de depresión y tristeza 0
7. Mayor necesidad de comer, aumento del apetito 0
8. Temblores, tics o calambres musculares 0
9. Aumento de actividad laboral 0
10. Náuseas, mareos, inestabilidad 0
11. Esfuerzo por razonar y mantener la calma 0
12. Hormigueo o adormecimiento en las manos, cara, etc. 1
13. Molestias digestivas, dolor abdominal, etc. 0
14. Dolores de cabeza 1
15. Entusiasmo, mayor energía o disfrutar con la situación 0
16. Disminución de la actividad laboral 0
17. Pérdida del apetito sexual o dificultades sexuales 0
18. Tendencia a echar la culpa a alguien o a algo 0
19. Somnolencia o mayor necesidad de dormir 1
20. Aprensión, sensación de estar poniéndome enfermo 1
21. Agotamiento o excesiva fatiga 0
22. Micción urinaria frecuente 0
23. Rascarme, morderme las uñas, frotarme, etc. 1
24. Sentimientos de agresividad o aumento de irritabilidad 0
25. Diarrea 0
26. Beber, fumar o tomar algo (chicle, pastillas, etc.) 0
27. Necesidad de estar solo sin que nadie moleste 1
28. Aumento del apatito sexual 0
29. Ansiedad, mayor predisposición a miedos, temores, etc. 1
30. Tendencia a comprobar repetidamente si todo esta en orden 1
31. Mayor dificultad en dormir 1
32. Necesidad de estar acompañado y de ser aconsejado 2

DIAGNOSTICO:

AUSENCIA DE ESTRÉS
SIGA SALUD

AUSENCIA DE ESTRÉS
INFORME HALLAZGOS EXAMEN OCUPACIONAL

Apellidos y nombres TIPISMANA YEREN CARLO RONALDO Edad 19


Tipo de Evaluación Pre X Pdco 0 Retiro 0 Otro 0 DNI 72958624
Centro de Trabajo SAGA FALABELLA S.A. Fecha 4/10/2018
Puesto de trabajo ASISTENTE DE TIENDA Historia Clínica 0

I. Historia Clínica

AMETROPIA- SOBREPESOP- LUMBALGIA POR ANTEC.-ARTRALGIAS POR ANTECED.

II. Conclusiones de Test de estrés

AUSENCIA DE ESTRÉS

III. Conclusiones Radiográficas

SE SOLICITO

IV. Hallazgos Patológicos de Laboratorio

NO SE SOLICITO

V. Conclusión Audiometría

NO SE SOLICITO

XI. Conclusión de Espirometría

NO SE SOLICITO

XII. Conclusión de Evaluación Oftalmológica

SE SOLICITO

VI. Otros (GRUPO Y FACTOR)

SE SOLICITO

XII. Diagnóstico Médico Ocupacional CATEGORÍA CIE - 10


1 AMETROPIA D H53
2 SOBREPESO D E66.0
3 LUMBALGIA POR ANTECED D M54.5
4 ARTRALGIAS POR ANTECED D M25.5

XIII. Recomendaciones

Actualizacion y uso permanente de lentes correctores, control oftalmologico anual.Controlar el peso corporal,
cuidar la alimentacion, evitar comidas de alto contenido calorico e incrementar la actividad fisica.Mantener
correcta postura y no levantamiento de carga en sus actividades cotidianas. Realizar pausas activas durante 5
minutos cada hora, con estiramientos de columna y miembros inferiores. Evaluacion por traumatologia.

Firma del trabajador Huella Digital Nombre, Firma y Sello de Médico


Evaluador
Ficha Médica Ocupacional - SIGA

CERTIFICADO DE APTITUD MÉDICO OCUPACIONAL

N° de Ficha Médica 0

CERTIFICA que el Sr.(a):


Nombre y Apellidos TIPISMANA YEREN CARLO RONALDO
Documento de Identidad 72958624 Edad 19
Puesto al que postula ASISTENTE DE TIENDA Género M
Ocupación actual o ultima Ocupación ASISTENTE DE TIENDA
Tipo de examen PRE OCUPACIONAL

CONCLUSIONES DE LA HISTORIA CLÍNICA MÉDICO OCUPACIONAL

APTO (para el puesto en


el que trabaja o postula)

RESTRICCIONES

APTO CON RESTRICCIÓN Evitar trabajar sin lentes correctores.Evitar movimientos


(para el puesto en el que x repetitivos y forzados en zona afectada. No levantamiento de
trabaja o postula) carga.

NO APTO (para el puesto


en el que trabaja o
postula)

RECOMENDACIONES

SEGUIR INDICACIONES MEDICAS Y ACUDIR A PROGRAMA DE VIGILANCIA MEDICA QUE SE LE INDIQUE

FECHA 4/10/2018

Sello y firma del médico que CERTIFICA

SIGA SALUD
CERTIFICADO MÉDICO POST OCUPACIONAL

N° de Ficha Médica

CERTIFICA que el Sr.(a):


Nombre y Apellidos
Documento de Identidad Edad
Tipo de Evaluación Género
Centro de Trabajo SAGA FALABELLA S.A.
Puesto de trabajo ASISTENTE DE TIENDA

CONCLUSIONES DE LA HISTORIA CLÍNICA MÉDICO OCUPACIONAL

SIN ENFERMEDAD
OCUPACIONAL

CON ENFERMEDAD
RELACIONADA AL TRABAJO

CON ENFERMEDAD
OCUPACIONAL

RECOMENDACIONES

FECHA 4/10/2018

Sello y firma del médico que CERTIFICA