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EXPOSITOR
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COMENTARIOS
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San FM- M001
Martín ORDEN DE TRABAJO
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NOMBRE
I I TIPO TRABAJO I
FECHA
TURNO I DlA
I
I NOCHE I 8 B MECANICO-A
MECANICO·B
B MECLUB-A
MECLUB·B
B ELECT·A
ELECT·B
B LLANTERO
SOLDADOR
TABLA DE CONVERSiÓN
'wlINUrOS 1 10 1 15 1 20 1 25 1 30 1 35 1 40 1 45 50 1 55 1 60
OBSERVACIONES
REPUESTOS
MATERIALES
LUBRICANTES
ECONOMATO
HERRAMIENTAS
CONSUMIBLES
ITEM NUMERODE PARTE CANT. DESCR'PCION REF OBSERVACIONES COSTO T.L1eg.
01
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NOTA: El pedido de repuestos se hara con sustento Impreso con este formato
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CÓDIGO: 127·SSA·FOR-015
ANEXO N° 18
VERSiÓN: 00
san martín PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)
FECHA DE APROB 01/1112016
AREA:
LUGAR:
FECHA:
HORA INICIO: .
HORA FINAL: . .
NÚMERO:
5.- PROCEDIMIENTO:
~. CARGO S'.
25000239
,.
San FORMULARIO ., " CÓDIGO 127 -SSA-FOR-O 17
Martín
~II 1; PERMISO ESCRITO
(Decreto
DE TRABAJO
Supremo
TRABAJOS
DE ALTO RIESGO (PETAR)
024-2016-EM
EN CALIENTE
ANEXO 18)
VERSiÓN
FECHA DE APROB.
00
01/11/2016
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Gases
Inflamables D Fuentes energizadas D Radiaciones D
PELIGROS POTENCIALES Objetos' D Superficie D Trabajocontiguo O
identificados previos al trabajo ¡-s_u_sp_de "_'_d_O_S ---'P_U_"_Z_O_c_o_rt_a_"_t
_ e
Proyección de
Particulas
D Otros
Especificar
D 1I
¿se cuenta con pantallas protectoras (biombos) para proteger la O r-:l r.:l
¿Se bloquearon y se rotularon las máquinas, motores, equipos, válvulas u
3 otros dispositivos eléctricos para trabajos antes de realizar los trabajos en
B G0
NA s N
caliente para fuentes Que pueden liberar energía?, Se aplicó el LOTO
3 proyección de chispas y de luz intensa al personal Circundanteal área ~ ~ ~ (Lock-outfTag-Out)?
Inmediata al trabajo en caliente?
4 ¿El personal revisó y conoce todos Jos procedimientos (PETS) y ~ rSJ r-ri"'
4 ¿El personal está entrenado en el uso de los equipos para trabaios en ~ ~ W estándares técnicos para el trabajo en caliente? ~ ~ L!!.J
caliente? Conocen los riesgos al usar el equipo?
GGD
¿Se requieren pruebas de las condlcrones
atmosféricas para detectar la presencia de gas el trabajo?
inflamable o deficiencia de oxlqeno? RESULTADO RESULTADO RESULTADO RESULTADO
AMIPM AM/PM AMlPM AM/PM
¿Los equipos de detección están calibrados
% Gas inflamable
2 ~:f~a~~a:~~~encia y procedimientos
% Oxigeno
FECHA DE ÚLTIMACALIBRACiÓN % LEL
¿Se han hecho mediciones de las condidones Otro
3 atmosféricas para detectar la presencia de otros Responsable de
gases inflamables? Medición
%Gas U/a LEL NOTA: Si es necesario use una noía adicional
,'i.
HERRAMIENTAS EQUIPOS Y MATERIAL ~'.
PROCEDIMIENTO: I
SUPERVISiÓN
iiilJ . san martín PERMISO ESCRITO PARA TRABAJO DE ALTO RIESGO (PETAR)
(Decreto Supremo 024-2016-EM ANEXO 18)
VERSiÓN
FECHADEAPRO.
00
01/11/2016
TRABAJO EN ALTURA
.
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¿So vorificó la Fijacióndo la linea contracatoas/ unca de Vida
los puntos de anclaje fijos?
<'1 El
'4111 J ¿Csta libre de obstrucciones el acceso al lugar do tareas?
1--------------_._---
¿So inspcccronaron todos los arneses para verificar que estén O 4 ¿So Identificaron y revisaron los procedimientos do emergencia?
4 en buenas condiciones? LJ I{escale do una persona caída.
5 ¿Funcl~nan ~rroctamente los Sistemas ?C tnoquoo o trconco Ell4 r;l r;l c.SC cuenta con el PI.: I S Vivo o pr"' S Fspcclal? ¿Se lió!
do los dispositivos contra caidas/linea de Vida? L:.J L..:J c1ifundldo entre todo el personar?
¿Las personas fuoron capacitadas en el uso de los equipos O ¿ Se Inspeccionó la zona de trabajo para asegurar que 105
contracaidas? L.J peligros potenciales identificados han sido controlados?
¿So verificó que la plataforma, andamio, escalera o equipo de ¿ So adoptaron las precauciones necosarias para asogurarse do
elevación quo so utilizará en la larca está libre de defectos que
puodan provocar un incidente?
El 7 la presencia de otros trabajos peligrosos simultáneos? Si ese es
01caso so: coordinó con el nuevo grupo los riasgos?
HERRAMIENTAS,EQUIPOSY MATERIAL
PROCEDIMIENTO: ,_
.._ _ _..
Observaciones:
Paralizacióndel trabajo:
NOTA: Este permiso s610es validctq,orel tiempo especificaoo. de cambiar las Condiciones de Trabajo, se deberé emitir un nuevo permiso. Deberé adjuntarse el PETS do la actividad o tarea. No se
debe iniciar ningún trabajo sin haber cumplido todos los requisuos del Pkl AR 1::o1nginal del PETAR debe estar en el lugar de trabajo, una vez finalizado devolver al emisor para su archivo. El personal
que realice trabajos en altura deberá contar con su evaluación de suficiencia medica