El Proceso de Atención de Enfermería (PAE)

es la aplicación del método científico en la práctica asistencial que nos permite a los profesionales prestar los
cuidados que demandan el paciente, la familia y la comunidad de una forma estructurada, homogénea, lógica
y sistemática.
Se considera el Proceso de Atención de Enfermería como la base del ejercicio de nuestra profesión ya que
es la aplicación del método científico a la práctica enfermera, el método por el que se aplican los
conocimientos a la práctica profesional.
La práctica de los cuidados ha ido cambiando a lo largo de la historia; ha pasado de ser considerado como un
arte, a desarrollar un marco conceptual propio.
Los cuidados de enfermería han tenido un importante desarrollo en los últimos años con el establecimiento
de Procedimientos, Protocolos y Planes de Cuidado.

Esta profesionalización de los cuidados con actividades ejecutadas por enfermería, dan respuesta a una
necesidad específica de salud en todos los campos: promoción, tratamiento y prevención.

La organización de los recursos humanos en los servicios sanitarios no es un mero hecho de gestión
sanitaria sino que contempla una filosofía de los cuidados.

Entre los más conocidos figuran:

- Cuidados funcionales o por tareas que se caracteriza porque el conjunto de tareas es distribuido a
todo el personal de enfermería
- Cuidados Progresivos se caracteriza por que los pacientes son distribuidos según su gravedad y
cambian de unidad según su evolución, esta modalidad de cuidados no proporciona continuidad en los
cuidados.
- Cuidados globales o por paciente que se caracteriza porque el trabajo se realiza en equipo con una
auxiliar de enfermería y se ocupan de un numero determinado de pacientes.
- Cuidados integrales se caracteriza porque la enfermera se responsabiliza de los cuidados que
necesita un paciente desde el ingreso hasta el alta.

Cuidados Integrales

En la práctica, en este momento se trabaja con los Planes Integrales de cuidados.

Esta filosofía de cuidados nació en los años setenta y considera el cuidado del individuo, familia y comunidad
en su aspecto integral (bio-psicosocial).
Todos estos cambios revolucionarios de la práctica enfermera han conseguido beneficios tanto para los
pacientes que perciben el aumento de la calidad de los cuidados, como para los profesionales, ya que ven
incrementado su nivel de motivación, de competencia y por supuesto su responsabilidad.
Un sinónimo de acción cuidadora sería la actividad de enfermería y podríamos definir actividad enfermera
como:
”El conjunto de actos físicos y/o verbales y/o mentales, planificados por la enfermera y ejecutados por uno o
varios miembros del personal cuidador en respuesta a una necesidad especifica de salud”

Las actividades se pueden clasificar en tres grupos:

- Actividades autónomas, las que están dentro del diagnóstico y del tratamiento de enfermería.
- Actividades derivadas, las que se realizan a demanda de otros profesionales.
- Actividades de soporte, las orientadas a facilitar la labor asistencial.
Protocolizar las técnicas y las actividades de enfermería nos resultará de interés para unificar aquellos
criterios de actuación que nos servirán de base en el momento de desarrollar los Planes de Cuidado.

Hay que tener en cuenta una serie de consideraciones antes de comenzar a elaborar un Plan de Cuidados.

1.- Determinar el grupo sobre el que se va a realizar el plan de cuidados.

- Que los cuidados de enfermería sean homogéneos.
- Estancias hospitalarias semejantes.

2.- Elegir un Modelo de Enfermería

3.- Tener en cuenta todas las complicaciones potenciales y reales.

4.- Enunciar los problemas como diagnósticos y utilizar la nomenclatura NANDA.

5.- Definir objetivos en función de los problemas detectados.

6.- Elegir los cuidados de enfermería, como actividades concretas.

7.- Determinar los criterios de evaluación de los resultados.

Modelos de Cuidados de Enfermería

Un Modelo, es la representación conceptual de la realidad. Por lo tanto, sirve para unificar los métodos
docentes, dirigir la práctica profesional y promover la investigación.
Es por lo tanto la guía filosófica con la que se van a aplicar los Cuidados dependiendo del Modelo que se elija.
Existen diferentes clasificaciones de los Modelos de Enfermería bien sea por Teorías o por tendencias.

Los Modelos Teóricos son:

Adaptación Callista Roy

Interrelación (Orlando, King)
Necesidades (Virginia Henderson, Dorothea Orem)
Sistémicos (Johson, Newman)

Los Modelos por Tendencias son:

Naturalista (Florence Nightingale)

Suplencia / Ayuda (Virginia Henderson, Dorothea Orem)
Interrelación (Callista Roy, Marta Rogers)
Globales (Ecológica, cósmica, existencial, sociológica)
El primer modelo teórico en Enfermería lo realizó Florence Nightingale, basado en cómo el medio ambiente
afecta al estado de salud. Durante la guerra de Crimea organizó hospitales y mejoró de forma sensible las
instalaciones sanitarias en los hospitales de campaña aunque consideraba que una de las funciones de las
enfermeras era seguir las órdenes e instrucciones de los médicos y nunca tomar decisiones de forma
independiente.

La enfermera promovía, conservaba y restablecía el equilibrio entre el individuo y el medio ambiente.

El Modelo por Necesidades Básicas Humanas de Virginia Henderson, se basa en que la Enfermería debe de
servir de ayuda al individuo tanto enfermo como sano para la realización de las actividades que contribuyan a
mantener el estado de salud, recuperarla en el caso de pérdida o conseguir una muerte apacible.

Este Modelo define la función Propia de Enfermería como:

“La función de la Enfermera es ayudar al individuo sano o enfermo en la realización de aquellas

actividades que él realizaría si tuviera la fuerza, la voluntad y el conocimiento necesario para hacerlo y
lo hace facilitando la independencia del individuo”.

El Consejo Internacional de Enfermería adoptó esta definición.

Para Virginia Henderson la profesión de Enfermería es una profesión Independiente con funciones
independientes.

Define una serie de elementos para su Modelo de Cuidados:

Estado de Salud: Es el que da mayor nivel de independencia al ser humano, aumenta la calidad de vida
respecto a su salud y le permite trabajar con la máxima efectividad.

Entorno: Es el conjunto de condiciones externas que influyen en el estado de salud y en el desarrollo del
individuo.

Rol Profesional: La enfermera suple o ayuda al individuo a realizar las actividades necesarias para
conseguir su salud como:

Suplencia: En enfermedad grave, inconsciencia, recién nacidos etc.

Ayuda: para tratamientos cuidados hospitalarios y domiciliarios. Etc

Para conseguir su objetivo, los enfermeros deberán de valorar 14 necesidades básicas y los factores que
pueden influirlas o modificarlas.

Las 14 Necesidades de Virginia Henderson son:

Respiración
Alimentación / Hidratación
Eliminación
Movilidad
Reposo / Sueño
Vestirse / Desvestirse
Temperatura
Higiene / Piel
Seguridad
Comunicación
Religión / Creencias
Trabajar / Realizarse
Actividades lúdicas
Aprender
Modelo de Dorothea Orem, fundamentalmente basado en el autocuidado, basa la forma de actuar de la
enfermería en un sistema compensatorio actuando en el lugar del paciente cuando él no puede realizar los
autocuidado, también contempla un sistema educativo y educativo.
La finalidad de este modelo es mejorar la salud, aumentar el bienestar y preparar al paciente para afrontar su
enfermedad.

Los autocuidado se clasifican en tres apartados:

- Necesidades Universales
- Autocuidado para el desarrollo
- Necesidades de autocuidado en caso de problemas de salud
Otros modelos de enfermería menos frecuentes en España son:

Modelo de Callista Roy que basa la actuación de la enfermería en la adaptación de la persona tanto enferma
como sana, la adaptación se entiende como un proceso necesario para mantener la Integridad humana,
Liberar energía para la curación y Conseguir los mayores niveles de bienestar.
Este modelo incluye una visión de la adaptación como un estado de equilibrio dinámico y para conseguirlo la
enfermería actuara en varios apartados:
- Fisiológico
- Concepto de si mismo
- Dominio del rol
- Interdependencia
Con los Modelos de Enfermería vemos distintas formas de pensamiento acerca de la enfermería, diferentes
puntos de vista conceptuales. Sin embargo son necesarias guías específicas para la valoración
independientemente del marco conceptual o del modelo de enfermería utilizado.

Metodología de elaboración del PAE

La tendencia universal en la Atención de Enfermería es realizarla a través de los Planes de Cuidado al objeto
de unificar los criterios de Atención y procurar el máximo de calidad de la misma.
De esa manera, no solo se garantiza la calidad en la atención, sino que a la vez se puede cuantificar tanto los
tiempos de atención como los costes que estos suponen.

TIPOS DE PLANES DE CUIDADO:

Individualizados: son los que se centran en que cada persona es un ser único.
Estandarizados: se centran en que ante problemas comunes existen respuestas similares.
Los Planes de Cuidado estándar, nos proporcionan una guía completa de cuidados para situaciones
específicas y proporciona unos menores tiempos de actuación de enfermería,
Los Planes de Cuidado estándar no presuponen una limitación a la individualización de los cuidados sino que
se pueden prestar cuidados de enfermería individualizados adaptando nuestro Plan de Cuidados estándar a
cada uno de nuestros pacientes.

La estructura correcta para la realización de un Plan de Cuidados es la siguiente:

Valoración
Diagnósticos (NANDA)
Criterios de Resultados (Objetivos) (NOC)
Intervenciones (Actividades) (NIC)
Evaluación
La NANDA reclasifico las respuestas humanas en 13 dominios, los cuales presentan similitud con la
clasificación por patrones funcionales de salud de la doctora Marjorie Gordon. Los dominios de respuesta
humana son:

1. Promoción a la Salud
2. Nutrición
3. Eliminación
4. Actividad y Reposo
5. Percepción / Cognición
6. Auto percepción
7. Rol / Relaciones
8. Sexualidad
9. Afrontamiento / Tolerancia al estrés
10. Principios Vitales
11. Seguridad y Protección
12. Confort
13. Crecimiento y Desarrollo

Dependiendo de los criterios de evaluación se puede realizar según lo siguiente:

1. Criterios de valoración siguiendo un orden de "cabeza a pies". Sigue el orden de valoración de los
diferentes órganos del cuerpo humano, comenzando por el aspecto general desde la cabeza hasta las
extremidades, dejando para el final la espalda, de forma sistemática.

2. Criterios de valoración por "sistemas y aparatos". Se valora el aspecto general y las constantes vitales, y a
continuación cada sistema o aparato de forma independiente, comenzando por las zonas más afectadas.

3. Criterios de valoración por "patrones Funcionales de Salud": La recolección de datos pone de manifiesto los
hábitos y costumbres del individuo/familia determinando el funcionamiento positivo, alterado o en situación de
riesgo con respecto al estado de salud.

4. Criterio de valoración de acuerdo a la perspectiva teórica utilizada.

Valoración por patrones funcionales de salud Marjorie Gordon (Guía de preguntas).

1.- Patrón Percepción De Salud-Manejo De Salud. ¿Cómo ha sido su salud en general? ¿Tuvo algún catarro
el año pasado? ¿Qué cosas importantes realiza para mantenerse sano?¿Realiza auto exámenes
mamarios?¿Fuma cigarrillos? ¿Cuántos? ¿Toma drogas? ¿Tuvo alguna vez problemas con la bebida?
¿Cuándo bebió por última vez?¿Ha sufrido accidentes? (coche, casa, trabajo...)

2.- Patrón Nutricional-Metabólico. ¿Cuál es la ingesta típica diaria de alimentos? ¿Suplementos?¿Cuál es la

ingesta diaria típica de líquidos?¿Ha perdido / ganado peso? Respecto a los alimentos o a la alimentación:
¿malestar?, deglución?, ¿restricciones en la dieta? Piel y mucosas .Peso, Talla.

3.- Patrón Eliminación. Eliminación intestinal; frecuencia, características, molestias. Incontinencia, pérdida de
control. Uso de laxantes. Eliminación urinaria. Frecuencia. Problemas de control. Incontinencia.

4.- Patrón Actividad-Ejercicio. ¿Realiza habitualmente algún tipo de ejercicio?¿Actividades de tiempo libre?
5.- Patrón Sueño-Descanso. Generalmente, ¿Se encuentra descansada y preparada para las actividades de
la vida diaria después de dormir? ¿Tiene problemas para conciliar el sueño? ¿Ayudas? ¿Sueños, pesadillas?
¿Despertar temprano? ¿Periodos de descanso-relax?

6.- Patrón Cognitivo-Perceptual. ¿Tiene dificultad para oír? ¿Lleva gafas? ¿Cuándo se hizo la última revisión?
¿Algún cambio en la concentración de memoria? ¿Le resulta difícil tomar decisiones? ¿Algún malestar?
¿Dolor? ¿Cómo lo trata?

7.- Patrón Auto percepción - Auto concepto. ¿Cómo se describe a sí misma? La mayor parte del tiempo, ¿Se
siente a gusto consigo misma? ¿Se han producido cambios en su cuerpo o en las cosas que puede hacer?
¿Hay cosas que le hacen enfadar frecuentemente? ¿Le hacen sentir miedo? ¿Le producen ansiedad? ¿Le
deprimen? ¿Qué le ayuda?

8.- Patrón Rol-Relaciones. ¿Vive sola? La familia, ¿Depende de usted para alguna cosa? ¿Qué tal le
trata?¿Pertenece a algún grupo social? ¿Tiene amigos cercanos? ¿Se siente sola con frecuencia?

9.- Patrón Sexualidad-Reproducción. ¿Las relaciones sexuales son satisfactorias?¿Cuándo comenzó la

menstruación? Último periodo menstrual ¿Problemas menstruales?¿Embarazos?

10.- Patrón de Adaptación-Tolerancia al estrés. ¿Se ha producido algún cambio importante en su vida en los
últimos dos años? ¿Alguna crisis? ¿Se encuentra tenso la mayor parte del tiempo? Cuando está tenso, ¿qué
le ayuda?¿Utiliza alguna medicina, droga o alcohol? Cuando ha habido problemas en su vida, ¿Cómo los ha
tratado?

11.- Patrón Valores-Creencias. Generalmente, ¿Consigue en la vida las cosas que quiere? ¿Tiene planes de
futuro importantes? ¿La religión es importante en su vida? ¿Le ayuda cuando surgen dificultades?

12.- Otros. ¿Hay alguna otra cosa de la que no hayamos hablado que no quiera mencionar? (ingresos).

Datos Objetivos: Se pueden medir por cualquier escala o instrumento (cifras de la tensión arterial, hemorragia,
fiebre etc.).

· 27/09/06 10:00 am.

· Temperatura: 37 ºc

· Tensión Arterial: 110/80mm/Hg

· Pulso: 71x1

· Respiración: 12x1

· Frecuencia cardiaca: 72x1

· Exámenes de laboratorio: V.D.R.L. “Reactivo”, encontrándose el reto de los exámenes de laboratorio dentro
de los límites normales. Cuenta y formula leucocitaria elevada por encima de 16 mil, y las pruebas de
funcionalismo Hepáticas y Renales anormales.

Datos Históricos-Antecedentes: Son aquellos hechos que han ocurrido anteriormente y comprenden
hospitalizaciones previas, enfermedades crónicas o patrones y pautas de comportamiento. Nos ayudan a
referenciar los hechos en el tiempo.
Datos Actuales: Son todos aquellos datos sobre el problema de salud que están presentes en el momento de
la valoración.

RESUMEN DE LA HISTORIA DE ENFERMERÍA

EJEMPLO: Paciente de 29 años de edad, natural y procedente de la localidad, que ingresa el 27/09/2006 al
área de emergencia en el turno 7/1, bajo el diagnóstico médico “Sífilis” Tipo III, está ubicada en el área de
medicina interna de 4to piso bajo rigurosa observación.

EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA

EJEMPLO: Se trata de paciente de 29 años edad, natural y procedente de la localidad, quien ingresa el
27/09/2006 al área de medicina interna en el turno 7/1, bajo el diagnóstico médico “Sífilis” Tipo III. Al examen
físico: S/V: T: 37 ºC, FR: 12X1, P: 71 X1, F.C:72 X1.P.A:110/80 mmHg, neurológicamente conservado
ubicado en tiempo, espacio y persona, reflejos presentes, intolerancia a la actividad, piel seca, afebril, cabeza
normocefala, cabello bien implantado, ojos simétricos, normo reactivos a la luz, tabique nasal recto, boca con
presencia de burbujas purulentas fétidas, orejas simétricas, pabellones auriculares simétricos. Cuello móvil,
Tórax simétrico, RsCSPS sin soplo, RSRSPSASCSPS. S/A, Tórax posterior sin dolor, a la palpación,
abdomen plano, RSHSAS presente, blando depresible, genitales con presencia de burbujas purulentas
fétidas, y flujo a través del conducto vaginal, extremidades superiores e inferiores simétricas, normo
reflexivas, llenado capilar en 3 seg.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

En la evaluación inicial se identificaron varios problemas ya establecidos y algunos con probable riesgo, se
procede a plantear los diagnósticos en su totalidad de acuerdo a lo establecido en la NANDA, versión
actualizada 2005-2006 para conformar el protocolo general de diagnósticos aplicables en este tipo de
usuarios utilizando como guía los patrones de Maryory Gordon.

Taxonomía I Revisada 2.006

Patrón de repuesta humana 1: Intercambio: Riesgo de soledad R/C Abandono de familiares

Patrón de repuesta humana 2: Comunicación: Deterioro de la comunicación verbal R/C Ulceras bucales CSP
dificultad para expresarse.

Patrón de repuesta humana 3: Relación: Sufrimiento espiritual R/C Agonía propia CSP Manifestación de sufrir
y no tener esperanza

Patrón de repuesta humana 4: Nutrición: Alteración nutricional por defecto R/C Incapacidad para ingerir
alimentos CSP Ulceración de la cavidad bucal.

Patrón de repuesta humana 5: Ejercicio: Intolerancia a la actividad R/C debilidad generalizada CSP
Manifestación de fatiga y debilidad.

Patrón de repuesta humana 6: Sentimiento: Dolor agudo R/C Enfermedad actual CSP Ulceración vaginal y
bucal. Temor R/C Enfermedad actual CSP Expresión verbal.

IDENTIFICACIÓN DE LOS DIAGNÓSTICOS DE ACUERDO A LA PRIORIDAD QUE REQUIERE MAYOR

ATENCIÓN
Prioridad I -1.1.2.1Alteracion nutricional por defecto R/C Incapacidad para ingerir alimentos CSP Ulceración
de la cavidad bucal.

Prioridad II -6.1.1.2Intolerancia a la actividad R/C debilidad generalizada CSP Manifestación de fatiga y

debilidad.

Prioridad III -1.5.6.8 Patrón respiratorio ineficaz R/C Fatiga CSP Disnea.

Prioridad IV -1.3.1.2.Diarrea R/C Proceso infeccioso CSP Evacuaciones liquidas continua.

Prioridad V -0.0.1.3.2.Dolor agudo R/C Enfermedad actual CSP Ulceración vaginal y bucal

Prioridad VI -0.1.2.2.5.Riesgo de soledad R/C Abandono de familiares.

Prioridad VI -2.5.2.5.6.Deterioro del patrón de sueño R/C temor CSP Expresión verbal.

Prioridad VIII -2.3-0.5. Sufrimiento espiritual R/C Agonía propia CSP Manifestación de sufrir y no tener
esperanza.

Prioridad IX -0.4.1.4.1Temor R/C Enfermedad actual CSP Expresión verbal.

Prioridad X -0.0.0.1.3.Deterioro de la comunicación verbal R/C Ulceras bucales CSP dificultad para
expresarse.

DIAGNÓSTICOS CONSIDERADOS PARA LA PLANEACIÓN, EJECUCIÓN DESARROLLO Y EVALUACIÓN

DEL PLAN DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA:

Alteración nutricional por defecto R/C Incapacidad para ingerir alimentos CSP Ulceración de la cavidad bucal.

Intolerancia a la actividad R/C Debilidad generalizada CSP Manifestación de fatiga y debilidad.

Patrón respiratorio ineficaz R/C Fatiga CSP Disnea.

PLANIFICACION, EJECUCION Y EVALUACION

Comprende el plan de cuidados enfermeros en el se plasma el diagnostico planteado, los resultados

esperados con tiempo probable de resolución, las acciones exclusivas de enfermería, no dependientes de la
parte medica-sanitaria, la ejecución y la evaluación, se realiza en un cuadro como el siguiente: