Está en la página 1de 12

Capítulo 11

Desnutrición

Carlos d´Hyver de las Deses,


María del Consuelo Velázquez Alva

La nutrición en las personas de edad avanzada es uno de gráficos, culturales, educacionales, sociales y económicos
los principales tópicos que el médico debería manejar, pesan mucho sobre la posibilidad de estar bien nutrido.
ya que de ella depende el adecuado funcionamiento del No se ha aceptado de forma sistemática un definición
organismo. Se considera que el estado nutricional es un de desnutrición en los pacientes geriátricos; algunos in-
determinante importante de la salud por lo que es impor- dicadores comunes deben considerarse ante su sospecha,
tante su evaluación, ya que suele verse alterado en una como los siguientes: anorexia, pérdida de peso de forma
gran variedad de condiciones patológicas. involuntaria o no intencional, índice de masa corporal
Los cambios asociados al envejecimiento incrementan por debajo de 18.5, deficiencias específicas de vitaminas
el riesgo de desnutrición; en lo general el envejecimiento e ingestión disminuida de alimentos. Estos datos son
se caracteriza por una disminución del funcionamiento de importantes porque en general preceden al desarrollo y
todos los sistemas y de sus reservas funcionales, el pobre a la aparición de la desnutrición que con frecuencia llega
y lábil control homeostático es una constante en muchos a ser imperceptible.
de los individuos. Las necesidades nutricionales del su- La prevalencia de desnutrición en algunos estudios
jeto anciano son determinadas por una gran variedad de presenta un rango que va desde 5.0% en la población
aspectos: el nivel de actividad física con el consecuente geriátrica general hasta más de 50.0% en pacientes que
gasto energético disminuido, la existencia de problemas se encuentran institucionalizados.
de salud y los requerimientos calóricos en general que La desnutrición es un factor de morbilidad, debido a
están íntimamente ligados a las posibilidades de acceso, que se relaciona con enfermedades crónicas y facilita la
preparación, ingestión, preferencias personales, digestión presentación de consecuencias o complicaciones de enfer-
y absorción propiamente dichos. medades, como cardiopatías y neumopatías, alteraciones
Debido a la menor reserva orgánica y a la fragilidad del sistema inmunitario con mayor frecuencia de infec-
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

del anciano, existe una correlación entre la nutrición ciones, trastornos en el metabolismo basal, disminución
y cierto tipo de padecimientos o síndromes geriátricos de masa magra, debilidad, fatiga, inmovilidad y fragilidad
que conlleva a la aparición de un círculo vicioso difícil entre otras. Los signos físicos de la desnutrición son: pér-
de romper: “enferman más los ancianos desnutridos y se dida de grasa subcutánea, desgaste muscular, edema de
desnutren más los ancianos enfermos” miembros inferiores, pobre cicatrización de heridas y la
La desnutrición se refiere a un estado clínico en el que presencia de úlceras de decúbito.
se tiene una ingestión alimentaria insuficiente en canti-
dad, en calidad o en ambas características, que favorece ¿Quiénes se encuentran en riesgo?:
la aparición de anomalías en el metabolismo y fisiología
corporal del individuo. • Viejos: mayores de 80 años de edad.
Este trastorno se observa con cierta frecuencia en las • Ancianos enfermos agudos.
personas de edad avanzada, pero varía de acuerdo con las – Pacientes encamados.
condiciones sociales y económicas en las que se encuentren – Con anorexia.
los ancianos. No es lo mismo envejecer en condiciones de – Con fuerza muscular reducida.
vida libre que vivir institucionalizado (asilo, casa de repo- – Con antecedente de caídas.
so) o vivir en casa con pareja o solo. Los aspectos demo- – Con infecciones recurrentes.

1
2 Geriatría

• Personas que viven solas o con: La nutrición es el proceso voluntario que va desde la
– Aislamiento social. selección y preparación de los alimentos, la presentación
– Bajos ingresos. del platillo, la introducción a la boca, el saborearlo, mas-
– Acceso limitado a la alimentación. ticarlo y el paso al aparato digestivo, hasta la absorción de
– Actividades sociales y familiares disminuidas. nutrientes, el paso por el hígado para su metabolismo y
Capítulo 11

– Pobre acceso a la suplementación nutricional (oral posterior utilización, sea en forma de estructura celular
o enteral). o en la producción de energía necesaria para las funcio-
– Discapacidad física. nes propias de las células. La nutrición contempla una
– Alteraciones de la cavidad oral (edentulismo [parcial alimentación saludable, como consecuencia de una dieta
o total], enfermedad periodontal, prótesis dental mal equilibrada en cantidad y calidad, completa y adecuada
ajustada, problemas en la masticación). para cada individuo. La importancia que tienen los pro-
– Bajo nivel educativo. blemas nutrimentales en el anciano va más allá del aspecto
– Pacientes con polifarmacia. estético, forma parte de un complejo fisiopatológico cuyos
– Alcoholismo. elementos se relacionan entre sí, además de aspectos de
– Tabaquismo y drogadicción. prevención primaria y secundaria de muchas entidades
• Pacientes con trastornos psicológicos o neurológicos: patológicas. Se sabe bien que se debe fomentar que las per-
– Depresión. sonas mantengan su peso corporal recomendable, realicen
– Demencia. ejercicio diario, tomen suficientes líquidos, disminuyan la
– Confusión. ingestión de alcohol y tabaco. Éstas y otras indicaciones de
– Delirio. estilo de vida saludable se podrían enumerar y desglosar.
– Deterioro cognitivo. La desnutrición se acompaña de numerosos cambios,
• Pacientes con deterioro funcional: de gran complejidad, por sí sola es un factor de riesgo
– Incapacidad para comprar, preparar, cocinar y con- de morbilidad-mortalidad e indica mala calidad de vida.
servar los alimentos. Las consecuencias podrían ir desde alteraciones en el
– Dificultad para la ingestión de los alimentos. sistema inmunitario (disminución de linfocitos) hasta
– Inactividad física e inmovilidad. agravamiento de problemas infecciosos, complicación de
– Dificultad o incapacidad para llevar a cabo las acti- enfermedades conocidas y el fomento de la aparición de
vidades básicas de la vida diaria. nuevas entidades patológicas. En poblaciones mayores de
70 años de edad se han identificado alteraciones nutrimen-
Estos factores de riesgo se suman a los cambios propios del tales en 40 a 60% de las personas mayores, ya sea de tipo
envejecimiento en diferentes órganos y sistemas, como es energético-proteínico o de micronutrientes específicos
el caso de la pérdida de dientes que contribuye a no poder (fibra, vitamina D).
consumir cierto tipo de alimentos debido a su consistencia,
a la pérdida del gusto (xerostomía) y olfato que alteran el
tipo de alimentos que consumen, así como en el modo de
vida y los factores psicológicos que permiten o no tener a la
persona integrada a su núcleo social (familia). De manera ANCIANO Y NUTRICIÓN
adicional, los pacientes geriátricos son los que mayor nú-
mero de comorbilidades presentan, así como polifarmacia,
por lo que no sólo las propias enfermedades, sino los efec- El envejecimiento cursa en general con una menor ac-
tos secundarios de los fármacos participan en los cambios tividad física y existe una disminución de masa magra
nutricionales, ya sea por restricción como orden médica, relacionada con una menor tasa de síntesis proteínica, así
por ejemplo, las proteínas en los insuficientes renales, la como un aumento en la degradación de proteínas estruc-
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
sal en los hipertensos, entre otros, o por alteraciones en la turales. Durante muchos años se ha pensado que debido
absorción o utilización de los nutrientes. a los cambios en el funcionamiento renal, la ingestión
Se puede sumar el efecto económico asociado a bajos de proteínas debería verse limitada; sin embargo, en la
ingresos, pensiones bajas y a un mayor gasto en cuestiones actualidad se reconoce que si se incrementa el aporte
de salud, así como a la muerte del cónyuge que disminuye proteínico, la pérdida de masa muscular será menor. En
los ingresos en un porcentaje considerable y es uno de los lo que respecta a los micronutrientes que se conocen
factores que contribuye al cambio de alimentación (sobre como vitaminas y minerales, se presupone un mayor
todo en las mujeres). requerimiento, sobre todo de las vitaminas antioxidantes
Para mejorar la alimentación vía oral y cubrir las (vitamina E (α-tocoferol), vitamina C, carotenoides
recomendaciones de energía y nutrientes se sugiere de [α-carotenos, β-carotenos, β-criptoxantinas, luteínas, zea-
preferencia mantener la vía oral y aconsejar algunas xantinas y licopenos, vitamina E; folatos, magnesio, cinc) ya
operaciones como vigilar los alimentos (olor, sabor, tex- que desempeñan una función importante en la protección
tura), favorecer un ambiente agradable y con compañía celular al disminuir la velocidad de algunos procesos de
al momento de comer, fraccionar los tiempos de comida envejecimiento. Asimismo, se sabe que el calcio hay que
(desayuno, colación matutina, comida, colación vespertina completarlo en la dieta, así como algunas vitaminas y el
y cena o merienda), brindar los alimentos en pequeños hierro debido al aumento del pH gástrico que disminuye
bocados (picados, molidos o colados de acuerdo con la la absorción de estos compuestos. Existe mayor dificultad
condición de cada paciente). de absorción de los minerales que requieren de acidez gás-
Desnutrición 3

trica o del factor intrínseco, disminuidos en su producción el reflujo ácido o biliar. La esofagitis del tercio superior
por el estómago, hay reducción en la absorción de calcio del esófago es una causa común de dificultad para tragar
por menor síntesis de vitamina D, por tanto, se considera (disfagia) y de dolor al tragar (odinofagia) por lo que estos
necesario relacionar el calcio a esta vitamina. Las necesi- pacientes requieren de apoyo nutricional especializado
dades de agua (6 a 8 vasos/día) y de fibra (20 a 30 g/día) (vía gastrostomía o yeyunostomía), aunque siempre habrá

Capítulo 11
no varían con el paso de los años y deben mantenerse; que considera el riesgo-beneficio.
sin embargo, los cambios en el aparato urinario obligan a En 70% de la población geriátrica se aprecia atrofia
presentar un mayor número de micciones/día y las per- y disminución de células parietales a nivel gástrico, por
sonas utilizan este pretexto para disminuir la ingestión lo tanto, se reducen la acidez y la producción de factor
de líquidos, o la sensación de plenitud gástrica para no intrínseco. Ello altera la absorción de hierro, calcio y
tomar los alimentos con fibra que producen un poco más vitamina B. En el intestino se observa una disminución
de gases en su paso intestinal. Cereales como la avena, de vellosidades intestinales y de tejido linfoide; sin em-
salvado, el pan integral, los cereales integrales, lentejas, bargo, puede verse afectada la absorción de componentes
frutas con cáscara y verduras de hoja verde (espinacas, alimenticios o llegar a favorecer la presencia de diarrea.
verdolagas, acelgas, lechuga, espárragos, berenjenas) son También coexiste la disminución enzimática de lactasa,
una rica fuente de fibra. lo que favorece la intolerancia a la lactosa con distensión
La comorbilidad y el empleo de fármacos, en especial abdominal y diarrea que se evitan indicando al paciente
los antiácidos, inhibidores de producción de ácido, anti- leche libre de lactosa.
convulsivos, laxantes, antibióticos, antihipertensivos, entre A nivel social se observa dificultad económica, lo cual
otros, alteran la absorción de alimentos de alguna forma, disminuye la capacidad de adquirir productos de alto valor
en especial de los micronutrientes, lo cual debe tenerse en proteínico (carne magra, huevo y productos lácteos), el
cuenta para prevenir el problema antes de su presentación. vivir solo y las alteraciones físicas comprometen la capa-
Los probióticos se recomiendan, ya que contienen cidad de comprar y preparar alimentos.
microorganismos que modifican la microflora intestinal Los cambios en la memoria, la reducción del apetito
y brindan un efecto positivo, pues ayudan a mantener el (anorexia) y las modificaciones a nivel del estado de ánimo
equilibrio de la flora intestinal y potencializan al sistema favorecen a que la persona no se nutra de manera adecua-
inmune. Los microorganismos de mayor uso son las cepas da, adicional al efecto sobre la disminución del apetito por
de bacterias como Lactobacillus, Bifidobacterium y Saccha- parte de fármacos como los antidepresivos inhibidores de
romyces boulardii. la recaptura de serotonina, a menudo manejados en los
El cuadro 11–1 muestra los cambios que se presentan pacientes ancianos.
en el envejecimiento y predisponen a problemas de nu-
trición, los cuales se dividieron en tres partes, las causas
fisiopatológicas inherentes al envejecimiento, algunos de
los estilos de vida que se modifican y se relacionan con REQUERIMIENTOS NUTRIMENTALES
otros de tipo psicológico.
Los cambios que se observan en la cavidad oral son
importantes para el anciano y su forma de comer, la falta El total de energía utilizada por los ancianos disminuye
de dientes (edentulismo) se observa en 40% de la pobla- por la reducción de la actividad física, la masa muscular
ción anciana, se relaciona con la presencia de enfermedad
periodontal y caries durante la vida, las prótesis dentales
(bien ajustadas) mejoran la masticación sin llegar a resta-
blecerla por completo, pero desafortunadamente no siem- Cuadro 11–1. Cambios que predisponen a problemas nutri-
pre se encuentran bien adaptadas. Las glándulas salivales mentales
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

en general preservan su función; sin embargo, existe un Fisiopatológicos Modo de vida Psicológicos
número importante de ancianos que se quejan de boca
seca (xerostomía) por múltiples motivos (fármacos, baja Pérdida dental Menor actividad física Desinterés
Disminución de papi- Aislamiento Creencias
ingestión de líquidos, entre otros). La saliva es importante las gustativas Pobreza Mitos
para proteger los tejidos de la cavidad oral, facilita la masti- Sequedad de mucosas Malos hábitos alimen- Depresión
cación, realza el gusto y la capacidad de deglutir. El esófago Dificultad de masti- tarios
muestra un músculo más delgado conforme pasan los años cación
y la movilidad del mismo se altera, se pueden producir Reducción en el peris-
taltismo
ondas terciarias que dan la sensación de que se atora la Disminución de acidez
comida y de que el paciente se atragante. Enfermedades gástrica por atrofia
como la diabetes mellitus o el mal de Parkinson afectan la Disminución de absor-
motilidad esofágica incrementando los problemas en estos ción de:
pacientes. Las alteraciones cardiacas, como la insuficien- hierro
calcio
cia cardiaca congestiva venosa, son causa de compresión Retraso de vaciamien-
esofágica al crecer las cavidades del corazón. El cáncer de to (plenitud)
esófago, así como las lesiones crónicas por reflujo, pueden Menor producción de
favorecer la obstrucción esofágica. Las hernias hiatales son lactasa
producidas por una lasitud de los diafragmas, lo que facilita Estreñimiento
4 Geriatría

se reduce en cerca de 27% y la tasa metabólica en 15 a alguno de los micronutrientes. La falta de alguno de ellos
30%, por tanto, el total de energía necesaria baja a una puede ser responsable de sintomatología muy variada que
tercera parte de la cantidad de energía que se utilizaba a como en el caso del cinc, favorece la falta de apetito entre
los 30 años de edad. otros síntomas, además de perpetuar un círculo negativo
para el organismo.
Capítulo 11

PROTEÍNAS
AGUA Y SALES
El consumo proteínico en teoría debería ser superior, se
debe considerar la capacidad renal para su prescripción. La sensación de sed secundaria al incremento de la osmo-
Las necesidades se consideran de 1.0 a 1.5 g/kg de peso laridad sanguínea y la habilidad para concentrar la orina
al día, con una media de 1.2, requerimientos que pueden en respuesta a la deprivación de agua están disminuidas en
incrementarse en caso de enfermedades agudas. Se acon- los ancianos. La persona de edad avanzada suele presentar
seja no exceder de 1.6 g/kg/día para evitar los efectos problemas para el control de los esfínteres vesicales lo cual
adversos relacionados con el deterioro de la función renal. incrementa la prevalencia de incontinencia y favorece que
no se ingieran suficientes líquidos.
GRASAS
Su consumo diario no debe rebasar 30% de las necesi-
dades energéticas y es aconsejable que se realice a través TIPOS DE DESNUTRICIÓN
de la ingestión de grasas poliinsaturadas como el aceite
de oliva o el aguacate, con un consumo menor a 10% de
Para fines didácticos, se clasificaran en dos grupos:
grasa animal (saturada).

FIBRA
ENERGÉTICO-PROTEÍNICA
La cantidad aconsejable en la dieta es de 20 a 30 g al día,
las personas de edad avanzada, debido a los cambios ya
descritos, suelen tomar de manera exclusiva, alrededor En este tipo de desnutrición existe insuficiente ingestión
de 10 g, lo cual favorece enfermedades como el cáncer de nutrientes, no hay alimentación adecuada en calidad ni
colorrectal y coronariopatía, así como estreñimiento. cantidad, en casos poco frecuentes puede ser secundaria a
trastornos de absorción intestinal deficiente (enfermedad
celiaca, enteropatía por gluten) a hipertiroidismo o a esta-
MICRONUTRIENTES dos hipercatabólicos; sin embargo, la causa más frecuente
es por la baja ingestión de alimentos proveniente de múl-
Con respecto a las vitaminas necesarias en la tercera edad, tiples factores. En este punto podrá caber el ayuno que el
el asunto es controvertido, las recomendaciones diarias médico obliga a los pacientes a tener en caso de algunos
pocas veces son satisfechas por la alimentación de la po- estudios o de cirugías programadas, así como el tiempo
blación general y de ahí el empleo de complementos mul- que transcurre entre un acto quirúrgico y el inicio de la vía
tivitamínicos en la población que ha cobrado conciencia oral, en aquellos con procedimientos abdominales, donde
de los problemas; sin embargo, la ingestión de alimentos existe íleo paralítico (sobre todo en las primeras horas del

© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.


con el contenido adecuado de vitaminas y minerales sería posoperatorio). En esos momentos, el organismo utiliza el
aconsejable en las siguientes cantidades: glucógeno existente y después activa la gluconeogénesis,
hasta agotar las reservas existentes o el restablecimiento de
• Vitamina A 5 000 unidades la nutrición, cualquiera que sea la vía de administración.
• Vitamina B6 2 mg
• Vitamina B12 6 μg
• Vitamina D 400 UI
• Vitamina E 30 UI FALTA DE MICRONUTRIENTES
• Tiamina 1.5 mg
• Ácido fólico 0.4 mg
• Cinc 15 mg El déficit de vitaminas y minerales se produce en general
por dietas selectas o restrictivas, por interacción de fár-
La mayor parte de estas sustancias se encuentran en frutas macos, consumo de alcohol o de drogas que interfieren
y verduras, la variedad de las mismas debe ser la regla, con la absorción de los mismos o sólo por la restricción
completar cuando menos cinco raciones de ellas favore- de alimentos (voluntaria o involuntaria). El déficit de
cen que no exista deficiencia, aconsejándose que sean de vitamina B12 tiene alta prevalencia en las personas adul-
diferente color. Las dietas monótonas y similares día con tas mayores, se encuentra en 10 a 20% de la población
día (uso, hábitos y costumbres) provocan el déficit de y puede causar alteraciones neurológicas, psicológicas y
Desnutrición 5

hematológicas, es fácil su corrección mediante la nutrición o en riesgo de desnutrición, lo cual incrementa el riesgo
y con complementos vitamínicos. de muerte. Dos o más de los siguientes criterios orientan
La falta de vitamina D, así como de exposición al Sol, a pensar en el riesgo de desarrollar desnutrición: pobre
alteración de síntesis de previtamina D y reducción de la ingestión de energía; pérdida de peso (involuntaria o de
hidroxilación por parte del riñón contribuyen a que en forma no intencional), disminución de masa muscular

Capítulo 11
el adulto mayor sea frecuente su deficiencia, la cual se esquelética (sarcopenia), pérdida de grasa subcutánea,
asocia al desarrollo de osteoporosis, sarcopenia, caídas y edema (que enmascara la pérdida de peso) y disminución
depresión. Se aconseja suplementación de 800 mg diarios de la capacidad funcional.
de vitamina D3. Se suelen utilizar varios métodos para determinar el
estado de salud nutricional de la población geriátrica, hasta
el momento no hay uno solo que pudiera utilizarse de
manera universal, debido a esto se manejan herramientas
CÁLCULO DE NECESIDADES de tamizaje para identificar a la población en riesgo.
El precario estado de nutrición de la población anciana
NUTRIMENTALES es un área de preocupación actual, ya que la desnutrición
en esta etapa de la vida contribuye a un decline progre-
En muchos ancianos, la reducción de la estatura asociada a sivo en su salud; lo que impacta en la sobreutilización de
cambios en columna vertebral (disminución de los discos los servicios médicos, la institucionalización prematura y
intervertebrales) y la reducción de actividades físicas hacen aumento en las tasas de morbilidad y mortalidad. La des-
difícil llegar a un consenso sobre la cantidad de energía nutrición se considera como una condición que acompaña
recomendada en la dieta. Es necesario individualizar a los a la fragilidad, a la discapacidad y a un mal pronóstico. La
pacientes y considerar múltiples factores. Si se basa reco- prevalencia de desnutrición varía entre ancianos ambula-
mendación en determinación del índice de masa corporal torios, pacientes geriátricos hospitalizados y residentes de
(IMC), se puede considerar que el valor normal es entre 21 asilo; de acuerdo a sus condiciones de vida y al método
y 27 antes de iniciar medidas dietéticas especiales. Algunos utilizado para hacer el diagnóstico de desnutrición.
autores sugieren utilizar: 25 a 30 kcal/kg/día, (25 para
bajar de peso, 30 para conservarlo y 35 para aumentarlo).
La fórmula de Harris-Benedict, permite calcular el gasto
de energía en reposo (GER) y el resultado se multiplica ÍNDICE DE RIESGO
después por diferentes factores de corrección, en función
del tipo de actividad física y presencia de alteraciones de la NUTRICIONAL (IRN)
salud que desarrolla cada persona (fiebre, hospitalización,
encamada, hipermetabolismo entre otros).
Consta de preguntas sobre ingestión disminuida, pérdida
de peso corporal y gravedad de patología existente. Permite
• GER en hombres: kcal = 66.3 + (13.7 × peso en kg) +
evaluar pacientes en riesgo nutricional.
(5 × estatura) – (6.8 × edad).
• GER en mujeres: kcal = 65.5 + (9.6 × peso en kg) +
(1.8 × estatura) – (4.7 × edad).

La calorimetría indirecta es un estudio con un costo aún EVALUACIÓN DE LA SALUD


elevado para ser utilizado como método de tamizaje; sin NUTRICIONAL (DETERMINE)
embargo, es uno de los que se pueden usar para determinar
con mayor precisión el gasto energético, utiliza los valo-
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

res de consumo de oxígeno y producción de bióxido de Es una herramienta de estimación del estado nutricional,
carbono que se miden en una muestra de aire exhalado y que puede ser autoadministrada y que fue diseñada como
brindan información acerca del porcentaje de utilización una iniciativa por la Academia Americana de Médicos
de sustratos: oxidación de grasas e hidratos de carbono. En Familiares. Considera los siguientes apartados:
resumen, se obtiene el cociente respiratorio que cuando
es menor a 0.7 indica utilización de grasas a través de • ¿Tiene el paciente antecedente de enfermedad que
cuerpos cetónicos y un cociente superior a 1 muestra por haya hecho cambiar el tipo y la cantidad de alimentos
el contrario utilización de hidratos de carbono. que se consumen por día?
• ¿Consume menos de dos comidas al día?
• ¿Come poca fruta, vegetales y productos lácteos?
• ¿Toma más de tres vasos de bebidas con alcohol (cer-
MÉTODOS DE DETECCIÓN veza, vino) al día?
DEL ESTADO NUTRICIONAL • ¿Tiene problemas dentales que le provocan dificultad
para comer?
• ¿No siempre tiene suficiente dinero para comprar los
Datos provenientes de estudios con pacientes hospitaliza- alimentos que necesita?
dos señalan que 71% de ellos se encuentran desnutridos • ¿Come solo, la mayoría de las veces?
6 Geriatría

• ¿Toma a diario tres o más fármacos prescritos por su b) Intermedia: indica riesgo nutricional (17 a 23.5 puntos).
médico o por su cuenta? c) Baja: indica la presencia de desnutrición (menor a 17
• ¿Ha perdido o ganado 5.0 kg de peso en los últimos puntos).
seis meses? (previos a la encuesta).
• ¿No siempre puede comprar, cocinar o comer por sí La MNA es de gran valor, ya que permite detectar y evaluar
Capítulo 11

mismo sus alimentos por problemas físicos? el estado nutricional de forma confiable a través de pasos
claros y bien definidos.
Al final se suman las respuestas positivas y a cada una se
le asigna un punto. Se suma el puntaje final y se ubica al
paciente en alguna de las siguientes tres categorías: EVALUACIÓN MÍNIMA DEL ESTADO
DE NUTRICIÓN FORMATO CORTO
• 0 a 2 puntos. Salud nutricional buena. Se recomienda
reevaluar la puntuación nutricional en seis meses. (MNA-SF)
• 3 a 5 puntos. Salud nutricional moderada. Se deben La evaluación mínima del estado de nutrición formato-
tomar medidas para mejorar hábitos de alimentación corto (Mini Nutritional Assessment Short Format, MNA-SF,
y estilo de vida. Reevaluar en tres meses. por sus siglas en inglés) es un método que se diseñó como
• 6 o más puntos. Riesgo nutricional elevado. El paciente
el primer paso de la evaluación nutricional en pacientes
debe canalizarse con un especialista en nutrición u
geriátricos y como un proceso de tamizaje, sin la necesi-
otro profesional de la salud calificado para mejorar su
dad de llevar a cabo la MNA “completa”. Considera las
estado nutricional y valorar el uso de suplementación
siguientes seis variables:
nutricional oral o alimentación enteral. Considerar su
peso corporal, índice de masa corporal (IMC), cambios
de peso, hábitos alimentarios, medio social y nivel 1. Índice de masa corporal.
funcional. En el nivel 2 la exploración física, evalua- 2. Pérdida de peso en los últimos tres meses.
ción de parámetros bioquímicos, evaluación integral y 3. Presencia de enfermedad aguda o estrés en los últimos
farmacología dan la pauta a seguir, por lo general este tres meses.
nivel se efectúa por especialistas en nutrición. 4. Grado de movilidad.
5. Presencia de demencia o depresión.
6. Antecedente de disminución en la ingestión de ali-
mentos en los últimos tres meses.
MINI NUTRITIONAL Se ha informado que estos seis elementos de la MNA-SF
ASSESSMENT (MNA) son tan efectivos como la versión completa de la MNA
y se puede ahorrar un esfuerzo sustancial en su aplica-
ción, especialmente en poblaciones con riesgo bajo de
Esta miniencuesta es el instrumento más utilizado para desnutrición (pacientes ambulatorios de mayor edad).
el tamizaje nutricional, por lo cual se puede aplicar con
facilidad; detecta de manera oportuna el riesgo de des-
nutrición; es rápida, económica, está estandarizada, ha
sido validada, es fácil de aplicar y no requiere de ningún
parámetro bioquímico ni equipo especializado.
TAMIZAJE UNIVERSAL
La MNA está compuesta por los siguientes apartados: DE DESNUTRICIÓN
• Valoración antropométrica: (peso altura, magnitud de
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
la pérdida de peso en tiempo). El Malnutrition Universal Screening Tool (MUST, por sus
• Valoración general: (estilo de vida, medicación y mo- siglas en inglés) considera los siguientes componentes:
vilidad). índice de masa corporal, historia inexplicable de pérdida
• Valoración dietética: (número de comidas, ingestión de peso corporal y antecedente de un padecimiento agudo.
de alimentos y líquidos, autonomía en la realización Se ha aplicado tanto en estudios hospitalarios (unidades
de comidas). médicas y quirúrgicas) como comunitarios. En el ámbito
• Cuestionario sobre autoevaluación (autopercepción de hospitalario ha mostrado tener un buen valor predictivo,
salud y del estado nutricional). al considerar días de estancia y mortalidad en pacientes
geriátricos. La Asociación Británica de Nutrición Enteral y
Se considera que se llevan de 10 a 15 min el contestar la Parenteral recomiendan el MUST para detectar de forma
encuesta. A cada apartado se le otorgó una calificación, temprana la desnutrición y desde el 2002 forma parte
la cual permite distinguir a los ancianos que cuentan con de las guías recomendadas por la Sociedad Europea de
una nutrición adecuada, están en riesgo de desnutrición Nutrición Enteral y Parenteral.
o se encuentran francamente desnutridos. La puntuación En ocasiones hay signos y síntomas que hacen pen-
se otorga a través de la suma de cada factor nutricional: sar en el problema de desnutrición. Dentro de éstos hay
algunos que de manera específica se relacionan con la
a) Alta: ésta indica un buen estado de nutrición (puntua- deficiencia vitamínica o mineral. Algunos ejemplos son:
ción mayor a 23.5). peso bajo, falta de apetito, hiperqueratosis folicular, der-
Desnutrición 7

matosis escrotal con el déficit de riboflavina, pelo ralo y PROTEÍNAS DE VIDA MEDIA CORTA
delgado (proteínas), caída fácil del pelo (cinc, hierro), ce-
guera nocturna y fotofobia (vitamina A), así como glositis, Una de estas proteínas es la prealbúmina, la cual es un
queilosis, estomatitis angular (B12, riboflavina), fisuras y índice muy sensible, tiene una vida media de 1 a 2 días,
atrofia de lengua (riboflavina), hipogeusia (cinc), bocio por tanto, en situaciones agudas ayuda a determinar con

Capítulo 11
(yodo), uñas frágiles (hierro), hepatomegalia, dolor óseo y mayor precisión el estado nutricional de la persona, las
articular (vitamina C), parestesias y alteración de reflejos cifras normales van de 100 a 400 mg/dL. Se encuentra
(tiamina), alteración de la sensación vibratoria/posicional disminuida en casos de enfermedad hepática, estrés,
y demencia (B12). procesos de inflamación crónica, cirugía y se eleva en la
enfermedad renal.
Proteína fijadora de retinol: circula en el plasma en
un complejo trimolecular. Otras, como fracción C3 del
CIRCUNFERENCIA DE PANTORRILLA complemento, fibronectina, somatomedina, ribonucleasa
sérica y retinol son menos utilizadas en la práctica diaria.
La circunferencia de pantorrilla merece una mención
especial, ya que se considera una medición sensible para
estimar reserva de masa muscular en los ancianos. Se AMINOÁCIDOS PLASMÁTICOS
reconoce como la determinación más importante para
ser registrada, después del peso y la estatura, ya que los Son de valor cuando el médico está ante situaciones
cambios en la masa magra relacionados con el envejeci- prolongadas, llevan una cadencia evolutiva, debido a que
miento y con la disminución en la actividad física deben primero disminuyen las concentraciones totales, luego
evaluarse. El punto de corte normal de esta variable es desaparecen los aminoácidos ramificados, ya por último
de 31 cm y si este valor es inferior, se debe poner mayor la serina y glicina. No deben utilizarse como factor de
atención al estado de nutrición debido a que quizá las evaluación ante procesos sépticos o en el posoperatorio.
reservas proteínicas se encuentren disminuidas. La difu-
sión acerca de la importancia de este indicador es escasa,
cuando realmente es una variable fácil de medir y que COLESTEROL
no implica un entrenamiento especializado ni el uso de
equipo especializado. Fue considerado en el pasado; sin embargo, en la actualidad
se discute su valor; se sabe que concentraciones inferiores
a 120 mg/dL se relacionan con un mayor índice de mor-
talidad en pacientes mayores de 80 años de edad.
ALGUNOS DATOS DE LABORATORIO
QUE INDICAN DESNUTRICIÓN
OTROS
DATOS BIOQUÍMICOS El balance nitrogenado varía de acuerdo con el momento
en el cual se realice y delante de la indicación de alimen-
Albúmina sérica tación o no, el recuento de oligoelementos, así como el de
vitaminas puede verse afectado en casos especiales o en
El valor sérico normal es de 3.5 g/dL. Tiene una vida patologías específicas, y no deben considerarse parámetros
media larga de 20 a 28 días, y es un mal marcador para universales de desnutrición.
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

desnutrición aguda; sin embargo, es un buen marcador El balance de nitrógeno no es una medición que se
de pronóstico de morbilidad-mortalidad. Se consideran realice para obtener un diagnóstico nutricional; sin embar-
cifras de 3.5 a 3.0 g/dL en sujetos con desnutrición leve, go, es de utilidad en la evaluación de pacientes que inician
de 3.0 a 2.5 g/dL moderada y grave cuando se encuentra apoyo nutricional para medir el equilibrio entre la degra-
por debajo de 2.5 g/dL. dación proteínica y la reposición exógena de proteínas.

TRANSFERRINA SÉRICA
Proteína plasmática transportadora de hierro. Sus concen- DATOS INMUNOLÓGICOS
traciones séricas normales son: en hombres de 215 a 360
mg/dL y en mujeres de 245 a 370 mg/dL. En caso de que
su valor sea menor de 80%, se considera un parámetro RECUENTO DE LINFOCITOS
de gravedad el indicador temprano de desnutrición. Su EN SANGRE PERIFÉRICA
sola determinación no sería de beneficio, debido a que
se relaciona con otras patologías. En conjunto con otros Dado que la desnutrición por lo general se reconoce como
parámetros de laboratorio, es de utilidad en el caso que la causa más común de inmunodeficiencia, en la depleción
ahora interesa. proteínica el recuento de linfocitos está reducido y esta
8 Geriatría

linfopenia ha sido asociada al incremento en la morbilidad- riesgo de mortalidad ante esta situación, no se sabe con
mortalidad aumentada de pacientes hospitalizados. Sus exactitud la prevalencia en la población general. En situa-
valores de referencia son los siguientes: ciones en las que la pérdida de peso sea grave, aumenta
la hospitalización, días de estancia hospitalaria, costos,
Normal > 2 000 mm3. retraso en la recuperación y aumento en la mortalidad.
Capítulo 11

Desnutrición leve: 1 999 a 1 500 mm3. Existen diferentes factores responsables y por lo general se
Desnutrición moderada: 1 499 a 1 200 mm3. encuentran más de uno, suelen mezclarse factores físicos,
Desnutrición grave: < 1 999 mm3 psicológicos, funcionales y sociales que contribuyen a la
pérdida de peso. El síndrome de fragilidad suele relacio-
narse con la pérdida de peso y con la disminución en las
COMPLEMENTO capacidades físicas, así como con la presencia de depresión,
apatía; todo lo cual favorece que el deterioro del paciente
A excepción del C4 que tiene un valor relativo, los demás sea progresivo. El cuadro 11–2 muestra una lista de posi-
pueden utilizarse. bles causas, las cuales deben valorarse y tomarse en cuenta
tanto en forma individual como en su conjunto.
Es muy importante el interrogatorio que pueda
PRUEBA DE HIPERSENSIBILIDAD realizarse para conocer la historia de la persona, sus ca-
pacidades económicas, sociales y de independencia. La
CUTÁNEA RETARDADA valoración geriátrica integral debe aportar más datos al
respecto acerca del comportamiento de la persona y de
En el anciano es frecuente la anergia, por tanto, su valor es aquí, en conjunto con la valoración médica integral, es
limitado. Por lo general se consideran positivas las pruebas posible encontrar la causa. La utilización de estudios de
cuando se cuantifica el diámetro de la pápula y éste es laboratorio y gabinete se vuelve necesaria para corroborar
mayor a 5 mm. Se utilizan las pruebas de tuberculina, no sólo la pérdida de peso, sino sus riesgos y complicacio-
Candida, Proteus mirabilis, difteria, tétanos, Streptococcus nes que pueden aparecer. Existen diferentes métodos de
y Trichophyton. valorar y medir la alimentación. Algunos fueron descritos
en el capítulo 3, sobre evaluación geriátrica.

INFORMACIÓN DIETÉTICA
Cuadro 11–2. Causas de pérdida de peso involuntaria
MÉTODOS PROSPECTIVOS Endocrinológicas Neoplasias
Diabetes mellitus La mayor parte de los procesos
Cuando se registran a diario los alimentos consumidos, se Hipertiroidismo cancerígenos
requiere de una instrucción previa del evaluador, así como Hipotiroidismo
de motivación específica. Se cuenta el consumo total. Neurológicas Enfermedades crónicas
Hay que conocer el valor nutrimental de los alimentos, Demencia Insuficiencia cardiaca congestiva
Depresión Enfermedad pulmonar obstructiva
su peso y posterior a la ingestión se resta el sobrante de Ansiedad crónica (EPOC)
alimentos. El resultado muestra la cantidad de éstos y su Enfermedad cerebrovascular Insuficiencia renal crónica
valor nutrimental. Parkinson Enfermedades del tejido conectivo
Alteraciones de la deglución

© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.


Fármacos Factores sociales
MÉTODO RETROSPECTIVO Antidepresivos (inhibidores se- Soledad
lectivos de la recaptura de Pobreza
serotonina)
Se le pide al paciente que recuerde lo que consumió, así Digoxina
como las cantidades aproximadas de sus alimentos. Es Agentes anticolinérgicos
difícil la exactitud de la información. Teofilina
Gastrointestinales Síndromes geriátricos
Afectaciones de vía oral (pérdida Inmovilidad
de dientes, glositis, Candida Úlceras de presión
albicans, entre otros) Mareos y vértigo
PÉRDIDA DE PESO Enfermedad acidopéptica
Malabsorción
INVOLUNTARIA Hepatitis
Pancreatitis
Infecciosas Otros
La pérdida de peso en los ancianos es un sigo clínico de Tuberculosis Alcoholismo
preocupación. Se define como la disminución de peso de Endocarditis bacteriana Drogadicción
1.0 a 2.0% por semana, 5.0% por mes o de 10.0% en seis Infecciones por hongos
meses, y se ha informado que la persona tiene el doble de Parasitosis
Desnutrición 9

• Esteroides: la dexametasona, a razón de 3 a 6 mg, se


ANOREXIA relaciona con la retención hídrica, con efecto eufori-
zante e inhibición de prostaglandinas, hay que valorar
La anorexia en el envejecimiento y la consecuente pér- muy bien al paciente por los efectos secundarios que
dida de peso son problemas muy comunes, sobre todo pueden presentarse.

Capítulo 11
en residentes de asilos y en pacientes hospitalizados. La • Acetato de megestrol: de 160 a 800 mg al día, exis-
anorexia se define como la pérdida del apetito, reducción te inhibición hormonal, el fármaco ha comprobado
de la ingestión de alimentos o ambas y se le considera un su utilidad en pacientes con cáncer y VIH. Tiende a
verdadero síndrome geriátrico porque es un trastorno acumular grasa, produce hiperglucemia y se aumenta
multifactorial asociado con varios resultados negativos el riesgo de trombosis venosa profunda, edema por
para la salud. Afecta a más de 30% de las personas edad retención hídrica, impotencia y en las mujeres puede
avanzada y se encuentra interconectada a la fragilidad. Su haber sangrado transvaginal.
patogénesis se basa en general en alteraciones químicas • Ciproheptadina: es un antihistamínico con bloqueo
específicamente representadas por la producción de cito- serotoninérgico.
cinas proinflamatorias, por tanto se debe buscar la causa – Dronabinol mejora el apetito en los pacientes con
específica o en su caso, en ocasiones fármacos específicos SIDA, más no ha sido bien estudiado en personas
son responsables, como es el caso de la digoxina. También adultas mayores.
puede considerarse un problema de comportamiento. Se – Mirtazapina: es un antidepresivo inhibidor de recap-
debe intentar de manera conjunta mejorar el sabor de los tura de serotonina que favorece el aumento de peso
alimentos, tenerse en cuenta las preferencias personales al como efecto secundario.
respecto. El entorno, la presentación y preparación de los
alimentos son de gran importancia, así como la compañía
en el momento de ingerirlos (cuadro 11-3). En lo general,
el empleo de vitaminas no ha comprobado su utilidad. CAQUEXIA
Algunos de los siguientes fármacos pueden recomendarse:
Es un síndrome metabólico complejo que se asocia a en-
• Metoclopramida: suelen utilizarse 10 mg antes de fermedades subyacentes, se caracteriza por la pérdida de
cada alimento; sin embargo, en el anciano puede tener músculo sin pérdida de grasa, incrementa la morbilidad
repercusiones importantes como somnolencia y altera- de la persona, se asocia a anorexia, inflamación, resistencia
ciones extrapiramidales, no es aconsejable de primera a la insulina y una degradación importante de proteínas;
intención aun en pacientes con náusea o saciedad. es un desequilibrio entre el catabolismo y anabolismo,
• Cisaprida: 10 mg antes de los alimentos permiten el suele ser resiste a la intervención nutricional debido a su
vaciamiento rápido del estómago, quita la sensación de componente inflamatorio como el que se observa en el
saciedad precoz. Su relación con arritmias cardiacas ha cáncer, insuficiencia renal, enfermedad pulmonar crónica,
limitado su empleo. insuficiencia cardiaca, artritis reumatoide, EPOC, entre
• Domperidona: 10 mg antes de los alimentos, es uno de otras. La caquexia es un síndrome metabólico complejo
los fármacos más manejados en el ámbito geriátrico. asociado a graves enfermedades causada por un vía cata-
bólica que da como resultado importantes cambios en el
consumo de las reservas corporales. Ocurre dentro de un
contexto de una respuesta inflamatoria de fase inmune
Cuadro 11-3. Factores asociados a la pérdida de peso invo- aguda, en la cual las citocinas aumentan (interleucina 1 y
luntaria (no intencional) 6, factor de necrosis tumoral α) y ejercen un efecto sobre
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

• Aspectos relacionados con enfermedades: la producción de hormonas y el metabolismo, causando


- Padecimientos agudos un elevado gasto de energía en reposo. Los aminoácidos
- Admisión hospitalaria reciente (últimos tres meses) del músculo se transportan al hígado, por lo que se incre-
- Brote de enfermedad crónica
- Estreñimiento menta la gluconeogénesis y se produce un cambio en la
- Úlceras de presión producción de albúmina hacía formación de proteínas de
- Dolor diario fase aguda, lo que causa un balance nitrogenado negativo,
• Efectos secundarios de ciertos medicamentos así como pérdida de masa muscular.
• Aspectos funcionales:
- Dependencia funcionalidad
- Compromiso en la movilidad
- Caídas
• Disminución del consumo de alimentos: MANEJO
- Problemas para comer, masticar o tragar
- Pobre salud oral (problemas dentales)
- Reducción del apetito (anorexia)
- Reducción en la ingestión de alimentos (comer poco)
VÍAS DE ALIMENTACIÓN
- Sed
• Valores de laboratorio: Siempre es preferible la alimentación por vía oral, la utili-
- Albúmina sérica: < 35 g/L con hidratación normal zación de esta vía disminuye las posibilidades de presentar
- Colesterol total: < 4.2 mmol/L translocación bacteriana, la cual produciría cuadros sépti-
10 Geriatría

cos o complicaciones posteriores a cirugías abdominales. El tipo de sonda (nasogástrica, nasoduodenal o nasoye-
El apoyo nutricional con suplementos vía oral, enteral o yunal) se manejará de acuerdo con la patología que se
ambos, ofrecen la posibilidad de mejorar la ingestión de presente y según el tiempo previsto, sea corto (menor
nutrientes y por ende la situación nutricional del anciano. a seis semanas). Cuando se piense que el periodo será
El cuidado nutricional debe planearse de forma adecuada superior se aconseja utilizar sondas con acceso quirúrgico
Capítulo 11

y se debe ofrecer al paciente cuando éste no puede, no o endoscópico (gastrostomía, duodenostomía o yeyunos-
debe o no quiere ser alimentado por la vía oral. tomía); del mismo modo, cuando existe la posibilidad de
Los suplementos nutricionales que pueden ser com- reflujo (hernias hiatales grandes o retraso del vaciamiento
pletos o parciales son una alternativa para las personas gástrico), es mejor tener avance a yeyuno para impedir
que ingieren pequeñas cantidades, existen varias marcas temibles complicaciones como broncoaspiración. Cuando
y posibilidades en función de patología asociadas, como se manejan estos tipos de sonda, hay consideraciones a
diabetes mellitus, insuficiencia renal y problemas respi- tener en cuenta:
ratorios crónicos.
Los beneficios que se obtienen al indicar suplemen- • La alimentación en forma líquida (preparados far-
tación nutricional oral es aumentar la ingestión total de macéuticos comerciales) es la más adecuada, no sólo
nutrientes (sin sustituir los alimentos), promover la recu- por su contenido completo y equilibrado, sino por la
peración, mantener o mejorar peso corporal y la capacidad facilidad de pasar por la luz sin obstruirlo. Hay que
funcional. Sólo en los casos donde no se puede utilizar la
evitar el empleo de fármacos que tengan presentación
vía oral se manejará otra alternativa. Es importante tratar
con capa entérica, liberación prolongada o retardada,
de que la alimentación se adapte a las condiciones pro-
efervescentes, cápsula con líquido y grageas. Los que sí
pias de la persona y sus enfermedades (cuadro 11-4). La
pueden utilizarse son comprimidos triturados (pulve-
vía enteral, por sondas, deberá dejarse para condiciones
especiales: rizarlos y diluirlos en agua, cuando menos 15 mL para
que no obstruyan), cuando no se tenga otra alternativa.
• Anorexias graves. • La cantidad de alimentación deberá proporcionarse de
• Síndromes depresivos graves. preferencia en forma continua y con el paciente nunca
• Politraumatismos. acostado por completo, en caso de estar encamado, la
• Lesiones maxilofaciales. posición semi-Fowler es la más aconsejable.
• Alteraciones de la deglución de tipo neurológico o • La vía intravenosa requiere de técnicas especializadas,
tumoral. desde la vía venosa central, hasta la preparación de la
• Trastornos gástricos graves. fórmula, de acuerdo con las necesidades energéticas
• Procedimientos quirúrgicos que restrinjan la ingestión calculadas, así como la mezcla adecuada de los com-
de alimentos. ponentes, al agregar las vitaminas y oligoelementos
• Fístulas digestivas. suficientes para cada persona. La vigilancia metabólica
• Carcinoma gastrointestinal. es igual de necesaria.
• Síndrome de intestino corto.
• Pancreatitis.

Cuadro 11.4 Lineamientos de las guías ESPEN* para alimen- CONCLUSIÓN


tación enteral (AE) en pacientes geriátricos
¿Cuál es el objetivo de la AE en geriatría?
El estado de nutrición de las personas ancianas debe
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.
• Proveer la suficiente cantidad de energía, proteína y micronutrientes
• Mantener, mejorar el estado de nutrición o ambos considerarse y evaluarse, ya que el riesgo de desnutrición
• Mantener, mejorar la función, la actividad y la capacidad para la reha- en esta etapa de la vida aumenta, sobre todo en personas
bilitación o ambos que por diferentes razones se encuentran en instituciones
• Mantener, mejorar la calidad de vida o ambos
• Reducir la morbilidad y mortalidad
de cuidado como asilos, casas de reposo o bien en los
hospitales. La desnutrición se ha asociado con un estado
¿En qué grupo de pacientes geriátricos está recomendada la AE? de decline funcional que afecta el estado de salud, por lo
• Pacientes desnutridos o en riesgo de desnutrición que es importante su detección temprana. La evaluación
• Ancianos con fragilidad
• Pacientes con disfagia neurológica nutricional en los pacientes geriátricos permite identificar
• Después de una fractura de cadera y cirugía ortopédica (para reducir personas en riesgo de desnutrición para brindarles apoyo
complicaciones) nutricional tan pronto como sea posible y de igual forma,
• En la fase preoperatoria de cirugía mayor a través de las diferentes herramientas metodológicas se
• En pacientes geriátricos con depresión/demencia (aunque se deberá
evaluar cada caso de forma individual) permite hacer seguimiento y diseñar programas de in-
• En enfermos con cáncer (el apoyo nutricional preventivo será más tervención nutricional para optimizar el manejo médico
importante) integral. El uso de la terapéutica nutricional a través de
• En pacientes con úlceras de presión (para disminuir el riesgo de su suplementos por la vía oral o enteral debe considerarse en
desarrollo y para mejorar su cicatrización)
pacientes con riesgo de desnutrición, quienes no pueden
*ESPEN= European Society of Parenteral and Enteral Nutrition. cubrir sus requerimientos nutricionales.
Desnutrición 11

BIBLIOGRAFÍA

Anderson JL, May HT Horne BD et al.: relation of vitamin Robinson SM, Jameson KA, Batelaan SF et al.: Diet and its
D deficiency to cardiovascular risk factors disease status, relationship with grip strength in community-dwelling

Capítulo 11
and incident events in general healthcare population Am J older men and women: The Hertfordshire cohort study. J
Cardiol 2010;106:963. Am Geriatr Soc 2008;56:84.
Baumeister SE, Fischer B, Döring A et al.: The geriatric Nutri- Rondanelli M, Opozzi A. Antoniello N et al.: effect of essential
tional Risk Index predicts increased healthcare costs and amino acid supplementation on quality of life, amino acid
hospitalization in a cohort of community-dwelling older profile and stregth in institutionalized elderly patients clin
adults: results from the MONIKA/KORA Augsburg cohort Nutr 2011;30:571.
study 1994-2005 Nutrition 2011;27:534. Salgado A: Manual de geriatría, cap. 53, 3a ed. España: Masson,
Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, 2002;731-740. http://spainconsulting.com/sefh/manuales/
Fatty Acids, Cholesterol, Protein, and Amino Acids. Institute manualterapeutico/nutricion/html
of Medicine and National Acadamies Press 2005. Available Sánchez VS, Barquera S, Medina SCE, Velázquez AMC, Valdez
at: http://www.nal.usda.gov/fnic/DRI//DRI_Energy/ener- R: Association between diabetes mellitus and hypertension
gy_full_report.pdf with anthropometric indicators in older adults: Results of
Engel JH, Siewerdt F, Jackson R et al.: hardiness, depression and the Mexican Health Survey, 2000. J Nutr Health Aging
emotional well-being and their association with appetite in 2008;12(5):327-33.
older adults J Am geriatr Soc 2011;59:482. Skipper A. Ferguson M, Thompson K et al.: Nutrition screening
Feldblum I, German L, castel J et al.: Individualized nutritional tools: an analysis of the evidence. JPEN J Parent Enteral
intervention during and after hospitalization: The nutrition Nutr 2012;36:292.
study clinical trial J Am Geriatr Soc 2011;59:10. Velázquez AMC, Irigoyen CME, Zepeda ZMA, Cervantes VAL:
Flanagan D, Fisher T, Murray M, Visvanathan R, Charlton K, Desnutrición en ancianos: su asociación con pérdida de
Thesing C, Quigley G, Walther K: Managing undernutrition movilidad y de actividades básicas de la vida diaria. Revista
in the elderly - prevention is better than cure. Aust Fam de Ciencias Clínicas 2010;11:75-87.
Physician 2012;41(9):695-699. Velázquez AMC, Irigoyen CME, Zepeda ZM et al.: Anthro-
Kotler DP: Cachexia. Ann Intern Med 2000;133:621-633. pometric measurements of a sixty-year-old Mexican
Leandro-Merhi VA, de Aquino JL, sales Chagas JF: Nutrition urban group. Journal of Nutrition Health and Aging
status and risk factors associated with length of hospital 2004;8(5):350-354.
atay for surgical patients JPEN J Parent Enteral Nutr 2011; Villaral DT, Chode S, Parimi N et al.: Weight loss, exercise, or
35:241 both and physical function in obese older adults N Engl J
Locher JL, Roth DL, Ritchie CS et al.: Body mass index, weight Med 2011;364:1218.
loss, and mortality in community-dwelling older adults. J Wannamethee SG. Shaper AG Lennon L, Whincup PH: De-
geront A Biol Sci Med Sci 2007;62:1389. creased muscle mas and increased central adiposity are
Morley JE: Undernutrition in older adults. Fam Pract independently related to mortality in older men Am J Clin
2012;29(Suppl 1):89-93. Nutr 2007;86:1339.
Morris MS. Jacques PF Rosenberg IH, Selhub J: Folate and Wells JL, Dumbrell AC: Nutrition and aging: assessment and
vitamin B-12 status in relation to anemia macrocytosis and treatment of compromised nutritional status in frail elderly
cognitive impairment in older Americans in the age of folic patients. Clin Interv Aging 2006;(1):67-79.
fortification Am J Clin Nutr 2007;85:193. White JV, Guenter P, Jensen G et al.: Consensus statement:
Muscaritoli M, Anker SD, Argiles J et al.: Consensus definition Academy of Nutrition and Dietetics and American Society
of sarcopenia, cachexia and pre-caquexia; joint document for Parenteral and Enteral Nutrition: characteristics recom-
elaborated by Special Interest Groups )SIG) “cachexia- mended for the identification and documentation of adult
anorexia in chronic wasting diseases” and “nutrition in malnutrition (undernutrition) JPEN J parent Enteral Nutr
geriatrics” Clin Nutr 2010;29:154. 2012;36:275.
© Editorial El manual moderno Fotocopiar sin autorización es un delito.

Pathy MS: Geriatric medicine, vol. II, 1998. Book News, ING. Winklels RM Jolink-Stoppenlenburg A, de graaf K et al.: Energy
Portland, USA. intake compensation after 3 weeks of restricted energy in-
Ribera JM: Alimentación, nutrición y salud en el anciano. En: take in young and elderly men J Am Dir Assoc 2011;12:277.
Clínicas Geriátricas XV. Madrid: Editores Médicos, 1999.