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COMISION NACIONAL DE ACREDITACION DE PSICOLOGOS CLINICOS

SOLICITUD DE ACREDITACION DE PSICOLOGO CLINICO ESPECIALISTA EN


PSICOTERAPIA
PROGRAMA INSTITUCIONAL RECONOCIDO

ANTECEDENTES PERSONALES:

NOMBRE __________________________________________________________________

UNIVERSIDAD QUE OTORGÓ EL TÍTULO DE PSICÓLOGO/A ______________________________

FECHA DE TITULACION _____________________________________________________

FECHA DE NACIMIENTO _____________________ NACIONALIDAD _________________

CEDULA DE IDENTIDAD __________________________ DE ________________________

DOMICILIO PARTICULAR _________________________ Nº ________ DEPTO__________

COMUNA ______________CIUDAD ______________ FONO ____________________

DOMICILIO PROFESIONAL_________________________ Nº ________ DEPTO_________

COMUNA ______________CIUDAD ______________ FONO ___________________

DOMICILIO POSTAL______________________________ Nº ________ DEPTO_________


(Dónde desea que sea enviada su correspondencia)

COMUNA ______________CIUDAD ______________ FONO ___________________

CELULAR: _________________________________________________________________

E-MAIL: ___________________________________________________________________

Nº DE REGISTRO DEL COLEGIO DE PSICOLOGOS DE CHILE A.G __________________


Román Díaz N° 935 – Providencia / Fono-Fax: 222051205 / Mail:
comision@acreditacionpsicologosclinicos.cl

ANTECEDENTES DE FORMACION:

FORMACION EN PROGRAMAS INSTITUCIONALES RECONOCIDOS


Para ser llenado por el Director/Ebcargado del Programa Institucional

INSTITUCION QUE IMPARTE EL PROGRAMA


__________________________________________________________________________

FECHA DE APROBACION ____________________________________________________

NOMBRE DEL DIRECTOR DEL PROGRAMA _____________________________________

FIRMA DEL DIRECTOR DEL PROGRAMA Y TIMBRE DE LA INSTITUCION FORMADORA

_________________________________________________________________________

La acreditación es un reconocimiento que la CONAPC otorga exclusivamente a


psicólogos/as que están afiliados a Colegio de Psicólogos de Chile A.G, y que por
medio de esto, aceptan actuar bajo los lineamientos que la Comisión de Ética de
dicha entidad ha definido para el ejercicio profesional del psicólogo, así como a
aceptar sus determinaciones.

Por tanto, declaro estar en conocimiento que mi acreditación mantendrá su


vigencia mientras esté afiliado al Colegio de Psicólogos de Chile AG.
_______________
__________________________________
FIRMA DEL SOLICITANTE

Santiago, _______ de _____________________ de 2 ___

TODA LA DOCUMENTACION SOLICITADA PARA EL TRAMITE DE


ACREDITACION, INCLUYENDO TODOS LOS FORMULARIOS DE
SOLICITUDES, DEBEN ESTAR DIGITALIZADA Y ENVIARLOS EN ARCHIVOS A
comision@acreditacionpsicologosclinicos.cl
Los documentos notariales deben además ser entregados físicamente en
la secretaría de la CONAPC

ANTECEDENTES QUE DEBE ADJUNTAR:

• - Currículum Vitae actualizado

• - Fotocopia del certificado de título, legalizado ante notario

• - Certificado legalizado de Titulo Profesional y/o reconocimiento o


convalidación, según corresponda.

• - Malla curricular cursada en pre-grado o post-grado que certifique la


formación clínica básica, con timbre de la Universidad correspondiente.

• - Certificado de formación de Post-Título o Post-grado en programa


reconocido por la CONAPC. El certificado debe incluir el total de horas
EFECTIVAMENTE REALIZADAS por el psicólogo/a, desglosadas de acuerdo al
formato “Cuadro resumen de horas de formación de Post-Título de un
Especialista en Psicoterapia” del reglamento. El certificado debe venir
firmado por el Encargado o Director del programa y con el timbre institucional.
• - Certificado/s institucional/es en que se señale tiempo y horas
dedicadas al ejercicio de la Psicología Clínica, con al menos un 50% de dichas
horas dedicadas a intervenciones psicoterapéuticas. En caso del ejercicio libre
de la profesión, incluir declaración jurada notarial y certificado de supervisor
acreditado que avale el ejercicio de la psicoterapia, señalando horas semanales
de dedicación y período en que se ha realizado

• - Trabajo final, en formato digital, con nota de aprobación que debe


incluir, al menos, la calificación del docente guía y la de un segundo corrector.
El trabajo debe venir firmado por el docente guía.

• - Certificado emitido por el Colegio de Psicólogos de Chile que señale


que el profesional solicitante de la acreditación está colegiado.