Li et al.

Trials (2017) 18:115

Terapi Akupuntur dalam Sensitivitas Terhadap Insulin pada Wanita

dengan Sindroma Ovarium Polikistik dan Resistensi Insulin: Sebuah
Prokotol Studi Percobaan Acak Terkontrol
Juan Li1, Ernest Hung Yu Ng2, Elisabet Stener-Victorin3, Zhenxing Hu4, Xiaoguang Shao5,
Haiyan Wang5, Meifang Li1, Maohua Lai1, Changcai Xie6, Nianjun Su7, Chuyi Yu1, Jia
Liu1, Taixiang Wu8 and Hongxia Ma1*

Abstrak
Latar belakang: Studi prospektif kami tentang akupuntur memengaruh sensitivitas
pada sindroma ovarium polikistik (PCOS) dikombinasikan dengan Resistensi Insulin
(IR) menunjukkan bahwa akupuntur memiliki efek signifikan dalam meningkatkan
sensitivitas insulin pada wanita dengan PCOS dan IR. Pada artikel ini, kami
menyuguhkan protokol percobaan acak terkontrol untuk membandingkan efek
akupuntur asli tentang sensitivitas insulin pada pasien ini dibandingkan dengan
metformin dan akupuntur palsu. Akupuntur dapat menjadi alternatif terapi efektif
yang melebihi metformin dan akupuntur palsu dalam meningkatkan sensitivitas
insulin pasien PCOS dan IR.
Metode: penelitian ini merupakan multisenter, terkontrol, double-blind, dan
percobaan klinis acak yang bertujuan untuk mengevaluasi efek akupuntur dalam
sensitivitas insulin pasien PCOS sekaligus IR. Dari total 342 pasien yang terdiagnosis
dengan PCOS dan IR dilibatkan. Partisipan akan diacak dan masuk dalam tiga grup
berbeda: (1) akupuntur asli + plasebo metformin; (2) akupuntur palsu + metformin;
dan (3) akupuntur palsu dan plasebo metformin. Partisipan dan asesor akan
disamarkan. Intervensi akupuntur akan diberikan selama 3 hari seminggu untuk total
48 sesi selama 4 bulan. Metformin (0.5g per pil) atau plasebo akan diberikan, tiga kali
sehari, dan sekama 4 bulan. Pengukuran hasil primer diubah dalam penilaian model
homeostasis-resistensi insulin (HOMA-IR) dan tingkat perbaikan HOMA-IR oleh tes
toleransi glukosa oral (OGTT) dan tes pelepasan insulin (Ins). Pengukuran hasil
sekunder adalah penilaian model homeostasis-β (HOMA- β), area dibawah kurva
glukosa dan insulin, frekuensi siklus menstruasi reguler dan ovulasi, komposisi
tubuh, profil metabolik, profil hormonal, kuesioner, profil efek samping, dan
ekspektasi dan kredibilitasi perawatan.
Pengukuran hasil dikumpulkan pada garis dasar, pada akhir perawatan, dan 3 bulan
setelah terapi terakhir akupuntur. Pada akhir kunjungan skrining, randomisasi akan
dilakukan dengan sistem randomisasi sentral.
Diskusi: penelitian ini akan menginvestigasi efek akupuntur pada sensitivitas insulin
wanita dengan PCOS dan IR dibandingkan dengan metformin dan akupuntur palsu.
Kan akan menguji apakah akupuntur asli dengan jarum yang ditempatkan pada otot
skeletal dan distimulasi secara manual dan stimulasi elektrik lebih efektif daripada
metformin dan akupuntur palsu dengan penempatan jarum tanpa stimulasi manual
dan elektrik dalam meningkatkan sensitivitas insulin wanita dengan PCOS dan IR.
Registrasi percobaan: ClinicalTrials.gov, NCT02491333; Chinese Clinical Trial
Registry, ChiCTR-ICR-15006639. Registered on 24 June 2015.
Kata kunci: Akupuntur, Metformin, Akupuntur Palsu, Sindroma ovarium polikistik,
resistensi insulin

Latar belakang
Sindrom ovarium polikistik (PCOS) adalah salah satu gangguan endokrin yang umum
pada wanita usia reproduktif. Hal itu dicirikan dengan anovulasi kronik dan
hiperandrogenisme dan biasanya diikuti dengan obesitas dan resistensi insulin (IR)
dan IR terjadi pada 40% PCOS[1]. Sebagai tambahan, IR, hiperinsulinemia, dan
dislipidemia memburuk dengan penuaan, dan risiko keguguran tiga kali lebih besar
daripada wanita sehat [2]. Mereka juga mengalami peningkatan risiko komplikasi
seperti toleransi glukosa terganggu, DM gestasional, hipertensi terimbas gestasi dan
preeklampsia, dan kecil usia kehamilan anak [2]. Terdapat pengaruh dalam kesehatan
secara umum dan kualitas hidup. Baik hiperandrogenisme dan IR berkontribusi dalam
patogenesis berbagai aspek PCOS [3,4].
IR dalam PCOS terjadi karena hiperinsulinemia dan defek langkah
penyignalan insulin. Lebih jauh, konsentrasi tinggi insulin akan menurunkan level
globulin terikat hormon seks (SHBG) dan meningkatkan level testosteron bebas, dan
kemudian akan menyebabkan gangguan menstruasi, perkembangan kista ovari,
hirsutisme, dan infertilitas anovulatori. IR menyebabkan risiko lebih besar terjadinya
glukosa terganggu, diabetes tipe 2, dislipidemia, aterosklerosis, dan gangguan
vaskular [6].
Perawatan lini pertama untuk kelebihan berat dan wanita obesitas dengan
PCOS adalah modifikasi diet dan gaya hidup. Hal ini terkonfirmasi bahwa ovulasi
dan kelahiran hidup dengan perawatan infertilitas tertunda dan dengan clompihene
citrate saat sebelumnya dilakukan modifikasi gaya hidup dengan hilangnya berat
badan lebih baik dalam perawatan yang segera [7], tetapi untuk berbagai subyek tidak
mudah untuk dipertahankan [8]. Perawatan IR dengan agen sensitasi insulin telah
digunakan pada wanita dengan PCOS [9]. Metformin, agen sensitasi insulin diketahui
menurunkan produksi glukosa hepar lewat inhibisi transien kompleks rantai respirasi
mitokondria 1 dan aktivasi AMP-activated protein kinase (sensor metabolik seluler
[10]), memperbaiki siklus menstruasi ireguler pada wanita dengan PCOS baik dengan
IR maupun tidak [11]. Namun, tidak efektif dalam menerapi hirsutisme, jerawat, dan
infertilitas anovulatoir. Juga terdapat efek samping seperti iritasi gastrointestinal
(diare dan mual) dan asidosis laktat, jarang tetapi serius [13]. Sebagai tambahan,
metformin tidak direkomendasikan bagi pasien dengan gangguan ginjal, paru, hepar,
dan jantung atau diet rendah karbohidrat [14]. Agen sensitasi insulin umum lainnya
adalah thiazolidinedion, termasuk troglitazone (sudah tidak digunakan dalam klinis)
rosiglitazone, dan pioglitazon [15]. Bagaimanapun, rosiglitazone menyebabkan
penyakit kardiovaskuler [16]., dan pioglitazone meningkatkan risiko kanker kandung
kemih [17]. Keduanya meningkatkan risiko patah tulang [18]. Terapi farmakologis
terkini memiliki efek samping, dibutuhkan segera terapi yang lebih baik dan lebih
aman bagi wanita dengan PCOS dan IR.
Sebagai bagian yang terintegrasi dalam Pengobatan Tradisional Tiongkok dan
terapi yang relatif aman [19], terapi akupuntur pada PCOS telah mendapatkan
peningkatan perhatian pada beberapa tahun terakhir. Efek akupuntur paling dapat
dihubungkan dengan aktivasi serabut saraf sensoris, yang mana memodulasi aktivitas
simpatis pada ovarium dan pada sistem saraf pusat [20,21]. Sebuah review
menemukan bahwa akupuntur dapat mengoreksi berbagai gangguan metabolik yang
menyumbang perkembangan IR, seperti hiperglikemia, kelebihan BB, hiperfagia,
hiperlipidemia, inflamasi, gangguan aktivitas sistem saraf simpatis, dan defek sinyal
insulin [22]. Sehingga, akupuntur dapat berpotensi meningkatkan sensitivitas insulin
[22]. Temuan lain menyarankan bahwa stimulasi elektrik akupuntur berpengaruh
banyak pada langkah penyignalan fungsional yang berkaitan dengan sensitivitas
insulin, dimana stimulasi manual jarum akupuntur memiliki efek yang lebih besar
pada toleransi glukosa [23]. Lebih jauh, pada tikus betina yang resisten insulin baik
stimulasi elektris dan manual meningkatkan sensitivitas insulin via aktivasi sensor
aferen [24]. Penelitian prospektif kami tentang akupuntur berpengaruh pada
sensitivitas insulin pada 81 kasus wanita dengan PCOS dan IR memiliki efek
signifikan dalam memperbaiki sensitivitas insulin pada pasien ini. Tapi masih belum
ada percobaan terkontrol acak untuk menentukan efek akupuntur pada sensitivitas
insulin pada wanita dengan PCOS sekaligus IR.
Sehingga, kami menyuguhkan protokol percobaan terkontrol acak untuk
menginvestigasi efek akupuntur dalam sensitivitas insulin pada wanita dengan PCOS
dan IR. Hipotesis kami bahwa akupuntur asli lebih superior daripada metformin dan
akupuntur palsu dalam memperbaiki sensitivitas insulin.

Tujuan
Tujuan utama percobaan terkontrol acak ini adalah mengevaluasi hipotesis bahwa
akupuntur asli + plasebo metformin (kelompok 1) memperbaiki sensitivitas insulin,
diukur dari perubahan dalam penilaian model homeostasis resistensi insulin (HOMA-
IR), lebih efektif daripada akupuntur palsu + metformin (kelompok 2) dan akupuntur
palsu +plasebo metformin (kelompok 3) pada wanita dengan PCOS dan IR. Tujuan
kedua/sekunder termasuk yaitu perubahan dalam HOMA-β (fungsi pulau sel- β),
indeks C-peptida, respon insulin pada glukosa dikalkulasikan dari tes toleransi
glukosa terganggu (OGTT) dan tes pelepasan insulin (Ins), frekuensi siklus
menstruasi reguler dan ovulasi, steroid seks bersirkulasi, profil lipid, kualitas hidup
terkait kesehatan, dan gejala kecemasan dan depresi, efek samping, dan kredibilitas.

Metode
Ikhtisar
Ini adalah percobaan terkontrol acak untuk menentukan efek akupuntur asli +plasebo
metformin dalam memperbaiki sensitivitas insulin pada wanita dengan PCOS dan IR
dibandingkan dengan akupuntur palsu + metformin dan akupuntur palsu + plasebo
metformin. Desain penelitian sesuai dengan panduan Consolidated Standards of
Reporting Trials (CONSORT) [26] dan dengan Satuan Protokol Standar: ketetapan
Rekomendasi dalam Percobaan Intervensional (SPIRIT) 2013 [27] {lihat pada
Lampiran 1}.

Pasien dan keikutsertaan

Wanita dengan PCOS dan IR akan direkrut dari Departemen Pengobatan Tradisional
Tiongkok pada RS Afiliasi Pertama Universitas Kedokteran Guangzhou, RS Ibu dan
Anak Xuzhou, Pusat Medis Ibu dan Anak Kota Dalian, RS Wanita dan Anak
Guangdong dan RS Afiliasi Memorial Hexian Universitas Medis Selatan bila mereka
menemukan kriteria inklusi dan tidak menemukan kriteria eksklusi. Subyek eligibel
akan dilakukan pendekatan dan penandatanganan formulir consent setelah dijelaskan
secara mendetail desain studi dan konseling komprehensif (lihat dalam diagram
Gambar 1)
Gambar 1. Diagram flow CONSORT penelitian, PCOS sindroma ovarium polikistik, HOMA
penilaian model homeostatis, IR resistensi insulin, AUC area di bawah kurva

Kriteria Inklusi
(1) Wanita China berusia 18 – 40 tahun
(2) Indeks Massa Tubuh (IMT) >18.5 kg/m2.
(3) Diagnosis terkonfirmasi PCOS berdasarkan kriteria Rotterdam 2003 termasuk
paling tidak dua dari tiga gambaran berikut: (1) oligo- (interval intermenstrual >35
hari atau <8 hari siklus dalam setahun terakhir) atau amenore ( interval intermenstrual
>90 hari) dan/atau (2) morfologi ovarian polikistik, seperti, adanya >12 folikel antral
(<9 mm) dan/atau volume ovarium >10 ml pada pemeriksaan USG, dan/atau (3)
klinis dan/atau hiperandrogenisme biokimia. Hiperandrogenisme klinis pada Wilayah
Tiongkok ditentukan berdasarkan skor Ferriman-Gallwey (FG) ≥ [28];
hiperandrogenisme biokimia adalah total testosteron (T) >2.6 nmol/l dan testosteron
bebas ≥6.0 pg/ml [29].
(4) Adanya IR ditentukan oleh penilaian model homeostasis – HOMA-IR: {insulin
puasa (μU/ml) x glukosa puasa (mmol/l) / 22.5). Nilai ≥2.14 dikenal berindikasi pada
IR [30].
(5) tidak ada keinginan fertilitas segera dan keinginan menggunakan metode
kontrasepsi barier selama 7 bulan
(6) Keinginan untuk menyetujui formulir consent.

Kriteria Eksklusi
(1) Eksklusi gangguan endokrin lainnya;
1) Penyakit tiroid tidak terkoreksi (diketahui dengan TSH <0.2 mlU/ml atau >5.5
mlU/ml, triiodotironin (T3) <1.4 nmol/l atau >2.2 nmol/l, dan tiroksin bebas
(T4) <10 pmol/l atau >23 pmol/l). Kadar normal berikut dalam 1 tahun
terakhir dapat masuk
2) Diabetes tipe I dan II yang tidak terkontrol (diketahui dengan hemoglobin
glikosilasi (HbA1c) >7.0%) atau pasien yang menerima obat antidiabetik
seperti insulin, thiazolindinedion, acarbose, atau sulfonilurea dalam rangka
mencampur efek pengobatan studi; pasien saat ini menerima metformin XR
(lepas lambat) untuk diagnosis diabetes tipe I atau II untuk PCOS juga
dikeluarkan,
3) Sindroma Cushing’ (diketahui dalam pola dasar sindrom metabolisme. Kadar
glukokortikoid tinggi yang memimpin dalam resistensi insulin pada otot,
hepar, adiposit, 17-hidroksikortikosteroid >55umol/24 jam atau urin bebas
kortisol >304 nmol/24jam).
4) Hiperplasia adrenal kongenital (diketahui pada pasien dengan 21-
hidroksilasedefisiensi atau defisiensi enzim lainnya yang menyebabkan
fenotip dari hiperplasia adrenal kongenital; 17-oh progesteron >10 ng/ml
dalam tes hormon adrenokortikotropik 1-24 jam (setelah 60 menit).
 5) Suspek tumor adrenal penghasil androgen atau tumor ovari
(2) penggunaan pengobatan hormonal atau lainnya termasuk pengobatan herbal
Tiongkok, yang mana berpengaruh pada hasil dalam 2 bulan terakhir
(3) Akupuntur dalam 2 bulan terakhir
(4) Dalam kehamilan 6 minggu
(5) post aborsi atau postpartum dalam 6 minggu terakhir
(6) menyusui dalam 4 bulan terakhir
(7) tidak ada keinginan menyetujui consent dalam penelitian
(8) mendapatkan prosedur bedah bariatrik dalam 12 bulan terakhir atau dalam periode
kehilangan berat badan akut
(9) tambahan kriteria eksklusi termasuk:
a. Pasien menjalani kontrasepsi oral, progestin depot, atau implan hormonal
(termasuk Implanon). Dalam 2 bulan periode penghapusan diperlukan dalam
menskrining pasien dengan obat obat ini. Penghapusan lebih lama mungkin
dibutuhkan untuk bentuk kontrasepsi depot atau implan, terkhusus dimana
implan masih ditempatnya. Dalam 1 bulan penghapusan akan dibutuhkan
untuk pasien dengan progestin siklik oral.
b. Penyakit jantung
c. Pasien dengan riwayat suspek karsinoma serviks, karsinoma endometrial,
karsinoma payudara
d. Pasien termasuk dalam studi lain yang menggunakan medikasi
e. Pasien yang berhenti lebih dari 1 bulan selama protokol tidak akan disertakan

Perlengkapan intervensi
Informasi pada semua subjek studi
Semua partisipan akan disarankan tentang pentingnya latihan fisik reguler dan diet
seimbang dengan dietisien terlatih sebelum menerima terapi. Penting, mereka
diinstruksikan tidak mengubah latihan mereka atau diet selama periode studi
berlangsung.
 Akupuntur asli atau akupuntur palsu dan metformin akan dimulai 2 hari
setelah kunjungan garis dasar termasuk OGTT dan Ins, semua subjek akan diminta
menggunakan metode kontrasepsi barier. Akupuntur asli dan palsu akan diberikan
tiga kali dalam seminggu. Setiap sesi terapi berkisar selama 30 menit dan dapat
dipisahkan dengan interval 1-3 hari, dengan maksimum 48 sesi terapi selama 4 bulan.
Setelah terapi ketiga, semua pasien mengisi kuesioner ekspektasi dan kepercayaan
[31]. Metformin (0.5 g per pil) atau plasebo akan diberikan, tiga kali sehari selama 4
bulan.

Tabel 1. Protokol akupuntur

Dua set yang bergantian setiap terapi
C vertebra servical, CV pembuluh darah konsepsi, EA elektroakupuntur, L vertebrae lumbal,
LI usus besar, LR hepar, M muskulus, Mm. musculi, PC pericardium, S vertebrae sacral, SP
lien, ST perut, Th vertebrae thoracal

Protokol akupuntur asli

Protokol akupuntur rasional berdasarkan teori medis tradisional Tiongkok dan Barat,
dan protokol studi mengikuti rekomendasi CONSORT [26] dan Standar Intervensi
Terlapor dalam Percobaan Klinis Akupuntur (STRICTA) [32]. Kami akan
menggunakan protokol akupuntur tetap. Protokol akupuntur pada RCT ini mengikuti
protokol dalam RCT sebelumnya pada wanita dengan PCOS termasuk Akupuntur
untuk Mengobati Resistensi Insulin pada Wanita dengan dan tanpa Sindroma
Ovarium Polikistik (ClinicalTrials.govNCT01457209) [33]. Akupuntur dan
Clomiphene Citrate pada Kelahiran Hidup oleh Wanita Anovulatori dengan
Sindroma Ovarium Polikistik (ClinicalTrials.govNCT01573858) [34], dan studi
percontohan prospektif Efek Akupuntur pada Sensitivitas Insulin Sindroma Ovarium
Polikistik (Clinical-Trials.gov NCT02026323) [25].
Jarum steril, sekali pakai, langsung dibuang dan terbuat dari besi stainless,
0.25 x 30 mm dan 0.30 x 40/50 mm (Huanqiu, Suzhou Huanqiu Acupuncture
Medical Instrument Co., Ltd. 215002 Suzhou, China), akan diinsersi dengan
kedalaman 15-35 mm dalam titik akupuntur segmental berlokasi pada otot abdomen
dan kaki dengan inervasi yang berespon pada ovarium. Dua set titik akupuntur akan
secara bergantian setiap terapi kedua (tabel 1 [25]). Set pertama terdiri dari pembuluh
darah konsepsi (CV) 3, CV 12, dan perut (ST) 29 bilateral dan pada otot di atas lutut,
ST34, dan ST 33 bilateral dan di bawah lutut, lien (SP) 6, dan ST 36. Jarum akan
ditempatkan dalam titik akupuntur ekstrasegmental yang tidak menginervasi ovarium
usus besar (LI) 4 bilateral. Secara total 14 jarum akan ditempatkan, dan semua akan
distimulasi manual dengan merotasikan jarum untuk membangkitkan sensasi jarum
(de qi) sekali saat diinsersi. Titik dibawah akan terhubung pada stimulator elektris
(Export Abteilung, Schwa-Medico GmbH, Wetzlarer Str. 41-43; 35630
Ehringshausen): CV 3 to CV 12, ST 29 bilateral, and ST 34 to ST 33 bilateral.
Stimulasi diberikan sebagai akupuntur elektris (EA) frekuensi rendah 2 Hz, 0.3 ms
panjang denyutan, dengan intensitas disesuaikan untuk menghasilkan kontraksi otot
lokal tanpa rasa sakit dan tidak nyaman. Jarum yang tidak terhubung dengan
stimulasi elektris akan dilakukan manual untuk membangkitkan sensasi jarum tiap 10
menit, dengan total empat kali. Set kedua terdiri dari 14 jarum ditempatkan pada titik
abdomen segmental dan distimulasi elektris; ST 27 bilateral, CV 6 terhubung dengan
CV 10; titik tungkai: SP10 terhubung dengan titik non-akupuntur pada 6 cun
proksimal dari patella sebagai batas medial (stimulasi elektris); SP 6 dan hati (LR) 3
bilateral (stimulasi manual). Titik ekstrasegmental adalah perikardium (PC) 6
bilateral (stimulasi manual)

Teknik insersi jarum

Insersi jarum harus lembut. Kulit ditegangkan dengan menekan area disekitar insersi
jarum, dan jarum diinsersi secara lembut

Jarum dan stimulasi

Ukuran jarum: 0.25 x 30 mm atau 0.30 x 40 atau 0.30 x 50 mm. Pemilihan panjang
jarum memperhatikan BMI pasien: 0.25 x 30 mm pada wanita dengan BMI normal,
0.30 x 40 mm untuk BB berlebih, dan 0.30 x 550 atau 7 mm untuk wanita obese.
Kedalaman insersi bervariasi pada berbagai pasien. Jarum ditempatkan dengan
kedalaman cukup untuk mencapai jaringan otot/fibrosa. Saat jarum diinsersi, jarum
distimulasi lembut sampai de qi (sensasi jarum yang mengaktivasi sensor aferen).
Lebih cepat de qi dicapai, jarum tidak melukai atau membuat nyeri atau
ketidaknyamanan. Stimulasi manual jarum yang tidak dihubungkan dengan
stimulator elektris distimulasi saat diinsersi, setelah 10 menit, 20 menit dan segera
sebelum dicabut setelah 30 menit.
Elektroda diikatkan pada stimulasi elektris berdasarkan protokol. Stimulator
elektris dihidupkan pada program 10, dan intensitas dinaikan bertahap. Instensitas
akan setinggi mungkin tanpa nyeri dan ketidaknyamanan subjek. Intensitas/amplitudo
stimulasi akan disesuaikan setelah 10 dan 20 menit sama seperti saat jarum yang
manipulasi terstimulasi manual. Setelah 30 menit stimulator dimatikan, elektroda
dilepas diputusm dan jarum diangkat.

Protokol akupuntur palsu

Jarum steril, sekali pakai, langsung buang dibuat dari besi stainless, 0.20 x 20 mm
(Huanqiu, Suzhou Huanqiu Acupuncture Medical Instrument Co., Ltd. 215002
Suzhou, China) akan diinsersikan superfisial pada kedalaman < 5mm, satu pada
setiap bahu dan satu pada setiap lengan atas pada titik akupuntur (Tabel 2 [34]) tanpa
stimulasi penempatan jarum diinginkan tidak memengaruhi ovulasi dan IR pada
wanita dengan PCOS. Elektroda akan dihubungkan pada jarum, dan stimulator akan
dihidupkan pada intensitas nol (tidak ada arus aktif) untuk menyerupai EA dalam
protokol akupuntur. Tidak ada stimulasi manual pada jarum yang akan diberikan.
Penyesuaian intensitas dibuat setelah 10 menit, 20 menit, dan lagi setelah 30 menit
saat stimulator dimatikan dan jarum diangkat.

Tabel 2 Protokol akupuntur palsu

Terapi akupuntur asli dan palsu

(1) Waktu perlakuan dan nama akupunturis saat pasien menerima akupuntur akan
dicatat
(2) intensitas stimulasi (mA) dicatat. Hal tersebut bervariasi antara elektroda berbeda.
Rentangnya semisal 1.2 – 3.0 mA.
(3) perhatikan kejadian lain yang mempengaruhi terapi (positif atau negatif)
(4) perhatikan medikasi yang mengiring
(5) kumpulkan catatan menstrual pada akhir siklus

Metformin dan plasebo

Metformin (Bristol-Myers Squibb Co, Shanghai, China) dan tablet plasebo (Jaden
Farmasi Co, Ltd, Guangzhou, China) akan dikemas dan diperiksa oleh perusahaan
suplai farmasi komersil (Panlongyunhai Farmasi Co, Kunming, Yunnan, China)
terkhusus pada studi ini. Metformin atau plasebo akan dimulai 2 hari setelah
kunjungan dasar termasuk OGTT dan Ins. Subjek akan mengambil 0.5 g/waktu, tiga
kali perhari untuk 4 bulan. Bila pasien memiliki efek merugikan seperti mual dan
pusing, dosis akan diturunkan sampai 0.5 g/waktu, dua kali atau sekali perhari
berdasarkan keparahan.

Monitoring dan pemeriksaan selama terapi

Semua subjek akan disuruh tidak untuk mengubah latihan fisik mereka atau diet
selama studi berlangsung. Mereka diminta menggunakan kontrasepsi barier, bukan
kontrasepsi hormonal. Pemeriksaan fisik akan dilakukan setiap bulan. Setiap
menstruasi harus dicatat, termasuk tanggal, volume, dan durasi menstruasi selama
studi dan follow-up. Kondisi latihan fisik dan diet akan direkam setiap siklus.

Kunjungan spesifik studi dan prosedur

Pasien akan menghadri lima kunjungan termasuk kunjungna skrining, pengukuran
batas dasar, kunjungan terapi, pengukuran setelah terapi, dan pengukuran follow-up.
Bulan mengindikasikan waktu setiap pengukuran khusus dilakukan. Kejadian
merugikan dan medikasi yang mengiring akan dicatat selama kunjungan. Intisari
kunjungan studi ditunjukkan pada Tabel 3.

Kunjungan skrining
Wanita yang diskrining waktu pagi setelah puasa semalaman 12 jam. Informasi detil
tentang studi diberikan
Tabel 3 Ikhtisar kunjungan studi

Apoa1 apolipoprotein A1, ApoB apolipoprotein B, BRT tes darah rutin, E2 estradiol, FG skor
Ferriman-Gallwey, FGLU gula darah puasa, FINS Fasting insulin, FSH follicle-stimulating
hormone, HbA1c glycosylated hemoglobin, HDL-C high density lipoprotein, LDL-C low
density lipoprotein, LH luteinizing hormone, PRL prolactin, SHBG sex hormone-binding
globulin, T total testosterone, TC total cholesterol, TG triglyceride, TSH thyroid stimulating
hormone, T3 triiodothyronine, T4 thyroxine, OGTT tes toleransi glukosa oral, Ins tes
pelepasan insulin

Menyimpan informed consent persetujuan

Pemeriksaan fisik lengkap Pemeriksaan fisik lengkap dilakukan termasuk tinggi
badan, berat badan, dan lingkar pinggang. Tinggi dan berat akan dicatat sampai 0.1
cun dan 0.1kg masing masing. Lingkar pinggang dan panggul akan direkam hingga 1
cun. Pengukuran hirsut oleh FG, standar akne jumlah lesi akne, dan pemeriksaan
pelvis akan dilakukan

USG transvaginal dan transurethral pada ovarium

Ovarium, termasuk ukuran pada tiga dimensi, ukuruan folikel ovari terbesar/kista dan
ukuran setiap folikel dengan rerata diameter lebih dari 10 mm, dan jumlah total
folikel antral (folikel kecil dengan rerata diameter <10mm) setiap ovarium akan
dicatat lewat USG transvaginal dan transrektal.
Cek urin uji kehamilan
Sampel darah puasa untuk mengeksklusi gangguan endokrin lainnya Sampel
darah puasa (minimal 4 jam) diambil untuk mengeksklusi gangguan endokrin:
Glukosa puasa, insulin puasa, HbA1C (>7%), C-peptida, TSH (<0.2 nmol/l
atau >5.5 mlU/ml), T3 (<1.4 nmol/l atau >2.2nmol/l), dan T4 bebas (<10 pmol/l atau
>23 pmol/l).

Putus Progestin
Pemberian progestin untuk menginduksi perdarahan berhenti, dengan instruksi untuk
memulai medikasi pada saat persyaratan telah ditentukan

Kunjungan dasar
Setelah kunjungan skrining, bila seorang wanita memenuhi kriteria inklusi dan
menyetujui informed consent, ia akan menandatangani kunjungan dasar, kunjungan
dasar mengambil hari 2-5 periode spontan atau setelah perdarahan berhenti setelah
puasa semalaman.

Pemeriksaan laboratoris
Darah akan dikumpulkan. Bagian tersebut akan disimpan dan pengingat akan
digunakan untuk menentukan kadar DNA dan sfingolipid

1) Sterois seks tersirkulasi: kadar serum puasa hormon stimulasi folikel (FSH),
luteinizing hormon (LH), estradiol (E2), prolaktin (PRL) dan T, dan globulin
terikat homron seks (SHBG).
2) Profil lipid: trigliserid (TG), kolesterol total (TC), high density lipoprotein
(HDL-C), low-density lipoprotein (LDL-C), apoliporotein A1 (ApoA1),
apolipoprotein B (ApoB), tes rutin darah (BRT), dan profil ginjal dan hepar.
3) Homeostasis glukosa dan sensitivitas insulin: OGTT dan Ins dengan 75 g
glukosa. Sampel darah akan dikumpulkan untuk mengukur glukosa plasma,
 serum insulin, dan C-peptida pada menit 0, 60, dan 120 selama OGTT dan
Ins.
Kuesioner lengkap
Kualitas hidup akan dinilai oleh formulir singkat 36 (SF 36) [35], Kualitas Hidup
Tiongkok (ChiQOL) [36], kuesioner tidur [37], kueosioner aktivasi fisik internasional
(IPAQ) [38}, kuesioner pola makan dan berat badan (QEWP) [39], dan Kuesioner
Sindroma Ovarium Polikistik (PCOS-QOL) [40}. Kami akan menilai gejala
kecemasan dan depresi oleh kuesioner Zung SAS dan Zung SDS dan melengkapi
tabel kuantitas pengobatan tradisional tiongkok (TCM) tentang PCOS.

Menilai sindrom TCM pasien

Diferensiasi sindrom (Bian Zheng) dalam TCM adalah analisis komprehensif pada
informasi klinis yang dicapai dengan empat prosedur diagnosis TCM utama:
observasi, mendengarkan, menanyakan, dan analisis denyut, dan digunakan untuk
memandu pilihan terapi akupuntu dan/atau formula herbal TCM [41]. Pada PCOS,
pasien dibagi secara empiris menjadi 4 kategori: (1) sindrom dahak berlendir, (2)
sindrom stasis darah, (3) dahak, dan (4) stasis darah.

Kunjungan setelah 4 bulan terapi akupuntur

Selama akhir kunjungan terapi, semua pengukuran dasar akan diulang seperti
dibawah:
(1) Pemeriksaan fisik akan dilakukan, termasuk tanda vital, tinggi, berat, dan lingkar
perut dan pinggang serta mengulang hirsute dan menilai akne setelah akhir terapi atau
kehamilan
(2) Kadar serum hormon seks steroid dan profil metabolik akan diulang,
(3) USG transvaginal dan transrektal akan diulang untuk menghitung folikel antral
(4) OGTT dan Ins akan diulang
(5) Darah akan dikumpulkan untuk penyimpanan dan menentukan kadar DNA dan
sphingolipid
(6) QOL, sleeping, IPAQ, kuesioner cemas/depresi, QEWP, dan tabel kuantitas TCM
akan diulang
(7) siklus menstruasi akan dikumpulkan
(8) kejadian merugikan dan medikasi pengiring akan dicatat
(9) Kuesioner tentang terapi akupuntur akan dijawab

Akhir kunjungan terapi

Akhir kunjungan terapi akan dilakukan 3 bulan setelah terapi akupuntur terakhir (lihat
poin 1-8 dibawah Kunjungan setelah 4 bulan terapi akupuntur0. Semua subjek akan
difollow-up dengan bertemu akupunturis setiap bulan selama 4 bulan. Kondisi latihan
fisik dan diet akan dicatat setiap bulan.

Analisis keamanan
Kejadian merugikan akan dikategorikan dan persentase pasien yang mengalami
kejadian merugikan dan kejadian merugikan serius selama periode terapi dan follow-
up akan didokumentasikan dan dilaporkan pada Badan Monitoring Data dan
Keamanan (DSMB). Ini akan ditinjau ulang dalam dasar triwulan DSMB, dan
kejadian serius akan segera ditinjau.

Pengukuran hasil
Hasil primer
Perubahan dalam HOMA-IR’

Hasil sekunder

(1) tingkat perbaikan HOMA-IR

(2) HOMA-β : Fungsi sel pulau- β akan dievaluasi dengan formula (20 x insulin
puasa (mU/ml) / (glukosa plasma puasa (mmol/l) – 3.5)) [42] dan oleh C-peptida
indeks (CPI) C peptida puasa (nmol/l)/f-glukosa (mmol/l) x 100 [43]
(3) respons insulin terhadap glukosa akan dinilai dengan mengkalkulasikan area di
bawah kurva selama OGTT dan performa Ins untuk glukosa (AUCglu) dan insulin
(AUCins) menggunakan aturan trapezoidal [44]
(4) frekuensi siklus menstruasi dan ovulasi
(5) komposisi tubuh: berat, BMI, lingkar paha-dan-perut, dan FG dan jumlah lesi
akne
(60 profil metabolik: konsentrasi glukosa dan insulin, C-peptida, HbA1C, TC, TG,
HDL-C dan LDL-C, dan ApoA1 dan ApoB
(7) profil hormonal: FSH, LH, T, dan SHBG
(8) Kuesioner: SF36, ChiQOL, kuesioner tidur, IPAQ, QEWP, PCOS-QOL,
Kuesioner Zung SAS dan SDS, dan tabel kuantitas sindrom TCM tentang PCOS akan
digunakan untuk menilai kualitas hidup dan tidur dan status emosional dan untuk
emngukur aktivitas fisik moderate
(9) profil efek samping
(10) ekspektasi dan terlaksananya terapi

Manajemen data dan kontrol kualitas data

Baik formulir rekam kasus (CRF) dan database elektronik berdasar-web akan
digunakan untuk mengatur data partisipan individual. Kontrol kualitas data akan
diurus pada kedua level berbeda: investigator butuh untuk memastikan keakuratan
data sebagai level pertama kontrol saat mereka memasukan dalam rekaman CRF.
Level kedua termasuk monitoring data dan validasi yang dibawa keluar oleh
kelompok independen. Sebuar database elektonik berdasar web, ResMan, digunakan
sebagai database input dobel. Akhirnya, data partisipan kecuali informasi privat akan
diperbolehkan dibagikan pada publik dalam 6 bulan setelah percobaan lengkap.
Kalkulasi ukuran sampel
Studi percontohan kami [25] mengevaluasi efek akupuntur dalam sensitivitas insulin
pada wanita PCOS dan IR, HOMA-IR menurun signifikan setelah 3 bulan terapi
akupuntur saat analisis interim dilakukan dan perubahan dari (4.3±2.5) vs. (3.7±2.1).
HOMA-IR ≥2.14 dikenal sebagai abnormal. Kami mengantisipasi HOMA-IR setelah
4 bulan terapi akupuntur asli akan menurun 25%, dan akupuntur asli akan menurun
5% seperti diketahui bahwa akupuntur palsu tidak menggunakan prosedur inert.
Kemudian, perbedaan sebesar 20, dengan alfa dua-sisi disetujui sebesar 5% dan beta
20% pada batas atas, masing-masing, yang mana kekuatan sebesar 80% dan tingkat
pengurangan berkisar 20%. Sehinggam ukuran sampel berinflasi dari 95 menjadi 114
perkelompok, total 342 kasus pada tangan ketiga. Ukuran sampel dikalkulasikan
menggunakan perangkat lunak peralatan statistik yang didukung oleh Departemen
Kandungan dan kebidanan Universitas tiongkok Hongkong
(http://www.obg.cuhk.edu.hk/Research-Support/StatTools/index.php).

Randomisasi dan alokasi pasien

Subjek akan diacak dalam 1 dari 3 kelompok terapi dengan perbandingan 1:1:1
tingkat terapi: (1) akupuntur asli + plasebo metformin, (2) akupuntur palsu +
metformin, dan (3) akupuntur palsu + plasebo metformin. Stastisien Pusat Koordinasi
Data (DCC) akan mengatur skema randomisasi studi. Terapi akupuntur asli dan palsu
akan diketahui hanya pada akupunturis disamping manajer data DCC. Metformin dan
plasebo memiliki kemasan sama akan diatur dalam kotak yang terdiri dari 4 karung
untuk setiap subjek dengan 336 tablet total, masing-masing. Kotak ini akan dilabeli
dengan nomor ID untuk tatanan metformin dan plasebo yang hanya diketahui
personel DCC. Persetujuan metformin dan plasebo akan disamarkan-ganda pada
setiap investigator.
Sistem randomisasi sentral akan digunakan untuk mengalokasi pasien. Pasien akan
dibagi berdasarkan tiga tempat dan secara acak disetujui. Pendaftaran Percobaan
Klinis Tiongkok memiliki tanggungjawab untuk menghasilkan sekuens nomor acak
oleh perangkat lunak komputerm dan sekuens alokasi dikirim ke ResMan, database
berbasis-web. Saat partisipan baru terlibat, alokasi informasi akan ditampung dengan
memasukkan kata sandi khusus pada ResMan. Tidak mungkin berspekulasi pada
status alokasi partisipan sebelum mendapatkan informasinya.

Strategi Analisis Statistik

Uji Kolmogorov-Smirnov akan digunakan untuk menguji distribusi normal variabel
kontinyu. Variabel kontinyu akan ditampilkan dengan rerata ± standar deviasi bila
terdistribusi normal atau ole median dengan rentang interkuartil bila tidak
terdistribusi normal. Kedua analisis per protokol (PP) dan analisis intensi-untuk-
melakukan (ITT) digunakan untuk menentukan ketahanan bukti. Analisis varians
(ANOVA) dengan koreksi Bonferroni akan digunakan dalam membandingkan
perbedaan antara kedua kelompok data kontinyu dengan distribusi normal Kruskal
Wallis untuk data terdistribusi non-normal saat diperlukan; Uji X2 akan dilakukan
untuk membandingkan data dikotomik. Untuk hasil primer, analisis covarians
(ANCOVA)(menyertai LSMEAN dan 95% CI) akan digunakan. ANOVA akan
digunakan untuk menhitung perubahan dari dasar hingga setelah terapi dan follow-up
masing-masing, dan juga digunakan untuk membandingkan perbedaan antara terapi
dengan tujuan hasil primer, HOMA-IR. Efek data kontinyu akan dilaporkan dengan
baik nilai P dan rerata perbedaan dengan 95% CI dan data kategorikal dengan nilai P
dan risiko relatif (RR) dan risiko perbedaan (RD) dengan 95% CI; angka dibutuhkan
untuk menerapi (number needed to treat NNT) akan dikalkulasikan bila tidak ada
signifikansi statistik antara kelompok. Semua analisis statistik dari data akan
ditampilan dengan SPSS versi 21.0 (SPSSInc, Chicago, IL, USA)

Diskusi
Walaupun kami telah mengonfirmasi bahwa kombinasi manual dan EA frekuensi
rendah dapat memperbaiki sensitivitas insulin, kadar hormon, dan keadaan cemas
pada pasien dengan PCOS dengan studi prospektif [25], terdapat batasan bila menjadi
senter tunggal tanpa kelompok pembanding. Masih ada kekurangan studi berkualitas
baik untuk menentukan efek akupuntur dalam sensitivitas insulin pada wanita PCOS
dan IR
Berdasarkan pada hasil studi observasional prospektif [25], kami mendesain
protokol studi multisenter untuk mengevaluasi ‘apakah terapi akupuntur lebih efektf
daripada metformin dan akupuntur palsu dalam memperbaiki sensitivitas insulin pada
PCOS dan IR. Penggunaan ukuran sampel lebih besar dalam kondisi acak, terkontrol
oleh akupuntur palsu dan pengobatan umum agen sensitasi-insulin, akan menurunkan
risiko kesalahan tipe II. Kemduan, hasil dari studi ini dapat mendukung bukti
penggunaan akupuntur dalam praktik klinis area ini

Status percobaan
Studi ini terdaftar pada ClinicalTrials.gov pada 24 Juni 2015. Perekrutan dimulai
tanggal 11 November 2015 dan diharapkan pada akhir Maret 2018. Perekrutan masih
berlangsung dan 11 partisipan diacak saat akhir Desember 2016. Hasil akhir akan
tersedia dalam 2018