HERRAMIENTAS PREMIER DE MEXICO S. de R.L de C.

REPORTE DE INCIDENTE
SIMPLIFICADO.
BASADO NOM # -019

NOMBRE EDAD NOMINA #

ANTIGUEDAD EN LA EMPRESA SUPERVISOR

AREA ANTIGUEDAD EN LA POSICION

FECHA Y HORA EN QUE OCURRIO EL INCIDENTE?

FECHA Y HORA EN QUE SE REPORTA EL INCIDENTE?

AREA DONDE OCURRIO EL INCIDENTE? EQUIPO O MAQUINA

TIPO DE LESION

PARTE DEL CUERPO AFECTADA

SEÑALE
DESCRIPCION DEL EMPLEADO COMO SUCEDIO EL INCIDENTE ?

FIRMA DEL EMPLEADO

PRIMEROS AUXILIOS

FIRMA DE SERVICIO MEDICO

SE REQUIRIO REACOMODO DE POSICION?
SE REQUIRIO DE INCAPACIDAD INTERNA?
REQUIRIO TRANSLADO AL HOSPITAL?
BASADO NOM # -019