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emergencias

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INTRODUCCIÓN AL TRATAMIENTO DEL DOLOR


AGUDO EN LOS PACIENTES CON CÁNCER*
F. Buisán
Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario. Valladolid

Introducción lor agudo de las urgencias médicas y quirúrgicas, pero


no le permite evaluar plenamente la situación de un
El dolor constituye uno de los síntomas más fre­ enfermo que experimenta un dolor, como el del cán­
cuentes por los que acuden los pacientes al médico. cer, cuyo final no es posible predecir; en lugar de me­
Además, el dolor intenso, ya sea agudo o crónico, re­ jorar, empeora; carece de objetivos biológicos y llega
presenta para el enfermo, y sus familiares, una verda­ a polarizar toda la atención del paciente hasta aislarlo
dera emergencia, demandando una solución rápida del mundo externo.
que alivie su sufrimiento, muchas veces en el marco En el año 1982 un comité de expertos de la Organi­
de los Servicios de Urgencia. zación Mundial de la Salud preparó una guía informe
Con respecto a los enfermos con cáncer, Bonica et sobre el tratamiento farmacológico del dolor de ori­
all, revisando un total de 54 trabajos procedentes de gen canceros02, enfocándolo paso a paso, según una
15 países, encuentran que entre 5.410 pacientes con escala analgésica y de acuerdo con la intensidad del
cáncer en diferentes fases de la enfermedad, la inci­ dolor (Figura 1). El uso apropiado de analgésicos an­
dencia del dolor era del 51 %, mientras que de 9.007 tiinflamatorios, opiáceos y fármacos de los llamados
enfermos con cáncer metastásico avanzado o termi­ coadyuvantes (corticoides, antidepresivos, anticon­
nal, la incidencia fue del 74 %. Además, en los pacien­ vulsivantes, etc,) permitirían controlar el dolor en un
tes con cáncer avanzado o terminal, la intensidad del 70-80 % de los casos según los autores3-5•
dolor será tal, que un 80 % de los mismos precisará Existen muchas guías para el tratamiento del dolor
tratamiento con narcóticos para el alivio de su dolor. de origen canceroso, sin embargo, hay pocos trabajos
El dolor asociado al cáncer, en general, suele ser cró­ publicados acerca del tratamiento del dolor en el cán­
nico y constante, de intensidad variable, y, en muchas cer6-8 que aludan al problema del dolor agudo y/o de
ocasiones, presenta importantes fluctuaciones (reagu­ las exacerbaciones transitorias del dolor, y ninguno lo
dizaciones) de difícil manejo terapéutico. La experien­ describe de manera detallada y clara. En definitiva, no
cia del médico le permite conocer y comprender el do- existen referencias bibliográficas sobre el manejo te­
rapéutico agudo de estos enfermos, los cuales pueden
acudir a los Servicios de Urgencias por presentar do­
lor intenso, bien porque no están tratados o por estar­
* Ponencia presentada en las I. Jornadas Castellano-Leone­ lo de manera in�uficiente, o bien, por presentar diver­
'
sas de Medicina y Enfer mería de Eme
28 y 29 de mayo de 1992).
sas condiciones clínicas que requieren una actuación
urgente.
Una aproximación al tratamiento del dolor en los
Correspondencia: F. Buisan. Servicio de Anestesiología y pacientes oncológicos, bajo estas circunstancias, es lo
Reanimación. Hospital Universitario. Valladolid. que se ha intentado en este trabajo.

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Causas de dolor agudo en el cáncer cáncer; b) dolor agudo no relacionado con el cáncer;
c) dolor agudo, en pacientes terminales, causado por
Siguiendo a Bonica et al. I , las causas de dolor agu­ diversas condiciones.
do oncológico pueden agruparse bajo los siguientes Es importante evaluar con detalle las posibles cau­
epígrafes (Tabla 1): a) dolor agudo relacionado con el sas, ya que de esto va a depender el tratamiento. Hay
que tener en cuenta, también, que muchos enfermos
con cáncer avanzado tienen simultáneamente más de
uno de estos dolores.
La terapéutica irá dirigida, si es posible, hacia la
causa del dolor (por ejemplo, se indicará tratamiento
Si el dolor persiste o aumenta
quirúrgico en caso de obstrucción o torsión de una vís­
cera), tratándose, a su vez, el problema doloroso con
Opiáceo débil ± No opiáceo analgésicos sistémicos, analgesia regional, u otras tera­
2 l
± Coadyuv mte piaS.

Si el dolor persiste o aumenta

Estrategia terapéutica
No opiáceo
La base de tratamiento antiálgico corresponde al
3 ± Coadyuvante
uso de analgésicos sistémicos. Sin embargo, conviene
Dolor: Leve Moderado Severo recordar que la mayoría de los pacientes precisarán de
Fig. l. Escala analgésica de la OMS para el tratamien­ una combinación de tratamientos (analgésicos, anti­
to del dolor en el cáncer. depresivos, bloqueos anestésicos, radioterapia, etc.).
Si no se tienen en cuenta estos hechos, el dolor puede
TABLA l. Causas de dolor agudo en pacientes oncológicos seguir siendo rebelde.
Un aspecto importante es la vía de administración
de medicamentos. La presencia de náuseas y vómitos,
a) Relacionadas directamente con el cáncer la deshidratación, desnutrición y caquexia de muchos
- Dolor agudo causado directamente por el cáncer: de estos enfermos, va a condicionar la vía de admi­
Metástasis óseas (cráneo, huesos largos, vértebras) nistración. La vía oral -de elección en el dolor cró­
Infiltración tumoral del tejido nervioso (compresión
nico oncológico- tendrá que ser sustituida, en mu­
nerviosa)
Infiltración de tejidos blandos
chas ocasiones, por la parenteral -intravenosa, intra­
Complicaciones viscerales (oclusión de una víscera
muscular o subcutánea-, y, una vez mitigado el do­
hueca) lor, se podrá pasar de nuevo a la vía oral. Además, con
Hipertensión intracraneal frecuencia, será preciso hospitalizar a los pacientes du­
Espasmos musculares rante 24-48 horas, para conseguir un control adecua­
- Dolor agudo causado por la terapéutica antitumoral: do del dolor.
Dolor postquirúrgico (postoracotomía, postmastecto­ Los tres analgésicos principales son: la aspirina, la
mía) codeína y la morfina. Es conveniente, además, cono­
Dolor tras quimioterapia (mucositis, mialgias)
cer bien uno o dos fármacos alternativos y, a veces,
Dolor tras radioterapia (mucositis, fibrosis de plexos)
también será necesario prescribir uno o más medica­
- Dolor agudo causado por los efectos de enfermedad
crónica:
mentos coadyuvantes (Tabla 2).
Estreñimiento Desde un punto de vista meramente práctico y en
Úlceras de decúbito orden a iniciar una terapéutica racional, se podría di­
Neuralgia postherpética vidir a los pacientes en dos categorías: a) pacientes no
b) No relacionadas con el cáncer tratados o insuficientemente tratados; b) pacientes tra­
Dolores musculares tados con opiáceos que presentan episodios de dolor
Osteoartritis o reagudizaciones no controlables por medio de la te­
Migraña rapia narcótica precedente (<<breakthrough pain»).
e) Relacionadas con fases terminales de la enfermedad a) Pacientes no tratados o insuficientemente tratados
Fracturas metastásicas
A la vez que se evalúa la naturaleza y la posible cau­
Tomado de Bonica et al. I con modificaciones.
, sa del dolor se ha de iniciar el tratamiento con un anal-

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gésico apropiado, teniendo en cuenta la medicación gual ó 0,3-0,6 mgi6-8 h. im O iv. No se debe admi­
previa. Si el paciente no tomaba analgésicos, aunque nistrar nunca conjuntamente o alternando con morfi­
el dolor sea intenso, es razonable comenzar con an­ na, ya que puede antagonizar la acción analgésica de
tiinflamatorios no esteroideos (AINE) asociados o no ésta. La mayor desventaja de la buprenorfina es que
a codeína. La aspirina y otros AINE resultan especial­ posee un techo analgésico, es decir, aunque se aumen­
mente útiles en el dolor óseo causado por metástasis. ten las dosis no se conseguirá una mayor eficacia anal­
Si es necesaria la vía parenteral, se puede utilizar ace­ gésica y sí más efectos secundarios.
tilsalicilato de lisina (Inyesprin Forte®), 1,8 gr/12 h. La morfina es la base del tratamiento de los dolores
im ó iv; metamizol (Nolotil®), 2 gr/8 h. im ó iv; keto­ intensos del cáncer, ya que es fácil de administrar y,
rolaco (Toradol®), 30 mgi6 h. im o iv. Posteriormente utilizada adecuadamente, proporciona un alivio eficaz
se puede continuar con aspirina (Adiro®), 500 mgi4-6 del dolor en la mayoría de los casos. La mayor parte
h. vo, o diclofenac (Voltaren®), 50 mgi8 h. vo. En pa­ de los pacientes con cáncer que acuden a los Servicios
cientes cuyo dolor no es de origen óseo y en los que de Urgencias por dolor intenso ya han sido tratados
no toleran los AINE, el medicamento alternativo es el con AINE e incluso opiáceos, pero, por regla general,
paracetamol (Termalgin®) a dosis de 500 mgi4-6 h. vo. las dosis de los analgésicos que vienen tomando no
Si a pesar de esto el dolor persiste o aumenta, se aso­ son las correctas o los intervalos entre dosis no son los
ciará a lo anterior un opiáceo débil como la codeína apropiados. La morfina puede administrarse por vía
(Codeisan®, 30-60 mgi4 h. vo; Contugesic®, 60-120 oral en solución alcohólica o acuosa. El Servicio de
mgi 12 h. vo). Si la combinación del no opiáceo más Farmacia de nuestro hospital prepara una solución de
el opiáceo débil sigue sin ser efectiva, se cambiará a cloruro mórfico al 0,1 % de la siguiente forma: Mor­
un opiáceo potente. fina, 1 gramo; suero fisiológico, 1 litro, más unas go­
Dentro de los narcóticos potentes tenemos la bupre­ tas de esencia de naranja para enmascarar el sabor
norfina y la morfina amargo. En esta sencilla solución, 1 cc contiene 1 mg
La buprenorfina (Buprex®) es un potente analgésico de morfina. ¿Cómo iniciar el tratamiento con morfi­
no sujeto a la normativa sobre estupefacientes. Las do­ na en estos enfermos? Se suele empezar con 5-10 mg
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sis que se utilizan son de 0,2-0,4 mgi6-8 h. sublilin- cada cuatro horas. Si el paciente se encuentra muy

TABLA 2. Lista básica de medicamentos

GRUPO MEDICAMENTO BASE ALTERNATIVAS


No opiáceos Aspirina Paracetamol
Diclofenac
Naproxeno
Metamizol
Ketorolaco
Opiáceos débiles Codeína
Dihidrocodeína Destropropoxifeno
Opiáceos potentes Morfina Buprenorfina
Metadona
Petidina
Coadyuvantes
Anticonvulsivos Carbamazepina Fenitoína
Valproato
Neurolépticos Proclorperazina
Haloperidol Clorpromazina
Ansiolíticos Diazepam
Hidroxicina
Antidepresivos Amitriptilina Imipramina
Doxepina
Corticoides Prednisona
Prednisolona
Dexametasona

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somnoliento después de la primera dosis y no tiene do­ ciones tales como radioterapia de una lesión doloro­
lor, la segunda dosis se debe reducir a la mitad. Si a sa, inmovilización quirúrgica de una fractura ósea,
las 24 horas del tratamiento la analgesia es insuficien­ descompresión de una obstrucción intestinal, o admi­
te, la dosis inicial se aumentará un 50 %. Se ha de in­ nistración de antibióticos para una infección localiza­
sistir en la necesidad de administrar la morfina cada da.
4 horas, para mantener unos niveles plasmáticos ade­ Tercero, ajustar las dosis de analgésicos. Concreta­
cuados. mente, las dosis de opiáceos deberían ser incrementa­
En enfermos en situación precaria, con vómitos, das hasta obtener efectos favorables o hasta que apa­
deshidratados, etc., o para obtener una respuesta rá­ recieran efectos secundarios importantes. Una de las
pida, se puede administrar la morfina por vía intrave­ características de este tipo de dolor es su relación con
nosa, intramuscular o subcutánea, iniciando el trata­ el régimen analgésico de base, es decir, la instauración
miento con 2-5 mg cada 5 minutos hasta lograr la anal­ o exacerbación del dolor suele coincidir con el final
gesia, luego se administrará la dosis total cada 4 ho­ del efecto de la dosis previa. Estos dolores mejorarían
ras. En cuanto sea posible se pasará a la vía oral, te­ con un incremento de la dosis del opiáceo o con la re­
niendo en cuenta que la relación dosis parenteral/oral ducción del intervalo entre dosis.
es de 1/3, o sea, que para obtener el mismo efecto, las Finalmente, la experiencia clínica indica que la me­
dosis orales de morfina se multiplicarán por tres en re­ dida más importante a tomar es el uso de una «dosis
lación con las parenterales. de rescate» del narcótico, cuando sea preciso, conjun­
Además de estos fármacos, se suelen utilizar otros tamente con el fármaco administrado regularmente.
medicamentos coadyuvantes. Nosotros usamos casi Los mejores resultados se obtienen con la administra­
de manera sistemática los antidepresivos tricíclicos, ción de morfina intravenosa. La dosis de rescate más
fundamentalmente la amitriptilina (Tryptizol®, efectiva varía ampliamente, pero una aproximación
25-75 mg vo por la noche), que además de su efecto lógica podría ser el equivalente al 5- 10 % de la dosis
antidepresivo posee una acción analgésica. total diaria de opiáceo que el paciente viniera reci­
Una vez logrado el control del dolor, que suele con­ biendo, administrada cada 2-3 horas si fuera necesa­ 11
seguirse en 1 ó 2 días, se puede dar de alta al pacien­ no.
te. Para una mayor comodidad del enfermo, la dosis Otros fármacos pueden ser también útiles para tra­
de morfina en solución acuosa puede pasarse a com­ tar algunos tipos de episodios de dolor agudo. Si hay
primidos de morfina de liberación controlada (MST evidencia de dolor neuropático, que el paciente refie­
Continus®), de la siguiente forma: por ejemplo, si la re como una sensación de quemazón o escocedura, o
dosis total diaria de solución acuosa de morfina es de punzante, causado por infiltración maligna de un ner­
60 mg, esto es, 10 mgl4 horas, se administrará un com­ vio, pueden utilizarse fármacos antidepresivos o anti­
primido de 30 mg de MST cada 12 horas. convulsivantes. La amitriptilina (Tryptizol®), 25-75
b) Pacientes tratados con opiáceos que presentan epi­ mg vo por la noche, o la carbamazepina (Tegretol®,
sodios de dolor o reagudizaciones 200-400 mgl12 h. vo pueden ser efectivos. En casos
No es infrecuente encontrar enfermos con episodios de síndrome de compresión medular por metástasis
de dolor o reagudizaciones del dolor no controlables (dolor, alteraciones sensitivas, paraplejia, incontinen­
por medio de la terapia narcótica precedente (normal­ cia de esfínteres) se instaurará urgentemente trata­
mente morfina por vía oral), lo que los anglosajones miento con dexametasona (Fortecortin®, 40-100 mg iv
llaman «breakthrough pain». Una característica im­ ó 12 mg vo al inicio y continuar con 4-8 mgl6 h. aso­
portante de este tipo de dolor transitorio es su inten­ ciado o no a radioterapia local o a laminectomía des­
sidad: suelen ser dolores severos o insoportables. compresiva. En pacientes con cefaleas causadas por
Cuatro principios se han propuesto como guía para hipertensión intracraneal secundaria a tumor se usa
el manejo de este tipo de dolor9. también la dexametasona a las mismas dosis.
Primero, es preciso una evaluación que determine Un cuadro que se produce con relativa frecuencia
las características, etiología y patofisiología del dolor, en los pacientes con neoplasias abdomino-pélvicas en
y la relación entre el dolor y el estado clínico general fase avanzada, sobre todo ováricas y del intestino
del paciente. grueso, es la obstrucción intestinal. Cuando las condi­
Segundo, considerar la posibilidad de un tratamien­ ciones del paciente lo permitan y las perspectivas sean
to primario enfocado a la causa del dolor. Estos tra­ de un resultado bueno, estará indicado el tratamiento
tamientos primarios incluyen una variedad de actua- quirúrgico. Los casos que no puedan ser operados re-

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quieren un tratamiento que pueda controlar el dolor 2. Esteban Moreno S. Normas de la OMS para el tratamiento del
y los vómitos. El dolor de tipo cólico puede ser con­ dolor de origen neoplásico. Dolor 1988: supl 1: 9-15.

trolado mediante espasmolíticos como el butilbromu­ 3. Takeda F. Results of field-testing in Japan of WHO draft
ro de escopolamina (Buscapina®). La dosis de Busca­ interim guide\ines for re\ief of cancer pain. Pain C1in 1986; 1:
pina será de 20 mgl8 h en infusión iv continua. La 83-89.
morfina va a disminuir el peristaltismo intestinal y
4. Yentafrida Y, Tamburini M, Caraceni A, De Conno F, Naldi F.
debe asociarse a los espasmolíticos. La dosis depende­ A validation study olf the WHO method for cancer pain relief.
rá de si el paciente tomaba ya morfina para controlar Cancer 1987: 59: 850-856.
el dolor previamente. Como antiemético se utiliza el
5. Schug S A, Zech D, Dor U. Cancer pain management according
haloperidol, 2,5 mgl8-12 h. por vía intramuscular o to WHO analgesic guide\ines. J Pain Sympt Manag 1990; 5:
subcutánea. 27-32.
Por último, decir, que son necesarios más estudios
6. Tuttle C B. Drug management of pain in cancer patients. Can
que clarifiquen la estrategia terapéutica a seguir, así Med Ass J 1985; 132: 121-134.
como los fármacos, dosis e intervalos más idóneos a
utilizar en los pacientes que presentan dolor agudo 7. Foley K M, Inturrisi C E. Analgesic drug therapy in cancer
pain: principies and practice. Med C\in N Am 1987; 71:
asociado al cáncer.
207-232.

Bibliografía 8. Portenoy R K. Practical aspects of pain control in the patient


with cancer. Cancer 1988; 38: 327-352.
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Bonica J J, ed. The management of pain. Filadelfia, Lea & 9. Ponenoy R K, Hagen N A. Breakthrough pain: definition,
Febiger. 1990: 197-208. prevalence and characteristics. Pain 1990; 41: 273-28l.

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