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lnterrogetor sa te Seri: TEXTOS UNIVERSITARIOS ISBN: 958-648-002.5 Primera edicGn: Santa de Bogot, D.C, enerade 1995 © Maria Eugenia Ramirez ‘@ Universidad Indus! de Santanter (@ Beoe ediciones . Autoodci6n: Computentos Laer (alana Madero Foon: Imagen Gréfica Lids, Peetada: ise Grifico & Sistemas psi: Estonia Presencia Lda, Inpreso yhecko en Colombia 2900 ediciones -apantade veo 30869 ‘Sanafé de Boga, D.C, - Colombia AGRADECIMIENTOS Day gracias a todas aquellas persenas quienes con Sus sgerencias, ‘opiniones, apoyo, y motivaciin hicieron posible la critallzacis de mt propdsit. Aunque quisiera, me es imposible dar erédio a odas y cada nade elas; sin embargo, debo resatar fa contribucidnmuy especial det médica psiquiaira Camto Urata, del humanisia faime Luis Gutizrer, del psicélozo Gonzalo Ordofer, de ta educadora Marta Mercedes Callejasy de la erabajadora social Perta Amanda Gémes,profesoras de a Universidad Industrial de Santander. A los astudlances de Medicina, quienes han sido mis alumnos en Semiotogiay amis colegas profesores de Semtalog(a del Departamanio ‘de Medicina Interna de la Universidad Industrial de Santander. TABLA DE CONTENIDO PROLOGO. soe INTRODUCCION PRIMERA PARTE. EL PACIENTE COMO SER HUMANO... Intradsccin, 9 {Cuénda 2 sex humano $e coriexte en paciente?. 20 {Por qué viene una persona a consultaral médieo?. vena 20) {Gna es I reac emocional el pacente ants la enfermedad? sevunce 22 . 23 32 33 {Qué expectativas tenen fos pacientes del médica? {Cusles son los derechos det exfesmo? [La Grice médica en fa semioiog'a, CConetusiones| SEGUNDA PARTE. PRINCIPIOS GENERALDS DELA HISTORIA CLINICA... Generalidades.. Importancia de lahistoea citica saree 49 Jntreducci6n.. “Metodologta Conclusions nn jemplo de ideniicadian CUARTA PARTE. MOTIVC DE CONSULTA om 58 Iniodtueciin, ‘Metodlogt Conelusiones (QUINTA PARTE, ENFERMEDAD ACTUAL CCaracteritcas semiot6gicas fundamentales de os sintomas. ‘Soromas mas importantes en Ia préctica médice general. i dolor como stntoma... Sugerencias& seguir para el interogatoto y ct texto de le EA. ‘Sugereneias par a redaccicn final dela BA. . ‘Recomeneaciones a sepuir at trminar el text de la EA. ‘Conclusiones de la enfermedsd staal. . 2 Sugerencins para ls redaciGn fal de Ta RXS Stnomas y sigs frecuents en la dad geri y que nove consutan. 176 ‘Siatomas y signos indicativos de enfermedad sori 116 Conetusiones sn “ m Presontacion de caso ejemplo. 18 APENDICE.... 18 resoniaclén dun paciene como exo efi del pores una historia eliica 181 ‘ANEXOL Perfil profesional del médico secsinnne 188 191 BIBLIOGRAFIA. ABREVIATURAS anfermedad actual Revisin por sistemas Céncor Neoplasia “Motive de consulta nftta agado de miocaiio ‘Miembso superior derecho -Miemirontfarorer ' ‘Disrea poraxistiea notama Insufcieneie eardiaca Enfermedad pulmonar obsructiva exéniew “Traco gastrointestinal Meco ‘Tramboctsbalismo pulmonar Hlipertensign areral PROLOGO Con singular calidad, ta docio:s Marta Eugenia Ramirez nos presenta Su primera cobra; escribir un libro es tarea asda y compleje porque s> requlese preparacn, rmistica, entusiastno y entrega tot. cualidades que coa lujo adoman lameritoria vida profesional de Ia dactora Rani sie textoes producto de su experiencia como esudiantey docents; durante varios aihas ha observado ls careica de un libro que saiisTaya las nezesidades de estudiantes _¥ médices on el dificil ane de ia ctencigm de la hisioiacltnica, Panicularénfasise interés ha de cadoalos aspects obs y hummanos dela radian, considerablemente debilitadas ena poca actual, en gran parte debidos poceensofianza de estos tras en nuestra escuclasmsédicas, Esa Obra es orginal porque estéenfocala primordiaimente al inerrogatoric,Pecho tanscendenial en todo acto médion. Los evarces ecnotdgicos dela nedicina, indiscu/blomente importantes, también ban contibuido at deterforo dela 2lacién médico-paciente, inctemento de costes y sdeshumaanizacionde nusctraproteswn, Pretenders establecerel diagnésticocorrecto conexmtenes y procediimientoscosnsos,con frecuencia innecesarioscomosuplerenio ide una buena aneminesis y un pormenorizado exarcen clisice, Olvidamos que Ja primera informacién y e] contacto més estrecho con el paciente proviener del fnterrogatorio ya que proporciora elementos furdamentiles para establecer et iagnéstico at de las entidades is complejas. [Ladoctora Ramirez cxpresa quc wlibro "estidirigidaalosestudiantes queinician ‘sv aprendizaje.en clinieas", Si bien su itencisn es acertads, creo que por la calidad desu contenido y principalmense + los aspectos éiizas y humanos que trasmite este texto debe ocupar un tugsr prepanverante en Ja biblioteca de todo médico. Es muy honoso para mi escribir et prélogo de este importante y erginal texto de Sernfologia do incalculable valor pra todas los médicos de todos los tempos. Javler Molina Léper INTRODUCCION EFLEXION Stace salienba: Quen hay ene! mando gue me oga? Agabeatyyorenecoy conden mierda ere i dezepeno, a rene, older ut no puede eps ero anda, Oye sus doe a (kn kara an mnt, para ay al eos, puede trav en i dee en slr steno. GORD! lay elie que me oes? Escotextopretonde tenarlos vacfos que atavés demi experisncia comoestodiante 1 docente universitaria he observaco en ia formacida de los estudiantes de medicana en laste de la ejecucién dea historia clinica ‘Yacncaminado aloscstudiantes que empiczen su aprendizajeenclinices,queriendo porter alganos elementas que son may importantes en la prdctice médica y que per Jo genetal no se encuentran en un solo texto de semioiogia como son los aspecto’ ‘bésicos en la formacién humana del médico, sugerencias pare lograr éxito en ef Smeogitorio, recomenidaciones para obtener le méxima informacién posibte en los unos que conupeten al motivo de consulta a enfermedad acral, los antecedentes y fa revision de Sistemas o sea Ta historia clinica propiamente dich en sw part: Sundamental de Ja ansianesis, Et objetivo prinefpal es ports Ie failiarzacidn del estudiante con los distintos recursos que debe disponer para hacer ée 1a enurevista médica wn dogo y no un ‘mordtogo, asf como para lograr una buexs relackin médice-pacientc, ‘También pretende dar algunos concoptes que permit Ia unidad de criterios at sistematizarIainformacidn obtenidaen Is entrevista core! paciente. ELestudiame que ‘nica elinicas, se encuentra con ausencia de eiterios cnicos y bien definidos sobrv el siiode ta histria clinica donde debe constgaer ia informaciOn dela amamnests, pues lamentablementetantoen osprofesorescomoentos dstimostexios deseriologiahay ideas diforonies. B El motivo que dio oxigen a este Hiro se me planted por primera vez hace 10 afios evando me eorrespondi6 disoutir en conferencia clinico-patoidgica el caso de unt paciente de 65 alos de edad cuyo problema cinicoprincind era siadrome de derrame Pleural iaquierdo sanguinotento, con enemia, disnea y dolor tordcico, Sogin el documento de historia eliica ef tiempo de eveiuciéa de la sintomatologfa era de 6 ‘meses y en concondencia con ese tiempo de evolucién y con todos lo eximenes paraclinicos negatives, asumif mi diagndstico de Ce broncogénico con compromiso pleural. La gran sofpresa fue queel disgndstica pos-worten mosirédiseccign de aorta vel derame pleural sangulnolento era secundarto a éste {Cult fuotna ce as razones principales para que sisehabiers hecho cldiagnGatica en vida y para que en mi discusiGn no planieara enue las posibilldades diagnésticas finales, ia aiseccion aonica? La razdn estuvo en queen ningdn mamento en los distintos repartes de la historia ‘ini elaorados por intemmosy esidentes de Medicina interna, se ledio impertanela ‘cud habia sido el sintomsa o situomas por el cual el paciente nabfa buscado ayuda ‘médica y cunts tiempo llevaba experimentndolo. Este hecho me motivé a ensayar distntas formas altemativas de edo dbtener informaciGn Bdedigne y cxacta de! padecimento det peciente y fue a8{ como en la ‘chiara de semiologia después de uSltiples prusbas con distintos groposdeestudantes, asf como de discusiin con otras profesores de ie materi, dosarelié hace tres xdos+ un. ‘modelo 0 protocoloct cua sl cumplir con varia etapas y mcdiante eutoevaluaclones, permite af médico ioterogader orgunizar la informacién y tener claridad sebre la ‘ordadera enfermedad actual, Posteiorente, siendo responsable del contenidotedrlenenconferencias magistrates sobre Ja anaronesis en la histovia clfnica, comencé a percibiren los esudiames, gue se Jos planieaban muchas dudas, al encontrar quc las nstruccfones y iasexigenciasen las clases pretioas con los profesores, no concordaban cone] coutenida teGricoreeibido ‘yqueademasno habfaun texto desemologia que putierazesponder nesasinguiehdes, ‘odes estos hechos hiccron que se cristalizara 1a necesidad de esctibir un texto donde ef studiantc pudiera encontrar toda la informacién y orlencidn posible sobre 1a anamnesis y que ademés les diera fa oportunidad de conocer y poner en prtctica ‘nuevas altemativas para obtener, organizar y sistematizar ta informacién, “Este texto, entonces, pretend deruna respuesta al estudiante de medicina y poner in ‘en consideracién de todos aqustios colegas docentes de semiclogta, propuestas ‘coneretas pare lograr un cambio « perfecctonammiento dela formacicn del estudianie de medicina "No deseo finlizar esta intoucela sn enfesarTa enone preceupacin 20 sso sof sao compartida po ous colegasdocentes de I edtedra de semiologfa tanto de smiuiversidad como de otro centrasuniverstaros del patsy del mundo por lapédida paulatne por signictivade aimportanetay del puesto que debe iene ia seaiologfe dentro de las dstnias mterascnias en formceldn do esuiance de medicina. Las instituciones universitarias haa reducid el tiempo de Ia dedicacién tanto de Ia enseflanza tedrica como préctica de la semniologta y parece que se tha abendonado la iavestigaci. a en esta rea que permits la formulacion de nuevas formasalteradivaspars ograrque cada ofatengamosmdicosegresados cde nuesiras universidades que puedan responder de forma satisfactoria con gran eficiencia técnica pero también conscientes de la condicién humana del ppaviente, at mundo de hoy, en que tanto los pacientes como la sociedad han ‘modificado radicaimentesurelsci6n conel médico, sumaneradever al médico y # la medicina, imponienda zrandes exigencias al médieo en su condicfén tanto \enico- profesional cor humana, A Tes distinguidos docentes de clinica y prferonctalmente aquellos encargados 6 Ja cftedra de somiotogfa mi invitacién a volver los ojos de msevo hace In semiologia. Si al estudiante de medicina se le metiva y se le da la oportunidad de ‘valorariaimportancia y anecesidad de lograruna excelente preparaciénen ci éreade lasemiclogia, dehacerde elt un equisito previo fundamental no sblo académica sino fovimo,ese sré unede los grandes ylareshase.en que se sustonaré tanto sv formacién scadémica postesior comesu éxito profesional y que le permitiréademds resear ante Jospacientes yla comunidad en evra su papel de personana sélotéenicamente bie preparad, sino dispuesta 2 presta: un ayuda humans, hanestay responsable. Laautora 1s PRIMERA PARTE XL PACIENTE COMO SER HUMANO. INTRODUCCION ‘De manera general qué entita el concepso ser humano? zquién es persona? Se reconccen entra caracterfsticas fundamentales en el gor humane quo lo diferencian de eximal La fdentidad, dando cade orcona es unfeaen el mundo, siendo igual como enone, slo, af misma, "poder de erties, donde ct se¢ mano en ic medi en queso haga pregunis 2, guestion el fearon yl lee de as sia nomnes erie y de muchas pls det estado, utliza sw capoidad de raciocinio para dscemiren qué mundo siviendo i ser reflenvo, cetiondndove ao smo sobre us decisions yous propos ponsamintesyconeesiones Elser auténom piendo ci se-hurano, ens: conic de persona, responder ames isa de suk propin aceicnes. Por qué.es importante que e! mSdico reconozea las calidad que sen inherentes 3 ser humane como persona? Porque en la medida en que se trate al paciente como persone con su eapaciad ccftica,zeflexiva, su auconomnts y 1a certeza de que él es importante porque es nico, © conseguird una telacién médico -pactente digna y resperuass, evitinde que el aciene logue'a sontirse atropetiso 0 viclentado por Ia forma de diigimmas a él, de <énducir Ia encevista, de imponerle neesiro pensaealento, de presionarlo a tomar siecislonas de manteneclo ignorant de su condiciGn obligindolo a aceptarlaprdctica ‘Jealgunosprocedimieos, de crear falsasexpectatvas,deexigisie uneomportamieito ‘dewerminade trespasndc nsesto limite de dar zugeronctas para que tome sus propias ecisiones, ww ‘También el reconocer en todo paciente a un ser hunmano, nos permitiré una relacién médico ~ pacfente justa para no herir‘o en su pudor, sus costumbees y su forma de ver al mundo, Ia vida y le mers Abora entraremos 2 analizar en forme particular Jos aspeetes concerhientes al paciente como persona, ndudablemente antes deinicaela historia clinica proplamentedicha,cLestudiant2 ‘de mtedicina,elmédico graduade yelespecialisa.'-bersin estar fanlliarizados com los distintos aspects que conciemen ala acta del ucienwe frente al médico, alaspecte ‘emocionat que vive cuanda cree estarenfermo, ss cxpectaivas gue tiene desumédico esvogii, de Ta inegridad éties en su préetica ¢ inciaso fos derevtos que €!, com. paciente, tiene al suftruna enfermedad, no solam.te con él mismo, sino respecto al éiico y ala socieded iCusndo el ser humano se convierte en paciente? ‘Una persona se eoavierte en paciente: ‘nel momento en que empieza a expertmentarsftomas. toma eoncieneta de que hha perdido ta salud, y consulta sobre ello, Cuendo comienza aexperimentar terior perder la Sud, asaftruns enfermedad, 20 tener salud, sin saber ya a muerte, Aunque yaelindividuo seapaciente 6ltendrélanpcidn voluntariade ralaconsulte médica, de postertareste encuentro con el médico hasta muy tarde, inctuso cuando el proceso se ha hecho ireversibe, o de ser evade s a fuerza al médtco. (Cuando el paciente toma la opciGn volantaria ie buscar ayuda médica, se inician Ins condiciones que pemitirdnuna relacid médicy-paciente ptimadesdeel punto ge vistadecolaborect6n, nto paral éjecuciin dela Wstore elfnica como para seguirias indicaoiones médicas, Sieslleyado ala fuerza no calaborars desde el principio dela historia clinica, omitienfo informaciéa, 0 mintiercdo sobre los sfomes, e incluso sencillamente negéndose a hablar, Asf,cuandoesta:nos mteel pacientes importante verificar cu voluntariamente vino a mestra consulta, para escoger c6imo legar al shestéen una acttud de no colaberacién, ¢Porqué viene una persona a consultar al médico? Una persona consulta a su médieo euandy: Se siente enfermo y quiere estar sano En este caso es muy posible que se consiga una excelente felacién nigdico - ‘paciente, mds ain sf el médica ha sido escogido por el enfermo. (Cuando el paciente tiene la posibilidad de seleccionar un misdico especial por ‘consejo dc familiares y amigas ¢ incluso de otros médias, se establece la confianza ¥y la fe" de que sola ét fo puede curar, Esta creencla es fundamensal en el proceso inkmnico que se establece en ia pelacidn del mica con el enfermo, Ciertamente paret mancjode Iasenfermedades existe un determinadg ndmero de ‘drozasy de medidas teraputicasno farmacoldgicaslas cvalesestén ladisponbilided de tors et cuerpo mécico. Sin embargo el moxdo especial de condir el didlogo con ofdo ampliaments y eon pleno sespeto, ¢3 en ‘derocho inalienable del paciente ‘Por fo antexir, el méaico ciobe crear las eirouns.ancias de tiempo ¥ de lugar gue 2B ba facilites al pactonte la epresin de todss sus duds, quejas y temores. ‘Cuando l médico empleee! computador par 1a elaboracién de la historia clinica, ‘es de especial importancia evitar la mecanizacion y dar l paciene total oportunidad de expresion; par ella conviene mirar mas al puciente que al computador. Ser escuchado EE rnédico intersogador procuraré masviener una "eseucha setiva” en el didtogo eon et paciente. 4Cén0? Enableciendo contacto vinsal conelpacint,miténdoto as cara y mosrandole una expresin feialy corporal apropfada ane sx palabras. ‘aciendol ver que esd mus stentoy enendicndo su tense, asniendo con ia mrad, con un movimiento dela cabeza omcicionndo algunespalabrasqueexpresan reconociendo como: ya veo 3 stay camprendicndo, comin, we TInceniivandolacomunicacin, aywstdo a je de lamaisme, santo frases como: podfacontarme qué pass ese di? por favor cucnieime todo bo que le ocunié en el secideie, et. ‘Demostrandole que estamos comprendiende sus pelabras, rephiendo parte de su cexposiigncn ma propinapalabrin paris go rn: speircona! ano dl itor gator “Promoviendo la amodirccig de a comrica. on, elarando algunos puntos dt exposicion del pciene lresuir algunas de 1s ices principales de su eeio. ‘Modelandosupreacupacin st flejarsimpala,acepiaién ocomprensionmedianis ‘un uso adecuado de la expresin facial, de os gests y de as palabras. Que no cometa ciertos errores Cues ie ‘Fransmitir con la expresin facial, los gestos y las palabras una actitud de erica. Uslizer palabras que de alguna minera hagan sentra puciente como si estuviera en na sala judicial ‘Dar soluciones antes de haber terminado tode t interogatorio, el examen fisica y Ia interprelacin. Lo 24s apropiado es da orienta-ionesmfs que aconsejary permitir ‘que el paciente tome sus propias decisiones. “Tranamitir una actizud de despreocupacién o tenor al cambiar el tema, mostarse mpernérito © impavidoe inehuso hacer bromas siz el relao del pacientc. Que le demuestre interés Bs importante queel médico demuestre atériica procupactén porlos problemas ‘que aqueian al paciome y con cuidadess y esrees ta atencin, dejar en €l La absotuta ‘conviecion de que se e bind el maximo interés posible. Para logrer to anterior es de vital importancia evitr lus Interrapctones directas © telefonicas, cualqucr elemento que genere distracci6n, dani al paciente la absoluta cemeza de que se exté preparado fisica y psicoldgicamemte para su consulta y cconsideramos de imporsncia todos fos detalles relalvas 2 ella. ‘Que se fe dé un trato eminentemente profesional ‘Denizo de un aio eminentemente human, € paciente debe sentirque su mécico ‘ctl con criterias estictamente profesional, Part ello debe ovitar Ta excesiva famiiaridad, tz invesién de 1a vida privada © cualquier acitud que despierte en el péciente un sentimiento ajeno a Ja relaciGn esirctamente profesional (Sexo, seotimentalismas, imerés econdmico, excesiva camaraderts, oméetera, ct). ‘Todo consulioti debe ser paral médico y parse pacient,un templa de lactencla eleva Todaconsutaédicndese or adaytdarelaisnmédenpatete ‘sacrlizada, Que sea como un confesor Elpreientedebe tenes a finneconviecidn sequel weet lnieadadalrnelton, ‘no esd ponienda dicha informacién al alcance del pblico, Ast el nivel de amenwza al ego se redace y 1a coruunicacién se Faitita, Porloantetior,esdeberdelmeédico geneeary proteger laconfianza de supactente, Que lo comprenda ‘Nuestro comportaniento en el tato con los pacientes deberd ser de pleno respeto -y goeptacisn, cvitando darla imagen de censura y/o castigo ante ls actitudes tomadas ors! paciente. Lo anterior exige, por part del médico, us gran oqulibrio emacional, ‘asi como calidad humane para ta comprensidn de Ia conducts det individuo ame una silisemocional, gr. sentirse enfermo, Dentro det diffogo cone! pacionte, es muy importante hacertesertirque lens toda ‘a Tibertad posible para manifesta no s6lo sus quejas sino sus posibes falls. Poreso.! debe esperar del médico: ‘Que no to regate Lo anterior exige del méaico que, como muestra de su total comprenstén, evite aotitudesy expresiones que hagan que el pacicntescsientacensuradoo ,loquecs peer, regalia, Que no to aminore nena mittens ei Rack oaoemn cee ce pian ai erent ee Sen ‘Que no fo juzgue Mediante una actitud cosmprensiva y condescendiente se logrard que el paciente sicola iberiad de sor 6] mist, de expresarse ablectanente tanto er los aspectos Ccensurables de su vida privada como los apenas susceptibles de ser crticados. No poderros olvidarque-elpaciente ienclaplenaavronomfsparadesidireéimocomportarse om su salud misma com Ia sociedad. Que no to engarie Enleaaiodstamninadel mora sberiaveraty ws pane pola genni asenesy am imines onecsad ol abscuy coemiet Ge Eres dumign del pcente Es ua engeni para e mlico dea yf esi a (iti ora ved per cota eave ama cotsdeaay con Sere igen, on enela! con tomes soe calmed re, ‘tonica y ke posiblidad ce muse, Que fo vatore y respete Fora dignidad que todo ser humano tiene, por el echo de ser: + unser espinitoal, + integrado a una familia + al grupo labora, + alacomunidad, + yatasoctedsd. Exige que se le valorey se le respeie. . Por tanto el médico no s6lo debe intereserse en la enfermedad del paciene sino cen el hombre enfezmo y su realidad social, ‘Que se fe tenga gran paciencia y comprension ‘Lo anterior para que no se nicgve a atenderio ain si tiene dofeetns fisicos © ‘ingcionsles que impiéan ia cormsnicacion. Que sesienta apoyado Es importante que el médico demsuestre gran csplim de ayuda y esté dispuesto a tender cuidadosamente el paciontc, aénsi suffe uns enfermedad infecro-cortagiosa Que se te haga sentir como un ser humano Quenads delo que hagamoslo convieits enun objeto, yaseadesdee! puntode vista ceconémico, o ciemtfico. Que no se sicnta explotaco al wiizato, ~ En olzas palabras el paciente desea un médica humano. + Que sea considerado Considezacion rapa teer en cuenta que si su paciente es de atyo sexo, os de diferente edad a la suye debe comportarse muy paiticularmente de aewerd a 51 experiencia y sera bueno en cada entrevista preguntars, y preguntale si se siente Incomodo por ests tipo de stuacton2s. ‘Elmédioa debe eneruna condustaespectal por toca personaen calidad de pactente _yrindane tod cl apoyonecesario para lograrsupronta curaciGnoaliviodependicado ie 4a patologta que lo est afeetani, “ay siuaciones particulares que cxigirin del médico uma esmerada conskdcrecién porel estado fisico o emocional especial singular que afoeta alos siguicntes grupos e pacientes: EI paciente con enfermedad crénica no mortal Bs un pacionte usvalmente sintcmdtico persistenie y por ene deprimido y con ‘Brandes difieukades en la aceplacic de continuar enfermo, Unualntente busea cua [para su mal, enconlréndose cads vez con una mayor frustraci6n al no lograrto y no es nada raro que abandone los tretamen to halopaticos y busque medicinas alternatives, Sedebe mantenerun ito gradode crapzensi¢my apoyo paraestetipa de paciente uc Persiste sempre en buscar a alguien que lo ayuda \olerar mejor su realidad, El paciente con enfermedad répidamente mortal ‘ste caso.esun eto de habiidad, integra y responsabilidad anteel paciente y su Familia yaquese congreganen ll pétdida de una vids yel pocetiemipn para adaptarse ‘2 este evento inevitable, Debe ser trabajado en equipo y eon un sisimo grado de ‘consideraeién ante Ia informacion que $= debe sunninistar al paclete y a a familia ‘yentender que ta peor alcomativa es la mentira ya sea por omisiGn de 1s informacion ‘oporfalsasesperanzas, Esde vital mporanciaenrenderqueentcontaoscascsse debe ‘omit fa informaci6a al paciente por su tipo de personalidad, ‘A estes pacferie es obligatorio peeguntares,, usted se siente capa de tolerar y smanejar la jnformact6n que yo pueda suminisrars desu enfermedad sea cual sea su saveddad? ‘Unavezqueel pacientonashaya dadopermis® onoshayasolicitadolainformaci6n, ‘ataremos dedara, en forme muy hnmana ycarfewa, evilandadeformarla verdacers realidad del problems, El paciente con céincer ‘Cuando a un paciente se le habla de cAncer iamediatamente asimila a palebra & “ator. Como médicos sabes que Tos caminos son inay variados y que van desde {a curacida total hasta un largo tratamiento y pesteror coovaleaencla 0 hasta uit proceso lon orépido de muect, scornpatindo de muchas sintomas dfiiles detolerar ‘como puede ser el dolor, la disnca, Tas hemoragiss, la desnuuicisn y Ia indefercion sion tots) “Torlo esto es fo que sos hace hvir muchas veces ue estos pacientes, Si entendemos que nuestro compromiso no es solamente en el curarsino en el Hevar al bien mori, neutras, jeenplo: ‘Hla enido wos? Como es? Qué tan Freewente es? GFambién enta noche? {Lo despiena? ZA tose ha notado si bota espe 0 materia? . ‘ies postive la respuesta preguntamos: @De qué color es? {fia notado manchas . 0 pirias Ue sangre? {Tene algtn olor? — qué cons: stencia tiene? Podria deeireos qué candidad en las 24 horas, ej. gmedis cucharadita? guna ‘cucharedia? ..; una cwcharads” .. guna taza’. “6 Eyitar al mdximo hacer preguntas nevativas Ejempios: {Usted ne ha tenido dotor de cabeza? {A usted no se le han hinchado as piemas? eNunca ha tenido vénito con sangre? {Nanca ta convulsionado? Esta clase de preguntas puede conllevar a oblever s6lo respuestas negativas det ‘merrogatoro, Lo inverso también sueede cuando se ulltzan tas proguntss de forma aflmativa. ‘Si alguna pregunta colocd al paciente en posicién embarazose, anurdide.@ apenado, iraotro tépica; poro sl esainformacignes signiicanteexplorar le wuevo, mas tarde, {a pregunta en evestion, [No gastar mucho tiempo y esfuerge en detalles especicns porque el paciente y ‘miédico pueden legars estar exhaustos antes de que las preguntas importantes hayan, sido bechas. Fl atributo de Ia nformacidn clinica que obteneuos es que sea lo mts exacts y precisa posible, te manera que la informscién pucsa ser eproducida, CON RELACION AL AMBIENTE Darla eanviceién de que se dispone del veospe suiciente para oft. [Bl paciene debe soni que el mica no est disatdoo pendinte de ota cosa al misino tiempo. referiblemente enirevistar al paciente a sols. [Evita escribir notas detalladas mientras ef pacicnte esté hablando; debe dar 1a iimpresién de que es una corversacién més que el sictado pars un diario, ‘Bavrevistar a la familia en el tempo apropiado. Reloterrogar al paciente en otro tiempo si '2s condiciones no pormiten el interrogatoriocompletoosisecrezquehay datoscantralictoriasconfusosoincompictos. ‘Evita evar al consancio al paciente ¢ xempeorar su eondicion entica si até en ‘malas condiciones generates. a esta sitscién particular se procederf nontalmente con el orden indicado anteriormente hasta terminarlaenfermedad actual. Coandoelpacientehaya mejorado su condicién clinica goners, se fnaizart el resto del imerrogatorio de 18 araranesis, femortien de prioridad, wis bras v dias desputs. “a Promurarento posible m ambient privado sinruido, Recordarqueel pacientedebe sentirse ivy confortabie para que nosotros ogremos_a maxima colaboracién posible. CON RELACION A LA CONSIGNACION DE LA INFORMACION ‘Interpret adecuadamente Ia infommacién dada por el pscieat. ‘Transcrbir la informacign obtenida de! paciente, de Jorma completa y lidedigns aunessrito Finalmente vale la pena enfauiar que se debe eviuars Hacer progunras demasiads (otimas ates de insprar confianza, ‘Star de un tema a otro can frecuencia yfo en forma abrupt. (Gortar al paciente antes de terminar su respuesta, Abrumr al paciente eon muchas preguntas. ‘Volver a repetiria misma preguata en forma innecesaria. ‘Actuar con demasiada sequedad o excesiva familias. Procurarqueel paciente pueda confiarenelmédico iterrogadory recondarque parainspirar confianza edebe tener confianzaens{mismo yestoestoseobtiene cuando se adquiere el fatime conocimicnta de lo que sy deo que no sees. “Teo en eueta a iapovancin queen enter dent de eontexto de la hisoria clinica , seria deseable que el médico interrogador pudiera autoevaluar_ fT decarato de puerta, “A coneacgn lavas tea presents por FM, Kate 8 Seow. en] Maal de formacion y supervisidn de 1a OMS () en el cual se revisan los criterios mds ‘meortnes pita nga unillogo eos on elpacient. Autcevaluacién dela entrevista Eo el curso de Ia entrevista Jcon cufnta frecuencia usted utiliza Tos siguisates recursos? Iniciatmente {Saluda al paciente cor su nombre, con gostns sociales convententes? ‘Oy Rteete cm peice WORLD HALT Green ald TC Than fe tin 2 inns. 45 {Se presenta a s{ mismo y explica la fnalidad de la entrevista? {iExplica la duracién y obtiene la apropacin del paciense? {Concede atoncién ala comodidad e inimidad del pacionte y el entrovistador? Comunicaciéa no verbal inclinéndose hacia {Se interesa por lo que dice el pacionte, mirindoe a los ojos, adelante, anim&ndole con la mirada y asintiendo con la cabeza? Aptitudes para formular preguntas Las preguntas son sencillas y breves? ‘Fommula preguntas de respuesta abierta y pasa a preguntas corradas y concretas s6lo cuando necesie informacién especitica? Formulacién de preguntas: resumen y claridad ¢Resume periédicamente el contenido de la entrevista? (Formula preguntas para esclarecer el sentido yas respuestas confusas det paciente? Actitudes para la entrevista {Deja que la entrevista avance espontdneamente, para obtener toda la historia clinica, pero ia reencamina cuando resulta inapropiasa o fragmentaria? {Uliliza refuerzos propios?: ‘Mirada, inclinacién hacia adelante, aprobacién colacabeza, sonrisa repcticiénde Palabras y frases claves. Wiliza restiociones idéneas? 0 las emplea inapropiadamente? por ejemplo: {Deja de emptcar gestoso palabras de refuerzo? ‘ULogra mantener el centro de Ia entrevista? Aptitudes para escuchar: generalidades: {{Utilza eficazmente os silencios para sonsscar informacisn al paciente? Empleatéenicas deescucha acivas, cuando correspond, como laepeticin de Fases, Jos restimenesy ls "inctaciones” Efecta inerpretaciones cuando es preciso? emanate A NLS ot Wham haem ot Comprensién Demuesrahabilidd pra rear on simp al paciente io que éste ha dicho? {pbs sensible al cardi ts onimientos de pcinte? £ 'Gestos personales Ftd libre de gestos personsics que distraigan al pacienie durante la entrevista? _iLasexpresiones facials trarsitenunasensacin de aceptaclén? (Los gesosson somrectos? [-tRegistracon precision lasobsrvacionessobreclestado sic del comportamiento ‘el paciente?(postura, cuidado cl cuerpo, arécter, habla, amaneramientosgesis y ovimientos) > gPeritié al paciente que habara sin iterumpirle inécesariamente? {Bemitié al paciente que relara su caso con sus props ténmings? {Formuld preguntas de respucstasbieta cuando era conveniente? {2Usiliz6 un Ienguaje apropiado a Le eapacidad de comprensign del pacionte? {Mantuvo la direcci6n de a etrevista? {Evits intimidar al pacientepira trata de obtencr informacion? otervino con respuesis apropladas cuando el paciente era incapa, de facilitar informacin perinente? 2ObIuvo eficarment informacion? a TERCERA PARTE IDENTIFICACION “Com et interrogator de ide ste interogatoriote va apermtiral médico conocer en forma general quién es el + paciente como persona, e6mo vis en la sociedad y su relacién con Ja misma. Siendo 1a identificacién 1a primera parte de la historia cliniéa, va a ser muy importante Ia forma en que se conuzca su interogatorio, pues desde este momento 1 médico puede conseguir que cl paclene decida sor muy colaborador el pacierte ‘opie por hablar lo minimo ono qusrer hacer, ‘Una vex se conozcan los datos personales del enfesmo como su nombre, la edad, el sexo, su raza, I ocupacin, su estado civil, su escolaridad y su religidn se podrén Cianosis Parestesa anestesia Lesiones aniculares Desviacidn de estrucuras 6seas Tumefaccién 0 depresion de tejdos blandos. {Bisa stom yosgrovasereganayatapa ofetanonsot eu bass lipo ge ten dione i tata faepeip Frosoy jo con a exennydopdendn de qr iu eainasee ee tn Ia col pode Incas cng ie F Tenemos un Paciente que consulta por artralgias y/o poliantritis. Segin su cna odin de ut pee a, Calidad e irradiacion ‘Como son elementos clavesenlas caraceristicas del sfntome dolor, se tratarin més ‘adelante cuando se ample I informacién de este sintoma especial. Cuantificacién 0 gravedad Intensidad, ‘A todo sintoma que permita la cuantificaciGn debe valorérsele este pardmetro. Ejemplos: [a Towatny moi lio: Diino and tris lis de Meare Kati MD. Etdolorpuede serleve, moderado, severo,0intoleableen intensidad, dependiendo de lanecesidad de usar analgésicos, desi responde con la va oral, oa parenteral ono responde. “Ladisneaserdde grandes, medianos, pequefios esfuerzoso de reposo,dependicndo de la distancia en metros, en terreno empinado o plano o al vestirse 6 banarse que ‘desencadene el sintoma, La 10s es de intensidad severa cuando deseneadena sincope tusfgeno, disnea ‘mareada, véiilo postprandial y despieria a paciente varias veces en la noche, Frecuencia y nimero Estas caracteristices permitirén evaluar qué 1an severo es un sintoma. Se poded ‘eportar cada cuanto aparece y cusntos episodios por hora, en las 24 horas, en la semana, al mes 0 al ano, Ejemplo: Episodio diarréico: 20 deposiciones en las 24 horas, Namero de convulsiones: aproximadamente cada $° Episodio de dolor abdominal tipo eslico: cada 30° Jagueca: una al mes, Episodios sincopales: dos por semana. ‘Volumen Pardmetroimporante, para concluir,quétansevcramente seestéafectando ia salud del paciente, al tener por ejemplo diarea, hemoptisis, vémilo © diaforesis, Asfse podré informar : ‘En un paciente con diarrea lena ta taza con cada deposicin. ‘Enun paciente con hemoptsis: expectoré mas de 400ce de sangre en menos de 6horas [En un paciente con vémito: vomit6 més material del que esté comicndo En un paciente con diaforesis: empapa hasta las sébanas. En general, se eportarin Jos cambios en el yolumen en ec. una cucharadit ceucharada, 1/2 pocillotintero, un pocitlo, una taza, Exte _De particular interés en lesiones de la piel, que pueden aumentar progresivamente de tamario como ocurre con dceras, rumores, signos de inflamacién en un drea determinada, extonsisn de lesiones vesiculosie 9 amples 5 ‘También es un dato valioso dentro de las caraterstcas semioloicas del dolor, al expresar la magnitud y direcein de extensién del mismo. Otras caracteristicas Sintomas asociados -Froouentemente cuando un sistema del cuerpo humano sure alguna patologt, se manifesta con més de un soma pero el paciente al referimosla EA puede contamos “solo. uno, principal para 61 Este aspecto es muy importante porque aporta datos muy valiosos en relacién a: ‘olor, olor, consstencia, contenido de sangre, moco, alimentos no digeridos, pus, {87a8a y otros elementos. Dependiendo de! material que estemos analizando ya sea ‘¥émito, diarrea,Ifquido pleural liquidoasctico, material de un abscesoo de una fistula etc. $e van a especificar as preguntas pertnentes, {En que radica la importancia de esta informacién? ‘Lousual esque existan otros sitomas que se presentenconcomitantemente con el sfitoma expresado por el pacient, los cuales son importantes para Ia etapa de joterpretaciGn de Ta BA. © As{el MD intcrrogador debe averiguar por la existencia de probables sintomas Evafuemos un ejemplo: asociados. TImaginemas que nuestro paciente viene por diarea: Item ote ago ue ota patoot a mismo ve del sen ‘ence cual est el sintora principal Z “= Posteriarmente or agellos sntomas conocids que pueden maniestarse junto al sintoma principal y que reflejandisfuncidn de otros 6rganas,siendo todos clios pare del mismo sindrome clinica, ~~ Finalmente indagaremos porla presencia de dolor fiebre, escalori y de sintomas ~ consttucionates como anorexia, pérdida de peso astenia, poidipsa y diaforesis. Inicialmente esta etapa cs dificil pues exige del entrevistador un eonocimiento previo, dtallado, de las miltiples manifestaciones que hacen parte de los diferentes ‘undroselfnicos. jemplo: ‘Tenemos un paciente que consulta por edema de MMU {AQué sintomas asociados pueden existie? Disnea con ejercicio Disnea paroxistica noctuma (DPN) Oropnea El euadro elinico sugiereinsuficiencia cardiaca congestiva (LC-C.) Edema palpebral ‘Aumento de peso EL cuadro sugiere problema renal (Otros sintomas pudieran ser (Tory life el tho: EDL ntze an de Tra Cin pa Manos Rr, MD Dolor: més que todo ses unilateral, Este cuadro podria sugeri: Edema de origen local como: cells, linfangitis,tromboflebitis aguda. YY si ademés de! dotor se agrega cambios en Ia coloracine hipertemia Et cuacroclinico estard a favor de ceultis o trombollebits (Otros sfntomas asaciados podrtan ser: Diarrea y dotor aklomine! 1 euadro clinico sugerié un sindiome de mala absorcién con hipoprotinemia secundaria, Circumstancia en que se presents el sintoma Enocasiones este factores bisico para dilucidarqué 6rgano.o qué esructuratisular std Jesionado y cual puedo sor su causa, Ejemplos: ‘Tenemos un pacionte con diarrea aguda. Diarra osc, colo tale, enterits regional ols lcersa, Si desposs de comer queso, Corresponde a deficit, helaos, vogue y leche delacasa, Sidespo6s de las coms ‘Tenemos un paciente con disnea: ‘Asma, LC.C, EPOC, enfermedad intrstcial [pulmonar anemia, obesidad, embarazo, Fiperesisn pulmonar, En repos: ‘Asma, obstuccin de vias adres alts, ‘emboiismo pulmonar, euroteax, derame pleural, edema agudo del pulnié, neuen, Con el ejercci yet estrio Pridgen En decsit: LCC, Asma, EPOC Posterior exposcin ambiental ‘sma, EPOC ahumos y polo: ‘nas horas despu de ingresar ‘Asma ocupacions! al sitio de waa: Al pactcar denn tet ien 7" Factores agravantes, precipitantes y atenuantes Esta informacin puede ser esponténcamente rferda porel paciene, sin embargo Ja mayoria de los enfermos no le presta importancia, Otros pacientes comtarén su propia interpetacin, pudiendo aportar datos que suenan descabellados la tuz del conocimiento del MD intertogador, aunque excepecionalmente puede resultar que sf eran vilidos e importantes. al descubrine explicarse su presencia en la patologta demostrada postenormente ou cl paciec Cuando estemos ante esta circunstancia se colocarin entre comillas aquettos hhechos que nos resulten fuera de propotcisn. EIMD entrevistador debers estar atento a dilucidar mediante preguntas abiertas si fectivamente lian oxistido Factores precipitantes, agravantesoatenuantes dl sntonsa principal mencionado por el paciente. Ejemplos: ‘Continuaremos con nuestro paciente cuyo MC es edema MMI, 4006 factor agravante 0 desencadenante puede cxstir? Si aparece o empeora con la bipedesiaclon prolongada Et euro clnico suger insuficiencia venos ena, ICC, edema postu Si vesperal tinicamente El cuadro clinico sugiete ICC, insuficiencia venosa crénica, Después de estar mucho tiempo sentado El cuadro clinica sugiere insuficiencia venosa erénica, edema postural, {Qu6 otros factores atenuantes pueden existe? ‘Sidesaparece en 1a madrugada y dlsminuye al elevar los pies El cuadro clinic sugiere insuiciencia venosa etonica, edema postural Efecto del sintoma sobre las actividades diarias “Limitacin parialo total para: ‘El movimiento del cuerpo dentro de la case Ladeambulacin. Para efectuar las tareas domésticas. Para continuarel trabajo habiaual a nivel domiciliario o labora ‘Reposo en cama obligado, Cuando al paciente le hayan sido practicados procedimientos o exdmencs de Jaboratorio durante cl curso de su EA y conazca los resultados, los mismos se deben ~ EI dolor como sintoma El dolores el stoma mis frecuente en a consulta diatia y puede ser le primera y \inica manifestacin de un proceso patoldgico, Siendo una manifestacin subjaiva de ‘enfermedad Ia nica forma de evaluarlo correctaments es mediante un interrogatorio muy cuidedoso de todas las caracterstias semiol6gicas de un sintoma. Esta Jnvestigacidn permitid aproximarse aun diagnéstico correcto del cual depende avid {el paciente sobre todo en situacianes de cuadros clinicos agudos y severos en los ‘uals imperativo y crucial pera la vid quitar resolver fa caus ‘Se debe tener en events que hay factores que alten la percepei6n det dolor haciendo que cl umbral del mismo esté alto o bajo, dependiendo de las ciccunstancias, Asthay personas nerviosas y sensitivas que con un dolor leve pueden reaccionar con angustia, miedo y aprehensién,consultando al médieo inmediatamente, mientras ots pacientes con un dolor severo pueden soportaro y solamente buscar la ayuda médica ‘cuando cl dolor sea intolerable. ‘Los pacientes conlesin del lobule frontal perciben el dolor pero no lomanifiestan, no hay respuesta emocional en ellos. Aspectos elinicos CGinicamente se distinguen varios tipos de dolor, pero en general es importante ‘conocer si el dolores superficial, visceral 0 profundo. Dolor superfi ‘Se deriva de injuria de la pel y de estructura sométicas superfciales. Puede tener dos formas de presentacion: agudo, punzante, con sensacién de picaura, _asicome lento, sondo y que persiste por perfadosprolongados después dela injuriainicial, Es sentido superfcialmente y puede serlocalizado con precsién de forma correcta porel paciente,siéndole posible sefalar el punto exacto del dolor com un ded En a mayor de las dasiones I esién que produce el dolor superficial es ficimente aparente con raras excepciones como por ejemplo, cuando tenemos un ;pacienle con compromiso de fas rafces nerviosas por enfermedad det discocervical y l pacientesiente el dolor en ef brazo o aquel paciente en el cual hay arralgia del hhombro y el problema es angina. Dolor visceral Es un dolor deserito por el paciente como profunde. Ty nsizecién eet dolor sorrsnandn peneralmente al nivel seamentario dt oe ‘Organo afectado . Pero puede ocurir que no pueda ser localizado con facilidad,debido ‘2 que estéoriginado en estructuras viscerales profundasy se distribuye en dos a tes ‘segmentos sensoriales El dolor visceral esté mediado por fibras viscerales aferentes {que acompafin los troncos simpticos. Es experimentado en reposo. Cuando es severo puede asociarse a une respuesta vvasovagal como ocurte en el e6lico "biliar’, renal intestinal, en ef dolor vesical, pancreatitis y uleera péptica, asf como en la angina ‘También hay respuesta vasovagal cuando hay injuia a msculos, aponcurosis Peritoneo y aneriss Dolor profundo Es vago y frecuentcmente difcil de localizar. Bs sentido por el paciente como iniciéndose en un érea debajo dela superficie mas que en un punto especial, Puede manifestarse engafiosamente en urpunto distinto al érea real del problema creando dificultades en el andlisis como ocurre por ejemplo cuando tenemos un ppaciente con peritonitis diafragmética con dolor referido en escépul, Caracteristicas semiolégicas fundamentales del dolor Locatiracion La localizaciGn del dolor es obvia cuando Ia causa del dolor es una lesién ‘superficial, pero cuando es una lesi6n profunda el paciente puede confundircl dea de inradiacidn con cl sitio de origen, aspecto que puede engafat al médico, ‘Se debe pedir al psciente que indique con un dedo de su mano el sito exacto del dolor asf como su patrén de irradiacién si lo hay. Ademés que describa qué tan profundo est localizado el mismo. En términos generales ¢l patrén del dolor generado por lesiones de cualquier estructura anatrice puede ser extremadamente variable dependiendo de isu ‘origen es superficial, profundo o es un dolor referido, ‘Un ejemplo tipco de cémo un dolor originado en un misma sitio anasmico y por Ja misma causa pude manifestarse en distintos sitios lo tenemas con el dolor de la angina de pecho el cual puede ser experimentado por el paciente en regin estemal ‘media, subestemal,enel rea interescapular, en el hombro,en el brazo,en la mufeca, en los dedos ¢ incluso en la nuca, la mandfbulsy la arcada dentaria Con el dolor abdominal se conoce que si se localiza en regiGn media epigstrica se asocia a esiructuras inervadas de TS a 78 principelmemte el estSmaga, duodeno, higado, pancreas y acto biliar Cuando et dolor es periumbilical est4 relacionado con inervacién de 79 a T10 incluyendo esiructuras como el intestino delgado, apendice, uréteres, testiculos y Et dolor absorsinalinforior est originado en esieucturasinervadas de‘T1 a T12 como et colon, ia vejiga, los ursteres bajos yel deo, ‘En conelusién a localizacicn det dolor uos debe orientaren primerainstancia hacia patologfa en relacién con el Grgane que anatémicamente est alt Irradiacién y propagacion Este elemento os de gran imporiancia para Ja fase de interpretaci6a. Iniciatmente debemes pedir al paclente que nos setae o trace con un dedo de le ‘mano facia d6nde se vae dolor. No se dobe olvidar que ocasionsimente el punto de ‘ofigen del dolores silencioso y asf ol roa de iradiacion se puede convert para e médica ene sitio de oxigen. Ejemplo: Evaluemos qué posbilidades dlagnésticas tiene un paciente condotor abdominal an epigaswto: Céracter o tipo de dotor Puede sor difell de describ un dotor cuando el pacionte no lo ha exporimentado antesen su vida. Foreso, casi siempre, l pacicnte uilizauua analog paradescritirlo, manifestsndoioenpalsbrasqueresponderal vocabutario que tutti entavida dani 4 ala interpretacion que 1 hace de toque ie esté ocuriendo. : ‘Se comocen cieras caractertsicas bésicas que pueden servie de gufs para que cl mélico pueda identifica ia causa del dover. (6) aay eat thn Diogu aur de Cn go Mera Kr, MD. as iL Bjemplos: En un pacionte con dolor abdominal, c! dolor puede ser: EI verdadero dolor tipo eélica abdominal asociado a contracciones peristatieas vigoroses, es el dolor caracteristco de ta abstruccidn de una viscera viscosa, hueca, ‘como ceurre con la obsteuccién intestinal. Para detesiar cudo un dolor es de tipo obtico deberin hacerse preguntas especiales como: {ELdolar aparece y desaparoce intermitentemente? {Elslorinicialmertees de fnvensidad love a moderaday répidamente aumenma de intensidad a un méximo y desaparece? ‘@Permanece por uno a cinco minaxos con intervals libres de dolor de asta 30 autos? EE. door anginoso puede ser deseo par el paiene como: open, ardor, apetaimioni, peso, quemader, que ent fa respreeén, oro basicamente ene unt somponcni d nea media se eae sin una fucluacionaprecibie ‘Un dolor ipo desgarranento muy ftenso puede so" desertion e! puters con dlsoectn down anaasma. -Elolordtipopapitane suger quota puszlén sreraes un atorimpontane Eldolorcarcorsico de compromisa de rafeesnerviosas suns, agwo yd ‘ipo quemante. Intensidad La magnited del dotoc vaa depender de a causa y det sitio de otizen, asf como tambisn de la personalidad de! idividuo incluyendo el urvbral general del dolor. ‘Cuando el dolores tolerado por el paciente sin omar analgésions lo califlamas de fntensidad leve, si amerita analgésicos orales de intensidad moderuda y si slo responde 8 analgésicos parcaterales, de inersidad sever, ‘Siresponde slo a analgésicosdel tipo de lacodefna.a mo rsponde, secalificacomo imolerble o de gran seweris. Siempre deterd prestrsele gran iportancia ala infonsidad del dolor, mds si es severo o iniolerable y considera su presencia come indicador de un proceso grave. ‘En gonerd! cuando un paciente consults por delor come sintoma Gnico @ slalom predominarte y peineipal, debe darsele gran sigrificancia,y uatar decneontrerlacausa Janes posible. Sintomas asociados ‘Se debe indagar por tedos los sficomnas o sighas experimentados por el paciemte ‘mientras ests ocumiendo el dolor. Bru ellos tenemos sintomas generales como Aisnea, diaforesis, tuseas, vémito, palptaciones,stncope y angusii. Tambiénhabré ‘que preguntar por sfmomas locales de acuerdo al 6rgano y/o Iocalizacin te dotor. Relacién con el tiempo Comienco ¥ terminaci Conocer el tempo que perma el dolor es de gran signicancia para a fase de ‘nterpretacin y freeuentemente es un dato detiniive para el divgndstico. Por ejemplo se conoce que el dolorde fa leer péptica puede demorar horas sino se ingiere comids 0 un antigcido. El edlico intestinal desaparece en segundos en co eundos su svi st consgue orl nova gee ino pio Se Poe Encl iiana gudoJelqtocaréo cldolotardicoaxmoramés de Mites sper longs vars hrs on a pescani permancer varios Ss. Frecuencia y tiempo especifico en el cual ocurre el dolor Fay enfoemedades en fas cuales el dolor se irtensifica en las noches como ocurr co ‘ekdotor 509 eneakimnaene! Ca Metasésco, el dotorabdoeninal en pacieniscnn dhe ‘pticayel dolor orien en pacientes con beri hiatal y angina de dentito. En otras enfermedades el dolor acarre en el dfa_y en relacion constant con las ‘comidas camo en et dolor eplgasirioo en pacientes con steara péptica. TEn toda pacizate que eonselta por dolores fuelamental conocer sf el pacieme es Japrimera ves que lo expetimentay en este cas estarfamns nie un proceso agude Sit habla tenide eplsodios similares en ef pasado, correspondiends entonces 2 uh proceso current. La informacin aero tos pesmitigtener més Gxitoa labora de a foerpretacisn de 1a enfermedad actual, Factores precipitantes y agravantes sept ounce ne ecicen t Lenin sce met 2 ee aed eee rer SS se gon LE asa et a Ee eT areca ise oe ay “eae a See qe domme en ae eho ae 1 shear. Factores aliviantes _Estedatoesde granimporancia porque puede serelave paral dlagnético diferencia FFroouentemente cl paciente no refiere espontineamenle stay algia hecho que le aivic (ole quite cl Golory eI MD interrogator ee que debe tratar de encontrarios. coma? odtamos pregumtar: = Nota sien algin momento l dolor disminuyé o desapareci6? ~ Con qué disminuys 0 desaparecis el dator? = Reporo + Adoptando una posi especial ~ Ingiriendo atguna coinida = Con droga. :Cual? 2s posible que e!paciente nos manifieste dentro de los factoresaiviantes, bechos quesucnen moyextranos, riroso franca yaparentemente, fuera de areaildad. Enesta sSiwacisn hay que tener macho culdado en rouular a infosmacisn del paciente como “sin sentido” y pecmitirleque se exprese con liberi, siendo prudente creer y pista le diche par! pacientey no trear de acomodar sus respuestas de acuerdo alo quo st tiene sentido para ei MD interrogador. Ex probable que en ls evolucidn dol cura ciinico se encuentre que la respuesta si “tenia sentido” y sc le d€el valor eal a labora de ia interpretacin, ‘Vale lapena recordar que algunas drogasanalgésicas yaninflanazoris,sobretodo quella con contenido de codefna, pueden alterar cl pattndel dolory deesta maners al estar siendo usedas por el paciente pars resolver un problema clinica espoci enmascarar el anuncio de un nuevo problems clinieo agudo, ‘As{ mismo éstax drogas pueden inducirsintomas o cambiosde las manifestaciones clnicas de ta enfermedad para la cual el paciente est recibiendo ia mediescién. Este problema va a ser mids nolorio cuando estemos anic molest cronicas o ecurrentes ‘en las cuales el diagnéstico diferencial va a ser difiil pues los firmacos pueden modifcar la descripcidn que hace et paciente del dolor o de cualqulerotrm sinvoma, Analizaremos en forma més concreta ef sintoma dolor, al ejemplificar ef dolor torfcica, de acuerdo a las earacterfsticas fundamenceles del Sintoma y tes causas que pueden produciri. Conestecjemplo se puede valoraren forma reallaimportancla que lene ei conocer las caractersticas semicldgicas de cada sfcioma principal de la enfermedad actual. » ‘SEMIOLOGICAS DEL DOLOR =. CARACTERISTICAS me come ] cn Peta = Lorcnonla Pola - Plt iN potor | —__f aan Talo 7 ricco -| Caracteristicas semiolégicas del dolor toracico “Teniendoen cuenta que el sinioma dofortordcico es muy frecuctctantoen jovenes ‘como en ancianos, que puede estar present en mllptes uastormos elinicns.de or gen cardfaco respiratorio vascular misculo-esquelétic y digestivo, y que su presencia ‘Pacde icar in desorden no organo o funcional una enfermedad leve no peligrosa -#sf como una cnfeumedad de gran gravedad,incluso con riesgo mortals he escogido ‘suandlisis,para cfomptificar Ia descrfpei6n con todas sus caraceristies semiologicas fandarcmtales que debeon averiguarsele al sintoma de dolordas cuales pueden se! Panto eave paral andlsis posterior desde el panto de vista ce ebagndstion etiotigico ‘Ahora se discutird as caractrtticassemiol6gleas fundamentales,enlosaspecios de localizacién, iradiaci6n, tipo de dolor, fomna de inicio y eircunstancla en qi Aaparccid, intensidad, duracin, sintomasasoutadhs, fatores ageavantesy preciplianes 1 factors ativiantes en relacién ale probable cause evioldgica Aswwist deste tas ane Teter Sesor Invadiacién o 2 . q : 93 Sintomas acompaiantes Paine ian etalon aDumernvsaatereciinpemutornn sD ae v1 % Factores desencadenantes y agravantes Duracién Factores ativiantes 8 Sugerencias a seguir para el inferrogatorio y el texto dela enfermedad actual “La secuencia on que i historia es obtenide ia dardn las circunsiancias espectficas ‘en que se encuentre et estado clinic del paciente, Cuando se eneuentze severimente cenfermo 0 erocionalmente ausente, s6lo se indagard hasta Ia BA y cf resto del ‘nterrogaioro, como Ios wntevedentesy fa revsién de sistemas, se postergard. Dobe lenerse en cucnta: Fermi pacentequereferassntomattogsaenfommaesponténahstadonde sea (posible y en sus ropios términos, para ello ay que dejaric que relate su enfermedad 2 sit ‘manera. Snips inecesaraot, estan saree comply cesordead puro forareimemogatodo na sapere scomocarias espss Cio inictar el interrogstorto de Ia enfermedad! actual? Después de que se haya definido et MC inviteremos al paciente a que nos refiera todo ef curdro clinico de la eafermediad actual. {Cbg se hats? = Por favor, cusnteme ;qué ha pasado desde que ud, comenzd a senirse enfermo ‘rasta ahora? = Qué le pasacio desde ol dia oe momento que avo "X sfoioma" hasta ahora’? E] migdivo interrogedor slo debe intervenir cuando la nartaciGn del paciente se ‘naga vage e imprecise vel paciente sea incapaz de faiitar la infonacién pertinent, Es importante que el interrogador no suprima las ideas do} paciente y no inente sustiuitas pov Tas suyas proplas, Tyuulmens.no Inoduetr por Merz nests ‘pensamientos en Ia mente del enferno, Cuando l paciente haya terminadio el relate espontines de la enfermedad actual ebemos tener elaro: es sia Netansenreeds nl A un ren ce ee ay ia eit Beso, juito a Ins sintomn soe see + isinobe coe die inte moreaiay netdiga de ‘Si notamos que no tenemos cara alguns de estas pregunlas 0 la mayor, se debe reinterrogae al pacient. 2C6mo Io hariamos? ‘Tomemos como cjemplo ci caso nero uno de Ia paciente fermenina do 20 atios de eda que al averiguarte qué Je esubs oewriend respondis que tenis fice hacta ‘ocho dias y cuyo MC fue: Fiebre, disura, lumbagia derecho, astonla y anorexts = ;Hesta cudndo se sinti perfeetamerte bien de salud? + {Qué fue lo primero que ud. crapez6 a sentir que no estaba bien en su salud? + unio con et "X sintonta”tuvo al mismo tiempo otras cosas? + {Qué pasé despaés con "X sinzoma”? {Todavta lo est sintiendo? = {Qué otras cosas fe han pasado en este tiempo? + {Detodoloqueme cueniagquélahalsecho semirmésmal?..Quélamalestamé? = GPor qué decidié venir ala consulta ahora? ‘Imaginemos ls siguientes respuestas: + Me senifa muy bien hasta hae= ocho dias, + Me-empezé fiebe en Ia noche y asi estuve durante cco es + Al dia siguiente de ta flebretenfagifcuttad para onnar,sentia dolor y andor y forinaba ~ oscuro. + Hace dosdliasme empez6 undolorenet cuadrl derecho que es cast permanente 1+ Desde que me empoeda sondrmal ze me ha ido ol apie y me he sentido muy decaf, + Loque més me esté molestanda es el dotor at orinar, + Vine averlo porque ya estabs orinando con mucin dificutad y con sangre, El mdico interrogador deberé ampliar la iyformacion proveniente del pacinte dstacando las onmicterisiicas fundamentales de cada sinoms 0 signo principal, sos relaciones matuss, a aparicién concomitante de otras quefas, teniendo especial ceidiado de ser lo mas exactos posibies en describir el perfodo de tiempo, cundo parecieron estas quejasadicionales, cudndo desapareciersn, asf coma st frecuencia yl intensidad, ‘De manera prctice,ge6ino procedetiamos con i paclente del ejemplo nimero 27 Del interrogatorio anterior extraemos los siniamas prinelpales y le analizamos todas las caracteisicas semiol6gicas fundamentales deblendo completar toda Ta {nformacidn, Si notamos que faltan datos invitamos en este momento al paciente a 11 ‘concrotar cual ha sido el tempo de aparicin y el curso de cada sfntoma, etc, de sat ‘manera que se pueda construlrel texto de la enfermedad actual. 4C6mo se hala? ‘Vorifiquemos cusles feeron los sfntomas principales en esta pacicnte. + Fiebre + Disuna + Lumbalpia dowet Astenia y anorexia + GHlematuria? Qué informacién nos hace falta? Dela fiebre: + Si foe cuamtificada, ¢Cudino tonto? + gi habia varios pleas al diay en Ia noche? . + _Siestaba acompaftada de escalofito y sudoracisn y jen. qué secucncia? + {Sila temperature alta se mantenfs igual todo el empo o habta vasiaciones en la inteasidad con un pico méximno? ‘WDuracid de la misma? {Selo $dtas? ‘Si tomé antipiréticos, ;Cudles? Sia febre cedfa espontdnemmente, 0 {Cuda fa Rabre parcial o totahmente al anipirétice? 1Csnto se demoraba en estar alebel? {Hlabin sintoneas asoeindes ala flere? = Néuseas = Wénito + Palidipsia| ~ Mialgias + Ostealgias = Cefelea Dela disuria + GAL momento de ts consulta pesisi a disuria? + {Se presenia anes, durante 0 después de la miceion? + Se acompatis de: ‘Micei6n imperiosa “Tenesmo vesios! Cambios en a volumen urinario 102 DDe ta lurmbagia derecha + Verificar donde es el dolor Sis ieradia a qué sitios Invensidad Sies constane o intermitente ‘Sica presente al momento de la consulta, De fa bernazuria: + Aclarar el colur dela ovina “Tiempo de aparicién Si nay disusla concamitante Si conace sila hematuria es inicial, tecminsd, 0 global Si se asacin a orisis de dolor er la rogion fumbar Dobe verificarse sx presenciaobservando directamendela rina y con pa rina. (Con toda esta infonmactén se consiuir el texto de 1a EA. de, Uilizer preguntas neueras: Toner presente que muchas veces Tex respuestas ‘ependen no solamente de ta manera como el médica hace las preguntas sino de las propiasreacefones del paciente. Alganes eonicstan St acuanto sles presunta Elloen beasiones es una actitud neurdtica peo también puede deber a que ct paciente no cendende bien te pregunta y se avergtionza de confesarlo o puede sex que ens interior crea que el médico espera una espuesta positive afirmativa y que Sino laabicne we se interesard pore! caso, ‘Sisv sospacia quela respuesta csinexactaoimprecisa, para saliede dudas,sedebe ‘epetirusando un gw diferente 0 hacienda qe el paciene aclare qué entiende por ef sinfoma que sc le pregunta Hay que dejar constancia de todas aquellos sintomas qu se hayan imerrogado, no ‘mporanda que sean negativos, porque de lo vontratio,su ausencia el report pode conducir a una interpretacidn emrinea, BI escogec cusies siniomas vale la pena mencionar como na exisientes, varf@ ca. cada pacicrte y es cosa que supane un detllado conocimiento de las enfermedades _ygue se va eprendiendo con [2 experiencia. Al principio el médico en formacién 90 {odedsormuy selectivo aeste tespecto y quizsinisiquiera aprecicel interés que en ua sso determinado tiene el saber gue estén auseniescletos sotomas, pero el tiempo y eatudio ie van ensefiando bastante con esta manera de proceder. ‘Schardtna revision de sistemas (se tralacnta sétimapare, pég. 161) “"modificada”, ‘veriguanddo por fois fs sfntostasy signos que haysn padido presentarse durante el 103 siempo de evoluctén dela EA daicamente, para asi poder completartodalainformacién ‘de Ia enfermedad actual. Dobe hacerse, debido a que el paciente usualmente, omite stntomas 0 signos por ‘olvido por consideratlos desprovisios de importancia clinic. Verificar: En cuanto se ha mosdffcado la vida diatia del paciente porla enfermedad: elneapacidad parcial o completa? {Lolimita a estar recluido en casa? {Lo imita a estaren el echo? {0tras limitaciones especiales? En conclusi6n la estrategia a seguir para construir et texto de ja EA ES: Perm el relat espantdnco del paciente sobre toda Ia evolucin de 1a EA desde : ‘que emper6 a semiseenfermo hasta cl momenta de I consul actual. i ‘Completer Ia fixa de sinomas y signos principales que daben ir en el texto ofiiivo del MC. ‘Verfcarqus informa ha omitio el pacints sore os aspctossemiolGgioos perinentes 2 cada sfntomao sign principal, para poder compare texto de 18 EA. Realizarunineerogatrio general de RxS, para el periodo ce evoluctdn dela EA, ‘con sin de oncontrar méeinormacién y consignata en el texto definiivo de ts Fa “Ens punto se debe tens especial cudado, pues slo fa informactén de "Ras que sea reray haya epareetio inoamente ohora, durante el perfodo del EA serh ncuida deraro del text. ‘Werficat qué sintom o sno mative al pacientcasolictaris ayaa médica actu ‘Yeriicers hho Fiebre y sfnomas conticsconaks en a evolucion deta EA. ‘Verifies cunt y eso se modifica vida via dl paciente pore enfermedad. Al inalizar el interrogatorio de la BA, debemos tener claro cudndo COMIENZA ssa, teniendo en cuenta Stel pucionte por primera vez en su vida presenta la sintcmatologta descrita en a EA y erteste caso concluiremos que el paciene fa sido PREVIAMENTE SANO. Si ol pacienze ha estado padeciendo la sistomatologta por tiempo prolongada de ‘meses 2 aflos, concluiremos en este caso que el paciente tiene una ENFERMEDAD CRONICA y que ahora consulta por descompensacién del cuadro de bas. ‘En estas cireunstancias podefamos tener dos situaciones diferentes: La primera, que realmente el paciente toda el tiempo desde ef inicio de ta _rntomatologtahays estado sintomnstico y por tanto in perfodos LIBRES de sintom ‘nesta stuatin 4a EA comienza cuanda se haya iniciado el cuadra clinico.Sélo que debe quedar bien definido el lamado AHORA MISMO de la EA que se redactaré al ‘inalfaar coda ia evohueién del eudro elisa. Ete ahora mismo os muy importante porque definiré lx conducta trapéutica a seguir para éste momento deteminado del peciente enfermo, de esa entidad afnica entice, ¢ Cho definisfamos este AHORA MISMO DE LA BA 0 EL HOY de Ja ‘enfermedad de base? Ents segunda suse, cl paciente St ha tendo, peradas de meses a afos ence ‘ha permanecido LIBRE de enfermedad cas asintemico y en esta creunstancia a EA comienza desde que aparece DE NUEVO ta snkornstologia mas reciente, siendo (683,]a VERDADERA ENFERMEDAD ACTUALo¢!*Yioy delaenfertedad de base”. Cémo definiriamos la Verdadera enfermedad actual? 01 Hoy de aenfermedad, ee base? a La desoripcid debe as caracier(stcasjiaudiomen las, ‘Tanto el ahora mismao como la Verdadera enfermodad actual, estén constitaidos por los sintamas y slgnos actuales as{ como complicaciones que estén haciendo cambiar raficalmenteelestado "estable’ de"compensacién’ 0 "descomipensacién" de {In enfermedd de base del paciente. En oeesiones, el pacioni ha tenido cusdros clinicos sinilares al dele EA, para 108 eualcs nunca consulté ak méitico o no se le pudo demostrar la enfermedad que adecis. En estas clrcunstanciaslacntided se manlfiesaen episod ton eortos como diss {ytan proloagadas come algunos meses, con perfodas de tiempo de meses a aos, et Josquec! paciente se sion perfectamente bien deTs sfntomas que lo aquejan durante 16s intervalos sintomscos. ‘Eldiagrama No.4 esuna gufa i paratener claro cusndo comienzala enfermedad actual, pero, como todo algoritmo, no sietipre es posible sequirio, ‘Cusnxéolosstntomtas reclenteshan aparecido denurodel contextode mnaenfermedad cersnica de larga evoiucin se recoatiends preguntar primera todo lo relacionado con E/Uteimo Episodio paca \wego proceder con la historia de laenfermedad subyacent, Después do. haber terminado el interrogatorio del Hoy o el Presents de Ja enfermedad de base, o sea ts sintoriatologia mds ecient, deberd agregarve en nota adjuntaseparadlacl Ayer a La Historia deta Enfermedad de Base oSubyacentelacual algunos médicos prefiowa anotar muy detslladamense en antecedentes patol6gicos. ‘Bite Ayer de ia enfermedad de base esté constituido por la evolucisn clinica, ta respuesta al tratamiento, tos Exitos 0 fracasos, os distintos métodos terapéutioos las ‘complicaciones ylassecuelas que Naya dejadolaenfermedadencl paciente hasta antes de iniciar Ia verdactera enfermedad actval. 108 ECUANDO COMIENZA LA ENFERMEDAD ACTUAL? (CUADRO CLINICD Daserto por ei Padiante Sesetptin dal AVERY» Mito Age mis "Br nmataa ca Buse spat ‘Tyan, ov tls sas ‘Al terminar el interogatotio de Ja enfermedad actual se debe practicar una _auaoevaluacién, para anto-evaluaria exactitud de a infonacién que hemos obtenido ‘tentando responder ia sigutentes preguntas: + Enel paciontspreviamente sanocon espectoalos. sfatomasporlos cuales busca yds medica actual: (Cuando nos demos cuenta que n0 fay claidac en la contestacion del cuestionario hay que ir de nuevo al paciemte y reinirogarla las veces que sea necesari, incluso debe Ser posibie graficarla EA’ cuando ésta leva més de una semana de duracisn, ‘Enpaciente con una enfermedad! erbnicaconocida par lo poral néicay que por descornpersacién o alguns complionctén o simplemente por condrol viene x consulia medica: Debe ser posibic grafcar toda la evolucion dela enfermedad actual, que incuiré eLtiempo de inicio y de terminaciGn st lo hay, su frecuencia de presontacién, ademss del intensidad do todos los sftomasy las signas principales que hayan aparecida en elirnseamo de In enfermedad actsal, EJEMPLO DE GRAFICA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL (Desde su Inicio hasta el ingreso a la instituci6n) See dard eator de satoma principal todo aque stoma yf sgno que haya estado presente toda el tempo ola mayor parte dl tempo de yovaucién de la EA, ‘que haya sido muy fecuertc desde su apaicign exe cuadocinien, a aquelios que Jnyan hecho sentir mas mala paciete, «aqualos que Io obligaron a pedir ayuda :nédica yalodo sintoma yf signo indieadorde enfermedad geri, presentcene]cuadro tinea, no impor su freesenc SINTOMAS: No olvidar, después de todo fo anterior, formarse un concepko sobre Yo que et pacionte piensa en relacién con su enfermedad; su manera de reaccionar frente aca 1ysisus ideas estin influenciadas por prejucios surgidos de loquc haoide decir a sus familiares, a sus amigos o a otros médicos. Sugerencias para la redaccién final de la enfermedad actual Es fundamental tener elaridad sobre: ‘Tiempo de iniciacion y tiempo de finalizacign de cada sfatorne principal asfeomo de Jos sfotomas acompatianies. ‘Laintensidad de cata stnfoma deséeel inicio dels FAhastael momento de laconsulta. Sia presentacign del sfatoma ba sido constane oi ha habido perfodos si, que pueden ser de horas, das, semanas e incluso meses. SiobtuvolainformaciGneompletadetodastas caractersticas semivl6gicas como sonlacronologia, loalizacién, calidad, cuaniffeacin, factoresagravantes, afenvantes Yy precipitantes para cade sintoma expuesta em el motivo de consulta y para tocos los Ssfotomas principales que vayan apareciendo en el cuso de la enfermedad actual. -Ademis siempre que existan sftomas concomitantes © asoclados a los sintomas principales, el texto debe inclu la informacisn de log aspesios de localizacién, calidad y ceantificacisn de los mismos, {Cia 0 edales sfntomas motivaron u obligaron al paciente a solictar fa ayuda médica? 10 La respuesta que obtengamos es muy vallosa, [Enlamayorfadefas ocasiones expresa unaoméscomplicacionesdelcuadroclinico ela EA, 0 simplemente el empeoramiento del mismo, Excopcionalmente cs 1a expresién de complicaciones debido a ta iervencién :édicaocmpiricaen elaciénconelusede medicamentos, medidas de Fopone, plantas ‘medicinalos, cic. Ocasionlmente puede no tener relacién con el motivo de eonsulla ‘que expuso ol paciente al comenzar a anamnesis. ‘Se recomiendasi no est contrindicado, darana soluci6n terapéutca lomés répido posible a esos sintomas. ‘Cuando cl éticotos pasa poraltaysededica sencaurarsu trabajo solo adilucidar causa ctioldgica del cuatro clinica, el paciente puede sentirse frustradov incluso se visa canici6n eliica puede ompeorardrarticamente y pongr en peligro su vide En conclusiGn, este punto es muy importante porque puede damas fa dave petnelpal para: + Encavzar nuestro andlisis ciagadstico posterior. + Justfiear medidas inmediatas on et maneso terapéutico. Parael texto dela EA debe quedar clao eudnde aparecieron estos sfntomas yous {ue el curse de fos mismos en el tespo, En concepto del paciente cus! ba sido ef curso del problema clfnice 0 de la cecfermedad que ests padeciendo? Ha empeorado, ha majorado 0 se fa mentenido estacionaria? En el tous de la EA deberd consignarse el rlato dela faformacién obienida del peciente, con todes las especificaciones anotadas antes ¥ no a interpretacion que rosotros demas a a evalueidn de Jos sfatomas y signos de a enfermodd actual, Poder graficar ef texto de Ia enfermedad actual, Cuando no sea posible sa elaboracin significa qoe hay informacion que no esté completa y sedebereinesrogar al paciente hasta construirel diggrarna definitive dela EA. ir el texto de la Recomendaciones a seguir al ter enfermedad actual ‘Verificar st puede contestar las siguientes preguntas: pacientes sido sano con respecto ala enfermedd actyal? ps “2 Enesta ereunst ULoges obtener toda la inforimacin pertinente de la BA? GLa enfermedad octval hace pane del contexte de unaenfermedsd evinicadelarga cevoiucion? En este caso: {LAEA ha ovolucionato sin periodos Ubres de enfermedad? Enestacitcunstancia: ¢Logré obteter toda la informacisn deste el inicio del problema elfaico del cients? {iQuedé claro cusndo comenss y qué pass en el "ahora mismo de ka enfermedad actual? ULAEA by evolucionade con periodos lras de enfermedad? En esta eizcunstancia .Quedé caro cudnde comens y qué past durante la “verdadsra enfermedad actual"? {Loge obtener toda la informacion peninonte al "ayer" fe Alstoria de fa ‘enfermaded subyacente 0 de base? Graficar Ia enfermedad sctual ot “ahora mismo" de la BA 0 "la verdatdora" BA, ‘cuando Teve ms de una semana de evoluelsn. El estudiante an formacién pod estar seguro de que el toxto de Iz enfermedad acmual est bien hecho, cuando af exponerto 0 eseribirto, otros compatioras purdan agraficar Ia BA cn forma exacta a come lo hizo el MD interrogador, u3 Presentacién de casos ejemplo de motivo de consulta y enfermedad actuat _Los primeros cinco casos pertenccen a pacientes previamente yanos con respecta ‘ala enfermedad actual. U6 Caso niimero 1: Pacionie de 60 aos, quien fue agricultor, casado, (MC: "Botor en el pect, Fatiza.” FA: Cuadro clfnieo de 12 dfes de evolucisn, caracierizado por Ia preseneia de dolor torécico subi, intenso, localizdo en la pare anterior del hemiiorax inquierdo, no imradtado a espaide ni aningsin oto sitio, el cual se aumentaba can Yos movimlentos "Baprtarios (prncpamente con inspiracén) yoo cdi con ek tepon. Tos tes ‘fas aparece disnea de medianos esfuerzos (dos euadras) yun episodio de (os con ‘expectoracién hemoptoica (de material herrumbroso) en cantidad aproxistada de 1 cuchoraditas ademés, episodios de tos con sansicidn previa de earaspeo pero sin expeetorecién, Tambiéa fibre ocasional ro euantifioada. El puciente asste com esta sintomatofogiaa su cite de contre pot Neumotog'a en donde €svalorade y enviadoa brgencias para su haspitairacien, CASO NUMERO 1 TIEMPO (Dias) Consulta, uw Caso mimere 2: Paciente de 19 ates, agrcultor, solic, (MC: "No me respondia las manos i las piems EA: ‘Cain tinicode cinco des dewvolucin iniciado porincapacidad para cjecutar ented eee ep pir Fe Ee ee at Ree ee ey sere ombsnte e MI pone o Neen een ee ee ee ae Te ee ee Sa ee ce CASO NUMERO 2 TEMPO (Dias) ng Caso némero 3: Peciente de 45 atios, ama de case, sada. MC: Doior abdominal, vémito eicizrcia. FAL ‘Cuadro clfnico que se inicié ace seis meses, catscterizato por dolor severo, ‘constant, localizada en bipocondio derecho, gravative, de comienzo insidioso, ‘atemundo con el deedbito dorsal y analgésioos rales, agravado conel decdbito lateral derecho, iradiade al dorso. Concomltantemente. el cuadre se acompafa de ietericia uencuténes, distensiOn abdominal progrsiva, atenia, néuseas, anorexia, vm prance de estes nei, prda depo (3O ies prose) ipsa ‘Tresmesesdespuésdelinicio de enfermedad presente ebrealta, nocuanificad, ‘acompafiada de diaforesis nocturia (predominantemente en regién cervica} sin escalofto: elopeei, lesioncsampulacesprudginoeas generaleades que posteronncnie ejan cleatters. Er una ocasién presenta pérdida subta del conoeimiento durants 10 ‘minuios. Ea ocasiones presenta heces acdlicas, acintadas y dirrea, Ademis, orinas ‘scarasy féttdas. Nocrtopnea, No DPN, Porel dro descritoantesia pacionte decide cconsultar a esta Insttucidn ‘CASO NUMERO 3 racy (monn a9 Caso nimero 4: Paciente de 59 afos, gricutor, casa, ‘MC: Dolor lumbar, disura y hematuria EA: ‘Cuadko clisico que se inicia nace gproximadamente 45 dias (julio 9/94), saracterizado por doior lumbar bilateral de tipo urente, severo yque na sefradia, que ‘se mantiene constants hasta e!ingreso al hospital universtrio de inicio sdbito cn a ‘Roche yquelo incapacita pars conciliar el suefiola primera noche, Estedolerse agrava al agacharse y al cambiar ripidamente de posicién, Adernés se atenia con el repos ‘yeldecdbito. Elcuadro eomienzs después de un dia e ardvo trabajo, rez6n por eval l paciepte no consulta a MD y asume como debide al ejercicio, Desde et nici de la sincomatologiay por espacio de tres das hay disuriaotigusia ‘hematuria, que remiten al tomar una droge formplads por un MD y euye nombre e) ppacienieno recucrds, El paviente vefiere que tealtba de miccionar wuchas voves en al ‘fa pero s6lo conseguta evacuar algunas gotas sanguinolenias cada vee. Este cuaclro ‘mlecional se acompatiaba de dolor supra pibico, ueale, continua en esos tecs dias, severo, que seagravabs progresivamenteycodtasievacuaralguna cantidad mayorde rina con el tratamiento reédico. Eta orina era de color amarillo zapote, espesa y fetid, Hace aproximadamente 40 dias se presceta concomftantementsastenia que ha Yeni numentando peogresivamenté con ei tiempo hasta et ingreso al hospital uunivessiterio, Hace 30 dfas y por tener dolor lumbar severo y astenia que le imposibiitaba te marcia decide onsultaral hospital deZapstocadondees hospitalizado (Guo 16°94) Ei paclonte presenta fiebre no cuantificade, continua desde el inicio del cuatro, de comicneo suvito ypredominjonoctimo que'se mantuvo constante por una semana, En ocasiones se acompaiaba de escalofrs y dinforesis nociumea, Hace un mes, durante su estansia en el hospital de Zaparoca, presenta un estado confusional de comienzo agudo, de una somana de evolucién y curso fTuctuante, con perfodos de desorientacin en tiempo, principalmente; refiere no recordar muy bien esia etapa y solo sabe fo que e conraron los demas cnfermos y familiares, También hay edema de ‘miembrosinferiore yaumnentodel volumen abdominal, desdetiace nproximadamente 30d, con uta duracisn al parecer de 10 dias (porelestado confusionat que presents ‘9 se sabe con exacitud la duracisa), For consejo del MD tratante es remitide al hospital universiario, CASO NUMERO 4 Caso nimero 5: PPaciente do 63allos, quien fue amiero, casa, MC: "Tos con sangre, ahogo, dolor en ia espalda”. BAL (Cuatro clfnice de aproximadamente 4 meses de evolueién que se inicia con tos esporidica, de moderada intensidad, no incapacitane, sin faciores precipitantes, acompatiada de expectoraciéa riucoide, de color blanoo-smaritent, eseasa, no ftida; asf mismo, disnea de medianos esfuerzos @2 cuadras). La sintomatologia persist inmostffeable taste hace dos meses, con progres de: Ta 10S seo ‘paroxistcos de inensidad severa, sia desencadenantes, aumentada con el ejecicio, acompanada de expectoracion bemoptoica en némerodetes-cuatrocpisodios dzcas, CASO NUMERO 5 TEMPO (Meses) Consulta m2 cespecisimente en las horis de Ta mafiana; el resto det dfa persisié expoctoracisa ‘lanco-amaviltenta, de moderada cantidad, no f6tida; ademas se afiade dolor tipo Dimzadaenbase debemitSrax derecho, demoderada intensidad,imadiadoahipocondrio erecho, desencadenado por los episodios de tos. Astonlay adinamia concomitantes, Desde hace un mes el cuadro aumenta en intensidad y frcuencis; persist la 105 con Ins caracerstcas descr la disnea progresa apequetiosesfuerzes (vest, hablar; el olor, purzante, en bese de hemitérax derecho, de intensidad sever, incapacitant, continuo, sn desencaccnantes, ue emapeora con el movimiento y tes, Visa méaion pastcularen Valledupar, cual presribe Bac y Teoelixir desaperselacxpectoraciéa Jemopteica conpersistenciade’ rstodel cuatro, Enlas timas24 horaseldolorloobliga sawloptarpsicidn dectitosupino; vsitanyevarserte al médicoquiznprectibe Wind. ‘Lan mejoufa det cuadr to obliga a astedarse 2 Bucaramange ¥ consular aurgencies el hospi universtario, en dande se deside su hospitaizacin, En todo el anseursa de 1a B.A. el paclente no ha preseniado DPN, ertopnet, Fiebre, ni sudoracion. NOTA: Bl pociente desde hve més 0 menos un ao viene presentando disnea fnlmente de grandes esfuerzos y con progreso muy Tonto hasta! inicio de la, Los casos siguientes representan pacientes con enfermedad erdniea de larga evelucién, Caso nmero 6: Paciente de 27 aflos,bachiller, desempleado,soltro, MC: ‘Diarrea erénica” (Cuedro clinica de aproximadamente cual aos de evolucin, caracterizado pot zs cxénicaiatermitente, de aparicién insidioxs, evolucién progresiva,consistete cn deposiciones ex mimero de tes a cuato por dfa, la mayorta de las veces treinta ‘minutos después de las comidas yen las noches. Las heces son inicilmente bland, ‘en moderada cansidad, bianco amarillentas, fides, espumosas, eon meco, sin sangre, on restos aimeniicios, con progresi6n a deposiciones iguidas, llotantes, en cansidad suffcints para llenar toda la tazaj amtecedentes de dolor abvlominal tip retarjén y sunsacign de plenitud abdominal, ademas de venosidades. Ocasionalztetie,|nadopei6n de posiciones como el deedbito lateral antecede Ta evacuaciGn intestinal. Enccasiones se ecompafia de pujo y tenesmo, La diame altema con perfodos mximos de quince dias de deposiciones nosmates. Ocasionalmente natseas; no vérnite, Tambica, dolor ‘abdominal on epigastrio dos veces « ia somane, preciptedo por ingestién de bebidas cidas. Desde el inicio de la BA hay pévdida de peso {12 Kg.), asienin, atinamin, 3 ‘mismo colorde Ia mucosa orl, Jocalizadas on paredes lteralesy trcio posterior de fa engu2. Los episodios de mjeefa a coincide con fa sdminisuraciga de Lomotil M.D. “Ahora mismo" de Is enfermedad actu Hace tres meses Ia dames se hace eonstante y en los wlimos quince dis las deposicioness oman igeias, pommaneciendoel resiode a sntomatologfasincanbios. ‘Haconsullade cn tnliples oponunidades MDsin obtener variaci6n signifcativa raxén por la cual docide venir Ta institu, CASO NUMERO 6 Caso mimero 7: Paciente de 70 atlos atendda por consulta extema en ls Servicios de Oncologia 4 Gastroenterologia del cul lo errfan a consulta externa de Neumologia, EA: Abora mismo la pacientes "sionte bien" de la respirscin ‘Al efectuar ia RxS enconiramos los siguientes hallangos respraiorios: "Hoy" de a enfermedad de base: Disnes de medianos esfuerzos (una cuadni) ¥y disnea de pequetios sfuerz0s or os dos llimos meses. Tambisn disnea en reposa ‘eastonairsente. Chilidoleve y'nofrecente, No dolor tocico concemitante con a alisnea, No oropnea, No DPN, No hemopiss. ‘Como Ia paciente seferis que ella sufifa de asia hacta muchisimo tempo, desarollamos el interogataria de: “Ayer” deta enfermedad de base 0 subyacente: ‘Asmética (MD) bce 3 aftos. E} cuacro clinica inicial consists en tos seca, ‘castonat, lebre na cuantficads, chillido y cefalea, scompaténdose posterionnente Jos pocos minutos, de disnea marcada y progresiva yclanosisperibucal, por fo cual ‘consult6 al hospital de Aguachica, donde fa examinaron, le practicaron Rx de trax y ‘trostaboratorios ques recuerda. Similacsepisodios shan epetida cadaafo, desde hace cinco aos en que aucnenté sx frecuencia 2 tes episodios por afo, En todas las ‘casiones ha consultada el servicio de urgencias conde le han administrado oxfgeno -ynebulizaciones con Brycanl. Fue hosphalizada en tna ocasién durante 5 dfas ace ‘dos meses. Ha tendo perfodos ces asintomslicos,e] mis prolongado por espacio de ‘dos alos, ace cinco ais, En los perfodes intererticosséle hay chillida ocesional. Ex sLiltimo allo hay disea con tos seca al suspends la nations ‘La paciente tom6 Sherisolona, una tabletaal dfs pormés de 10 afos hasta hace os aos Casondmero 8: ‘Pacieriede 60 aos, ama de cas, vist, MC: "Tends infecads los ions", Disa polaguraynituria EA: "Verdadera" enfermedad Actual» al "Hos" dela enfermedad de ba Pacieniecon diabetes melts insulino dependieme dlagnosesta nace 3 aos presenza cuad eliien de 112 meses de evolucion,catacerizado por diss, olaguiura (8 vest y lem 4-8 veoes por noche) acompanadosdeecia, Sdinanic,snoreiaypédida no cuanificada de peso que perder han ol mgeso a hospi universitet. Hace unmes conse ahospitade San Vicente de Chcur eu donde desde elingreso presenta vito pop fea, una a dos veos por 4: etre sin predominio haavo,evanificads, pero cuyas cfs Ia pociente nd 125 CASO NUMERO 8 ‘Ahora mismo" de la EA. 0 al Hoy" de la Enfermedad 2 base Enfermedad Actual Homatuto Eplgostogia Fabre Verio Siplomo cconatiucen, Dinwlo, nett YY peloculia Yt esiaia que progresivamentc aumenta, Se diagnostica infeccién wrinaria & atuniento con Tnsulina y Norfloxacina ya romiten al hospital universitarin, ‘Diabetcs melitusinsulino-dependieaye hace irs aos. Tratida con insulina (nn qué tipo, ni dosis) que a pacienteecibe Intenmitentemente por el alto caste, el diagndstico ha sido hospitalizada 4 veces en el hospital de San Vicente 3a con la adiministracién de Tusulina y erpeoramfento con gu suspensién. La iologtapredominaniehasido polluia,poliipsiy péréida progresivade peso. ontmero 9: Pasiente de 35 aos, seereari, casada, quien consults servicio de urgencia, "Fatiga, chitido y dator en el pecho! Asmitica conocida, quien hace 3 dias inicla proceso “gripa!”, consstenra en siormdo, rinoresy prurto ct oes y ofdas. A las 4 horas aparece chilido, tuma con ortopnea @2almohadas) ¥éolortoricico anterior tipo apretsmicnto, ’anecide con disuca constants, incluso al hablar, con aumento del ehilido iicadesdelos3 asd edad, cuanfoiniiScpisodiosdo dienes, cilldoy 050m lino, aomptando alosprocos riples Als 13afosdeseparccleraneses eo dave el primer emberazo alos 24 ao, de nuevo ha estado sirocca, andoladivosayelchilido conelefericio, Enos limos S azos a ‘endo que alsrvciodeurgeniasuna vez ao yasdotasptalizada pormds de hors ves, Penna "esi" asintomdica entre las exaceibacones, as cles se nando cada 6 meses, la tina vez haze 4 meses. eral apacienteresporiderépidamenteal(ratamiento en 48 horas. Lasdroges bldo nan sido B-azonistas, xaminas y estereides, po iempos cortos, Antes fara Ta actual descompensacida vents recibiendo Salbatamel inhaledo a BS. Ademts s6to estabs experimentande disnes de grandes esfuerz0s, sia BEBSciama retin acon d SEXTA PARTE ANTECEDENTES INTRODUCCION asus de lahat inca proporiona un visi clara del estado de sled Eentnacaetamt attes de IEA y ela salu de ss familias, del eto de vn comet se cut: oupocin, bios Robbiesy hee impananes ons ha Comecl servicio militar, ef mazrimonio y la shwacign ecotdmine ‘Peimiso, Us costumbresdttcas hsiicas y sexuales potencisiments esgosas para ja salud, Objetivos generales Conocer si hay factores de riesgo Pats algunas enfermedades el factor de riesgo puede constituir snp sew Sonate ues euaig eine, BBE Un solo factor ae riesgo puede tener valor predictive, aunque puede haber vacios fuctores de riesgo presentes para lamisma enfermedad y, eneste ces, va aautientar Iz incidencia, Ejemplo: Desdeel punto devise estadistico, se han clasificado los Factores de riesgo pare a enfermedad coronaris en mayores y meriores. Factores de riesgo mayores Hipercolestecoleria HTA Tataquismo Se conoce, que sf slo std presente wn factor mayor, vas aumentarclrto ndmero de ‘veces ia probabilidnd de que se presen enfermedad coronaria yqueealremss Factores 66 engo existan, se va poizecilianda el efecto mulipicwte € esta probatsliad, “Entte los Mamados Factores de riesgo menores, tenemos: Personalidad tipo A ‘Vida sedemtaria Hipensiglicerideria Obesiaad Gensiicos, ex. Estos factors de lesgo menoresson importants, pero laasoviacin ro es muy fur 2Cémo se detecta si hay factores de riesgo importantes para la EA? ‘La informacisn se obiendr a investiga Ios diferentes antecedents personales como log quirdrgicos y traumstios, Jos gineco-obstétricos, farmacclégicos y ‘ransfusionales los excos, los aspects en relaci6n con el uso del ange libre y del ‘iompo taborat as{ como los socigecandmicos. Cuil seria 1a importancia de conocer si existen factores de riesgo en uestro paciente? Implementarenmestro paciente una sete de medidas proventivasy educacionales ‘que gereren un cambio de Vida y de ambiente de trabajo, para asf conseguir disminulr ‘el iesgo de enfesmedad, preveniris ¢ ncluso revenitla, cuando ello sea posible. Conover el estado de salud del paciente antes deta EA. Esta informacisn se va a obtener mediante el interrogetorio de antecedentes personales patolépicos. 12 Antecedentes personales patologicos El objetive es conocer: Los Problemas Pasivos. constitidos por lasenfermedades médieas oquinirgicas pasadas y yaresuclas, casiomsimente a ginas de éstasenfermedades pasadassufren ractivaciénmuchos altos después, teniend6 alguns relaoion de esa forma con ke “huev" EA. ‘También puede suceter que comiencen a aparecer nuevas problemas debide alas secueiaso las cicatricesdejades porta entidad en Tos Greanos que 2fecu, ios cuales adquieren on ese moment Imporancla como sinters en Ja "nueva" enfermedad actual. Ejemplas: "TAC: paracoccidiodomicosis; hepatitis; sili; tiroidectomi [Los problemas activas, constituidns poe ng entiader cliniene que munca se ‘curaron totalmente y quo hasta Ia fecha do la consulta actual continan ereando problemas en la salud general del paciente, en mayor oen menor grado, Estos problemas acdivos no estin en rlacién directa con cl MC y la EA y pueden ameritar 9 no, alin lipo de terapia, Laintensidad de lasmantfestacionesclinicas de estas emidades pode anmentars, disminuirseo permaneccr igual, durante el tempo de la EA, _Ejemplos:hiporionsin atrial, diabetes, arts crénias, Hospitalizaciones anteriores, enieno cuidado de anotar Ia causa ol iempo de hospitalizacién y el diagnéstico de sala, St esta informactén va hasida consignada sntes, no repetilos datos. Medicamontie romanmzine ny son magyar gta sos de EX Metodologia Paraconocer sflasalud denuesto pacientehasido afectada porvaiasenfermedades cnc} cars de su vida tenemos que ulizar una metodologta gue le ayude aincemtlvar la memoria ‘Ast indagareros por: + Patologts séquirda en Ja nitez hasta los doce afios y que pueden tener ‘epercasién on su vide adults, Patologia en tactapa dela juventud hasta nics de Ios 22 ais, Denim de este tiempo ine clave podrfa ser la prestaci6n del servicio mili, + Patologtas en i vida adula hasla el momento de la consulta. Dentro de este tiemipo una clave podria ser a edad del matrimonio, a0 en que emipe26 a tnabajar, ao en que cambig de empleo, afo del nacimiento de hifos ec. Preguntarfamos: ‘Fla estado enfermo alguna vez en su vida antes de esta consulia? fla vistado al méico alguna vez en vida antes de La actual consul? ‘Se noe podram prosersae cuatro stuacianes: La primera, que reelmente el paciente nos manifiete que €l ha esado totalmente ‘sanoantes de In actual consulta y que es1a primera vezen su vida que vislia un médico, ‘EnostecircunstancianovelelappenahacerpreguntasespectFicssobreenfemiedades. ‘La segunda, que el paciente ba estado enfermo en una o ms ocasiones pero sin visiter un médico. Latercera,haestado enfero e incluso hosptalizade pera ns canooe exactamente el nombre de Ie efermedad. La euarta, he estado enfermo y conoce el dlagndstica del problema clinica que padecls yfa sigue padeciendo. Enests caso, lncbiencifa de a infornsciga se fullitardenommemente porel grado do veracidad de sus palabras, Sin embargo hay que aceptarlas con cautcla debido a que, enocasiones, no se ha dicho la verdad «61 na sa feniia, prneipalmente cuando se trata de una enfermedad censurable por la sociedad como ocurre com la TBC y el Sida. En Gstas enfermedades generalenie soleshacecreorguetieneuna noumantaouna {nfeeciin. Ea cases coma el céncer peuren sitmaciones Sieslares 1s jemplo: Pacionte de 28 aos quien viene a consulta de neumnologfporhemoptiss enlos dos ‘ttimes afos. En aniecedontes patolégicos refirié episodio de neumonta, pero al hacer un interrogetorio exhaustivo eonocimos que en aquells oportunidad habfa sido traiado durante seis meses, los dos primeros con tes drogas incluyendo inyceciones, Indudablementeelcundroclinica del pacientehabfa sido de TBC ynodeneuronts otras veces! pacionteconocela verdad perolaniegapormiet alrechaza.porrac considora que el médica anterior se equivoes en el diagntstic. Cafes serian las recomendacionesa seguir para obtener et mayor grado de Snformacitn posible? ‘Cuando no se tenga el diagndstien, preguntarern gD ford es veces que ha estado enferma en qué acasiones se sind muy malo el problema se protongé mas de una semana? Qué le pasaba? Cugnteme todo 1o que le eour6, {Qo lo hizo sentir muy mat en esa oporanidad? {Sin visid al médico tiene Waa de qué la ocursio? {En cus tiempo volvié a sentirse bien? Si visi6 al médigo, le insinus de qu se trataba? ‘Sil proceso manifesiado por el paciente adquiere Ja dimensién de "probable enfermedad XC, dehen relatase en axtooedontes cn cl sistema respective, anotando probable Dx na MD, Bjempto: B} paciente nos cuenta ac dlez ates estuve enfermo del pecho con fcbre,escalofrfo y desputs tos con ‘esputo purulemo durante wna semana. Tomé firmaco automedicado y me puse bien ‘ocho dias despues, "Nasatros podrfamos conctuir gue el pacienictavo una bronguitis purulenia 0 wna reumonia y por lo tanio padremos consignsr ests informacion en antecedenies :egplratorias come probable brongaits aguda o neumonia No MD. 136 ‘Sino es posible fonnularnna “probable enfermedad X". vale la pena indagae si cestieron sfntoas "mayores” en esa oportunidad y si tos hay, averiguarle todas las, ‘caraceriticas semioi6gisas posible, consignando la informacién en RS. Ejemplo: Paciente de SO anos de edad, quien consuia por sfndrome diamtico agudo de 48 horas de evolucisn. AL indagar por antecedenies patoldgicas nos cuenta que a la edad do 25 atos presents convulsiones endos ocasiones yque fue atendido en una insinuciin de salud ‘Se interroga sabre la existoncia de ols sfntomas acompafanies pero el pacieate an recueria mis dato y ademnts gnors eu fue el dingnsstion neste cjempl lainformacisn aporiada porel pacienteno nos permite inferircual fue 0 proceso patol6gico o la enferinedad que probablenienie paicofe. Como lasconvulsiones constituyenunstvionta"imayor’,scconsignardlaexistencia ‘del mismo en revision gor sistamas Slompre que! pacierie haya tenizo wna enfermedad o stndrome clinco xendido por médica uncuadre clinica com la dinension de enfermedad cebertregistrarla sigulcnte informacis (Cual fur en realidad e! proceso patolégico que aufit el pacientc, iT ‘St hubo curacign. ‘Si dejo secuelas, ‘Si es una enfeaedad cronies s/o recdivante, conocer cul ha sido el comport mien del proceso bioldgica y 1 grado en que el paciene ha sido afectado ‘Seguidameate cnunciaremosalgunos ejemplos de las enfermedades mis frecuentes ‘encontradss en Ta prdctica general Enfermedades de la nifiez Sedeberiaveviguarpor enfermedades eongénitasy hereditarias yporenfermedades Adquiridas. Dentro de {as enfermedades ndquirdas debemos tenet en cust: ‘Eruplivas como: Sarampidn,rabola y varicea. Infeccinsss como: Fiebre reumatica,difteria, tos ferina, corea menos, parotiils y paledismo, En esta seccidn deherin quedar clares ls Tnmuniraciones que tity reibide €t paciente con tas fechas, las dasis y que edad Ta tikima dos recibida, Enfermedades dea vida adulta ‘Tropicales : Paludismo, dengue, leismaniasis, enfermedad de chagas ‘paracoccidicdomicosis, Hebre amarlla, lepospirosis, : Infeeciosas ‘Célera, sida, paludismo, estallococcemias, meningococeetntas Dela piel Dermatomicosiscuténea, forunculosis, foliclitis,mpétigo,éctima, celuitis, -scabioss. aoné, psoriasis, eritema multiforme, sindromedeStevenscimson, Respiratorias Neumonta, asma, TECbronquitis aguda, bronguitis erénica, enfisema, EPOC, bronquicctasias, womboembolismo pulmonar. Cardiovasculares HITA, angina de pecho, infarto agudo det migcardo, sindromes de: ICC, pericarditis, cardiomiopatfa yvalvulopatias, Fiebre reunstica, endocarditis 18 Digestivas Esofagitis, hemia blacal, acalasla, gastritis, Vleera péptics, hepatitis,

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